ovariální hyperstimulační syndrom
Úvod
Úvod do ovariálního hyperstimulačního syndromu Ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS) je jednou z hlavních komplikací plodnosti podporované plodnosti in vitro. Je to nadměrná reakce léků podporujících lidskou ovulaci, má mnohonásobný vývoj folikulů, zvětšení vaječníků a kapilární permeabilitu u obou vaječníků. Sexuální abnormality, abnormální tělesné tekutiny a extravazace bílkovin vstupují do třetí mezery lidského těla charakterizované řadou komplikací klinických symptomů. Hlavními klinickými projevy OHSS jsou cystické zvětšení vaječníků, zvýšená propustnost kapilár a akumulace tělesných tekutin v intersticiálním prostoru, což způsobuje peritoneální výpotek, pleurální výpotek a lokální nebo systémový edém. V posledních letech roste výskyt OHSS, který stále více přitahuje pozornost klinických zdravotnických pracovníků. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,001% Vnímaví lidé: ženy Způsob infekce: neinfekční Komplikace: pleurální výpotek, perikardiální výpotek, trombóza, syndrom intrakraniální hypertenze, mozkový infarkt
Patogen
Příčiny ovariálního hyperstimulačního syndromu
OHSS se může objevit po různých stimulacích folikulů. Hlavní rizikové faktory spojené s OHSS jsou:
Citlivé na léky (40%):
Časté u pacientů s polycystickými vaječníky a mladých (ve věku <35 let) malých a tenkých; přecitlivělost vaječníků se vyznačuje významným zvýšením koncentrace estrogenu v séru (> 10000 pmol / l) a velkým počtem folikulů (> 20), často střední velikosti Folikuly (průměr <14 mm) se obecně věří, že přítomnost nadměrných folikulů je důležitým markerem OHSS. Mnoho údajů naznačuje, že PCOS je nejdůležitějším rizikovým faktorem pro OHSS. Nedávno bylo zjištěno, že pacienti s hyperinzulinémií PCOS mají vysoké riziko OHSS. Někteří lidé porovnávali PCOS s folikuly stimulujícím hormonem (FSH) a zjistili, že incidence OHSS v hyperinzulinémii byla významně vyšší než v kontrolní skupině. Rychlost růstu vaječníků a počet nezralých folikulů ve skupině s hyperinzulinémií byla také vyšší než u kontrolní skupiny. Hladiny E2 v plazmě během ovulace jsou také vysoké ve skupině s vysokým obsahem inzulínu, proto se předpokládá, že inzulín a FSH mohou mít synergické účinky a citlivost vaječníků na FSH je výrazně zlepšena.
Historie posloupnosti (25%):
In vitro fertilizace (IVF), HCG je často používán jako látka stimulující folikuly a ovulace. Ve srovnání s endogenním luteinizačním hormonem (LH) je HCG pravděpodobně způsobující OHSS kvůli:
Poločas přípravy 1HCG je delší a následný účinek po ovulaci je jasnější.
Afinita přípravku 2HCG k LH receptoru je silnější než afinita endogenního LH a doba působení je dlouhá Data ukazují, že afinita HCG k jeho receptoru je 2 až 4krát silnější než afinita LH a poločas je 24 až 36 hodin (poločas LH je 60 minut). Generační kinetické studie ukázaly, že po intramuskulární injekci HCG 5000U nebo 10000U může zvýšení hladiny HCG trvat 6 až 10 dnů, a proto, když superovulace HMG / FSH, injekce HCG může způsobit další zvětšení vaječníků a vytvoření mnoha cyst corpus luteum. Superfyziologické hladiny F2 v krvi a progesteronu (P) pravděpodobně u pacientů s ovariální hyperreaktivitou způsobí mnohočetná těhotenství a OHSS.
Přípravek 3HCG má účinky podobné LH i FSH, které mohou stimulovat vaječníky a podporovat luteinizaci granulózních buněk. Kromě toho HCG plus endogenní HCG zhoršuje OHSS během těhotenství, takže k úspěšnému těhotenství dochází během IVF nebo při indukci ovulace. Riziko závažné OHSS je vyšší.
Použijte HCG k podpoře ovulace nebo k udržení gestačního corpus luteum.
Endogenní sekrece HCG během časného těhotenství.
