primární fibrinolýza
Úvod
Úvod do primární fibrinolýzy Primární fibrinolýza (primární fibrinolýza), známá také jako primární fibrinolýza, je způsobena abnormálním zvýšením aktivity fibrinolytického systému, což vede k předčasnému, nadměrnému ničení fibrinu a / nebo k rozsáhlé degradaci koagulačních faktorů, jako je fibrinogen, a Krvácení je typ fibrinolytické hyperaktivity (fibróza). Základní znalosti Podíl nemoci: 0,002% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: intrakraniální krvácení, krev ve stolici, hematurie
Patogen
Příčina primární fibrinolýzy
(1) Příčiny onemocnění
Teoreticky je hlavním rozdílem mezi primární fibrinolýzou a sekundární fibrinolýzou to, že první z nich produkuje pouze velké množství plasminu, většinou v důsledku zvýšeného aktivátoru plasminogenu, zatímco druhý je produkován ve velkém množství trombinu. Na základě tvorby fibrinolytických enzymů je skutečný význam primární fibrinolýzy ve skutečnosti velmi vzácný, primární fibrinolýza lze rozdělit na vrozenou a získat dvě, klinicky většinu.
1. Vrozené a2 anti-plasminové (a2AP) postrádá vzácné autosomální recesivní hemoragické onemocnění. Od první zprávy v roce 1989 bylo hlášeno pouze 10 případů z důvodu normální funkce krevních destiček a testu koagulace krve. Lékaři o tomto onemocnění jen zřídka přemýšlejí a homozygotní pacienti mají často zcela nedostatek a2AP antigenu a aktivity.
2. Existuje jen několik hlášení o vrozeném nedostatku inhibitoru aktivátoru plasminogenu-1 (PAI-1), který lze shrnout do následujících typů:
(1) Hladina antigenu PAI-1 je normální, ale postrádá aktivitu: V roce 1989 Sehleef a kol. Hlásili prvního 76letého pacienta mužského pohlaví, který během svého života utrpěl opakované trauma a pooperační krvácení. Jeho matka podstoupila poporodní krvácení a rutinní koagulační testy (včetně Koncentrace fibrinogenu je normální, ale doba lýzy euglobulinu je zkrácena, hladina antigenu PAI-1 v séru je normální, aktivita je snížena a aktivátor tkáňového plasminogenu (t-PA) vázán na PAI-1 v plné krvi a séru Snížené hladiny plasminogenu v séru a a2AP jsou nízké, tento případ je jediným případem hlášené normální hladiny antigenu PAI-1, ale funkčních defektů.
(2) Nedostatek antigenu a aktivity PAI-1: V roce 1992 Fay a kol. Nahlásili případ devítileté dívky, která ve věku 3 let měla opakované drobné trauma a pooperační krvácení, a její dědeček a dědeček měli podobné zkušenosti, koagulaci a funkci krevních destiček. Normální hladina a2AP je normální, plazmatická hladina t-PA antigenu je normální, PAI-1 antigen a aktivita v plazmě a krevních destičkách nejsou detekovány, DNA sekvenční analýza ukazuje inzerci TA na 3 'konci exonu 4, takže se objevuje brzy Terminační kód a abnormalita genové struktury činí RNA extrémně nestabilní. Ve srovnání s divokým typem PAI-1 má syntetizovaná proteinová molekula deletováno 169 aminokyselin na C-konci, včetně aktivního centra argininu 346-methioninu 347, a pacient je homozygotní. Čtyři z jeho rodičů a šest sourozenců byli heterozygotní, ale žádný z nich nevykazoval krvácení.
