chronické selhání ledvin
Úvod
Úvod do chronického selhání ledvin Chronické selhání ledvin (CRF) se týká pomalé progresivní renální dysfunkce způsobené různými onemocněními ledvin a konečně vede k úplné ztrátě urémie a renálních funkcí, což vede k řadě klinických symptomů a klinické syntéze biochemických, endokrinních a jiných metabolických poruch. Podepsat. Od počátku primárního onemocnění po nástup renální insuficience se interval může pohybovat od několika let do více než deseti let. Chronické renální selhání je závažné stadium renální nedostatečnosti. Etiologie chronického selhání ledvin zaujímá první místo v různých primárních a sekundárních glomerulonefritidách, následuje systémová vrozená malformace (jako je renální dysplazie, vrozená polycystická ledvina, vezikoureterální reflux atd.), Dědičná onemocnění (jako je dědičná nefritida, renální medulární cystické onemocnění, Fanconiho syndrom atd.). Léčba chronického selhání ledvin, včetně lékařské terapie, dialýzy a transplantace ledvin, dialyzační terapie a transplantace ledvin, jsou nepochybně nejlepšími možnostmi léčby pro pacienty s konečným selháním ledvin. Pozornost by měla být věnována konzervativní léčbě chronického selhání ledvin. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,005% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: hypertenze, anémie, srdeční selhání, perikarditida, kardiomyopatie, renální osteodystrofie, zlomenina, demence
Patogen
Příčiny chronického selhání ledvin
Glomerulonefritida (30%):
Etiologie chronického selhání ledvin zaujímá první místo v různých primárních a sekundárních glomerulonefritidách, následuje systémová vrozená malformace (jako je renální dysplazie, vrozená polycystická ledvina, vezikoureterální reflux atd.), Dědičná onemocnění (jako je dědičná nefritida, renální medulární cystické onemocnění, Fanconiho syndrom atd.).
Systémové systémové onemocnění (30%):
Renální arterioskleróza, hypertenze, onemocnění pojivové tkáně atd., V posledních letech se primární onemocnění CRF změnilo, CRF způsobené poškozením renálních intersticiálních tubule se postupně dostalo pozornosti, diabetická nefropatie, autoimunitní a Poškození ledvin s onemocněním pojivové tkáně způsobené CRF má také vzestupný trend, sekundární faktory byly hlavní příčinou v západních zemích.
Cukrovka (20%):
Podle statistik Spojených států v posledních letech jsou hlavními nemocemi, které způsobují chronické selhání ledvin, diabetes, hypertenze a glomerulární onemocnění, které jsou třetí. Čína však stále používá chronickou glomerulonefritidu a CRF způsobené sekundárními faktory je Hypertenze, diabetes a lupusová nefritida, kromě toho CRF způsobená nefritidou spojenou s hepatitidou B, se týká i domácích a zahraničních vědců.
Patogeneze
Pokud jde o vývoj chronického onemocnění ledvin, patogeneze CRF byla v průběhu let navržena „teorie uremických toxinů“, „teorie úplných nefronů“, „teorie korekcí“, „glomerulární teorie vysoké filtrace“, „metabolismus lipidů“ Teorie poruchy, „teorie vysokého metabolismu ledvinových tubulů“ atd., Ale žádná z doktrín nedokáže plně vysvětlit její patogenezi. Téměř deset let s rychlým rozvojem molekulární biologie a jeho oblastí onemocnění ledvin Tato aplikace prohloubila porozumění mechanismu CRF lidem, existující teorie byly doplněny a opraveny a objevily se nové teorie, postupně se poznala zejména role různých růstových faktorů a vazoaktivních látek v progresi CRF. Někteří učenci také navrhli „teorii bílkovin v moči“, „teorii chronické acidózy“ a stravu s vysokým obsahem bílkovin, účinek intrarenální hypoxie na funkci ledvin, aby pochopili, jak glomerulární onemocnění způsobuje renální tubuly, intersticiální poškození, renální tubuly, Pochopení toho, jak intersticiální poškození zhoršuje glomerulární onemocnění, má velký význam.
1, teorie glomerulární vysoké filtrace: Na začátku 80. let 20. století Brenner et al. U 5/6 nefrektomizovaných krys pomocí mikro-punkčních studií k potvrzení zbytkové rychlosti glomerulární filtrace jedné renální jednotky (single nefron GFR, SNGFR) Zvýšená (vysoká filtrace), zvýšený průtok plazmy (vysoká perfuze) a zvýšený kapilární transmembránový tlak (vysoký tlak) známý jako „tři vysoké teorie“ nebo „teorie glomerulární vysoké filtrace“.
