Plicní krvácení-nefritický syndrom u dětí
Úvod
Krátké zavedení syndromu plicní hemoragie-nefritidy u dětí Plicní hemoragický-nefritický syndrom, známý také jako Goodpasture syndrom, plicní-renální syndrom atd. Toto onemocnění je charakterizováno rychlou progresivní nefritidou a náhlým plicním krvácením a je charakterizováno kombinací urémie a respiračního selhání. Skupina příznaků. Základní znalosti Nemocenský poměr: 0,5% Vnímaví lidé: děti Způsob infekce: neinfekční Komplikace: anémie, nefrotický syndrom, hypertenze, krev ve stolici
Patogen
Pediatrické plicní krvácení - příčina syndromu nefritidy
Infekce (30%):
Respirační infekce, zejména infekce virem chřipky, jsou nejčastější příčinou tohoto onemocnění. Nedávné studie zjistily, že pacienti se získanou imunodeficiencí jsou infikováni Pneumocystis Carinii Pneumonia a tělo je náchylné k produkci protilátek proti GBM. Calderon et al. Mezi pacienty infikovanými HIV byly 3 protilátky typu 3 kolagenu a kolagenu typu IV (anti-GBM protilátky) pozitivní, což svědčí o tom, že alveolární poškození může u pneumonie Pneumocystis carinii vyvolat plicní hemoragickou nefritidu.
Hydroxylová skupina (20%):
Kontakt s parami benzínu, hydroxyláty, terpentinem a inhalací různých uhlovodíků.
Inhalovaný kokain (20%):
U pacientů s dlouhodobým kouřením se po 3 týdnech užívání kokainu vyvinul plicní hemoragicko-nefritický syndrom.
Patogeneze
Protože některé příčiny způsobují, že tělo produkuje anti-alveolární, glomerulární bazální membránové protilátky, a tak útočí na glomerulus a plíce, alergická reakce typu II a také ukládání imunitních komplexů na alveoly a glomeruli Neexistuje žádné definitivní vysvětlení pro patogenezi aktivace komplementu (alergie typu III).
V roce 1962 Steblay et al. Potvrdili, že poškození glomerulární bazální membrány (GBM) u syndromu plicní hemoragické nefritidy bylo zprostředkováno anti-GBM protilátkami a velké množství výzkumných prací bylo zaměřeno na izolaci a studium složek GBM při hledání protilátek. Odpovídající antigen a molekulární struktura a vlastnosti antigenu V posledních letech byla s rychlým rozvojem molekulární biologie a biochemie potvrzena doména NC1 řetězce a3 (IV) v nově objeveném řetězci a3 (IV) kolagenu IV. Je to vlastní antigen Goodpasture, známý také jako antigen Goodpasture, a poté klonoval gen antigenu Co14A3, který je umístěn v oblasti q35-37 druhého chromozomu.
Nepřímá imunofluorescence a imunoelektronová mikroskopie potvrdily, že Goodpasture antigen se nenachází pouze v GBM, ale také v renální tubulární bazální membráně (TBM), alveolární kapilární bazální membráně (ABM) a dalších tkáňových bazálních membránách (jako je choroid, rohovka, krystal, krevní cévy sítnice). Bazální membrána atd., Ale patogenní Goodpasture antigen je distribuován hlavně v GBM, TBM a ABM. Okultita antigenu způsobuje reverzibilitu expozičního procesu Struktura a3NC1 může být vystavena in vitro 6 mol guanidinhydrochloridu nebo silným kyselým stavem o pH 3. Doména, ale jak je tělesný antigen vystaven a způsobuje poškození imunitní odpovědi GBM, není úplně známo, předpokládá se, že za fyziologických podmínek je antigen Goodpasture skryt v doméně kolagenu IVa3NC1, různých predispozičních faktorů (toxiny, virové infekce, bakteriální infekce, nádory, Imunitní genetické faktory a endotoxin mohou aktivovat proliferaci epiteliálních, endoteliálních a mezangiálních buněk a uvolňovat zánětlivé mediátory (IL-1, RDS, prostaglandiny, neutrální proteázy atd.), GBM atd., Působením buněčných enzymů, kolagenu IV disociace na vysoké úrovni, expozice antigenních determinant Goodpasture, stimulace těla k produkci protilátek, což vede k poškození imunitního systému díky vlasům celého těla Ve vaskulárním endotelu má okno pouze endoteliální vrstva glomerulárních kapilár, takže protilátka může být přímo v kontaktu s antigenem GBM a způsobit onemocnění, zatímco ABM je vystavena pouze určitým vnějším faktorům (jako je infekce, kouření, inhalace benzínu nebo organických rozpouštědel). Po tomto účinku je integrita antigenu bazální membrány vystavena plicím po expozici, což je důvod, proč jsou ledviny nejcitlivější a stupeň postižení je konzistentní s titrem protilátek a stupeň postižení plic je nekonzistentní s titrem protilátek.