(3) Antigen PAI-1 a aktivita v plazmě chybí, ale antigen PAI-1 a aktivita v krevních destičkách jsou normální nebo částečně chybí Dieval et al. V roce 1991 byl zaznamenán 36letý pacient. Opakované drobné trauma a pooperační krvácení z dětství, podávané amino Kyselina kapronová může korigovat krvácení, koagulace a testy funkce trombocytů jsou normální, pouze hladiny fibrinogenu jsou nízké, doba lýzy euglobulinu je zkrácena, hladiny plasminogenu, a2AP a D-dimeru jsou normální, komplex plasmin-a2AP Negativní hladiny t-PA antigenu jsou normální, ale aktivita je zvýšena a téměř veškerý t-PA je ve volné formě, zřídka tvoří komplex s PAI-1, PAI-1 antigen a jeho aktivita není detekována v plazmě, ale v krevních destičkách Antigén a aktivita PAI-1 jsou normální a PAI-1 se může uvolňovat, když se agregují krevní destičky. Studie naznačuje, že PAI-1 v plazmě a krevních destičkách mají různé vlastnosti a PAI-1 v krevních destičkách sám o sobě nestačí k udržení normální hemostázy. Pro normální hemostázu je nutné malé množství vysoce aktivního PAI-1 v plazmě. V roce 1993 Lee et al hlášili případ 63letého muže, který měl opakované epizody krvácení a zpožděného krvácení od dětství.Všechny běžné koagulační testy byly normální kromě Nedostatek DIC, a2AP Nebo abnormální fibrinogenemie, plazmatický PAI-1 antigen a aktivita pacienta chybí, hladina PAI-1 antigenu a aktivita v krevních destičkách je asi 1/2 normální, nízká koncentrace PAI-1 v plazmě nestačí Neutralizace t-PA v krevním oběhu způsobila normální, ale zvýšenou aktivitu t-PA antigenu, což vedlo k hyperfibrinolýze.Zkoumání 7 členů rodiny pacientů ukázalo, že deficit PAI-1 byl dědičný autozomálně.
3. Zvýšený vrozený aktivátor plasminogenu Neexistují žádné zprávy o zvýšených vrozených hladinách u-PA. Vrozené hladiny t-PA jsou vzácné a genetický typ je nejasný. Booth et al. V roce 1983 uvedli mužského pacienta. Po chirurgickém zákroku, jako je drobná trauma a extrakce zubu, utrpěl vážné krvácení a nakonec zemřel na spontánní intrakraniální krvácení ve věku 46 let. Koagulační faktor a funkce krevních destiček byly normální.
4. Trombolytická terapie Pokud může nadbytek t-PA, urokinázy nebo streptokinázy způsobit krvácivé komplikace, je to kvůli nadměrné produkci fibrinogenu v cyklu degradace plasminu, který způsobuje primární fibrinolýzu.
Závažné onemocnění jater (35%):
Jedná se o nejčastější příčinu primární fibrinolýzy: Při závažném onemocnění jater, zejména při vývoji cirhózy, lze některé proteiny související s fibrinolytikou, jako je plazminogen a a2AP, významně snížit, což může být způsobeno syntézou proteinů. Kromě toho mohou játra za normálních podmínek odstranit komplexy t-PA, u-PA a t-PA-PAI-1. Při cirhóze jsou plazmatické hladiny t-PA a u-PA způsobeny zhoršenou clearancí. Zvýšené hladiny PAI-1 jsou sníženy, což může částečně vysvětlit, proč je plazminogen v cirhóze snížen, ale fibrinolýza je zvýšena.
Nádor (20%):
Adenokarcinom (zejména rakovina prostaty, rakovina pankreatu), akutní promyelocytární leukémie (APL) a další nádorové buňky mohou uvolňovat aktivátor plasminogenu, jehož u-PA je běžný, tato spontánní fibrinolýza nádorových buněk Aktivita může podporovat primární fibrinolýzu, produkovat velké množství plasminu, spotřebovat a2AP a detekovat plazminový a2AP komplex v oběhu.
Chirurgie a trauma (15%):
Prostata, slinivka břišní, děloha, vaječník, placenta, plíce, štítná žláza a další tkáně obsahují hojný t-PA. Když se v těchto orgánech, traumatu nebo chirurgickém zákroku vyskytne nádor, je fibrinolýza vyvolána uvolněním t-PA do krve. Trauma a chirurgický zákrok mohou způsobit fibrinolýzu v důsledku uvolňování u-PA do krve Některé jedy mají přímou aktivaci fibrinolýzy nebo proteolytickou aktivitu, která může změnit fibrinogen degradací fibrinogenu a snížením hladin a2AP. Systémová aktivita, po vystavení kousnutí, se může rychle objevit silné krvácení.
Ostatní (10%):
Amniotická tekutina má silnou prokoagulační a fibrinolytickou aktivitu.V embolii amniotické tekutiny může být krvácení způsobeno fibrinolýzou. Říká se, že mimotělní oběh může vyvolat primární fibrinolýzu. Mechanismus je neznámý a může to být mimotělní oběh. Zařízení, abnormální povrch krevních cév a zrychlený průtok krve aktivují fibrinolytický systém, hypotenze a šok způsobený různými důvody, krevní stáza a tkáňová hypoxie mohou podpořit uvolňování t-PA z endoteliálních buněk, což také vede k fibrinolýze. Možná příčina.
