subklinická hypotyreóza
Úvod
Úvod do subklinické hypotyreózy Hypotyreóza (hypotyreóza) je skupina endokrinních nemocí způsobených různými syntézami, sekrecí nebo biologickými účinky tyreoidálního hormonu (THH). Zvýšené, zatímco hladiny sérového hormonu štítné žlázy (FT4, FT3) jsou normální, pacienti bez hypotyreózy nebo pouze mírné hypotyreózy, známí jako subklinická hypotyreóza (subklinická hypotyreóza), také známá jako mírná Typ hypotyreózy, latentní hypotyreózy, biochemické hypotyreózy a snížené rezervy štítné žlázy. Základní znalosti Nemocenský poměr: 0,5% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: hypertenze, srdeční selhání, angina pectoris
Patogen
Příčina subklinické hypotyreózy
(1) Příčiny onemocnění
Příčina subklinické hypotyreózy je komplikovanější. Mnoho strukturálních nebo funkčních abnormalit může způsobit poruchy syntézy hormonů štítné žlázy a způsobit hypotyreózu, které lze rozdělit do následujících čtyř kategorií:
Primární (tyreoidní) hypotyreóza má primární hypotyreoidismus přibližně 96% a jiné jsou vzácné, přičemž nejčastější je chronická lymfocytární tyreoiditida (CLT, známá také jako Hashimotova tyreoiditida). Podle pacienta se zvětšením štítné žlázy nebo bez něj lze příčinu primární hypotyreózy rozdělit na: (1) zvětšení štítné žlázy: 1 vrozená dysplázie štítné žlázy, většinou rodinné tendence. 2 idiopatická: příčina není známa, říká se, že toto onemocnění je pozdním stádiem chronické lymfocytární tyreoiditidy. 3 po radioaktivním jodu nebo tyreoidektomii. 4 nádory hlavy a krku po radiační terapii. (2) struma: 1 porucha syntézy hormonu štítné žlázy: způsobená autozomálně recesivní dědičností. 2 kvůli jodidovým přípravkům matky nebo přípravkům proti štítné žláze přecházejícím na plod. 3 příjem jodu nebo přírodních látek způsobujících štítnou žlázu, jako je kasava. 4 léky: léky proti štítné žláze, jodid, fenylbutazon a soli lithia. Chronická lymfocytární tyreoiditida: Příčina není známa, může souviset s autoimunním poškozením štítné žlázy, mnoho pacientů má vysoký titr protilátky proti peroxidáze (TP0-A) a thyroglobulinové protilátky (TGA), TSH receptor uzavřený typ Protilátky mohou být také jednou z příčin.
Méně časté, způsobené onemocněním hypofýzy způsobeným sníženou sekrecí TSH, jako jsou nádory hypofýzy, onemocnění Xi Han, operace hypofýzy nebo radiační terapie.
V důsledku snížení hormonu uvolňujícího štítnou žlázu uvolňujícího hormon (TRH) produkovaného hypotalamem je snížena sekrece TSH v hypofýze, jako je sedlový nádor a vrozený deficit TRH.
Hormony štítné žlázy uplatňují biologické účinky prostřednictvím jaderných receptorů: Pokud jsou jaderné receptory deficitní nebo T3, vazba T4 na receptory a poruchy po receptorech může vést k rezistenci na hormony štítné žlázy, což způsobuje hypotyreózu.
(dvě) patogeneze
Subklinická hypotyreóza je způsobena poruchami syntézy nebo uvolňování hormonů štítné žlázy, redukce hormonu štítné žlázy nevyhnutelně sníží inhibici zpětné vazby TSH, způsobí zvýšené TSH, zvýšené TSH stimuluje strumu, hyperplázii a kompenzační uvolňování hormonu štítné žlázy Hormony štítné žlázy se vracejí k normálu, ale je to normální u hormonů štítné žlázy udržovaných na vysokých hladinách TSH.
Prevence
Prevence subklinické hypotyreózy
1. Screeningová doporučení
Doporučuje se skrínovat pacienty se subklinickou hypotyreózou (American Thyroid Association Association) každých 5 let u starších pacientů (American Clinical Endocrine Society) nebo u lidí starších 35 let, zejména během těhotenství, neplodnosti a ovulační dysfunkce, a štítné žlázy V rodinné anamnéze nebo osobní anamnéze onemocnění, příznacích nebo fyzickém vyšetření svědčící o uzlinách štítné žlázy nebo hypotyreóze, diabetu 1. typu nebo autoimunitní dysfunkci u těhotných žen je třeba provést screening na subklinickou hypotyreózu.
