primární onemocnění monoklonálních globulinů poškození ledvin
Úvod
Úvod do primárního maligního globulinového onemocnění Monoklonální globulinová nemoc může být rozdělena na primární monoklonální globulinovou chorobu a sekundární monoklonální globulinovou chorobu Primární monoklonální globulinová choroba je skupina onemocnění charakterizovaná proliferací monoklonálních plazmatických buněk. Odkazuje na M proteinovou složku v séru, ale je důležité, že MGUS někdy progreduje do monoklonálních globulinových poruch, jako je mnohočetný myelom (MM), primární amyloidóza a primární makroglobulinémie atd. Primární monoklonální globulinové onemocnění může způsobit poškození ledvin. Základní znalosti Podíl choroby: incidence dospělých 0,005% - 0,01% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: anémie
Patogen
Způsobuje poškození ledvin u primárního monoklonálního globulinového onemocnění
Příčina onemocnění:
Etiologie tohoto onemocnění není známa, sekundární monoklonální globulinemie je pozorována u chronické lymfocytární leukémie, lymfomu, rakoviny tlustého střeva a dalších rakovin, ne-neoplastických onemocnění, jako je mechový edém podobný mechu, Gaucherova choroba, chronická aktivita Hepatitida, onemocnění pojivové tkáně a myasthenia gravis.
Patogeneze:
Patogeneze poškození ledvin způsobená tímto onemocněním není zcela jasná a může být podobná patogenezi primární amyloidózy Hlavním důvodem pro ukládání glomerulů složkou M je: 1. Pasivní adsorpce glomerulů. 2. Cirkulační imunitní komplexy a / nebo kryoglobulinové depozity způsobují poškození glomerulu.
U glomerulární nefritidy jsou glomerulární léze způsobeny především ukládáním imunitních komplexů a je potvrzeno, že imunoglobulin v renálním eluátu tohoto onemocnění je homologní s monoklonálním imunoglobulinem v séru.
Prevence
Primární monoklonální globulinové onemocnění prevence poškození ledvin
U některých pacientů s tímto onemocněním se mohou vyvinout MM, WM, AL a maligní lymfoproliferativní onemocnění. Jakmile se onemocnění vyvine na maligní onemocnění, je často obtížné ho změnit. Účelem prevence je zpoždění vývoje nemoci a prodloužení přežití pacienta. Hlavními opatřeními je posílení primárního. Nemoc a symptomatická léčba u osob se závažným poškozením ledvin by měla být aktivní chemoterapií a dialýzou.
Komplikace
Primární monoklonální globulinová choroba, komplikace poškození ledvin Anémie komplikací
Primární monoklonální globulinová choroba je skupina nemocí charakterizovaných proliferací monoklonálních plazmatických buněk, která odkazuje na složky proteinů M v séru, ale je důležité, že MGUS někdy postupuje k monoklonálním globulinovým onemocněním, jako je mnohočetná kostní dřeň. Nádor (MM), primární amyloidóza a primární makroglobulinémie. Primární monoklonální globulinové onemocnění může způsobit poškození ledvin. Sekundární monoklonální globulinemie je pozorována u chronické lymfocytární leukémie, lymfomu, rakoviny tlustého střeva a dalších druhů rakoviny, nemoci podobné nádorům, jako je mechový edém podobný mechu, tj. U pacientů s difuzní kůží a viscerální viskozitou cévních stěn Depozice proteinů, složky proteinů M v séru významně vzrostly, Gaucher (tj. Vysoký sníh, Gaucher) nemoc, chronická aktivní hepatitida, onemocnění pojivové tkáně a myasthenia gravis.