(dvě) patogeneze
Kvůli ztrátě a2AP inhibice je aktivita plasminu v těle abnormálně zvýšena a hemostatický trombus se předčasně rozpustí, což vede ke krvácení. Jednou krvácení je často těžší, většinou traumatické nebo krvácení několik hodin po operaci, spontánně z krve, heterozygotní pacienti Většina z nich je asymptomatická nebo jen mírně hemoragická a existují zprávy o abnormalitách a2AP molekul, to znamená, že antigenní hladina a2AP v plazmě je normální, ale její aktivita inhibující plasmin je významně snížena. Jeden alanin byl vložen do 10 aminokyselinových zbytků na N-konci centra, takže a2AP již nemá anti-plasminovou aktivitu a místo toho se stává substrátem pro plasmin. Klinické projevy jsou náchylné ke vzniku modřin v kůži a prodlouženému pooperačnímu krvácení. .
Aktivátor plasminogenu v krvi je významně zvýšen.Tento aktivátor je podobný fyziologickému i imunologickému t-PA, ačkoli v krvi není detekován žádný volný plasmin, lze v krvi vždy detekovat fibrinolýzu. Enzym-a2AP komplex, plazmatická hladina PAI-1 antigenu je normální, ale omezuje se na současnou technologii, aktivita PAI-1 se neměří, krevní oběh pacienta stále vykazuje rozpuštění fibrinu nebo fibrinogenu, celou krevní sraženinu Během 6 hodin se hladiny fibrinogenu snížily, hladiny antigenu spojené s fibrinogenem se dále významně zvyšovaly, a když byl t-PA abnormálně zvýšen, předčasné rozpuštění fibrinu a degradace fibrinogenu v důsledku masivní tvorby plasminu Způsobuje krvácení.
Většina učenců věří, že krvácení APL je způsobeno hlavně DIC a sekundární fibrinolýzou, ale někteří autoři prokázali, že ačkoli pacienti s APL mají závažné krvácení, neexistuje jednoznačný důkaz o tvorbě trombinu a masivní konzumaci koagulačních faktorů, jako je fibrinogen. Domnívají se, že ačkoli buňky leukémie mohou uvolňovat látky s prokoagulační aktivitou, intravaskulární koagulace není vážná, takže konzumace koagulačních faktorů, jako je fibrinogen, se nestává přímou příčinou krvácení, naopak pacienti mají zjevná systémová vlákna. Laboratorní důkaz rozpouštění, na rozdíl od DIC sekundární fibrinolýzy, je tvorba plasminu u pacientů s APL většinou spojena s u-PA, zatímco první je většinou způsoben poškozením endoteliálních buněk, velké množství t-PA se uvolňuje do krve. Kromě uvolňování u-PA uvolňují APL promyelocytické buňky leukocytovou elastázu, která inaktivuje a2AP.
Prevence
Prevence primární fibrinolýzy
Aktivně kontrolujte primární onemocnění a snižujte predispoziční faktory. Věnujte pozornost odpočinku, práci a odpočinku.
Komplikace
Komplikace primární fibrinolýzy Komplikace, intrakraniální krvácení, hematurie
Žádné komplikace.
Příznak
Příznaky primární fibrinolýzy Časté příznaky Abnormální děložní krvácení Hemoroidy Hemoroidy Krvácení Hemorágie Krvácení Krvácení Po extrakci zubu Krvácení není hemoragická hemoptýza Krvácení vaginální krvácení Vnitřní krvácení
Hlavně pro krvácení, většinou spontánní nebo malé traumatické krvácení v celém těle, je charakterizováno stagnací kůže a velkou ekchymózou, místo vpichu, chirurgická rána a vytékání zubů po extrakci zubu jsou často doprovázeny krvácením ze sliznic. Krvácení z nosu, krvácení z dásní, závažné případy mohou mít viscerální krvácení, jako jsou: hemateméza, krev ve stolici, hemoptýza, hematurie, vaginální krvácení a dokonce i intrakraniální krvácení.
Kromě krvácení mají pacienti s primární primární fibrinolýzou odpovídající klinické projevy primárního onemocnění, u pacientů s vrozenou primární fibrinolýzou je často opakováno traumatické nebo pooperační krvácení. Pacient měl v anamnéze abnormální krvácení v rodinné anamnéze.