2. Doporučení léčby
Většina pacientů se subklinickou hypotyreózou se doporučuje používat substituční terapii levothyroxinem sodným (L-T4), zejména u pacientů s autoprotilátky proti štítné žláze (zejména u pacientů s TPO-A pozitivním); příznaky naznačující hypotyreózu; kardiovaskulární Rizikové faktory onemocnění, struma, těhotné ženy a pacientky s neplodností a ovulační dysfunkcí.
3. Následná doporučení
U pacientů s mírně zvýšeným TSH u kardiovaskulárních onemocnění; u pacientů s TSH ≤ 10,0 mU / l; u pacientů s negativním TPO-A by se mělo pečlivě sledovat bez substituční léčby.
Komplikace
Komplikace subklinické hypotyreózy Komplikace, hypertenze, srdeční selhání, angina pectoris
Mentální vývoj potomků subklinické hypotyreózy stále zpomaluje. Může způsobit vysoký krevní tlak, srdeční selhání a anginu pectoris.
Příznak
Subklinická hypotyreóza Příznaky Časté příznaky Myxedém, unavená tvář, suchá kůže, pomalá reakce, zvětšení srdce, infarkt myokardu
Subklinická hypotyreóza je obvykle asymptomatická, nicméně asi 30% pacientů vykazuje některé příznaky, které mohou stále naznačovat přítomnost subklinické hypotyreózy, jako je suchá kůže (28%), špatná paměť (24%) a necitlivost (22%). ), svalová slabost (22%), únava (18%), svalové křeče (17%), zimnice (15%), otoky víček (12%), zácpa (8%), chrapot (7%), kvůli Chirurgie, radioterapie a další důvody způsobené hypotyreózou obecně nejsou rozšířením štítné žlázy a jiné příčiny jsou často doprovázeny strumy, je třeba poznamenat, že mezi příznaky a hormonem štítné žlázy je závislý účinek na dávce.
1. Neurobehaviorální abnormality a neuromuskulární dysfunkce
Jako je deprese, ztráta paměti, kognitivní porucha a řada neuromuskulárních symptomů u pacientů se subklinickou hypothyreoidismem, lze také projevit jako abnormality kosterního svalstva, včetně sérové kreatinové fosfokinázy (CPK) a zvýšené laktátu atd., Ačkoli Mentální vývoj potomstva těhotných žen s normální funkcí štítné žlázy a subklinickou hypotyreózou se stále zpomaluje.
2. Účinky na kardiopulmonální funkce
U myokardu byla zjištěna abnormální hustota myokardu, systolická a diastolická funkce myokardu byla mírně ovlivněna u pacientů se subklinickou hypotyreózou v klidu a při cvičení, při zátěži, srdečním výdeji, maximální průtok aorty a funkce plic byla měřena jako Snížená kapacita plic, subklinická hypotyreóza má mírnější účinek na kardiopulmonální funkci, ačkoli existuje rozdíl ve srovnání s normální funkcí štítné žlázy, ale je důležité, aby tento rozdíl způsobil vážné klinické poškození.
3. Rizikové faktory pro kardiovaskulární onemocnění
Protože subklinická hypotyreóza je často doprovázena zvýšeným celkovým cholesterolem v séru (TC) a lipoproteinovým cholesterolem s nízkou hustotou (LDL-C), jakož i snížením lipoproteinového cholesterolu s vysokou hustotou (HDL-C), je široce považována za kardiovaskulární onemocnění. Rizikové faktory, některé studie zjistily, že pro každé zvýšení hladiny TSH o 1 mU / l se TC zvýšila o 0,09 ~ 0,16 mmol / l, a vztah mezi TSH a LDL-C je blíže u pacientů s inzulínovou rezistencí, pacienti s subklinickou hypotyreózou se mohou chovat Poslední studie týkající se vaskulární endoteliální dysfunkce, jako je vazodilatace zprostředkovaná průtokem krve a vazodilatace závislá na endotelu, zjistila, že pacienti se subklinickou hypotyreózou mají vyšší prevalenci arteriosklerózy a infarktu myokardu.