Frekvence HLA-DR2 a dalších antigenů u pacientů s tímto onemocněním byla významně zvýšena (až na 89%, normální kontrola byla pouze 32%) a použití analýzy polymorfismu délky DNA restrikčního fragmentu také ukázalo, že choroba a HLA-DR4, HLA-DQp řetězový gen DQWLb a Související s DQW3, což naznačuje, že v této nemoci hrají roli lymfocyty asociované s antigenem HLA třídy II. Některé experimenty zjistily, že pokud jsou testovaným zvířatům podány pouze protilátky anti-GBM, GBM může tvořit liniovou depozici, ale nenastane, současně jsou vstupem pouze nemocná zvířata. Po T buňkách se u testovaných zvířat vyvinula pouze nemoc, která potvrdila, že T buňky hrají důležitou roli v patogenezi tohoto onemocnění. Nedávné studie také zjistily, že určité cytokiny, jako je faktor nekrózy nádorů a IL-1, mohou vývoj této choroby zhoršovat.
Plicní léze vykazovaly plicní plicnost a otoky a na povrchu bylo mnoho krvácejících skvrn. Pod světelným mikroskopem bylo v alveolární dutině mnoho červených krvinek a mnoho makrofágů obsahujících hemosiderin. Alveolární stěna byla ohniskem zhuštěná a fibróza. Alveolární buňky jsou hypertrofovány. Pod elektronovým mikroskopem je alveolární bazální membrána zahuštěna a rozbita. Elektronová hustá látka pod endotelem je skvrna, zatímco endoteliální buňky jsou normální. Imunofluorescence ukazuje, že v kapilární stěně jsou IgG a C3 je kontinuální nebo diskontinuální. Depozice.
Renální léze lze pozorovat v měkkých ledvinách s šedavě bílou barvou, s mnoha malými krvácejícími skvrnami na povrchu. Většina lehkých mikroskopických lézí je charakterizována srpkovitou nefritidou, ale proliferace endoteliálních a mezangiálních buněk není obecně těžká a kapilární fibrinoidní nekróza. Pozdní glomerulární fibróza, infiltrace ledvinových intersticiálních zánětlivých buněk a intersticiální arteritida, tubulární degenerace, atrofie a nekróza, elektronová mikroskopicky viditelná hyperplazie epitelových buněk balónku, tvorba crescentické hyperplazie mezangiální matrice, bazální Roztržení membrány, glomerulární kapilární stěna obvykle není hustý depozit, občas je hustý depozit elektronové husté látky pod endotelem, imunofluorescenční vyšetření ukazuje IgG (100%), C3 (60% ~ 70%) podél glomerulu Kapilární stěna je lineárně deponována a někteří pacienti jsou pozitivní na protilátku IgG na bazální membráně distálního stočeného tubulu.
Dříve byl tento příznak způsoben hlavně desorpcí protilátky proti bazální membráně (GBM). Imunofluorescence ukázala, že IgG byl uložen podél glomerulární bazální membrány, pouze část tohoto onemocnění může být diagnostikována jako plicní hemoragická nefritida a další část pacienta. Klinika se podobá syndromu plicní hemoragické nefritidy, ale její imunofluorescence ukazuje, že IgG je uložen podél GMB v granulované formě a anti-GBM protilátka je negativní v krvi. Ve skutečnosti je touto částí případu imunitní komplexní nefritida (ICGN) a autoimunitní mechanismus začíná tímto onemocněním. Důležitou roli, projevující se jako ICGN, je depozice imunitních komplexů v odpovídajících částech glomerulu a alveolů. Klinicky se plicní léze objevují před renálními lézemi a renální funkce se rychle zhoršuje, což může být několik týdnů až několika měsíců. Smrt.
