Primární smíšená kryoglobulinemická vaskulitida
Úvod
Úvod do primární smíšené kryoglobulinemické vaskulitidy Esenciální smíšená kryoglobulinémie (EMC) je známá také jako syndrom purpura-bolest kloubů a nachlazeníglobulinémie. Klinicky charakterizované kožními lézememi purpury, bolestmi kloubů, anémií, poškozením ledvin a hypergamaglobulinemií. Meltzer (1966) systematicky popisoval nemoc na základě Wintrobe (1933) a Ienera (1947) a současně bylo zjištěno, že zhoubné nádory, jako je myelom, mohou být také spojeny s kryoglobulinémií. Stejné klinické rysy choroby. Kromě toho, jako je subakutní bakteriální endokarditida, malomocenství, hemolytická anémie, akutní glomerulonefritida, systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida a Sjogrenův syndrom, mohou být také spojeny s kryoglobulinemií. A kryoglobulinémie spojená s těmito chorobami se nazývá sekundární kryoglobulinémie. Základní znalosti Nemocenský poměr: 0,0001% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: Crohnova nemoc
Patogen
Příčina primární smíšené kryoglobulinemické vaskulitidy
(1) Příčiny onemocnění
Etiologie a patogeneze tohoto onemocnění stále nejsou zcela jasné V posledních letech bylo zjištěno, že incidence tohoto onemocnění je vyšší u pacientů s infekcí virem hepatitidy B, ale je jisté, že se jedná o autoimunní revmatismus, autoimunitní reakci v těle. Vytvořený smíšený kryoglobulin hraje rozhodující roli v patogenezi, tzv. Kryoglobulin se týká proteinového komplexu, který může podstoupit reverzibilní aglutinaci při nízkých teplotách. Hlavní složkou je imunoglobulin, který také obsahuje malé množství fibrinogenu a lipidů. Proteiny, kolagen, komplement a další složky sérových proteinů z imunochemických aspektů studeného globulinu do tří typů: typ I je monoklonální studený globulin, obsahující dvě nebo více monoklonálních protilátek, včetně IgA , IgG a IgM; typ II je kombinace monoklonálního a polyklonálního studeného globulinu, včetně IgM-IgG, IgA-IgG a IgG-IgG atd .; smíšený polyklonální kryoglobulin typu III, včetně IgA-IgG A IgM-IgG-IgA, primární kryoglobulinémie zahrnuje hlavně studený globulin typu II, typu III, smíšený typ kryoglobulinu je kondenzovaný revmatoidní faktor (RF), který obsahuje IgM, působí jako protilátka, může Dok Antigenní determinant Fc segmentu IgG se váže na imunitní komplex a dochází k imunozánětlivé reakci. Občas IgA ve smíšeném kryoglobulinu působí jako protilátka a může reagovat s antigenním determinantem polyklonálního IgG Fc smíchaným s kryoglobulinem. Složka IgG je polyklonální protilátka a nemá biologickou funkci revmatoidního faktoru. Koncentrace kondenzace závisí na obsaženém IgM, ale kondenzační sada musí být obsažena v IgG. Pokud IgG tvoří komplex se specifickým antigenem, IgG je zvláště citlivý na interakci s IgM, což prokazuje, že IgG působí jako antigen pro smíšenou kondenzaci kryoglobulinu, ale tento antigen musí být změněn vhodným antigenem a IgG, aby se projevil jeho vzhled.
(dvě) patogeneze
Mechanismus účinku patogenézy kryoglobulinu není dobře znám. Studie prokázaly, že kryoglobulin je uložen jako imunitní komplex na stěně krevních cév, což aktivuje klasickou cestu komplementu a alternativní cestu, což způsobuje, že malé krevní cévy vytvářejí imunitní vaskulitidu, což má za následek zasažení krevních cév. Tkáňová ischémie v místě a také kvůli dysfunkci cévních endoteliálních buněk a zvýšené viskozitě krve, aglutinaci červených krvinek, koagulaci a dysfunkci destiček atd. Zhoršují ischemii tkání, což má za následek řadu klinických symptomů, tento mechanismus je sekundární zima Globulinémie může být stejná u nemocí, jako je systémový lupus erythematodes. Patogenní účinek smíšeného studeného globulinu závisí na jeho studené toleranci a schopnosti vázat komplement. Kondenzovatelný kryoglobulin se snadno usazuje při pokojové teplotě. Patogenní účinek a imunopatologické poškození způsobené směsným studeným globulinem, který se snadno váže na komplement, jsou také silné.
