chronická pyelonefritida
Úvod
Úvod do chronické pyelonefritidy Chronická pyelonefritida je chronický zánět způsobený bakteriální infekcí ledvin, léze postihuje hlavně renální intersticiální a renální pánev a tkáň pánve ledvin. Jak zánět pokračuje nebo se opakuje, jsou renální intersticiální, renální pánev a renální pánev poškozeny a vznikají jizvy a ledviny jsou atrofické a dysfunkční. Obvykle může mít pacient pouze bolesti zad a / nebo nízkou horečku, ale není zřejmá bolest v moči, časté močení a symptomy pro naléhavost. Hlavními projevy jsou nokturie a malé množství bílých krvinek a bílkovin v moči. Pacient má dlouhodobý nebo Anamnéza recidivujících infekcí močových cest, urémie se může objevit v pokročilém stádiu. Základní znalosti Podíl nemoci: 2% až 8% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: infekce močových cest, cukrovka, obstrukce močových cest, bakterémie, hypertenze, ledvinové kameny
Patogen
Příčiny chronické pyelonefritidy
Infekce močových cest (45%)
Chronická pyelonefritida je u žen běžná, někteří pacienti měli v dětství akutní infekce močových cest. Po léčbě příznaky zmizí, ale stále přetrvává „asymptomatická bakteriurie“, která se u dospělých postupně vyvíjí na chronickou pyelonefritidu.
Imunitní odpověď (30%)
Někteří pacienti s akutní pyelonefritidou, po infekci močovým zařízením a stimulují infekci, špatný průtok moči (jako je zadní chlopňový uzávěr močového měchýře, divertikulum močového měchýře, močové kameny a neurogenní močový měchýř atd.), Vesikureterální reflux je také způsoben opakovaným močením Infekce na silnici, tvorba jizev ledvin, hlavní příčina renální dysfunkce a infekce gramnegativních bakterií močovým traktem mohou způsobit systémové a lokální reakce. U pacientů s opakovanými infekcemi jsou protilátky zvýšeny. Většina z nich jsou protilátky IgG a IgA, IgG. Je možné vytvořit komplex antigen-protilátka a fixovat komplement, čímž způsobuje poškození ledvin a vytváří chronickou pyelonefritidu.
Patogeneze:
Pokud obstrukce močového traktu, malformace a nízká imunita těla přetrvávají, antibakteriální terapie nedokáže úplně potlačit zánět nebo malý absces ledvinové pánve, způsobený akutní pyelonefritidou, zanechat malé jizvy a způsobit obstrukci ledvin. , což způsobuje opakované útoky a chronická zpoždění.
Někteří lidé si myslí, že výskyt chronické pyelonefritidy může zahrnovat autoimunitu.Někteří pacienti nacházejí patogenní bakterie v moči kultuře akutní pyelonefritidy.V pozdějším chronickém procesu nejsou žádné patogenní bakterie v moči kultuře a nemoc je postupně Při vstupu do chronické pyelonefritidy se předpokládá, že po infekci ledvinami tělo produkuje protilátky proti Escherichia coli a ledvinová tkáň má s těmito bakteriemi společnou antigenicitu. Poté, co patogen zmizí, protilátka pokračuje imunoreakcí s antigenem ledvinové tkáně. Bylo tedy zjištěno poškození ledvin, tubulární antigen (Tamm-Horsfall protein, nazývaný THP), který má běžnou antigenicitu s Escherichia coli a protilátky proti Escherichia coli mohou současně odolávat THP renálních tubulárních epiteliálních buněk. To může souviset s výskytem chronického zánětu renálního interstitia.
Moderní studie zjistily, že při jakémkoli chronickém onemocnění ledvin, jakmile dojde k zánětlivé buněčné infiltraci renálních intersticiálních buněk, je možné uvolněním cytokinů způsobit poškození ledvinové tkáně. S tím může také souviset výskyt a vývoj chronické pyelonefritidy.