Prevence
Pediatrické plicní krvácení - prevence syndromu nefritidy
Etiologie tohoto onemocnění je stále nejasná a je třeba aktivně zabránit různým predispozičním faktorům (jako jsou respirační infekce, expozice benzínovým výparům, hydroxylům, terpentýnu a inhalacím různých uhlovodíků a inhalace kokainu Perez) a endotoxinům (toxiny, virové infekce). , bakteriální infekce, nádor, imunitní genetické faktory atd., aby se zabránilo stimulaci těla k produkci protilátek, což vede k poškození imunitního systému při výskytu plicní hemoragické nefritidy.
Komplikace
Komplikace dětského plicního krvácení - nefritický syndrom Komplikace anémie nefrotický syndrom hypertenze krev ve stolici
Převážná většina pacientů má anémii, může dojít k velkému počtu nebo dokonce fatálnímu plicnímu krvácení, může dojít k respiračnímu selhání, v případě nefrotického syndromu se renální dysfunkce rychle rozvíjí, přibližně u 81% případů se objevuje renální selhání, může dojít k hypertenze Splenomegálie jater, zvětšené srdce, abnormální změny pozadí, purpura, krev ve stolici atd.
Příznak
Dětské příznaky plicní hemoragické nefritidy časté příznaky slabost leukocytóza edém nefrotický syndrom hypertenze hlasitá hemoptysa únava bledá světlá bolest na hrudi
Pro hemoptyózu, anémii, intersticiální zánět plic a progresivní selhání ledvin.
1. Věk: Děti se mohou vyvíjet ze starších osob, častěji ve věku 16 až 30 let (75% až 95,4%) bez etnických rozdílů, pediatrické případy jsou častější, muži jsou významně více než ženy, od 3: 1 do 10: 1.
Obecná výkonnost: Často se vyskytují příznaky obecného vyčerpání, jako je únava, slabost, úbytek na váze a většina pacientů má anémii, vykazující bledost, závratě a dušnost.
2. Nástup může souviset s infekcí, zejména s virovou infekcí. Wilson hlásil 32 případů, 44% mělo průkopnickou infekci horních cest dýchacích, 17% mělo symptomy podobné chřipce, virovou infekci nebo jiné faktory, jak přimět tělo k produkci plic a glomální bazální membrány Běžné protilátky nejsou známy.
3. Plicní: Plicní projevy: Přibližně u 2/3 pacientů s plicním krvácením před nefritidou se doba od hemoptýzy do renálních lézí liší od několika dnů do několika let, v průměru přibližně 3 měsíce, klinicky hemoptýza U nejčasnějších příznaků je zastoupení krve 82% až 86%, obvykle malé množství hemoptysy, jasně červené, malé množství případů může mít velké množství fatálních plicních krvácení, pacienti s příznaky plynů a kašle, někdy bolest na hrudi a horečka, 10 % ～ 30% pacientů s respiračními příznaky jsou počáteční příznaky, projevuje se perkuse plic, auskultace může cítit vlhký hlas, akutní nástup, horečku, kašel, kašel, hemoptýzu, potíže s dýcháním, dokonce i respirační selhání, hemoptýza Stupeň se může pohybovat od stáze krve po větší množství hemoptýzy.
4. Ledviny: Proteinurie není zřejmá v časném stádiu nástupu, ale vždy existuje v průběhu onemocnění nebo dokonce při výskytu nefrotického syndromu, hlavní projev hematurie je 80% - 90%. Hematurie a typ obsazení jsou viditelné pod mikroskopem. V době výskytu se rychle vyvíjí hrubá hematurie a renální dysfunkce. Asi u 81% případů se vyvine renální selhání během 1 roku. V průměru je asi 3 a půl měsíce vyžadována dialýza k udržení renálních funkcí, zvýšena hladina močoviny v krvi a častější je doplňování séra. Kromě toho stále existuje méně moči, bolesti hlavy, vysoký krevní tlak, otoky atd.