Patogeneze
Ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS) je jednou z hlavních komplikací plodnosti podporované plodnosti in vitro. Asistovaná reprodukce, oplodnění in vitro a umělé nadměrně stimulované vaječníky mohou mít tři běžné komplikace:
1OHSS a syndrom polycystických vaječníků (PCOS), jeho mechanismus není znám, může být spojen zejména s nadměrnou expresí vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF), nadměrnou expresí prostaglandinů, zánětlivými faktory a angiotensinem-2 (AT-2) Související faktory, jako je uvolnění.
2 tromboembolické léze, zejména u těch, kteří mají hyperkoagulační stav, může nadměrně stimulovaná ovariální stimulace plodnosti způsobovat těžké tromboembolické léze.
3 vícenásobná těhotenství a mimoděložní těhotenství, hlavně proto, že více vajíček zrají současně a je způsobeno těhotenstvím, klinické použití induktorů ovulace, jako je lidský chorionický gonadotropin (HCG), lidský menopauzální gonadotropin (lidský menopauzální gonadotropin, HMG) a klomifen, řada klinických projevů způsobených nadměrnou stimulací vaječníků, mohou být závažné případy život ohrožující.
Prevence
Prevence syndromu ovariální hyperstimulace 1. Udržujte optimistickou a šťastnou náladu. Dlouhodobý duševní stres, úzkost, podrážděnost, pesimismus a další emoce způsobí, že rovnováha v mozkové kůře je excitační a inhibiční proces, nevyváženost, takže je třeba udržovat šťastnou náladu. 2, životní omezení věnovat pozornost odpočinku, práci a odpočinku, život řádně, udržovat optimistický, pozitivní, vzestupný přístup k životu má velkou pomoc při prevenci nemocí. Dělejte pravidelnost čaje a rýže, žijte denně, nepřepracované, nezaujaté a rozvíjejte dobré návyky. 3, rozumná strava může jíst více vlákniny a čerstvé zeleniny a ovoce, vyvážená výživa včetně bílkovin, cukru, tuku, vitamínů, stopových prvků a vlákniny a dalších základních živin, masa a zeleniny, rozmanitých druhů potravin, Pro prevenci této choroby je také užitečné poskytnout plnou roli doplňkové úloze živin v potravinách.
Komplikace
Komplikace ovariálního hyperstimulačního syndromu Komplikace, pleurální výpotek, perikardiální výpotek, trombóza, intrakraniální hypertenze, mozkový infarkt
1. Plicní komplikace: charakterizované podstatnou restrikční plicní dysfunkcí plicní tkáně, která je přinejmenším spojena s tvorbou ascitu, zvýšeným intraabdominálním tlakem, omezenou bránicí aktivitou (pokles) a omezenou expanzí hrudníku z výše uvedených důvodů Nedostatečná dilatace plic, snížená plicní ventilace, dysregulace poměru ventilace / průtok krve, což vede k hypoxémii ventilační dysfunkce, jako je plicní infekce, plicní tromboembolické léze mohou vést k závažným respiračním trápením dospělých a plicím Funkční selhání Howat a kol. Uvedlo, že 1 případ adjuvantní ARDS a sepse u pacientů po oplodnění in vitro, dlouhodobé léčbě a methotrexátu (MTX), aby se zabránilo budoucímu mimoděložnímu těhotenství, byl úspěšný.
2. Pleurální výpotek, perikardiální výpotek, syndrom cholestázy, trombóza hluboké žíly nebo trombóza arteriální suspenze, benigní syndrom intrakraniální hypertenze, mnohočetný mozkový infarkt (kvůli mozkové embolii s hyperkoagulačním stavem), pseudo Deficit cholinesterázy.
Příznak
Příznaky syndromu ovariální hyperstimulace Časté příznaky Průjem, distenze břicha, bolest břicha, přibývání na váze, ascit, abdominální diskomfort, otoky, napětí břišních svalů, břišní tekutina, podrážděnost
1. Klinická klasifikace OHSS: Mezi hlavní klinické projevy patří cystické zvětšení vaječníků, zvýšená propustnost kapilár, hromadění tělních tekutin v intersticiálním prostoru, způsobující ascit, pleurální výpotek a lokální nebo systémový edém. Obecně lze OHSS rozdělit na lehké a střední. , váží 3 stupně.
(1) Mírný OHSS: projevuje se jako přírůstek na váze, žízeň, břišní diskomfort, mírné otoky dolního břicha, mírná nevolnost a zvracení, fyzikální vyšetření bez ztráty vody a pozitivní příznaky břicha, B-ultrazvuk ukázal zvětšení vaječníků (průměr> 5 cm) V břišní dutině je množství corpus luteum, které vykazuje malé množství tekutiny.
