hypokalcémie
Úvod
Úvod do hypokalcemie Celkový obsah vápníku u dospělých je asi 1 000 až 1 300 g, 99% je ve formě kostní soli v kostech a zubech a zbytek je v různých měkkých tkáních. Extracelulární tekutý vápník představuje pouze 0,1% z celkového vápníku, asi 1 g. Hladina vápníku v dospělosti je asi 2,2 ~ 2,6 mmol / l (8,8 ~ 10,4 mg / dl), hlavně ve třech formách: 1 volný vápník (50%), také známý jako ionizovaný vápník, 2 vápník vázaný na proteiny (40%); 3 může difuzně vázat vápník (10%). Pokud je koncentrace sérového albuminu v normálním rozmezí, je hladina vápníku v krvi nižší než 2,2 mmol / L (8,8 mg / l) a normální hodnota je 2,2 až 2,70 mmol / l, což se nazývá hypokalcemie. Existují malé rozdíly v referenčních hodnotách krevního vápníku v různých nemocnicích: Vápník v krvi je nižší než 2,1 mmol / l (8,4 mg / l) a normální hodnota je 2,1 až 2,55 mmol / l, což je určeno jako hypokalcemie. Při acidóze nebo hypoproteinémii je snížen pouze vápník vázaný na bílkoviny. V současné době je hladina vápníku v krvi nižší, než je obvyklé, ale ionizovaný vápník není nízký a nevyskytují se klinické příznaky. Naopak, v případě alkalózy nebo hyperproteinémie je snížen volný vápník, ale Vápník vázající se na proteiny je zvýšen, takže sérový vápník může být stále normální a mohou se vyskytnout klinické příznaky hypokalcémie.V případě hypoproteinémie je třeba vypočítanou koncentraci vápníku vypočítat, aby se diagnostikovala hypokalcemie. Základní znalosti Nemocenský poměr: 0,1% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: sinus tachykardie atrioventrikulárního bloku městnavé srdeční selhání
Patogen
Příčina hypokalcémie
Faktor nemoci (45%)
1, hypoparatyreóza: včetně primárního, sekundárního a pseudo-hypoparatyreoidismu. 1 primární hypoparatyreóza je skupina multifaktorových onemocnění, jako je vrozená hypoparatyreóza nebo nevyvinutí, DiGeorgeův syndrom, syndrom autoimunitního polyglandu typu I, novorozenecká hypokalcemie Příčinou je vrozená hypoparatyreóza nebo hyperkalcemie v důsledku hyperparatyreózy nebo familiární benigní hyperkalciurie u matky, což má za následek dočasnou hypoparatyreózu u novorozence; 2 sekundární hypoparatyreóza je častější, častější v chirurgii štítné žlázy nebo přištítných tělísek a maligním nádoru krku, po radioterapii, invazivní onemocnění, jako je hemochromatóza, hepatolentikulární degenerace, metastatické nádory atd .; Syndrom kostního hladovění je další příčinou hypokalcemie po chirurgickém zákroku, což se projevuje u pacientů s těžkou hyperparatyreózou po parathyroidektomii, což má za následek relativní hypoparatyreoidismus, který má za následek vstup velkého množství Ca2 + do kostních buněk. . Závažný nedostatek hořčíku je běžnou příčinou funkční hypoparatyreózy, která může vést k poruchám sekrece parathormonu (PTH) a rezistenci efektorových tkání, jako jsou kosti a ledviny, na PTH. 3 pseudohypoparatyreóza je podobná hypoparatyreoidismu, ale samotná příštítná tělíska nemá žádné léze, nízká hladina vápníku stimuluje paratyroidní hyperplázii a zvyšuje se sekrece PTH, takže sérová PTH je často zvýšena.
2, metabolické poruchy vitamínu D: 1 nedostatek vitamínu D: častější u podvýživy, zejména při vystavení příliš malému slunečnímu záření; kromě chronického průjmu, steatorrhea, chronické pankreatitidy, cystické fibrózy a gastrektomie 2 vitamínu D Poruchy hydroxylace: nalezené při selhání ledvin, jaterních onemocněních, dědičném deficitu 1α hydroxylázy, osteomalacii typu I závislé na vitamínu D a dalších onemocněních. Díky hydroxylaci vitaminu D nemůže tělo účinně produkovat aktivní vitamin D3. Existuje také osteomalacie typu II závislá na vitamínu D, která je způsobena mutacemi v receptoru vitamínu D. 3 Zrychlení katabolismu vitamínu D: dlouhodobá aplikace antiepileptického léku fenobarbitalu může účinně zvýšit aktivitu jaterních mikrozomálních enzymů, takže vitamín D a 25 (OH) D3 urychlují katabolismus v játrech. Přestože fenytoin nemá přímý účinek na katabolismus vitamínu D, může snížit uvolňování vápníku z kosti a snížit vstřebávání vápníku střevem, což může také vést k hypokalcémii. Současně může použití antiepileptik zvýšit poptávku po vitaminu D.