5. Ostatní: Protilementová membránová protilátka se váže na choroid, oko, ucho a dokonce se může objevit odpovídajícím způsobem. Podle statistik může mít asi 10% pacientů abnormální změny v pozadí, bledé, hepatosplenomegálii, zvětšené srdce, purpuru, krev ve stolici, bílé krvinky Nárůst neutrálních vícejaderných leukocytů je nejvýraznější a anémie a plicní projevy tohoto onemocnění jsou velmi podobné plicní hemosideróze.
Přezkoumat
Vyšetření syndromu plicní hemoragie-nefritidy u dětí
1. Vyšetření moči: Hematurie lze pozorovat pod mikroskopem, obsazení červených krvinek, granulované obsazení, leukocytózu, z nichž většina je středně silný protein moči a malé množství proteinurie.
2. Vyšetření sputa: mikroskopické vyšetření sputa ukázalo makrofág s hemosiderinem a krvavé sputum.
3. Krevní test: Pokud je intrapulmonální krvácení závažné nebo přetrvává dlouhou dobu, mohou se vyskytnout závažnější malé buňky, hypochromní anémie a Coombův test negativní. Polovina pacientů má leukocyty vyšší než 10 × 109 / l.
4. Biochemie krve: časná BUN, Scr, Ccr normální, ale BUN a Scr se postupně zvyšují s postupem onemocnění, progresivní redukce Ccr, těžká ztráta funkce ledvin GFR <5 ml / min.
5. Vyšetření specifičnosti: V počátečním stádiu onemocnění byla k měření cirkulujících protilátek proti bazální membráně v krvi použita nepřímá imunofluorescence a radioimunoanalýza. Sérová anti-GBM protilátka byla většinou pozitivní a citlivost nepřímé imunofluorescence byla 80%. Citlivost testu je vyšší než 95% a specificita obou je až 99%. Je možné měřit anti-NC1 protilátku imunoblottingem a ELISA a specificky diagnostikovat plicní hemoragicko-nefritický syndrom.
Pomocná kontrola
1. Zobrazovací vyšetření RTG plic vykazoval difuzní bodový infiltrační stín, rozptýlený od hilum po periférii, hrot plic byl často jasný a plicní infiltrace byla charakteristická pro plicní léze. Hemoptysis může být absorbován v krátkodobém horizontu po zastavení.
2. Elektronová mikroskopie
(1) typickými plicními lézememi jsou alveolární krvácení, depozice hemosiderinu a fibróza, elektronová mikroskopie prokázala degeneraci kapilární bazální membrány alveolární stěny, frakturu a fokální hyperplázii, viditelné depozity elektronů, imunofluorescence ukázaly IgG a C Lineární depozice.
(2) typické renální léze, první, difúzní glomerulární poškození, ledviny často vzrostly a velké množství crescentní tvorby, půlměsíční tělo je periferní typ (extravaskulární proliferativní nefritida), může být spojeno s kapilární nekrózou, GBM má depozici IgG a druhou je závažná glomerulární atrofie s difúzní glomerulární fibrózou a intersticiální fibrózou. Elektronová mikroskopie ukazuje degeneraci glomerulární bazální membrány, smršťování nebo difúzní zahušťování.
3. Světelná mikroskopie ukázala fokální nebo difuzní nekrózu, ukládání glomerulární antim glomerulární bazální membránové protilátky, proliferace epitelových buněk tvořená půlměsíc představovala více než 50%.