Přezkoumat
Subklinická hypotyreóza
Hormonální stanovení
Subklinická hypotyreóza FT4, normální FT3 (nebo mírně snížená FT4, mírná hypotyreóza, snížená FT4 v časném stadiu hypotyreózy, FT4 je citlivější než FT3), zvýšená sérová vysoce senzitivní TSH (sTSH) a hypersenzitivní TSH (uTSH) Normální referenční rozmezí TSH v séru je 0,45 ~ 4,5 mU / l. Pokud by se sTSH≥5,0 mU / L, FT4, TP0-Ab a thyroglobulinová protilátka (TGAb) měly přidat k identifikaci subklinické hypotyreózy nebo autoimunity v časném stadiu. Diagnóza onemocnění štítné žlázy, subklinická hypotyreóza má trvale vysoký titr TGA a TPO-Ab nebo TSH v kombinaci s inhibičním imunoglobulinem (TBII) předpovídá vyšší pravděpodobnost progrese do klinické hypotyreózy v budoucnosti.
2. Stanovení krevních složek
Může být spojena s mírnou, středně normální normální buněčnou pigmentovanou anémií, krevní TC je často zvýšená, HDL-C je snížena, triglycerid (TG) a LDL-C, apolipoprotein B (Apo-B), homocystein (Hcy), krevní karoten, krevní AST, LDH a CPK zvýšené, občas hypoglykémie, může být zvýšen krevní prolaktin (PRL).
3. Změny EKG
Může být nízké napětí, sinusová bradykardie, T vlna nízká nebo obrácená, prodloužený PR interval, atrioventrikulární separace, prodloužený QT interval, kontraktilita myokardu a ejekční frakce, prodloužená doba kontrakce levé komory.
4. Snímání radionuklidů štítné žlázy
Je to nejlepší způsob, jak najít ektopickou štítnou žlázu (posthyoidní kost, zadní sternum, mediastinální štítnou žlázu, ovariální štítnou žlázu atd.), Kontralaterální deficit štítné žlázy v kontralaterální štítné žláze díky funkční kompenzaci a lepšímu zobrazování, radionuklidové skenování Funkční hodnocení štítné žlázy a štítné žlázy má také určitý význam.
5. Molekulární biologické vyšetření
Vrozená hypotyreóza, etiologie familiární hypotyreózy závisí na molekulární biologii a odpovídající analytické metody lze vybrat podle klinických potřeb.
6. Patologické vyšetření
V případě potřeby lze pomocí biopsie nebo aspirace jehly odebrat tkáň štítné žlázy nebo buňky pro patologické vyšetření, které napomáhají diagnostice.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika subklinické hypotyreózy
Diagnóza
Pacient neměl hypotyreózu nebo pouze mírnou hypotyreózu, sérový hormon štítné žlázy byl normální (FT4 může být mírně snížen) a zvýšena byla pouze hladina TSH, což lze diagnostikovat jako subklinický hypotyreóza.
1. Protože poločas T4 je 7 dní, poločas T3 je 1 den a poločas TSH není delší než 1 hod. Pokud je TSH zvýšený, znamená to, že cirkulující hormon štítné žlázy je nedostatečný a neznamená to, že zvýšení TSH způsobuje kompenzaci hormonu štítné žlázy. Včetně syndromu rezistence TH).
2. Protože subklinická hypotyreóza je obvykle asymptomatická, i když existují příznaky, které naznačují hypothyreoidismus, z důvodu nedostatečné specificity, snadno vynechatelných nebo nesprávně diagnostikovaných jako jiná onemocnění, měli byste v kterémkoli z následujících případů uvažovat o subklinické hypotyreóze Pravděpodobně: nevysvětlitelná únava, zimnice; nezvratná, mírná anémie; nereagující, ztráta paměti; nevysvětlitelný otok a přírůstek hmotnosti; nezvratná zácpa; dyslipidémie, zejména krevní TC, zvýšená LDL-C Zvýšená CPK atd .; zvětšení srdce, projevy srdečního selhání a srdeční frekvence nejsou rychlé nebo se sníženou kontraktilitou myokardu a zvýšeným objemem krve.