Přezkoumat
Vyšetření primární fibrinolýzy
1. Společný screeningový test na fibrinolytika
(1) Doba rozpouštění plné krevní sraženiny: Nejjednodušší test pro detekci zvýšení fibrinolytické aktivity. Za normálních okolností se krevní sraženina může smrštit do 48 hodin při 37 ° C, ale žádné známky rozpouštění, pokud se krev srazí do 8 hodin Přítomnost lýzy naznačuje zvýšení systémové fibrinolytické aktivity, ale tato metoda nerozlišuje fibrinolýzu kvůli vysokým hladinám aktivátoru plasminogenu nebo volného plasminu v plazmě.
(2) doba rozpouštění euglobulinové sraženiny: euglobulin obsahuje fibrinogen, plasminogen, aktivátor plasminogenu a další aktivní složky fibrinolytického systému, obsahující pouze malé množství PAI-1, v zásadě neprodukuje inhibici Funkce za normálních okolností je doba rozpouštění sraženiny euglobulinů> 90 minut a fibrinolýza může být významně zkrácena. Pokud je do testu přidána nízká koncentrace kyseliny aminokapronové, může inhibovat aktivátor plasminogenu, ale neinhibuje volný Plasmin tedy, pokud je zkrácení doby rozpouštění euglobulinové sraženiny opraveno po přidání kyseliny aminokapronové, naznačuje to, že fibrinolýza může být způsobena zvýšením aktivátoru plasminogenu, a pokud to nelze opravit, navrhuje volný plasmin. Zvýšení.
(3) Zkouška rozpuštění fibrinové destičky: Zkušební plazma se přidá k fibrinové destičce a po inkubaci je pozorována oblast, ve které je fibrinová destička rozpuštěna, a ve srovnání s normální lidskou plazmou lze posoudit, zda existuje fibrinolýza, pokud je ve vlákně Přídavek nebo nepřítomnost plasminogenu v proteinové destičce může také rozlišovat, zda je fibrinolýza způsobena zvýšením aktivátoru plasminogenu nebo zvýšením volného plasminu. Kromě toho může být zahřátá fibrinová destička také použita k identifikaci Princip spočívá v tom, že aktivátor plasminogenu není odolný vůči teplu.
Výhody výše uvedených tří testů spočívají v tom, že operace je jednoduchá a je možné naznačit, zda existuje systémová fibrinolýza za několik hodin. Posledně uvedené dvě metody mohou být vylepšeny pro určení, zda je aktivátor plasminogenu zvýšen nebo je zvýšen volný plasmin. Žádná ze tří metod však nemůže být potvrzena jako primární nebo sekundární fibrinolýza.
2. Laboratorní testy odrážející produkci plasminu
(1) Stanovení plasminu: Je obtížné detekovat volný plasmin v cirkulující krvi. Pouze v některých případech, jako je například embolie plodové vody, je injikována velká dávka aktivátoru plasminogenu v krátké době. Plazmin může překročit inhibiční schopnost a2AP v oběhu pro detekci volného plasminu.
(2) Stanovení plasminogenu: Když je v těle produkován aktivní plasmin, hladiny plazminogenu v plazmě jsou významně sníženy.
(3) Stanovení komplexu plasmin a2AP: a2AP je hlavním inhibitorem plasminu, který může rychle tvořit komplex s plasminem produkovaným v krevním oběhu.V normálním případě je v oběhu pouze stopové množství plazminu a2AP. Pokud jsou sloučeniny významně zvýšeny, jsou silným důkazem produkce plasminu.
(4) Stanovení a2AP: Když je v těle produkováno velké množství plasminu, a2AP v plazmě je snížena v důsledku spotřeby. V tomto okamžiku je nutné vyloučit přítomnost nebo nepřítomnost syntézy a2AP, což je důležité pro diagnostiku vrozeného α2AP, pokud je syntézní funkce normální. Když se epizoda fibrinolýzy zastaví nebo se zastaví aktivátor plasminogenu, a2AP se může rychle zvýšit do normálu během 48 hodin.
(5) Stanovení fibrinových (původních) degradačních produktů (FDP): FDP; je produktem fibrinolytické degradace fibrinu a / nebo fibrinogenu. Zvýšení FDP tedy naznačuje tvorbu nového fibrinolytického enzymu. Snadné provedení, ale nedokáže rozlišit mezi produkty degradace fibrinogenu a produkty degradace fibrinu.
3. Stanovení aktivátorů plasminogenu a inhibitorů aktivátoru plasminogenu, včetně stanovení antigenů a aktivit, jako je t-PA, u-PA a PAI-1, je zvláště důležité pro diagnostiku vrozené fibrinolýzy.