4. Imunofluorescenci lze pozorovat podél endoteliálních ložisek glomerulární bazální membrány (hlavně IgG, IgA, IgM, C3 a fibrinogen), pokud je sediment vysoký a nízký, jsou to plíce způsobené jinými chorobami, Renální syndrom.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika syndromu plicní hemoragie-nefritidy u dětí
Diagnóza
Diagnostické podmínky navržené Teichmanem v roce 1976 byly: 1 opakovaná hemoptysa, 2 hematurie, tubulární změny typu glomerulonefritidy v moči, 3 malé buňky, hypochromní anémie, účinné se železem, 4 rychlá absorpce v plicích Infiltráty skvrnité chůzí; makrofágy obsahující hemosiderin lze nalézt v 5 痰, což lze diagnostikovat; 6 přímou imunofluorescencí nebo radioimunoanalýzou může opakované vyšetření krve prokázat anti-glomerulární bazální membránovou protilátku; 7 biopsie ledvin nebo plic, ukládání imunoglobulinu v glomerulární nebo alveolární bazální membráně a uspořádané do linie.
Diagnostický základ
1. Klinické příznaky: akutní nástup, většina příznaků respirační infekce se objevuje na prvním místě a existuje tendence progresivního zhoršování, první hemoptýza, rychlý nástup nefritidy a selhání ledvin, mohou být také různé glomerulární glomeruly Nefritida je nástup a abnormální plicní příznaky mohou být odhaleny později v průběhu nemoci.
2. Laboratorní vyšetření: leukocytóza, proteinurie, močový sediment, typ zkumavky s červenými krvinkami, kromě červených krvinek ve sputu lze pozorovat i epitelové buňky obsahující „hemosiderin“.
3. Pomocné vyšetření: rentgenové vyšetření, patologické vyšetření tkání, jako jsou ledviny, pomohou potvrdit diagnózu.
Diferenciální diagnostika
Toto onemocnění musí být spojeno s idiopatickou hemosiderózou, nodulární arteritidou, vaskulitidou, systémovým lupus erythematodes, difuzní intravaskulární koagulací, revmatickou pneumonií, plicním krvácením a nefritidou spojenou s imunokomplexy. Identifikace nemocí a podobně.
1. Idiopatická plicní hemosideróza: hemoptysa onemocnění, test na hemosiderinové buňky ve sputu a rentgenové nálezy plic jsou velmi podobné syndromu plicní hemoragické nefritidy, když jsou nejprve postiženy plíce Goodpasture. Pokud není nefritida zřejmá, je třeba je identifikovat. Nemoc je častější u adolescentů mladších 16 let. Nemoc postupuje pomalu, neexistují žádné příznaky nefritidy a prognóza je dobrá. Biopsie plic a ledvin může pomoci identifikovat sérový test protilátek proti bazální membráně.
2. Primární nebo sekundární systémová vaskulitida, plíce a ledviny se podílejí na třech typech akutní glomerulonefritidy, kromě anti-GBM typu pozitivního na protilátky, zprostředkovaného imunitním komplexem (častěji u SLE) a malé vaskulitidní nefritidy (Wegenerova granulomatóza a mikropolyarteritida) mohou být spojeny s hemoptýzou. Lupusová nefritida je častější u starších dětí a mladých dospělých. Častější u žen. Obvykle má poškození kůže, kloubů a systémové poškození více systémů. Sérová imunologie A renální biopsie může pomoci identifikovat, systémové příznaky (slabost, podchlazení, anorexie, úbytek na váze atd.) U pacientů s malou vaskulitidní nefritidou, krevní neutrofilní cytoplazmatickou protilátkou pozitivní, pacienti s Wegenerovou granulomatózou mohou mít infiltraci Mikropolyarteritida vykazovala intersticiální zánět v plicích.
3. Nefritida s hemoptýzou: všechny druhy akutní, chronické glomerulonefritidy způsobené těžkou cirkulační kongescí, srdeční nedostatečností nebo s pneumonií, plicní embolie, může dojít k hemoptýze, měly by být identifikovány s onemocněním, klinické projevy, RTG plic, Renální biopsie má radionuklidové plicní skenování, které pomáhá identifikovat.
4. Ostatní: Existuje také zpráva o syndromu plicní hemoragické nefritidy při difuzní intravaskulární koagulaci. V kombinaci s klinickým laboratorním vyšetřením primárního onemocnění není identifikace obecně obtížná. Respirační příznaky mohou předcházet uzlinové arteritidě. Jiné příznaky systému mohou být doprovázeny nefritidou, alergická purpura občas vidí příznaky plicního krvácení, které je třeba poznamenat pro identifikaci.