Biopsie kůže prokázala vaskulitidu při prasknutí leukocytů, patologickými změnami byly subkutánní kapiláry, malé tepny, otoky žilních vaskulárních endoteliálních buněk, zánětlivá degenerace a nekróza, obklopené infiltrací neutrofilů, někdy doprovázené ukládáním fibrinu Zánětlivá léze podobná kůži může být také pozorována v biopsii vnitřních orgánů.
Renální biopsie může mít rozsáhlou proliferativní glomerulonefritidu, zahuštění glomerulární bazální membrány s infiltrací neutrofilů, fokální nefritidu a membránovou proliferativní nefritidu, ale někdy i hyperplázii Tato změna je způsobena hlavně depozicí imunoglobulinů podílejících se na depozici kryoglobulinu ve vaskulární glomerulární intimě, v mnoha případech se vyskytuje kapilární proliferace endotelu a acidofilní sedimentace v bazální membráně, zejména při akutním selhání ledvin. Pacienti s eozinofilmi s velkou bazální membránou a úplnou kapilární okluzí, fragmentací bazální membrány, podobnou membránové proliferativní nefritidě a některými případy současné fokální fibrinoidní nekrózy Renální arteritida, renální tubulární a renální parenchymální poškození je mírné, některé případy lze pozorovat v renálních intersticiálních plazmatických buňkách a infiltraci lymfocytů, doprovázené fibrózou, několik případů kapilárních endoteliálních buněk lze pozorovat v krystalu inkluzního těla.
Elektronová mikroskopie ukázala za studena krystalizovaná inkluzní tělíska a celulózové a tubulární struktury v subendoteliálních sedimentech. Imunopatologie odhalila depozici IgM, IgG a C3 v embolii a ve stěně cévy, které se také ukládaly na bazální membráně. Je distribuován ve formě granulí, což prokazuje roli imunity v patogenezi tohoto onemocnění.
Prevence
Primární smíšená prevence kryoglobulinémie vaskulitida
Vyvarujte se stimulaci chladu, udržujte se v teple, pacienti s purpurou v dolních končetinách by měli zkrátit dobu stání, časnou diagnostiku, časnou léčbu.
Komplikace
Komplikace primární smíšené kryoglobulinemické vaskulitidy Komplikace Crohnova nemoc
Toto onemocnění se může překrývat se Sjogrenovým syndromem, Hashimotovou tyreoiditidou, Crohnovou chorobou atd. A v pozdějších stádiích onemocnění lze kombinovat systémové infekce, jako je tuberkulóza a gramnegativní infekce bacilů.
Příznak
Primární smíšená kryoglobulinemická angiitida příznaky časté příznaky bolest břicha kryoglobulinémie průjem polyklonální kryoglobulinémie poškození ledvin proteinurie horní gastrointestinální krvácení myalgie ranní ztuhlost bolest kloubů
V počátečním stádiu nemoci většina pacientů ukazovala prst nebo prst Raynaud jen tehdy, když byla studená nebo byla vystavena studené vodě, avšak v těchto případech se neobjevil typický fenomén Raynaud bledě azurově purpurově červené, ale objevilo se více případů. Hairpin je hlavní výkonnostní proces: S rozvojem nemoci může dojít k fyzické bolesti v chladném módě, necitlivosti, bolesti kloubů nebo bolesti svalů a dokonce i fialové nebo fialové vzory pleti.
