primární makroglobulinémie poškození ledvin
Úvod
Úvod do primární makroglobulinémie a poškození ledvin Primární makroglobulinémie byla poprvé hlášena Waldenstromem v roce 1944, takže je známá také jako makrodlobulinem Waldenstrom (WM). Onemocnění je syndrom zvýšené monoklonální IgM s hyperplázií lymfoidních buněk a někdy i glomerulárním poškozením, jehož klinickými příznaky jsou lymfadenopatie, hepatosplenomegalie, lymfocyty a plazmacytoidy v kostní dřeni a lymfatických uzlinách. Proliferace lymfocytů, zvýšená monoklonální IgM v krvi. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,005% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: akutní selhání ledvin
Patogen
Způsobuje poškození ledvin u primární makroglobulinémie
(1) Příčiny onemocnění
Poškození ledvin způsobené makroglobulinémií je způsobeno hlavně následujícími důvody: infiltrace ledvinných lymfoidních buněk; hyperviskozita; amyloidóza; imunitně zprostředkovaná glomerulonefritida, zejména ukládání IgM v renální tkáni. .
Příčina WM není známa, ale studie zjistily, že u abnormálních proliferujících B buněk u pacientů s touto chorobou existují molekulární variace na buněčném povrchu a chromozomální abnormality. Historie, zvláštní pracovní historie, historie radiační expozice nebo historie rakoviny, ačkoli existuje zpráva o rodinné anamnéze WM, 4 bratr, každé sérum těla má odlišný antigenní IgM a výkon každého těla není stejný, Jako je WM, neurčené monoklonální imunoglobulinové onemocnění (MGUS), MGUS s primární neuropatií a primární amyloidózou, kromě toho 5 z 12 příbuzných prokázalo hladiny imunoglobulinu v séru, včetně IgA, IgG Zvýšená hladina IgM, což naznačuje abnormality v syntéze imunoglobulinu.
1. Studie variant buněčného povrchového markeru Studie buněčného povrchového markeru naznačují, že WM pacienti mají abnormality v časném stádiu diferenciace B lymfocytů, které se liší od abnormalit plazmatických buněk u pacientů s mnohočetným myelomem. WM buňky exprimují všechny povrchové antigeny normálních B lymfocytů (CD19, CD20 a CD24), ale přibližně 75% pacientů s WM exprimuje pouze jeden lehký řetězec (řetězec kappa) Na rozdíl od normálních B buněk B buňky v WM často exprimují CD9, CD10 (CALLA) a CD11b a mohou exprimovat CD5, WM. Lymfocyty, plazmatické buňky a plazmacytoidní lymfocyty byly všechny odvozeny ze stejného klonu, ale jejich zralost byla odlišná a bylo zjištěno, že exprese izomerů CD45 B buňkami v různých diferenciačních stupních nebyla uniformní.
2. Chromozomální abnormality WM obyčejné chromozomální abnormality buněk, ale specifické abnormality dosud nebyly testovány.
(dvě) patogeneze
Většina pacientů s WM má více než 30% z celkového monoklonálního proteinu IgM. Makroglobulin u 1/3 pacientů má vlastnosti studeného aglutininu.Z důvodu velkého množství IgM v krvi mohou červené krvinky, bílé krvinky a krevní destičky ulpívat a vytvářet vysokou viskozitu. Hystereze, ačkoliv mnohočetný myelom IgG a IgA, IgG v plazmě a IgA kovalentně vázaný na multimer, může také nastat krevní syndrom s vysokou viskozitou, ale mnohem více než primární makroglobulin Hemoragie je vzácná: Obecně se předpokládá, že abnormální koncentrace imunoglobulinu v plazmě přesahuje 50 g / l a je náchylný k syndromu vysoké viskozity krve. Pacienti s WM mají často závažný syndrom vysoké viskozity, který je důležitou příčinou systémových symptomů. Hlavní příčinou poškození ledvin je hlavní mechanismus poškození ledvin způsobený makroglobulinémií:
Infiltrace renálních lymfoidních buněk
Infiltrace intrarenálních lymfoidních buněk WM je 50% až 60%, ale tubulární tubulární formace a „myelomová ledvina“ jsou vzácně pozorovány a incidence infiltrace nádorových buněk v ledvinách je vyšší než u pacientů s mnohočetným myelomem IgG. Vysoká, obvykle větší než 30%.
Hyperviskozita
Téměř všichni pacienti s WM se mohou v některém stádiu onemocnění rozvinout příznaky a známky hyperviskosity a hyperkapnie ve srovnání s pouze 4,2% pacientů s mnohočetným myelomem IgG. Příznaky, zjevný rozdíl mezi nimi může souviset s IgM hlavně při intravaskulárním ukládání, pouze 40% IgG je uloženo v krevních cévách, za druhé, také souvisí s tvarem a strukturou IgM.