(2) Mírný OHSS: nevolnost a zvracení, břišní distenze, bolest břicha, dušnost, ale žádná významná ztráta tekutin a nerovnováha elektrolytů. Fyzikální vyšetření ukázalo distenzi břicha, ale žádné břišní svalové napětí, ascites mohou být pozitivní, sputum a otok Vaječník, B-ultrazvuk, vykazoval cystické zvětšení vaječníku (> 7 cm) a mírné množství peritoneálního výpotku.
(3) Závažné OHSS: Příznaky mírného OHSS se dále zhoršují a existuje mnoho klinických projevů ztráty tekutin (jako je podrážděnost, rychlý puls, nízký krevní tlak), akumulace třetí intersticiální tekutiny, peritoneální výpotek a dokonce i střevní výpotek, Šok s nízkým objemem krve, koncentrace krve, oligurie, porucha rovnováhy vody a elektrolytů, fyzické vyšetření ukázalo břišní napětí, znamení ascitu pozitivní, vaječník se výrazně zvýšil, B-ultrazvuk ukázal průměr vaječníků> 10 cm, extrémně závažné případy mohou být způsobeny masivním ascitem, pleurálním výpotkem, Syndrom akutní respirační tísně se vyskytuje při perikardiálním výtoku a mohou se vyskytnout komplikace, jako jsou játra, selhání ledvin a trombóza, jako je objem krevních buněk ≥ 45%, bílé krvinky ≥ 15 × 109 / l, masivní ascites, oligurie, mírná játra, Renální dysfunkce může být diagnostikována jako závažná OHSS, jako je objem krevních buněk ≥ 55%, bílé krvinky ≥ 25 × 109 / l, velké množství ascitu, selhání ledvin, tromboembolismus a vývoj syndromu respiračních tísní je extrémně závažný.
Někteří pacienti mají torzi vaječníků, rupturu cyst vaječníků a další akutní břicho kvůli ovariálnímu onemocnění vaječníků. Nedávno někteří lidé rozdělili lehký, střední a těžký OHSS na 5 stupňů, mírný: stupeň I a zjevná distenze břicha. Stupeň II, symptomy stupně I a nauzea, zvracení a / nebo průjem, zvětšení vaječníků, ale průměr <5 cm, střední: stupeň III, příznaky stejné jako dříve, B-ultrazvuk s ascitem. Závažné: Stupeň IV, výše uvedené příznaky a potíže s dýcháním, klinicky detekují ascites a / nebo pleurální výpotek; Stupeň V, kromě výše uvedených příznaků, změny objemu krve, projevující se jako koncentrace krve, zvýšená viskozita krve, abnormální mechanismus koagulace krve A snížení krevního toku ledvin.
2. Laboratorní a ultrasonografie: podezření na OHSS by mělo být použito pro analýzu celých krvinek, testy funkce jater a ledvin, testy vody a elektrolytů, pánevní ultrazvuk, měření tělesné hmotnosti, stanovení hladiny E2 atd. Zabraňuje se sledování pozorování ovariální odpovědi na gonadotropiny. Důležitá měřítka OHSS, OHSS lze vyjádřit jako objem krevních buněk a zvýšení bílých krvinek, nízký obsah sodíku, hypoproteinémie, zvětšení vaječníků ultrazvukem, folikulární cystinu flavinu, mírné zvětšení vaječníků na 5 ~ 7 cm, střední 7 ~ 10 cm, závažnost je více než 10 cm, současně lze vidět jako peritoneální výpotek, pleurální výpotek nebo perikardiální výpotek, závažná OHSS se může objevit dysfunkce jater (vyjádřená jako poškození hepatocytů) a cholestáza, alkalická fosfatáza, alaninaminotransferáza, Aspartátaminotransferáza, bilirubin, kreatinkináza se zvýšila, obvykle se vrátila k normálu do 1 měsíce, někteří pacienti s jaterní biopsií vykazovali jaterní steatózu, proliferaci Kufferových buněk, exsudát ascitu, obsahující vyšší koncentraci proteinu.