3, selhání ledvin: selhání ledvin způsobené různými důvody, snížila se tvorba 1,25 (OH) 2 D3, což snížilo absorpci vápníku ve střevě; vylučování fosforu během selhání ledvin snížilo retenci fosforu způsobenou absorpcí vápníku ve střevech Hyperfosfatémie a kostní rezistence na PTH způsobují mobilizaci, která brání intraosseózní vápníku, acidóza urychluje vylučování vápníku z ledvin a způsobuje další snížení vápníku v krvi.
4, akutní hemoragická nekrotizující pankreatitida, tuková nekróza může způsobit velké množství srážení vápníku za vzniku mýdlového vápníku; rabdomyolýza může také vyvolat podobné příznaky.
Faktor léčiva (35%)
1 pro léčení hyperkalcémie a léků na nadměrnou absorpci kostí, jako jsou bisfosfonáty, pucamycin (lehký fosfomycin), kalcitonin, fosfát atd. 2 antikonvulziva: například fenobarbital může způsobit hypokalcemii změnou metabolismu vitamínu D. 3 chelatační činidla vápníku: běžně se používají EDTA, kyselina citronová a podobně. 4 foscarnet: schopný sekvestrovat vápník v extracelulární tekutině a způsobit hypomagneziémii.
Hypokalcemie spojená s maligními nádory (10%)
Osteoblastické metastázy rakoviny prostaty nebo rakoviny prsu mohou urychlit tvorbu kostí, což vede k hypokalcémii. Kromě toho, lymfom, chemoterapie leukémie, velké množství tkáňového ničení, uvolňování fosfátů do krve, může být vápník v krvi významně snížen, známý jako syndrom lýzy nádorů.
Patofyziologie
Vápník je redukován různými příčinami, hypokalcemie stimuluje syntézu příštítných tělísek a uvolňuje PTH a hypokalcemie a PTH mohou zvyšovat aktivitu la hydroxylázy v proximálních renálních tubulárních epiteliálních buňkách, čímž podporují 1,25 (OH). ) Syntéza 2 D3. PTH může podporovat vstřebávání kostí, zatímco PTH a 1,25 (OH) 2D3 mohou zvýšit absorpci vápníku v distálních renálních tubulech. 1,25 (OH) 2 D3 může také zvýšit vstřebávání vápníku ve střevě, a tak Hladina vápníku v krvi je zvýšená. Při paratyreoidální dysfunkci, poruchě metabolismu vitaminu D, selhání ledvin, PTH, poruchách syntézy 1,25 (OH) 2 D3, takže normální porucha regulace rovnováhy krevního vápníku v těle vede k hypokalcémii a způsobuje Řada klinických příznaků.
Prevence
Prevence hypokalcemie
1. Aktivně kontrolujte primární onemocnění a pravidelné fyzické vyšetření. Po operaci štítné žlázy nebo přištítných tělísek je náchylná k hypokalcémii.
2. Zvyšte expozici na slunci, správnou výživu, zabráňte úbytku hmotnosti, chronickému průjmu a dalším příčinám dystrofické hypokalcémie.
Komplikace
Komplikace hypokalcemie Komplikace sinus tachykardie atrioventrikulárního bloku městnavé srdeční selhání
Hypokalcemie může způsobit sinusovou tachykardii, arytmii a může také způsobit atrioventrikulární blokádu a ve vzácných případech může způsobit kongestivní srdeční selhání. Hypokalcemie může zvýšit vzrušivost nervu vagus a způsobit srdeční zástavu.
Příznak
Příznaky hypokalcémie Časté příznaky Spící lýtkové šlachy změkčení ruky kyselé křeče obličejový odstřelovač znamení osteoporóza chrupavka dysplazie s ... bolest kostí apnoe podobný jev podrážděnost
Hypokalcemie často nemá zjevné klinické příznaky. Závažnost klinických příznaků není zcela v souladu se stupněm snížení hladiny vápníku v krvi, ale souvisí s rychlostí a délkou snižování vápníku v krvi. Rychlý pokles hladiny vápníku v krvi, i když hladina vápníku v krvi je 2 mmol / l, může způsobit klinické příznaky. Klinické projevy hypokalcemie souvisejí hlavně se zvýšenou excitabilitou neuromuskulární.