Tento mechanismus je způsoben hlavně zbytkovým nefronem v malých tepnách malých tepen, což je zřetelnější než expanze malých arteriol. Obecně se předpokládá, že expanze malých tepen a sekrece prostaglandinů vazodilatátory jsou nadměrné, stejně jako angiotensin II ( AngII) není citlivý a relativně malá expanze malých arteriol souvisí se zvýšenou citlivostí tepny na AngII, navíc malé tepny malých tepen mají nízkou citlivost na AngII a vazodilatátory odvozené od lokálních endoteliálních buněk (EDRF, Předpokládá se, že to souvisí hlavně se zvýšením sekrece NO.
Když je pod vysokým tlakem, vysokou perfúzí a vysokou filtrační hemodynamikou, může být glomerulus významně rozšířen, a poté jsou mezangiální buňky nataženy a mesangiální buňky jsou pravidelně mechanicky stahovány za vzniku kolagenu IV, V, Zvýšení syntézy I, II, fibronektinu (FN) a lamininu, zvýšení extracelulární matrice (ECM), do určité míry pufrována glomerulární hypertrofie a zmírněn glomerulární tlak, Zvýšená glomerulární poddajnost, nicméně, velké množství ECM akumulace, vysoká hemodynamika způsobily abnormality v morfologii a funkci glomerulárních buněk a způsobí progresivní poškození glomerulu, případně se vyvine nevratná patologická změna, tj. Malá ledvina Míč ztvrdne.
2. Teorie nevyvážené nerovnováhy: Na konci 60. a začátkem 70. let navrhl Bricker et al. Kompromisní hypotézu založenou na řadě klinických a experimentálních studií CRF. Hromadění určitých látek v těle není způsobeno pouze snížením renální clearance, ale vyváženou adaptací těla za účelem korekce metabolických poruch. Výsledkem je nová nerovnováha, která vede k progresivnímu poškození a stává se pacientem s CRF. Jedním z důležitých důvodů pro postup choroby.
U CRF je nejlepší indikací poškození způsobené zvýšeným paratyroidním hormonem (PTH). S poklesem CRF se vylučování fosforu močí snižuje, což způsobuje hyperfosfatémii v důsledku zvýšení sérového vápníku a produktů fosforu. Na jedné straně jsou anorganické soli ukládány v různých orgánech (včetně ledvin) a dochází k kalcifikaci měkkých tkání, na druhé straně hypokalcemie stimuluje syntézu a sekreci PTH pro podporu vylučování fosforu močí a zvýšení hladiny vápníku v krvi, ale Přetrvávající stimulace příštítných tělísek může vést k hyperplázii příštítných tělísek a sekundární hyperparatyreóze (SHP), která ovlivňuje kosti, kardiovaskulární a hematopoetické systémy.
Teorie nevyvážené nerovnováhy má velký význam pro další vysvětlení příčin různých chronických onemocnění ledvin a pro prohloubení porozumění lidí poruchám metabolismu vápníku a fosforu a patogenezi SHP v CRF. V posledních 30 letech bylo toto pole vysoce oceňováno vědci po celém světě. Ve studii bylo dosaženo významného pokroku a nové chápání této doktríny bylo navrženo Brickerem et al.
Za prvé, retence fosforu není iniciačním faktorem pro SHP. Mnoho studií prokázalo, že před zvýšením sérového PTH u pacientů s časným selháním ledvin nedochází k hyperfosfatemii a hladiny fosforu v krvi se snižují, pouze pokud je renální selhání pokročilé ( Když GFR <20 ml / min, pacient má retenci fosforu a hyperfosfatemie nejen prochází hypokalcemií, ale může také podporovat sekreci PTH jinými cestami nebo přímo. V posledních letech bylo zjištěno, že v ledvinových tubulích stoupá renální zátěž fosforu. Vysoká inhibice aktivity la-hydroxylázy, přeměna 25- (OH) 2D3 na 1,25- (OH) 2D3, zhoršení inhibice sekrece PTH a fosforu, může mít přímý účinek na příštítnou žlázu. Protože dieta s nízkým obsahem fosforu může snížit hladiny PTH a jeho prekurzorové mRNA PTH v případě, že nedochází ke změnám koncentrace vápníku v séru a koncentrace 1,25- (OH) 2D3.
Za druhé, hypokalcemie není jedinou přímou příčinou SHP. Ve skutečnosti se sérový PTH zvýšil u pacientů s časným selháním ledvin před hypokalcemií. Doplnění hladiny vápníku v krvi na normální úroveň nebrání rozvoji a vývoji SHP. Kromě hypokalcemie se na tvorbě SHP podílejí i další důležité faktory.