1. Kůže, poškození sliznice je nejčastěji recidivující a netrombocytopenická purpura, bez svědění, často se šíří v dolních končetinách, zejména kolem kotníku, ale také v nose, uších, ústech a dalších exponovaných částech, cyanóza je přerušovaná V šaržích se vyskytují záchvaty. Každá epizoda trvá několik dní až jednoho týdne. Většina případů se může opakovat po mnoho let. Po remisi může být ponechána lokální pigmentace. Kožní léze se někdy mohou objevit v kožních lézích, jako jsou šlachy.
Přestože nachlazení, trauma, cvičení, dlouhodobé postavení nebo akutní infekce mohou způsobit poškození kůže, její příznaky nesouvisejí s teplotou okolí a její příznaky jsou častější v létě než v zimě, ačkoli kryoglobulinemie se stále vyvíjí. Purpurové sputum však může být zmírněno samo o sobě. V mnoha případech se může opakovat studená kopřivka. Výkon těchto kožních sliznic může být někdy jediným příznakem aktivity onemocnění.
2. Polyartikulární bolest kloubů je dalším častým časným projevem tohoto onemocnění, může být ovlivněn jakýkoli kloub v těle, ale nejčastější jsou klouby rukou a kotníku, někdy mohou být příznaky doprovázeny myalgií, dokonce i bez příznaků kloubů. Může se také objevit mírná myalgie a únava. Příznaky kloubních svalů nejsou někdy souběžné s celým stavem a mohou mizet v průběhu onemocnění. Tato léze kloubů často nemá zjevnou ranní ztuhlost.
3. Více než polovina pacientů s poškozením ledvin má renální postižení, někteří z nich mají otoky, velké množství proteinurie a hypertenze, většina pacientů s poškozením ledvin se jeví jako akutní, chronická glomerulonefritida, několik pacientů může mít akutní nefritidu I když se brzy vyvinula v urémii, poškození ledvin je někdy asymptomatické, mnoho pacientů s poškozením ledvin je nalezeno rutinními testy nebo následným sledováním během procesu proteinurie, hematurie, pyurie a obsazení červených krvinek, protein moči je převážně bílý Protein, zatímco lehký řetězec moči a tento týdenní protein nejsou vysoké, proto by při vyšetření tohoto onemocnění měla být pravidelně vyšetřena ledvina a její funkce.
4. Dvě třetiny pacientů se zažívacím systémem mohou mít různý stupeň zvětšení jater nebo splenomegálie a více pacientů s abnormální funkcí jater. Většina z těchto pacientů je obvykle asymptomatická a těžká. U pacientů s onemocněním jater nebo dokonce cirhózou, portální hypertenzí nebo rychlým progresivním selháním jater biopsie jater u těchto pacientů často vykazuje různé stupně hepatitidy, vaskulitidy, cirhózy a fibrózy, infiltrace plazmatických buněk a lymfocytů. Pozitivní podíl povrchového antigenu a protilátky viru hepatitidy B je velmi vysoký. Gastrointestinální vaskulitida má lokalizovanou bolest břicha. V případě nachlazení může vyvolat bolest nebo zvýšení břicha, někdy může mít pacient krvácení z horní části gastrointestinálního traktu nebo krev ve stolici, mezikulturní test stolice je pozitivní; Nedostatečný přísun arteriální krve může způsobit průjem nebo zácpu a u jednotlivých pacientů se může objevit atypický peptický vřed.
5. Asi u jedné třetiny pacientů s nervovým systémem mohou mít příznaky centrální nervové soustavy Typ III je častější než u pacientů s typem I a II. Je charakterizován encefalopatií, obrnou kraniálního nervu, známkou pyramidálního traktu, myelitidou a extrapyramidovým systémem. Tyto léze jsou způsobeny hlavně depozicí kryoglobulinu ve stěně krevních cév centrálního nervového systému, což způsobuje zánět centrální vaskulatury, způsobuje kongesci, krvácení a zánětlivou buněčnou infiltraci v místě a demyelinizaci nervů. Mnohočetná asymetrická periferní neuropatie, časné projevy parestezie, dyskineze, svalová atrofie, svalová slabost a abnormality elektromyografie.