3. Pozorování a predikce nemoci
(1) Predikce ovariální hyperstimulace: sérové E2 a morfologické změny vaječníků mohou odrážet stupeň ovariální stimulace. Monitorování B-ultrazvuku a stanovení E2 se provádí každý den 7 až 8 dnů po stimulaci. Brinsden et al věří, že se jedná o IVF nebo gamety. Vnitřní transplantace (GIFT), sérum E2≥10000pmol / L (3000pg / ml), průměr vaječníků ≥12 mm, počet folikulů ≥20 je prahový index ovariální hyperstimulace, riziko OHSS překračující tento práh Výrazně zvýšené, takže ovariální odpověď by měla být během těhotenství pečlivě sledována, ale hladina E2 by měla být považována za odlišnou v závislosti na použité experimentální metodě. Navrhuje se, že zvýšení hladiny estrogenu v krvi je na ovariální stimulaci citlivější než absolutní hladina. Citlivost.
Ellenbogen navrhl předpovědět OHSS pomocí folikulárního ultrazvukového hodnocení. Použili vaginální ultrazvuk k detekci 63 ovulačních cyklů (HMG plus HCG) u 34 pacientů s PCOS. Metoda bodování byla následující: průměrný průměr folikulů byl 5 až 8 mm a skóre bylo 9 až 12 mm. 1,5 bodu, 13 ~ 16 mm za 2 body, ≥ 17 mm za 3 body a kumulativní celkový ovariální folikuly, a zjistilo se, že k celkovému skóre <25 nedošlo OHSS, celkové skóre> 30 bodů bylo OHSS, navíc celkové skóre Paralelně s hladinou E2 v krvi.
(2) Selektivní opatření založená na hladinách estrogenu: Brinsden a kol. Se domnívají, že lze přijmout vhodná opatření k zabránění výskytu OHSS podle hladin estrogenu během těhotenství.
1 sérum E2 ≤ 10000pmol / l (3000pg / ml), pro přenos embryí nelze přímo použít žádný výkon OHSS.
Pokud 2E2 potřebuje luteální podporu po transplantaci blastocysty 5 000 - 10000 pmol / l (1500 - 3 000 pg / ml), měl by být použit progesteron.
3 sérum E2 ≥ 17000pmol / l (5500pg / ml), celkový počet folikulů ≥ 40 zakázaných ovulace HCG, v tomto okamžiku může nadále používat agonisty hormonů uvolňujících gonadotropiny (agonista GnRH, GnRH-A) k inhibici ovariální hyperstimulace ( Mechanismus je následující: Po obnovení normální velikosti je vaječník stimulován malou dávkou gonadotropinu.
4 sérum E2 v 10000 ~ 17000pmol / l (3000 ~ 5500pg / ml), počet folikulů v případě 20 ~ 40, HCG může být stále použit, ale blastocysty by měly být použity pro zmrazení, nikoli pro transplantaci čerstvých blastocyst, aby nedošlo k poškození OHSS, V poslední době Thinen et al. Provedli zmrazení blastocyst ve 23 vysoce rizikových případech OHSS. Pouze 2 případy se vyvinuly OHSS, 1 případ byl mírný a druhý 1 byl závažný. Úspěšnost transplantace blastocysty mražením a topením byla vyšší (22,7%).
5 V procesu indukce ovulace, sérum E2> 1 000pg / ml, existuje-li více než 4 folikuly s průměrem ≥ 14 mm, existuje riziko mnohočetného těhotenství, mnohočetné těhotenství je snadno způsobitelné OHSS a HCG by se mělo vyvarovat podpory ovulace.
(3) Výběr léků podporujících ovulaci: Údaje ze studie GnRH-A ukázaly, že GnRH-A místo HCG může vyvolat zrání a ovulaci folikulů a účinně snížit výskyt OHSS. Ve srovnání s HCG je míra ovulace a míra těhotenství podobné. Mnohonásobná porodnost je snížena, ale nemá žádný vliv na počet a kvalitu vajíčka, ale hladiny E2 v krvi a progesteronu v luteální fázi jsou nízké a funkce lutey může být nedostatečná, což vede ke zvýšené míře potratu. Léčba podpůrného luteu by měla být řádně prováděna, což může být způsobeno:
1GnRH-A reguluje autoreceptor vylučující gonadotropin hypofýzy a snižuje sekreci LH.
Vrchol LH / FSH indukovaný 2GnRH-A reguluje odpovídající receptory vaječníkového luteum a snižuje jeho reaktivitu.