Přítomnost bakterií typu L ztěžuje léčbu pyelonefritidy. Tyto bakterie byly poprvé objeveny Listerem, takže bakterie typu L byly pojmenovány kvůli patogenním bakteriím při léčbě antibakteriálních léčiv nebo protilátek, doplňků a lysozymu. Ruptura buněčné membrány, pouze původní buničina, ukrytá v hyperosmolární oblasti ledvinové dřeně, nadále přežívá, obecné antibakteriální léky ji nemohou úplně zabít, dokud se nezlepší její životní prostředí, bakterie typu L se nevrátí do původního tvaru, nepřestávají růst a množí se, Podle průzkumu chronické pyelonefritidy moči, která je negativní na kultivaci moči, asi 20% může najít bakterie typu L opětovné zapálení pyelonefritidy, což způsobuje, že nemoc je refrakterní.
Prevence
Prevence chronické pyelonefritidy
Cesta patogenní invaze do pyelonefritidy je hlavně vzestupná infekce a hlavní preventivní opatření jsou následující:
1. Trvejte na tom, abyste pili každý den více vody a často močili, abyste propláchli močový měchýř a močovou trubici a vyhnuli se bakteriím v močovém traktu. Toto je nejjednodušší a nejúčinnější opatření.
2. Věnujte pozornost očištění genitálií, abyste snížili bakteriální flóru v močové trubici, a pokud je to nutné, naneste neomycin nebo furanodinový krém na sliznici nebo perineální kůži močové trubice, abyste snížili opětovnou infekci na místě.
3. Snažte se vyhnout použití vybavení močových cest a v případě potřeby přísně asepticky pracovat.
4. Opakované epizody pyelonefritidy by měly být podávány dávku antibakteriálních léků každou noc. Můžete si vybrat jeden z léků, jako je sulfamethoxazol, furazolidin, amoxicilin nebo cefradin. Pokud nedochází k nežádoucím účinkům, Může být použit déle než 1 rok, jako je incidence a pohlavní styk, po sexuálním životě by měl být moč, a vzít dávku antibiotik, může také snížit opakování pyelonefritidy.
Komplikace
Komplikace chronické pyelonefritidy Komplikace infekce močových cest cukrovka obstrukce močových cest bakterémie hypertenzní ledvinové kameny
U chronické bakteriální pyelonefritidy se většina jizev ledvin a poškození ledvin vyskytuje v raném dětství, a proto nejzávažnější komplikace infekce močových cest souvisí s pyelonefritidou u dětí, ačkoli se recidivující pyelonefritida vyvíjí normálně, ledviny a močový systém. U dospělých pacientů je jizvení ledvin nebo ztráta funkce vzácná, ale u pacientů s dospělými infekcemi ledvin komplikovaných diabetem, močovými kameny a obstrukcí močových cest je riziko progresivního poškození ledvin a ztráty funkce.
Pacienti s chronickou pyelonefritidou jsou náchylní na bakteremii, hypertenzi a ledvinové kameny, zejména kameny s infekcí. Některé faktory, které podporují bakteriální pyelonefritidu v raném dětství pro dospělou chronickou renální nedostatečnost, jsou: 1 léčba není kompletní Nebo přetrvávající infekce; 2 renální hypoplasie nebo malformace; 3 progresivní poškození imunitního systému; 4 hypertenzní poškození ledvin; 5 závažné poškození močovodného refluxu v ledvinách; 6 infikovaných ledvinových kamenů, zejména infekce. Způsobeno bakteriemi produkujícími ureázu.
Příznak
Chronické symptomy pyelonefritidy Časté příznaky Močová specifická gravitace snížená osmotický tlak moči snížená moči okultní krev metabolismus kyseliny močové amyláza zvýšené vylučování fosforečnanu v moči zvýšené vylučování vápníku v moči zvýšené bolesti zad v zádech s častým močením, moč ...
Více než polovina pacientů s tímto onemocněním má anamnézu „akutní pyelonefritidy“, ve skutečnosti ne akutní pyelonefritidy, ale první příznaky chronické pyelonefritidy, následované únavou, intermitentní hypotermií, anorexií, bolestmi zad, nízkou bolestí zad, čtvrtými žebry nebo břichem. Symptomy, jako je mírné nepohodlí, doprovázené častým podrážděním močových cest, jako je časté močení, naléhavost a dysurie, se často objevují akutní projevy. Typické chronické léze jsou zákeřnější.