6. Jiné nemoci mohou také ovlivnit srdce, projevující se jako myokarditida, koronární arteritida, přechodná perikarditida a arytmie, ale incidence je nízká, často asymptomatická, plicní postižení lze vyjádřit jako plicní intersticiální Fibróza a mírná pohrudnice, v některých případech postižení kůry nadledvin a slinivky břišní, často nalezené patologickým vyšetřením, někdy s povrchovou lymfadenopatií nebo lymfadenopatií dolních končetin.
Přezkoumat
Vyšetření primární smíšené kryoglobulinemické vaskulitidy
1. Pacienti s krevní rutinou a sedimentací erytrocytů mají mírnou anémii, bílé krvinky mohou být mírně zvýšeny nebo sníženy, je zvýšena viskozita krve, červené krvinky jsou uspořádány v řetězci peněz a většina pacientů má zvýšenou sedimentaci erytrocytů.
2. Více než polovina pacientů s močovou rutinou může mít proteinurii, hematurii, odlitky a hnisové buňky.
3. Asi 2/3 biochemických testů mohou mít abnormální funkci jater, zvýšenou hladinu GPT v séru a zvýšený bilirubin. Pokud se jedná o funkci ledvin, může se BUN zvýšit, snížit sérový draslík a CO2CP a elektroforéza proteinu Gama globulin je zvýšený.
4. Imunologické vyšetření sérového IgG, zvýšení IgM, někdy zvýšení IgA, snížení komplementu, malý počet pacientů může mít pozitivní revmatoidní faktor a anti-nukleární protilátku, někteří pacienti s nízkou buněčnou imunitou.
Stanovení sérového kryoglobulinu je specifické vyšetření nemoci, přičemž 5 ml žilní krve nalačno při pokojové teplotě se umístí do čisté obyčejné zkumavky bez antikoagulantu, okamžitě se umístí do vodní lázně o teplotě 37 ° C po dobu 1 ~ 2 h, aby ztuhlo, a pak Centrifugujte při 37 ° C, 3000 r / min, získané sérum bylo znovu centrifugováno za stejných podmínek, aby byla zajištěna nepřítomnost krvinek v séru Sérum získané po druhé centrifugaci bylo přeneseno do 5 ml odměrné centrifugační zkumavky při 4 ° C v lednici. Inkubujte po dobu 72 hodin. Sérum se po inkubaci za studena odstřeďuje při 4 200 ° C po dobu 3 minut při 3 200 r / min. Pokud dojde k sraženině, výše uvedené sérum se odstraní a kryoglobulin se vysráží: promyje se fyziologickým roztokem o teplotě 4 ° C a znovu se odstředí. Promývání, opakované 3 až 5krát, dokud není konečný protein detekován v promývacím supernatantu, a poté je čištěný kryoprecipitát rozpuštěn ve vhodném množství 0,05 mmol / l, kvantifikace kvantitativně kryoglobulinového pufru s pH 8,2 a Imunochemická analýza, stanovení IgM, IgG, IgA a C3 obsažených v kryoglobulinu, studený globulin vyšší než 14 mg / l je pozitivní, ale je třeba poznamenat, že vzhledem k různým etnickým skupinám jsou regionální a laboratorní podmínky odlišné, stanovení kryoglobulinu Hodnota není zcela jednotná a měla by vycházet ze skutečných podmínek. Stanovení statusu standardní hodnota.
Klinický význam kryoglobulinu:
1 studený globulin je druh imunitního komplexu, který může poskytnout diagnostickou základnu pro onemocnění imunitního komplexu.
2 Mnoho infekčních chorob (jako je hepatitida B) a autoimunitních chorob (jako je systémový lupus erythematosus), výskyt a vymizení kryoglobulinu zjevně souvisí s aktivitou a remisí nemoci a hodnocení stavu a prognózy je jisté. Význam.
3 Jako jednoduchý způsob izolace a čištění imunitních komplexů poskytuje podmínky pro ověření antigenů, protilátek a dalších složek a má určitý teoretický význam.
Při vývoji lézí v centrální nervové soustavě může dojít k abnormalitám EEG, mozkové CT a mozkové MRI. Když je postiženo srdce, většina pacientů může mít abnormální EKG a někteří pacienti mohou vykazovat plicní intersticiální změny.