Příznak
Primární monoklonální globulinové onemocnění příznaky poškození ledvin Časté příznaky Močová bílkovina hypertenze, ztráta hmotnosti, proteinurie, únava, ztráta chuti k jídlu, poškození ledvin, nefrotický syndrom, otoky
Poškození ledvin není u tohoto onemocnění běžné, hlavním projevem poškození ledvin je glomerulonefritida, pacienti se často cítí unavení a slabí, ztráta chuti k jídlu, ztráta hmotnosti, anémie, otoky, hypertenze a proteinurie, velké množství proteinurie se může objevit nefrotický syndrom Většina z nich má různé stupně renální dysfunkce, klinicky může být akutní glomerulonefritida, a 1 případ hlášený u pacientů s akutní glomerulonefritidou, plazmatický globulin významně vzrostl (45 g / l), elektroforéza proteinu Globulin je 35%, což je monoklonální pík a IgG je 27,6 - 35 g / l. Imunoelektroforéza ukazuje monoklonální pík lehkého řetězce K2 subtypu K, protein moči je 6,8 g / d a periprotein je negativní. Následující funkce:
1. Celková krevní a plazmatická viskozita pacienta, zvýšený index agregace, dysfunkce mikrocirkulace kůže.
2. Neurčené monoklonální globulinové onemocnění je charakterizováno plazmatickým proteinem M nižším než 30 g / l, plazmatickou buňkou menší než 10% v kostní dřeni, malým množstvím proteinu M v moči, žádnou hemolytickou anémií, hyperkalcemií a ledvinami. Neúplná funkce, důležitější je, že M protein je stabilní a neobjeví se abnormálně. Pokud je index markerů plazmatických buněk zvýšený a cirkulující plazmatické buňky jsou přítomny v periferní krvi, znamená to, že nemoc je v aktivní fázi.
3. Neexistuje jednoznačný význam monoklonální globulinové choroby, její stav se může časem měnit. Když je průběh nemoci asi 10 let, 16% pacientů se zhoršuje, pokud je to asi 25 let, 40% pacientů se zhorší. % pacientů se může vyvinout MM, wM, AL a maligní lymfoproliferativní poruchy, s mediánem 10 let (2 až 29 let) od objevení M proteinu do rozvoje MM.
Přezkoumat
Vyšetření poškození ledvin u primárního monoklonálního globulinového onemocnění
1. Vyšetření krve: Většina z nich má různý stupeň anémie, většinou pozitivní buňky jsou pigmentové, když může být podvýživa velká buňka, když je nedostatek železa a další faktory nedostatku železa, mohou to být malé buňky s nízkou pigmentací, bílé krvinky a krevní destičky mohou být v raném stádiu normální. , podíl lymfocytů je mírně zvýšen, celá krevní buňka může být snížena v pozdním stádiu, krevní nátěr ukazuje, že červené krvinky jsou uspořádány v pruhované linii, červené krvinky se liší velikostí, někdy se vyskytují jaderné buňky a eozinofily se zvyšují, asi 70% pacientů může být obklopeno krví. Hledáte-li plazmatické buňky nebo buňky myelomu, malý počet pacientů může vidět malý počet myelomových buněk a naivních buněk. Pokud jsou buňky myelomu> 20% nebo absolutní hodnota> 2,0 × 109 / L, mohou být diagnostikovány jako leukémie plazmatických buněk a zvyšuje se sedimentace erytrocytů. .
2. Vyšetření kostní dřeně: Vyšetření kostní dřeně je rozhodující pro diagnózu tohoto onemocnění. Kostní dřeň je často proliferativní. Myelomové buňky jsou obvykle více než 5% a mnoho z nich může dosáhnout 95%. Nádorové buňky jsou někdy nerovnoměrně distribuovány. Diagnóza sekundární kostní perforace může být diagnostikována. Diagnóza solitárního myelomu je vysoká po stanovení rentgenového záření a systém plazmatických buněk je výrazně zvýšen. Je složen hlavně z více buněk myelomu.
(1) Velikost buněk se mění, někdy obří, mnohočetné myelomové buňky.
(2) Jaderný chromatin je pečlivý a má 1 nebo 2 jádra.