Role 3GnRH-A při přímém rozpouštění korpusového luteum nelze vyloučit, a proto musí být GnRH-A po indukci ovulace uměle doplněn progesteronem. Někteří učenci obhajují simultánní suplementaci na podporu funkce luteum v corpusu. Nicméně, pokud E2 není příliš vysoký, může také doplnit HCG. GnRH-A indukovaná ovulace je prospěšná pro snížení výskytu OHSS v luteální fázi. Přestože je stále pozorováno několik zvětšených luteinizovaných cyst, její funkce je špatná, krev E2, progesteron. Hladina je nízká, takže klinické příznaky jsou mírné: Lewitt použil GnRH-A místo HCG k indukci ovulace u pacientů s těžkou OHSS v anamnéze vyvolanou HCG. Výsledky ukázaly, že po GnRH-A, těhotenství a HCG nedošlo k žádné závažné OHSS. Podobně jako indukce ovulace by měl být GnRH-A dlouhodobý režim používán pro ovariální hyperstimulaci (tj. Od luteální fáze do injekce HCG den před léčebným cyklem) a GnRH-A by měl být používán po dobu 1 cyklu před superovulací PCOS, což může snížit OHSS. Výskyt, ale také léčba jeho nadbytku androgenů, indukce ovulačních indikací GnRH-A: vysoká citlivost na léčbu superovulací pomocí ovulace nebo oplodnění HMG / FSH, pacienti s vysokým rizikem OHSS.
Aboulghar a kol. Obhajovali, že pacienti s PCOS, kteří měli v anamnéze těžké OHSS s FSH, by mohli být léčeni HMG nebo rekombinantním lidským FSH (malé zvýšení dávky). Srovnávali HMC s rekombinantním lidským FSH (dávka 75 U / d, 37,5 týdně) U), výsledky neprokázaly žádné závažné OHSS v obou skupinách a míra těhotenství byla 20%, respektive 15,4%.
Přezkoumat
Vyšetření ovariálního hyperstimulačního syndromu
Podezření na OHSS by mělo být použito pro analýzu celých krvinek, testy jater a ledvin, testy vody a elektrolytů, měření tělesné hmotnosti, stanovení hladiny E2 atd. Důležitým opatřením k prevenci OHSS je sledování pozorování ovariální odpovědi na gonadotropiny. OHSS lze vyjádřit jako objem krevních buněk a Zvýšené bílé krvinky, nízký obsah sodíku, hypoproteinémie, závažné OHSS se mohou objevit jaterní dysfunkce (vyjádřené jako poškození hepatocytů) a cholestáza, alkalická fosfatáza, alaninaminotransferáza, aspartátaminotransferáza, bilirubin, kreatin kináza zvýšená Obvykle se vrátí k normálu do 1 měsíce. U některých pacientů biopsie jater vykazuje steatózu jater, proliferaci Kufferových buněk, ascites je exsudát a obsahuje vyšší koncentraci bílkovin.
1. Abdominální, pánevní ultrazvukové vyšetření ukázalo zvětšení vaječníků, folikulární cystinu flavinu, mírné zvětšení vaječníků na 5 ~ 7 cm, střední 7 ~ 10 cm, závažné více než 10 cm, současně viditelné ascity.
2. Rentgen hrudníku, pleurální výpotek nebo perikardiální výpotek.
3. Těžká OHSS může způsobit dysfunkci jater U některých pacientů biopsie jater vykazuje steatózu jater a proliferaci Kufferových buněk.
Diagnóza
Diagnostika a diferenciace ovariálního hyperstimulačního syndromu
Diagnóza
1. Podle anamnézy a klinických projevů, přírůstek na váze, žízeň, diskomfort v břiše, mírný otok dolní části břicha, mírná nevolnost a zvracení.
2. B supervalální zvětšení (průměr> 5 cm), existuje mnohočetné luteum, vykazující malé množství výtoku v břišní dutině.
3. Objem krevních buněk a zvýšení bílých krvinek, nízký obsah sodíku, hypoproteinémie, závažné OHSS se mohou objevit dysfunkce jater (vyjádřené jako poškození hepatocytů) a cholestáza, alkalická fosfatáza, alaninaminotransferáza, aspartátaminotransferáza, bilirubin , kreatin kináza se zvýšila.
4. Pacienti s podezřením na OHSS by měli mít kompletní analýzu krevních buněk, testy funkce jater a ledvin, testy vody a elektrolytů, ultrazvuk pánve, měření tělesné hmotnosti, stanovení hladiny E2 atd.