Amyloidóza
U pacientů s WM existuje jen malá amyloidóza, pokud jde o infiltraci orgánů, neexistuje žádný významný rozdíl mezi primární amyloidózou a amyloidózou související s myelomem Obecně se má za to, že pacienti s myelomem i amyloidózou mají špatnou prognózu. Průměrná doba přežití je kratší než 12 měsíců Když chemoterapie zmírní onemocnění, může být doba přežití pacienta prodloužena a amyloidóza může postupně ustupovat.
Imuno zprostředkovaná glomerulonefritida
Pacienti s WM mají často glomerulární léze U některých pacientů lze detekovat kryoglobulin asociovaný s nefritidou imunokomplexu, u více než 40% pacientů s makroglobulinémií se nachází velké množství IgM pod endotelem.
Prevence
Prevence poškození ledvin u primární makroglobulinémie
Léčba tohoto onemocnění je založena na závažnosti stavu pacienta, různých léčebných postupech pro dobré i špatné a různých obdobích. Pokud je pacient asymptomatický, může být udržován stabilní po mnoho let bez léčby. Pro snížení časné symptomatické léčby pacientů s vlastním onemocněním je nutné pouze přísné sledování. Úmrtnost je nezbytným prostředkem k prodloužení přežití.
Komplikace
Primární makroglobulinémie, komplikace poškození ledvin Komplikace akutní selhání ledvin
Hlavními komplikacemi jsou progrese nemoci, anémie, krvácení, infekce a někteří pacienti umírají na vývoj difúzního velkobuněčného lymfomu (Richterův syndrom) a akutní myeloidní leukémie. Komplikace jsou způsobeny především lymfadenopatií, hepatosplenomegalií, lymfocyty a plazmacytoidními lymfocyty v kostní dřeni a lymfatických uzlinách a metabolickými abnormalitami způsobenými zvýšenou monoklonální IgM v krvi. Způsobuje neobvyklý metabolismus erytroidních a granulocytových progenitorových buněk.
Příznak
Primární makroglobulinémie, příznaky poškození ledvin, běžné příznaky, krvácení vertigo, hematurie, proteinurie, nefrotický syndrom, selhání ledvin, arytmie, srdeční selhání
Hlavním klinickým projevem makroglobulinémie je hyperviskozitní syndrom, který může způsobit řadu příznaků nervového systému, jako je bolest hlavy, závratě, závratě, diplopie, hluchota, parestézie, přechodná hemiplegie a Potrat, známý jako Bing-Neelův syndrom, oční léze mají krvácení sítnice, výplň žilních segmentů a ztluštění a otoky optických disků, zvětšení srdce, arytmie a srdeční selhání, ale také sklon ke krvácení, jako je krvácení dásní, nos Krvácení, krvácení ze středního ucha, kožní sliznice, cyanóza končetin atd., Hlavní klinické projevy poškození ledvin způsobené tímto onemocněním jsou proteinurie, obvykle mírná nebo střední, příležitostně se může vyvinout velké množství proteinurie, nefrotický syndrom, Proteinurie je neselektivní, často provázená hematurií, sníženou rychlostí glomerulární filtrace, azotemií, tubulární dysfunkcí a akutním selháním ledvin během dehydratace.
Fyzikální vyšetření ukázalo více lymfadenopatie (15%), zvětšení jater (20%) a splenomegalie (15%) s anémií.
Přezkoumat
Vyšetření poškození ledvin u primární makroglobulinémie
1. Krevní test: normální pigmentovaná anémie buněk, snížený index deformovatelnosti červených krvinek, zřetězení červených krvinek ukázalo tvar podobný sputu, může dojít ke snížení celých krvinek a v periferní krvi se může objevit malé množství (<5%) atypických nezralých plazmatických buněk. Malé lymfoidní buňky nebo plazmacytoidní lymfocyty; zvýšení ESR; elektroforéza proteinu v séru ukázala protein M. Se vzrůstajícím věkem pacienta se incidence proteinu M zvýšila. U pacientů starších 50 let se rychlost proteinu M zvýšila. To bylo 3,5%, ve srovnání s 11% u osob ve věku 80 - 90. Imunoelektroforéza ukázala významné zvýšení monoklonálního IgM Všichni pacienti měli zvýšené IgM a byli považováni za cirkulující nádorový marker. Test Sia je rychlý screeningový test na makroglobulinemii. Sérum pacienta se upustí do zkumavky s destilovanou vodou a okamžitě dojde ke srážení. Kromě toho má více než 10% makroglobulinu schopnost srážení za studena a v případě chladu je podobná želé.
2. Vyšetření kostní dřeně: lze pozorovat abnormální hyperplázii plazmacytoidních lymfocytů Tyto lymfocyty jsou charakterizovány hojnými sekrečními buňkami, které syntetizují a vylučují imunoglobuliny a sekretované buňky, jako je vyvinutá Golgi.
3. Vyšetření karyotypu: Hirase a kol. Hlásili 2 případy pacientů s primární makroglobulinemií, jejichž karyotypy byly t (11; 18) (q21; q21), t (2; 11; 18) (q21) -23; q21; q21) a karyotypem lymfomu B buněk je t (11; 18) (q21; q21), což naznačuje, že primární makroglobulinémie může být variantou lymfomu B buněk.