4. Další vyšetření doby trombinu (TT), protrombinového času (PT) a aktivovaného parciálního tromboplastinového času (aPTT) lze prodloužit, protože plazmin může degradovat fibrinogen, faktor V a faktor VIII atd. Koagulační faktor má navíc FDP antikoagulační účinek.
Podle stavu, klinických projevů, symptomů, příznaků, volby dělat krev, rutinní moči, EKG, B-ultrazvuk, rentgen, CT, biochemie MRI a další testy.
Diagnóza
Diagnostika a identifikace primární fibrinolýzy
Diagnóza
Diagnóza primární fibrinolýzy vyžaduje komplexní analýzu klinických projevů a laboratorních testů, nejprve by mělo být stanoveno, zda existuje hyperfibrinolýza, a poté určit, zda se jedná o primární fibrinolýzu.
Primární fibrinolýza a fibrinolýza sekundární k DIC mají podobné klinické projevy, protože laboratorní ukazatele nejsou jasné, rychlost klinické diagnózy je omezená Obecně se předpokládá, že takzvaná primární fibrinolýza je založena na nepřítomnosti trombinu. Pokud jde o fibrinolýzu, její laboratorní ukazatele stále nemají biochemické důkazy: Obecně platí, že počet krevních destiček, protaminový paracoagulační test a hladiny antikoagulasy III jsou normální, což ukazuje, že plazminový plazmin není zvýšen. Vzhledem k trombinové aktivitě se liší od sekundární fibrinolýzy DIC, počet destiček v indexu souvisí také s primárním onemocněním, nikoliv se specifickým indexem.
V současné době je diagnóza tohoto onemocnění založena na klinických projevech, laboratorních testech a laboratorních vyšetřeních, komplexních analýzách a nyní v kombinaci s příslušnou domácí a zahraniční literaturou, shrnuto následovně.
Klinický projev
1 Existují základní onemocnění, která snadno způsobují primární fibrinolýzu;
2 klinické příznaky krvácení, jako jsou: nos, ústa, zažívací trakt, krvácení z močových cest, krvácení z místa vpichu a / nebo chirurgických ran.
2. Laboratorní vyšetření
1 obsah fibrinogenu je významně snížen;
2 doba rozpouštění euglobulinu se výrazně zkracuje;
Vzrostly 3 produkty degradace fibrinu (původní);
4 plazminogen plazmy se snížil a aktivita plasminu se zvýšila;
5a2-anti-plasmin je snížen.
3. Laboratorní pomocná kontrola
1 trombinový čas, částečný tromboplastinový čas, antitrombin III jsou normální;
2 fibrinový peptid Bl ~ 42 se zvýšil;
3 indukční test doby rozpuštění euglobulinu, jako například: A. rameno ramene 10 ~ 12 min, B. injekce DDAVP (0,4 μg / kg), rozpuštěný v 0,9% injekci chloridu sodného 50 ~ 100 ml, intravenózní bolusová injekce 10 ~ 12 minut C. Injekční podání adrenalinu, jedné z výše uvedených metod, může indukovat uvolňování t-PA z lokálních vaskulárních endoteliálních buněk, zkrácení doby rozpouštění euglobulinu a zvýšení plazmatického t-PA antigenu a živých částí.
Diferenciální diagnostika
Klinické projevy primární fibrinolýzy a sekundární fibrinolýzy jsou velmi podobné a příčiny jsou většinou stejné. Identifikace těchto dvou závisí hlavně na laboratorních testech, ale v klinické práci je někdy obtížné provést identifikaci, mnoho tzv. Tzv. Primární fibrinolýza je ve skutečnosti sekundární fibrinolýza indukovaná DIC.
Primární fibrinolýza má teoreticky pouze experimentální důkazy o produkci plasminu, zatímco sekundární fibrinolýza má experimentální důkazy o produkci trombinu a plasminu, proto primární fibrinolýza odráží hlavně Testy na tvorbu trombinu a spotřebu koagulačního faktoru by měly být normální, například kvůli absenci patogenní tvorby trombinu, teoreticky, plazma 1 + 2 (produkty degradace protrombinové aktivace) a fibrinový peptid A ( Fragment produkující fibrinogen degradovaný trombinem se nezvýšil a hladina antitrombinu byla normální; protaminový koagulační test byl negativní kvůli absenci tvorby monomeru fibrinu; pokud nebylo kombinováno onemocnění jater, počet trombocytů byl normální, D-dimer je navíc fragment produkovaný fibrinolytickou degradací fibrinu, který odráží tvorbu trombinu a odráží tvorbu plasminu, a proto D-dimer v primární fibrinolýze Nemělo by se zvyšovat.