(3) abnormální cytoplazmatické zbarvení, z nichž některé jsou bazofilní, jiné jsou eosinofilní, někdy červené nebo krystalické inkluze v cytoplazmě, jsou Rocheho těla a oblasti obarvené světlem kolem jádra nejsou často zřejmé nebo mizí a mohou být malé Anilinové modré částice nebo vakuoly, někdy viditelné v modrých globulárních cytoplazmatických inkluzních tělískách, jsou podle morfologických rozdílů myelomové buňky rozděleny na zralé, nezralé, střední a protoplazmatické buňky typu 4 pod elektronovým mikroskopem Je vidět, že hrubé endoplazmatické retikulum buněk rakoviny kostní dřeně je bohaté a morfologie je odlišná: ribozom je snížen, je vyvinut Golgiho aparát, mitochondrie jsou větší, počet se zvýšil a sputum je vysoké a bobtná.
3. abnormální globulin v krvi: vysoký globulin je jednou z důležitých charakteristik tohoto onemocnění, plazmatický globulin je výrazně zvýšen (45g / l), elektroforéza proteinu na globulinu je 35%, elektroforéza proteinu v séru v oblasti y, β oblast Nebo pík s úzkým dnem se objevil v oblasti a2, což byl monoklonální pík s IgG 27,6-35 g / l. Imunoelektroforéza ukázala monoklonální pík lehkého řetězce IgG2 podtypu K, který byl potvrzen imunoelektroforézou a chemickou analýzou jako monoklonální plazmová buňka. Sekretovaná struktura podjednotky imunoglobulinu nebo polypeptidového řetězce (lehký řetězec), tj. Monoklonální imunoglobulin nebo M protein, může být klasifikována na typ IgG, typ IgA, typ IgD, IgE podle imunoelektroforetické analýzy. Typ a typ lehkého řetězce se navíc velmi málo pacientů bez M proteinu nazývá nesekreční typ.
4. Močový periferní protein: známý také jako koagulační protein, tvořený přebytkem lehkého řetězce přes glomerulus do moči, elektroforéza v sérovém proteinu nebo imunofixační elektroforéza může detekovat M protein, obecná plazmatická koncentrace M proteinu <30 g / l Asi 50% pacientů může být pozitivních, počáteční protein lokálního týdne se často objevuje přerušovaně a často se objevuje v pozdním stádiu, takže tento týdenní protein je negativní a nemůže vyloučit nemoc, ale tento týdenní pozitivní reakce proteinu není nemoc Ukazatele specifičnosti.
5. Močový test nezjistil žádnou nebo mírnou proteinurii, objevilo se malé množství proteinurie, individuální nefrotický syndrom proteinurie, protein v moči do 6,8 g / d, může dojít k vážnému poškození ledvin hematurie a tubulární moč, sérová močovina Zvýšil se dusík a kreatinin.
6. Ostatní Pokud je kost značně poškozena, může dojít ke zvýšení hladiny vápníku nebo hyperurikémie v séru, může mít viskozita celé krve a plazmy, zvýšit agregační index a dysfunkci mikrocirkulace kůže.
Neurčené monoklonální globulinové onemocnění je charakterizováno malým množstvím M proteinu v moči, bez hemolytické anémie, hyperkalcémie, renální nedostatečnosti a co je důležitější, M protein je stabilní a neobvykle se nevyvíjí. Zvýšení indexu markerů plazmatických buněk a přítomnost cirkulujících plazmatických buněk v periferní krvi naznačuje, že onemocnění je v aktivní fázi.
1. Rentgenové vyšetření má velký význam v diagnostice tohoto onemocnění, ale není příliš citlivé. Pouze v případě, že je odvápnění kosti> 30%, může rentgenové záření vykazovat abnormální příznaky. Rentgenové změny mají následující čtyři projevy:
(1) osteolytické léze: rentgenové nálezy mají několik kulatých tvarů s jasnými okraji, jako jsou stíny kostních defektů podobné vrtání, běžně se vyskytující v lebkách, pánvi, páteři, stehenní kosti, žebrech a humerálních hlavách.
(2) Difuzní osteoporóza: běžná u časných pacientů, většinou v obratlích, žebrech, pánvi a lebce, je také vidět v končetinách.
(3) patologické zlomeniny: běžné u žeber a páteře, páteř může být kompresní zlomenina.
(4) Osteoporóza: je vidět pouze u malého počtu pacientů, většinou lokalizované sklerózy, a vyskytuje se kolem osteolytických lézí.