3, renální tubulární teorie vysokého metabolismu : studie se domnívá, že v průběhu chronického renálního selhání není renální tubule v pasivní kompenzační adaptaci nebo jednoduše poškozeném stavu, ale přímo se podílí na vývoji trvalého poklesu renálních funkcí, z toho ledvin Vysoký metabolismus tubulů byl potvrzen experimenty na zvířatech. Když jsou krysy excidovány 5/6 ledvinami, je spotřeba zbytkového kyslíku v nefronu 3krát vyšší než u normálních krys. Mechanismus může být mnohostranný, jako je to možné u zbytkového nefronu. Růstové faktory se zvýšily, zvýšilo se přetížení filtrace rozpuštěných látek, zvýšila se peroxidace lipidů, zvýšila se aktivita více enzymů a hypertyreóza reverzního transportu Na-H byla spojena se zvýšeným intracelulárním tokem Na.
Vysoký metabolismus renálních kanálků může způsobit zvýšení produkce kyslíkových volných radikálů ve zbývajícím nefronu a produkce vychytávačů volných radikálů (jako je glutathion) je snížena, což dále způsobuje zvýšení peroxidace lipidů, což zase vede k poškození buněk a tkání, což způsobuje ledviny. Jednotka byla dále ztracena.
Kromě toho infiltrace intersticiálních lymfoidních monocytů a uvolňování určitých cytokinů a růstových faktorů může také způsobit tubulo-intersticiální poškození, stimulovat intersticiální fibroblasty a urychlit proces intersticiální fibrózy.
4. Proteinurie : V posledních letech močový protein postupně přitahoval pozornost lidí při renálním tubulárně-intersticiálním poškození.Klinické a experimentální studie potvrdily, že protein moče jako nezávislý faktor přímo souvisí se stupněm renální dysfunkce.
Klinicky může ACEI nejen kontrolovat hypertenzi u pacientů s onemocněním ledvin, ale také snížit proteinurii, a to iu pacientů s normálním krevním tlakem, a oddálit pokles funkce ledvin, dále podporovat výše uvedené závěry, ale jak protein v moči zhoršuje poškození funkce ledvin Mechanismus dosud nebyl skutečně objasněn a lze jej shrnout takto:
(1) Toxické účinky bílkovin v moči na mesangiální buňky: Většina zvířecích modelů progresivního renálního selhání může pozorovat hromadění velkého počtu proteinů v mezangiální oblasti, což může podporovat proliferaci mesangiálních buněk a zvýšit produkci proteinu ECM, čímž se zhoršuje Glomerulární skleróza je obzvláště pozoruhodná, že lipoprotein hraje v tomto procesu důležitou roli. Experimenty na zvířatech ukázaly, že ve stavu proteinurie existuje velké množství lipoproteinů, jako je Apo B, LDL, VLDL a Apo v glomerulu. Hromadění lipoproteinů může způsobit následující řadu změn:
1LDL se váže na receptory na svých mezangiálních buňkách, stimuluje expresi protoonkogenů, jako jsou c-fos a c-jun, což vede k proliferaci mesangiálních buněk.
2LDL může zvýšit produkci glykoproteinů, jako je FN, v ECM proteinech a indukovat zvýšení exprese genů MCP-1 a PDGF.
3LDL může tvořit oxidovaný LDL v makrofázích a mezangiálních buňkách Nyní se věří, že oxidovaný LDL je toxičtější než LDL a může stimulovat makrofágy k produkci různých růstových faktorů, cytokinů a jejich schopnosti stimulovat syntézu kolagenu a mezangiální buňky. Proliferační médium dále podporuje glomerulární sklerózu a podávání antioxidantů, jako je vitamin E a vitamin C, může významně snížit toxické účinky oxidovaného LDL.
(2) Přímý toxický účinek bílkovin v moči na proximální tubulární buňky: za normálních okolností se glomerulární filtrovaný protein může objevit v tekutině ledvinového tubulu, a poté se reabsorbuje do krve prostřednictvím invazní funkce v proximálním tubulu, ale Velké množství proteinu překračuje renální tubulární reabsorpční kapacitu, což může způsobit poškození renálních tubulů. Přílišný protein v moči může zvýšit zátěž lysozomů, způsobit otoky a praskliny lysosomu a do krve se uvolňuje velké množství lysosomové proteázy, což způsobuje proximální konec. Renální tubulární poškození.
(3) Močový protein může změnit biologickou aktivitu renálních tubulárních buněk: z embryonálního zdroje jsou proximální tubuly odvozeny od mezenchymálních buněk, které jsou blízké buňkám fibroblastů a imunitního systému. Nedávné studie ukázaly, že močový protein může regulovat renální tubuly. Funkce buněk, změna jejich růstových charakteristik a fenotyp cytokinů a matricových proteinů.