3. Pokud je opakované stanovení sérových TSH a FT4 v normálním rozmezí, je třeba vyhodnotit příznaky a příznaky hypotyreózy, anamnézu hypertyreózy (záření, částečná resekce), strumu nebo rodinnou anamnézu štítné žlázy; Profil lipidů v krvi: těhotné ženy nebo ženy, které si přejí těhotenství, musí věnovat pozornost.
Diferenciální diagnostika
Subklinická hypotyreóza musí být odlišena od anémie s nedostatkem železa, aplastické anémie, chronické nefritidy, nefrotického syndromu, chronického selhání ledvin, primární adrenální nedostatečnosti, obezity, normálního morbidního syndromu štítné žlázy atd. A laboratorní testy mohou být identifikovány, navíc existuje potřeba občasného refrakterního souladu s léčbou tyroxinem, stejně jako určité období zotavení z nemoci štítné žlázy, existují heterofilní protilátky proti myšímu proteinu (tato protilátka v některých testech Může způsobit zvýšení TSH způsobené snížením receptoru TSH způsobeným mutací.
1. Normální syndrom štítné žlázy s normální funkcí štítné žlázy
Některá akutní nebo chronická nemyroidní onemocnění mohou ovlivnit produkci nebo metabolismus tyreoidálního hormonu různými způsoby, klinickými projevy nízkého metabolismu a nízkou sympatickou reakcí, jako je nachlazení, únava, otoky, ztráta chuti k jídlu, zácpa atd., Stanovení sérového T3. A (nebo) T4 je nízký, snadno diagnostikovatelný jako hypotyreóza, jednoduchý T3 se nazývá syndrom nízkého T3 a závažné případy mohou také vykazovat nízký T4, nazývaný syndrom nízkého T4.
Když je tělo silně hubené, chronický hlad, chronická onemocnění a závažné infekce, infarkt myokardu a jiná onemocnění, aktivita 5'-deiodinázy v těle klesá, zatímco aktivita 5-deiodinázy se zvyšuje, což snižuje přeměnu T4 na T3 v těle a zvyšuje přeměnu na rT3. Bylo zjištěno, že hormon štítné žlázy je T4, T3 se snížil, ale TSH se nezvýšil a T3 se zjevně snížil. Když bylo primární onemocnění vyléčeno, T4 a T3 se vrátily k normálu, což je odlišné od běžné klinické primární hypotyreózy. V případě akutního infarktu myokardu je T3 snížen o 50% během 3 až 4 dnů, ale TSH není zvýšen. Když je primární onemocnění vyléčeno, T3 se vrací k normálnímu stavu a je identifikován nízký T3 syndrom nebo nízký T4 syndrom. Příznaky jsou velmi důležité, protože jejich sérový T3, T4 pokles je ochranným opatřením těla, uměle přidaný přípravek hormonu štítné žlázy ke zlepšení metabolismu v těle nevyhnutelně zhorší stav primárního onemocnění.
2. Chronická nefritida
Pacienti s hypotyreózou s bledou retencí sodíku vykazovali bledou kůži, otoky, anémii, vysoký krevní tlak a zvýšený cholesterol v krvi.Někteří pacienti jsou také spojeni s pozitivním proteinem v moči, takže jsou často považováni za onemocnění ledvin a nejsou diagnostikováni a léčeni správně. Pacienti s nefritidou s chronickou renální insuficiencí často vykazují abnormality při stanovení hormonu štítné žlázy, zejména pokles sérového T3, což je ochranná reakce těla ke snížení metabolismu, edém nefritidy je většinou konkávní a hypothyroidismus je většinou nekonkávní. Při hypotyreóze a nefritidě dochází k seróznímu výpotku, ale plazmatický protein hypotyreózy je normální a plazmatický protein nefritidy je nízký. Kromě otoku jsou pacienti s hypotyreózou často doprovázeni chladem, nízkou chutí k jídlu, drsnou kůží a pomalým srdečním rytmem. , zácpa a další metabolicky nízká výkonnost a nefuritická proteinurie je zřejmá, pokud je hypothyroidismus považován za klinický, není obtížné laboratorní vyšetření diagnostikovat.