1. Neuromuskulární systém: Protože ionty vápníku mohou snížit excitabilitu neuromuskulárního, excitabilita neuromuskulárních svalů se během hypokalcemie zvyšuje. Mohou se objevit šlachy a periferní nervový systém je zpočátku znecitlivělý k prstům. Mírní pacienti mohou vyvolat typické křeče testem na břišní nervy (Chvostekův znak) nebo testem tlakem na rameno (Trousseau). Těžká hypokalcemie může způsobit ochrnutí hrtanu, brachiopodu, průdušek atd., Záchvaty a dokonce i apnoe. Mohou se vyskytnout také psychiatrické příznaky, jako je podrážděnost, deprese a kognitivní pokles.
2. Kardiovaskulární systém: hlavně arytmie, jako je vodivý blok, fibrilace komor v závažných případech a špatná reakce na digitalis při srdečním selhání. EKG typicky ukazuje významné prodloužení QT intervalu a ST segmentu.
3. Kosti a kůže, měkká tkáň: Chronická hypokalcemie se může projevit jako bolest kostí, patologické zlomeniny, kostní deformace atd. Skeletální léze mohou být podle základní příčiny osteomalacie, osteoporóza, křivice, fibrocystická osteitida atd. Pacienti s chronickou hypokalcémií mají často suchou pokožku, nepružnost, matnou barvu a svědění, jsou také náchylní k řídkým vlasům, křehkým nehtům a křupavým zubům, častější jsou katarakty způsobené hypokalcemií.
4. Hypokalcemická krize: Když je hladina vápníku v krvi nižší než 0,88 mmol / l (3,5 mg / dl), může dojít k těžkým dobrovolným svalům a křečím hladkých svalů, což vede ke křečím, záchvatům, těžkému astmatu a těžkému krku. Šlacha způsobená šlachou, srdeční nedostatečností, srdeční zástavou.
Přezkoumat
Vyšetření hypokalcemie
Fyzikální vyšetření
Zvýšená neuromuskulární excitabilita během hypokalcemie se může objevit při křečích rukou a nohou, šlach, krku, křečích, stejně jako podrážděnost, emoční nestabilita, halucinace a další duševní příznaky. Pacienti s hypokalcemií mohou vykazovat pozitivní příznaky Chvosteka a Trousseaua, ale asi jedna třetina pacientů může být negativních.
Pomocná kontrola
Laboratorní testy: krevní vápník, krevní fosfor, PTH, funkce jater, funkce ledvin, albumin, močový vápník, 1,25 (OH) 2 D3, hořčík v krvi atd.
Elektrokardiogram: Elektrokardiogram pacientů s hypokalcemií má často prodloužený interval QT a někdy se může objevit tachykardie.
Zobrazovací vyšetření: 20% pacientů s idiopatickou hypoparatyreózou má intrakraniální kalcifikaci (hlavně bazální jádro) a pacienti s hypoparatyreózou nebo pseudohypoparatyreózou po operaci se obvykle neobjeví. Intrakraniální kalcifikace. Kostní rentgenové snímky mohou pochopit povahu a rozsah onemocnění kostí a také zjistit, zda existují metastatické nádory.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika hypokalcemie
Diagnostická kritéria
Anamnéza
Měli byste věnovat pozornost přítomnosti nebo nepřítomnosti chronické renální nedostatečnosti, hypertyreózy po chirurgickém zákroku nebo radiační terapii, jiné chirurgii štítné žlázy a krku, onemocnění jater, malabsorpci střeva, nedostatečnému příjmu, nedostatku světla, vícenásobnému těhotenství, dlouhodobé historii kojení. Dlouhodobé užívání antiepileptik (jako je epilepsie, fenytoin, fenobarbital, karbamazepin) nebo protaminu, heparinu, opakovaná infuze sodíku obsahujícího sodík může způsobit hypokalcemii. Kromě toho byste se měli zeptat na historii epizod rukou a nohou a parestézie, jakož i poruch kalcifikace kostí.
Celková koncentrace vápníku v době diagnózy hypokalcemie musí být korigovanou koncentrací vápníku po korekci sérového albuminu a v případě potřeby může být stanovena koncentrace volného vápníku. Korigovaná koncentrace vápníku (mg / dl) = celkový vápník (mg / dl) - 0,8 x [4,0 - koncentrace albuminu v séru (g / dl)].
Podle anamnézy, fyzického vyšetření a laboratorních testů (jako je krevní fosfor, PTH, funkce jater a ledvin, albumin atd.) Lze často objasnit příčinu onemocnění. Například většina pacientů s nízkým obsahem vápníku, vysokým obsahem fosforu a normální funkcí ledvin má často primární nebo sekundární hypoparatyreoidismus, v anamnéze by se mělo očekávat příštítná tělíska, obsah hořčíku, nutriční stav a nedostatečné sluneční záření K diagnostice je nápomocno velké množství krevních transfuzí, chemoterapie, akutní pankreatitida, gastrointestinální léze, anamnéza, nedostatek vitaminu D a další endokrinní abnormality.