Diagnóza
Diagnostika a diferenciální diagnostika primární smíšené kryoglobulinemické vaskulitidy
Diagnóza
Pro případy netrombocytopenické purpury, které se objevují nebo zhoršují v případě nachlazení, bolesti kloubních svalů, s nefritidou nebo bez nefritidy, by měla být vysoce suspektní možnost primární kryoglobulinémie, a poté je tělo testováno na studený globulin. Nemoc může být diagnostikována, ale sekundární kryoglobulinémie způsobená následujícími chorobami, jako je mnohočetný myelom, lymfom, primární makroglobulinémie, subakutní bakteriální endokarditida, by měla být vyloučena. Infekční mononukleóza, sarkoidóza, systémový lupus erythematodes a revmatoidní artritida atd. Nakonec imunologické vyšetření k určení přítomnosti IgM v chladném globulinu, IgG, IgA a C3 přispívá ke stanovení imunity. Typ učení.
Diferenciální diagnostika
1. Primární studená kopřivka Toto onemocnění je částečně získané autozomálně dominantní dědičné onemocnění, které nemá studenou studenou krev ani studený aglutinin a studený globulin. Spalničky mohou být způsobeny uvolňováním histaminu z žírných buněk v důsledku stimulace chladem, které nezpůsobuje bolest kloubů, nefritidu a další příznaky během nástupu nemoci.
2. Syndrom studeného hemolysinu Tento syndrom je způsoben formou chladného hemolysinu (v podstatě IgG protilátky) v těle, který se váže na červené krvinky a způsobuje hemolýzu při teplotě pod 20 ° C. Mezi klinické příznaky patří zimnice, vysoká horečka, bolesti hlavy, bolesti břicha, nauzea, zvracení, bronchiální astma, vysoký krevní tlak, tachykardie, systémová studená kopřivka a sojová omáčka hemoglobinurie doprovázená akutní hemolytickou anémií. Donath-Landsteinerův test pro identifikaci studeného hemolysinu je pozitivní, obvykle titr je pozitivní od 1: 2 do 1:64, Coombův test je pozitivní, obecně žádné příznaky kloubů, nefritida a další systémové projevy, studený globulin není vysoký, revmatoidní faktor A protijaderné protilátky byly negativní a hladina komplementu byla normální.
3. Syndrom studeného aglutininu Tento syndrom je příliš vysoká koncentrace agglutininu v těle, která se během stimulace chladem váže na červené krvinky a způsobuje syndrom akutní hemolýzy. Imunologickým vyšetřením se potvrzuje, že studený aglutinin patří k protilátce typu IgMK lehkého řetězce. Má chladný globulin, obvykle interaguje s antigenem I a může vyvolat hemolýzu působením komplementu. Syndrom studeného aglutininu je akutní, subakutní a chronický. První dva typy jsou vůči určitým virům sekundární. Infekce, jako je infekční mononukleóza, zarděnka, lymfom atd., Zatímco chronický typ je idiopatický, společným rysem těchto tří typů je spontánní aglutinace povrchových intravaskulárních červených krvinek v chladných zadních končetinách, nosu, uších atd. Když teplota postižené části vzroste, vlasy zmizí. Biochemické vyšetření krve zjistí, že krev je automaticky srážena pod 20 ° C. Coombův test je pozitivní při 37 ° C a komplement může nastat po mírném okyselení krve při 20-30 ° C. Závislá anémie, periferní krev má hemolytickou anémii, retikulocyty rostou, bílé krvinky se mohou zvyšovat nebo snižovat, trombocytopenie, další hemolytické testy jsou také pozitivní, několik případů elektroforézy proteinů může být v γ Objeví vice-β protein plocha píku.
Stručně řečeno, studený hemolyzinový syndrom a studený agglutininový syndrom jsou studená hemolytická anémie, primární kryoglobulinémie je imunitní komplex onemocnění vaskulitidy, žádná hemolytická anémie, snadněji identifikovatelná.