Klinické příznaky a příznaky chronické pyelonefritidy lze rozdělit do dvou kategorií: jedna přímo souvisí s výkonem infekce a druhá souvisí s rozsahem a lokalizací poškození ledvin, výkon přímo související s infekcí není často zřejmý, než infekce A symptomy zánětu jsou zřetelnější díky dlouhodobému tubulointersticiálnímu poškození, které má za následek renální dysfunkci, jako je hypertenze, ztráta funkce Na (vyjádřená jako nefropatie se ztrátou soli), funkce koncentrace moči, vysoký draslík Tendence krve a acidózy, ačkoli výše uvedené projevy existují v různých stupních u všech onemocnění ledvin, u chronické pyelonefritidy není stupeň fyziologické dysfunkce paralelní se stupněm selhání ledvin (vysoký sérový kreatinin), u jiných typů Při onemocnění ledvin, kdy je hladina kreatininu v séru 2 až 3 mg / dl, je fyziologická dysfunkce nízká, u pacientů s chronickou pyelonefritidou, kdy je sérový kreatinin na stejné úrovni, došlo k polyurii, nokturii a hyperkalémii. A výkon, jako je acidóza.
Klinicky jsou tito pacienti obzvláště náchylní k dehydrataci kvůli snížené koncentraci a ředění moči. Starší pacienti jsou obzvláště běžní. Když u těchto pacientů dochází k zvracení, průjmu nebo sníženému jídlu, jsou často náchylní k hypovolémii, šoku a prudkému poklesu renálních funkcí. (V kombinaci s předběžným akutním selháním ledvin).
Chronická pyelonefritida způsobuje renální hypertenzi. Obecně se považuje za spojenou s hyperrenalémií a uvolňováním vasopresinu a cévní sklerózou a stenózou. Po odstranění jedné strany nemocné ledviny může malý počet pacientů zlepšit jejich hypertenzi. V pokročilém stadiu onemocnění může mít pacient glomerulární dysfunkci, azotémii až urémii a na základě tubulointersticiálního poškození se může objevit fokální segmentální glomerulární skleróza, která se projevuje jako masivní proteinurie nebo nefropatie. Syndrom má u těchto pacientů špatnou prognózu a může postupovat až do konečného stadia onemocnění ledvin.
Chronická pyelonefritida má komplexní klinické projevy a je náchylná k recidivujícím epizodám. Hlavním důvodem je přítomnost predispozičních faktorů a deformace ledvinové pánve a renální papily v důsledku tvorby jizev, což vede k latentním patogenům.
Kromě toho, díky dlouhodobé aplikaci antibiotik, jsou bakterie rezistentní nebo vstupují do buněk.Působením humorální imunity nebo antibiotik se bakteriální buněčná membrána nemůže tvořit a v medullovém hyperosmotickém prostředí existuje původní drťovitá forma. Bakterie mají stále vitalitu, jakmile se setkají s příznivým prostředím, opětovně pěstují membránu a rozmnožují nemoc. Jedná se o kmen čistého typu (L-forma), a proto je chronická pyelonefritida považována za nemoc, která se obtížně vyléčí a postupně postupuje.
Přezkoumat
Vyšetření chronické pyelonefritidy
Laboratorní inspekce
1. Močová rutina: při akutních záchvatech může mít přerušovanou pyurii nebo hematurii, stejně jako akutní pyelonefritidu.
2. Počet buněk v moči: V posledních letech, při použití metody počítání buněk v moči 1h, jsou kritéria pro posuzování: bílé krvinky> 300 000 / h pozitivní, <200 000 / h je negativní, 200 000 ~ 300 000 / h je třeba kombinovat s klinickým úsudkem.
3. Bakteriologické vyšetření moči: Pravidelně se vyskytuje bakteriální močový trakt, při akutním záchvatu je to stejné jako u akutní pyelonefritidy a kultura moči je většinou pozitivní.
4. Krevní rutina: počet červených krvinek a hemoglobinu mohou být mírně sníženy a počet bílých krvinek a poměr neutrofilů mohou být zvýšeny při akutních záchvatech.