4. Vyšetření moči: při poškození ledvin lze pozorovat proteinurii a hematurii, proteinurie je většinou mírná až středně závažná, příležitostně může postupovat k proteinurii v rozsahu nefrotického syndromu, rychlost glomerulární filtrace je snížena a dochází k azotemii. , renální tubulární dysfunkce, když se lymfoidní buňky ve velké infiltraci, IgM a buňky podobné plazmatickým buňkám často objevují v moči pomocí imunofluorescenční mikroskopie, pozitivní rychlost imunoelektroforézy moči může být až 90%, pozitivní rychlost bílkovin lehkého řetězce je 30 % ~ 50%.
5. Patologické vyšetření: glomerulární kapilární trombóza, trombus obsahuje hodně IgM, méně fibrinu, je znám také jako „pseudotrombus“, uvnitř glomerulární bazální membrány je uložen IgM, vysoce optický pod světelným mikroskopem Kyselé, barvení PAS je tmavě fialové, barvení Trichrom je červené nebo zelené, navíc má glomerulární mezangiální oblast také pozitivní nálezy barvení PAS, mezenterie je nodulární a není snadné být spojen s diabetickou glomerulosklerózou pod světelným mikroskopem. Identifikace.
6. Zobrazovací vyšetření: Pokud dojde k sekundární amyloidóze, je vidět, že obě ledviny jsou významně zvětšeny a vyšetření kostí obvykle nemá osteolytické léze.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika poškození ledvin způsobeného primární makroglobulinémií
Diagnóza
Diagnóza poškození ledvin, především ke stanovení přítomnosti makroglobulinémie, dále k identifikaci primární nebo sekundární, benigní nebo maligní makroglobulinémie, pokud je sekundární makroglobulinémie, měla by být Mezi běžnými sekundárními příčinami se provádí diferenciální diagnostika.
Diagnóza WM je následující:
1. Typické příznaky a příznaky: jako jsou starší pacienti s nevysvětlitelnou anémií a sklonem ke krvácení, symptomy centrálního a / nebo periferního nervového systému, poškození zraku, Raynaudův jev, hepatosplenomegalie.
2. Koncentrace monoklonálního globulinu IgM v séru> 30 g / l, snížily se celé krvinky, malé množství (<5%) atypických naivních plazmatických buněk v periferní krvi, zvýšila se viskozita krve.
3. Kostní dřeň, játra, slezina a lymfatické uzliny mají infiltraci lymfatických plazmatických buněk.
Diagnóza WM musí být odlišena od mnohočetného myelomu, chronické lymfocytární leukémie, lymfomu, nediferencovaného lymfoproliferačního onemocnění a typu IgM typu IgM.
Diagnóza poškození ledvin: Na základě diagnózy primární makroglobulinémie by měla být dále vyšetřena účinnost poškození ledvin u pacienta. Jsou-li splněny ukazatele proteinurie, hematurie a patologického vyšetření, lze stanovit diagnózu.
Diferenciální diagnostika
1.IgM typu MGUS: Hlavním rysem je koncentrace IgM v séru <20g / l a nebude se zvyšovat s progresí onemocnění; žádná anémie, hepatosplenomegalie, léze lymfatických uzlin a systémové symptomy, obecně žádná zřejmá proteinurie, žádná nebo pouze Velmi malé množství moči za týden a infiltrace mikro-lymfocytů do kostní dřeně.
2. Lymfatická proliferativní onemocnění se zvýšenými hladinami IgM: s výjimkou koncentrací IgM <30 g / la vysoké rychlosti viskozity jsou nižší než WM, vyskytují se také anémie nebo jiné systémové příznaky a jejich doba přežití nebo jiné charakteristiky jsou Není významný rozdíl v WM Neexistuje konsenzus a identifikace WM pro lymfoproliferativní onemocnění (nazývaná lymfoplasmacytický lymfom) s vysokou koncentrací IgM (> 30 g / l).
3. Okultní WM: týká se některých pacientů s WM bez systémových symptomů, ale hladiny IgM> 30 g / l, mírná anémie a kostní dřeň se střední infiltrací lymfoidních buněk, tito pacienti mají vlastnosti okultní makroglobulinémie, Podobně jako doutnající mnohočetný myelom, mohou zůstat stabilní po dlouhou dobu bez léčby, než se objeví příznaky.
4. Hyperviskozita: Diagnóza tohoto onemocnění je založena hlavně na typických klinických projevech a „relativní“ viskozitě séra, ale relativní sérová viskozita a abnormální koncentrace imunoglobulinu v séru nejsou lineárně závislé, tento rozdíl a imunitní koule Schopnost agregace proteinů, stupeň polykondenzace, schopnost srážení za studena a tvorba euglobulinu in vitro jsou spojeny s faktory, jako je mírné zvýšení viskozity v séru, a klinické příznaky a příznaky jsou velmi typické a měly by být od choroby odlišeny.
5. Sekundární makroglobulinémie.
6. Primární makroglobulinémie Poškození ledvin by se mělo odlišovat od onemocnění ledvin způsobených jinými příčinami.