Anémie
Asi 25% až 30% pacientů s hypotyreózou vykazuje anémii. Příčiny anémie jsou různé. Pacientky s hypotyreózou jsou častější u žen, často s menstruačním tokem, delší menstruační periodou, což vede k nadměrné ztrátě krve, ztrátě chuti k jídlu, podvýživy a žaludeční kyselině. Nedostatek anémie je závažnější a anémie je velmi častá u žen středního věku, a to se nebere vážně. Pacienti s anémií jsou často doprovázeni příznaky, jako je nachlazení, ztráta chuti k jídlu, únava atd., Takže mnoho hypotyreózy je často špatně diagnostikováno jako anémie. Bez přesné diagnózy a léčby je hormon štítné žlázy s primární hypotyreózou nízký a TSH je zvýšen. Rozdílná diagnóza není obtížná. 5% až 10% pacientů s primární hypotyreózou má velký nedostatek kyseliny listové. Buněčná anémie, pokud účinek léčby železem není dobrý, by měla zvážit možnost velké anémie buněk.
4. Vážný výtok
Příčinou serózního výtoku v hypotyreoidismu je pomalý lymfatický reflux, zvýšená kapilární permeabilita, hydrofilnost serosálního mucinu a mukopolysacharidu a TSH stimuluje aktivitu adenylátcyklázy v serosální dutině. Zvýšení sekrece hyaluronidázy, způsobující ascites, perikardiální výpotek, pleurální výpotek a výpotek kloubní dutiny, serózní výpotek se může objevit samostatně, nebo se mohou objevit dva nebo více, při serózním výtoku se vyskytuje hypotyreóza Často chybně diagnostikovaná jako tuberkulóza, maligní nádory, urémie, perikarditida a onemocnění pojivové tkáně, hypothyroidismus v serózním výtoku s vysokým obsahem bílkovin, nízký počet buněk, vysoký obsah cholesterolu a imunoglobulin, léčba diuretik Necitlivý, u pacientů s nevysvětlitelným serózním výpotkem by měl být měřen hormon štítné žlázy, s výjimkou možnosti hypotyreózy.
5. Idiopatický edém
U fibroblastů pacientů s hypotyreózou se vylučuje kyselina hyaluronová a mukopolysacharid, které jsou hydrofilní, blokují lymfatické cévy, způsobují otoky sliznice a většina z nich vykazuje neskutečný edém. , byl špatně diagnostikován jako idiopatický edém.
6. Nádor hypofýzy
Pacienti s dlouhodobou hypotyreózou, zejména děti, mohou být hypofýzy zvýšeni, někdy chybně diagnostikováni jako nádory hypofýzy; primární hypotyreóza dlouhodobý pokles T4 v krvi, hypertrofie hypofýzy TSH, což má za následek zvýšené sedlo, některé ženy kvůli menstruaci Poruchy a laktace, laboratorní testy zjistily, že prolaktin byl mírně zvýšen, chybně diagnostikován jako hypofyzární sekreční tumor, pacienti s hypotyreózou kvůli zvýšenému TRH, TRH stimulace prolaktinového (PRL) účinku je silnější než stimulační účinek TSH, zejména u U některých žen po potratu a porodu není obtížné identifikovat nádory hypofýzy a hypotyreózu měřením funkce štítné žlázy. Někdy jsou pacienti s hypotyreózou oteklé rukama a nohama, se silnými rty a silnými jazyky, chrapotem, zvýšenými rukama a nohama a zvýšenými sedly. Bude špatně diagnostikován jako sekreční nádor hypofýzy růstového hormonu, ale pacienti s hypotyreózou s normální hladinou růstového hormonu v séru, pacienti s hypotyreózou s nachlazením, zácpa, pomalý srdeční rytmus a další příznaky se liší od akromegalie, stanovení hormonů může být diferenciální diagnóza.
7. Deprese
Pacienti s hypotyreózou se vyskytují častěji u starších osob. S přibývajícím věkem se také zvyšuje prevalence hypotyreózy. Symptomy starších pacientů nejsou specifické, průběh nemoci je pomalý a není snadné jej najít. Je chladný, matný a ztráta chuti k jídlu. Symptomy, jako je deprese, špatný spánek a deprese, jsou diagnostikovány jako senilní deprese. Starší lidé s depresí by měli zvážit možnost hypotyreózy. Pacienti s hypotyreózou, kteří jsou léčeni pouze antidepresí, nemohou dosáhnout uspokojivých výsledků.