5. Test funkce ledvin: Může dojít k přetrvávající renální dysfunkci: 1 renální dysfunkce, jako je zvýšená nokturie, ranní osmotický tlak v moči, 2 acidifikace se snížila, jako je zvýšení pH v ranní moči, zvýšení HCO3 v moči, snížení NH4 v moči Snížila se funkce glomerulární filtrace atd., Jako je snížená endogenní clearance kreatininu, dusík močoviny v krvi, kreatinin atd.
Zobrazovací vyšetření
1. Rentgenové vyšetření: KUB holý film může ukázat, že jedna nebo obě ledviny jsou menší než normální, na IVU jsou vidět dvě ledviny různých velikostí, nerovnoměrný tvar, ledvinová pánev, deformovatelná ledvinová pánev, rozšířená, stojatá voda, ledvinový parenchym Tenká, s fokální, drsnou kortikální jizvou, doprovázenou tupou nebo vyklenutou deformací přilehlé ledvinové pánve, někdy špatným vývojem, dilatací ureteru, kontrastem močových cest močového měchýře, někteří pacienti mají navíc vezikoureterální reflux Lze zjistit, že existují poruchy toku moči, obstrukce močových cest, jako jsou kameny, nádory nebo vrozené malformace a další faktory náchylnosti.
2. Radionuklidové skenování: Pacientova renální dysfunkce může být stanovena, což ukazuje, že ledvina je malá, a dynamický sken může také detekovat vesikoureterální reflux.
Cystoskopie může odhalit zánětlivé změny v ureterálním otvoru postižené strany, je zablokována ureterální intubace a intravenózní injekce rouge potvrzuje zhoršenou funkci ledvin.
3. Renální biopsie: světelná mikroskopie může vykazovat tubulární atrofii a tvorbu jizev, intersticiální lymfocyty, infiltraci mononukleárních buněk, infiltraci neutrofilů při akutních záchvatech, glomeruli mohou být normální nebo mírné kolem míče Fibróza, pokud existuje dlouhodobě vysoký krevní tlak, je vidět, že glomerulární kapilární stěna je ztvrdlá a kolagen v glomerulární kapsli je uložen.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika chronické pyelonefritidy
Diagnóza
V současné době se většina vědců domnívá, že by diagnostická kritéria měla být přísná. Zobrazovací vyšetření odhalilo renální kortikální jizvu a renální pánev a deformaci pánve ledviny, abnormální testy funkce ledvin a důkaz infekce močových cest v anamnéze nebo bakteriologické vyšetření moči, jako je Bez výše uvedených změn nelze v anamnéze diagnostikovat anamnézu infekce močových cest. U pacientů s chronickou pyelonefritidou by mělo být provedeno důkladné vyšetření, které objasní: 1 patogenní bakterie, 2 jednostranné nebo oboustranné infekce, 3 primární léze 4 rozsah renálního parenchymálního poškození a stupeň poškození ledvin; 5 s obstrukcí močových cest nebo bez ní.
Diferenciální diagnostika
1. Infekce dolních močových cest: Pokud je zobrazen protein v moči, tamm-Horsfall mucin, β-mikroglobulin atd., Pozitivní bakterie zapouzdřené v sedimentu močových sedimentů, morfologie a dysfunkce bílých krvinek a ledviny přispívají k chronické pyelonefritidě Diagnóza, pokud je to nutné, může být použita pro zavlažování a sterilizaci močového měchýře. Pokud je močový měchýř sterilizován po dobu 10 minut, je počet močových bakterií močového měchýře malý, což naznačuje cystitidu; pokud je počet bakterií před a po sterilizaci podobný, jedná se o pyelonefritidu.
Klinicky se vyskytuje onemocnění zvané uretrální syndrom (známé také jako symptomatická sterilní moč), které se vyskytuje u žen středního věku. Pacientka má časté močení, naléhavost, dysurii a dysurii. Lze použít i bílé krvinky v moči. Musí být identifikována zvýšená, často nesprávně diagnostikovaná jako atypická chronická pyelonefritida a dlouhodobá slepá aplikace antibakteriálních léků, a dokonce i nepříznivé důsledky, musí být identifikována uretrální syndrom vícenásobná kvantitativní kultura moči, žádná pravá bakteriální moči a vyloučit falešné negativy.