2. Světelná mikroskopie s renální biopsií ukázala, že hlavními patologickými projevy ledvin byly difúzní proliferativní glomerulonefritida v endoteliálních buňkách a mezangiálních buňkách. Glomerulární depozit je cirkulující složkou M. Přestože je tento typ léze podobný imunitní komplexní nefritidě, eluční test nemůže potvrdit specifický antigen. Elektronová mikroskopie ukazuje depozici elektronové hustoty v bazální membráně, endoteliálních buňkách a epitelových buňkách.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika primárního maligního globulinového onemocnění s poškozením ledvin
Diagnóza
Diagnóza tohoto onemocnění spočívá hlavně na elektroforéze plazmatických bílkovin a současně je třeba poznamenat, zda je onemocnění aktivní, primární nebo sekundární, a je třeba věnovat pozornost tomu, zda existuje určitý klinický význam.
To může být diagnostikováno, pokud:
1. Koncentrace proteinu v séru M <30 g / l.
2. Plazmové buňky z kostní dřeně <10%.
3. Žádné nebo pouze malé množství tohoto týdne bílkoviny.
4. Žádné osteolytické léze, anémie, hyperkalcemie a renální nedostatečnost.
5. Koncentrace proteinu v séru M byla dlouhodobě stabilní a během sledování nedošlo k žádné maligní změně.
Biopsie ledvin má patologické projevy poškození ledvin a vylučuje sekundární monoklonální globulinémii pro diagnostiku primárního monoklonálního globulinového onemocnění se poškozením ledvin.
Diferenciální diagnostika
Nemoc by měla být odlišena od mnohočetného myelomu (MM), ale může být obtížné, podle koncentrace proteinu M v séru, koncentrace hemoglobinu, hladiny polyklonálního imunoglobulinu, vylučování lehkého řetězce močí, podílu plazmatických buněk kostní dřeně, zda existuje K identifikaci často přispívají změny v osteolytických lézích, hyperkalcémii nebo renální nedostatečnosti.
1. Vysoké hladiny proteinu v séru M jsou často spojeny s maligními lézemi. Protein M v séru> 30 g / l obvykle znamená významné MM, ale někteří z těchto pacientů zůstávají stabilní a neměnní po dlouhou dobu.
2. Snížení běžné koncentrace polyklonálního imunoglobulinu v séru je běžné u maligních nádorů, ale může být také pozorováno u některých pacientů s MGUS a může zůstat maligní.
3. Přítomnost tento týdenní proteinurie svědčí o neoplastické lézi, avšak mnoho pacientů s MGUS má po mnoho let stabilní sledování i přes malé množství proteinurie před týdnem <50 mg / d.
4. Plazmatické buňky kostní dřeně> 10% jsou charakteristické pro MM, ale někteří pacienti mohou udržovat nemoc stabilní.
5. Osteopatické léze, hyperkalcemie nebo nevysvětlitelná renální nedostatečnost, silně naznačují MM, ale musí být vyloučena metastazující rakovina.
6. MM pacienti mají často zvýšené hladiny IL-6, zatímco MGUS je normální.
7. MRI hrudní a bederní páteře může pomoci identifikovat MM a MGUS.
8. Použití indexu buněčných markerů plazmatu (určujícího jeho syntézu DNA) je užitečné pro identifikaci obou. Výrazné zvýšení indexu markerů plazmatických buněk je silnou indikací aktivního MM, ale normální index buněčných markerů může také existovat v 1/3. Nad MM pacienty.
9. Zvýšené plazmatické buňky periferní krve jsou také dobrým markerem aktivního MM.
Stručně řečeno, v současné době neexistuje dobrý indikátor pro rozlišení MGUS od MM Nejspolehlivější metodou identifikace je dynamické monitorování koncentrace proteinu v séru M prostřednictvím sledování a pravidelné vyhodnocování dynamických změn stavu a výsledků laboratorních testů. Lze očekávat, že nedávné pokroky ve fenotypové, cytogenetické a molekulární biologii poskytnou nové důkazy pro jejich identifikaci.