2. Tuberkulóza ledvin: Pacienti s renální tuberkulózou mají v anamnéze extrarenální tuberkulózu nebo léze. Hrubá hematurie je častá. Symptomy podráždění močového měchýře jsou významné a přetrvávající. Kultura je negativní, kultura tuberkulózy v moči je pozitivní atd., A pokud je to nutné, intravenózní pyelografie, je-li nalezena destruktivní porucha podobná renálnímu parenchymu, je užitečná pro diagnostiku renální tuberkulózy.
3. Chronická glomerulonefritida: při absenci významného edému, proteinurie, hypertenze jsou její klinické projevy podobné atypické chronické pyelonefritidě se symptomy systémové infekce a symptomy podráždění močových cest, zejména u pacientů s chronickou glomerulonefritidou Při komplikacích s infekcí močových cest nebo s obojím chronickým poškozením ledvin v pozdním stádiu je identifikace obtížnější. Obecně se má za to, že v anamnéze je systémový edém, v moči jsou bílkoviny s více než středními molekulami a typ bílkovin a zkumavek jsou bílé krvinky. Méně: první funkce glomerulární filtrace je narušena a těžší než funkce ledvinových tubulů a rentgenové rentgenové vyšetření ukazuje, že obě ledviny jsou symetrické, tvar je hladký a nedochází k deformaci ledvinové pánve a ledvinové pánve k podpoře chronické glomerulonefritidy. V průběhu nemoci jsou zřejmé příznaky podráždění ledvin a močových cest; rutina v moči je převážně bílých krvinek a malé množství proteinurie je složeno převážně z malých molekul; bakteriální bakterie v moči je pozitivní; tubulární dysfunkce je dříve než těžší než glomerulární funkce. Poškození, stejně jako rentgenové vyšetření ledvin dvou ledvin různých velikostí, nerovnoměrného tvaru, renální pánve a deformace ledvinové pánve atd., Podporují chronickou pyelonefritidu.
4. Neinfekční chronická intersticiální nefritida: zákeřný nástup, různé klinické projevy, testy na moč a ledviny a chronická pyelonefritida jsou podobné, matoucí, ale neinfekční chronická intersticiální nefritida má následující charakteristiky: 1 má delší období Obstrukce močových cest nebo dlouhodobá expozice nefrotoxickým látkám v anamnéze; 2 renální tubulární dysfunkce; 3 azotémie, ale bez anamnézy edému a hypertenze; 4 mírná proteinurie, další vyšetření na renální tubulární proteinurii; 5 žil Renální pyelografii lze pozorovat v bilaterálních renálních stínech, nepravidelném tvaru (tvorba jizev), deformaci ledvinové pánve (expanze a otupělost), 6 ledvinách, radionuklidové skenování nebo B-ultrazvuk, mohou ukazovat bilaterální renální léze Stejné, a rozdíl mezi chronickou pyelonefritidou je hlavně podráždění močových cest, přerušovaná pravda bakteriální moč, intravenózní pyelografie má známky chronické pyelonefritidy, tj. Fokální, drsná kortikální jizva, doprovázená sousední renální pánvou Stává se tupou nebo bubnovitou deformací a ledvinová pánev může být někdy deformována. Má zvětšení a akumulaci vody. Pokud je stále obtížné ji identifikovat, lze ji považovat za renální biopsii, která pomůže diagnostikovat nebo vyloučit jiná chronická onemocnění ledvin.
5. Chronická pyelonefritida typu hematurie: Hypertenzní a okultní pacienti by měli být odlišeni od jiných chorob způsobujících hematurii, hypertenzi, asymptomatickou bakteriurii atd., Podrobnou anamnézou, pozorováním symptomů ledvin a močových cest, Lze identifikovat příznaky a opakované rutinní vyšetření moči, buněk a bakteriologie, pokud je to nutné, pro rentgenové vyšetření ledvin atd.