Studie buněčné kultury potvrdily, že když jsou lidské renální kortikální epiteliální buňky vystaveny prostředí renálních tubulárních tekutin, může být zvýšena exprese mRNA MCP-1 a proteinů.MCP-1 je produkován hlavně monocyty a může být také produkován renálními tubulárními epiteliálními buňkami. Nezávisle na dráze tyrosinkinázy nebo proteinkinázy má svou vlastní jedinečnou dráhu přenosu signálu, tj. S transkripčním faktorem nukleární faktor kapa B (NFkB) obvykle NFkB existuje v neaktivní formě. V cytoplazmě může být aktivován svými inhibičními produkty degradace IKB proteinu podjednotky, což vede k tomu, že dimery NFkB jsou translokovány do jádra a působí jako transkripční faktory ke stimulaci transkripce interferonů, buněčných mediátorů a buněčných adhezních faktorů, včetně MCP-1.
Renální tubulární poškození zprostředkované proteinurií je také spojeno s integrinovou expresí, heterodimerním glykoproteinem, který zprostředkovává buněčnou adhezi, adhezi buňka-ECM, a hraje důležitou roli při syntéze, degradaci a redistribuci ECM proteinu. Role a3p1 je obvykle exprimována v lidských kultivovaných renálních tubulárních buňkách a lokalizována do avp5. Nedávné studie ukázaly, že pokud je do kultivovaných renálních tubulárních buněk přidán albumin, může být způsobena exprese avp5 závislá na dávce, Abychom dosáhli tohoto účinku, musí tento albumin nést molekulu lipidů.
(4) Poškození ledvin způsobené některými speciálními bílkovinami: Albumin může způsobit poškození tekutin ledvinového tubulu, které je způsobeno hlavně mastnými kyselinami v něm obsaženými.
Když glomerulární filtrační tekutina transferrin protéká ledvinovými tubuly, jeho kyselé prostředí může způsobit, že transferrin uvolní ionty Fe2, což může způsobit uvolnění laktátdehydrogenázy (LDH) a lipidových peroxidů z renálních tubulárních buněk. Dialdehyd, který poškozuje ledvinové tubuly radikály neobsahujícími kyslík, byl také potvrzen, že transferrin může up-regulovat expresi MCP-1 mRNA v proximálních tubulárních buňkách a zhoršovat glomerulární poškození.
Komplement se odfiltruje do renálních tubulů a obsahuje velké množství komplexů C5b-9, které útočí na membránu, což hraje roli v progresivním glomerulárním poškození.V glomerulonefritidě je hladina amoniaku v moči pozitivně korelována s hladinami proteinů v moči. Dochází k velkému množství reabsorpce proteinů v moči, zvyšuje se produkce amoniaku, amoniak může aktivovat komplement prostřednictvím alternativní cesty, produkovat C5a a C5b-9. C5b-9 může podporovat produkci buněčných mediátorů v glomerulárních epiteliálních buňkách, stimulovat syntézu kolagenu a způsobovat glomeruli. Postupné kalení.
(5) Účinky proteinů v moči na glomerulární metabolismus: Souhrnně lze shrnout mechanismus proteinů v moči při progresivním poškození ledvin.
5, teorie poruchy metabolismu lipidů: progresivní renální dysfunkce často projevuje poruchy metabolismu lipidů, jako je plazmatický triacylglycerol, lipoprotein o velmi nízké hustotě (VLDL), lipoprotein o nízké hustotě (LDL), zvýšené nasycené mastné kyseliny, zejména Lipoproteiny s obsahem apolipoproteinů (ApoB) jsou zvýšeny, zatímco lipoproteiny s vysokou hustotou a nenasycené mastné kyseliny jsou sníženy Kromě poruch arteriosklerózy a zrychlení renální dysfunkce mohou poruchy metabolismu lipidů také podporovat glomerulární sklerózu různými způsoby. Dále vede k progresivnímu poklesu renálních funkcí.
6, acidóza, nerovnováha, teorie : ledvina je jedním z nejdůležitějších orgánů v těle k regulaci acidobazické rovnováhy, chronické onemocnění ledvin kvůli různým abnormalitám v cestě, ledviny mají sníženou schopnost regulovat kyselinovou zátěž, avšak pro celou ledviny část zdraví Uskladněný nefron nevyhnutelně zrychlí produkci kyselých látek různými mechanismy, v určitém časovém období bude udržovat relativně normální rovnováhu kyselina-báze, ale to zaplatí určitou cenu a dokonce podpoří progresi onemocnění ledvin. Stejně jako teorie nerovnováhy, někteří vědci také odkazují na poškození ledvin způsobené kompenzací acidózy jako kompromisní hypotézu v acidóze. Přílišná produkce amoniaku a acidóza může podporovat onemocnění ledvin různými mechanismy. Pokrok.
(1) Účinek amoniaku na podporu růstu: Na jedné straně může amoniak zvýšit účinek AngII na tvorbu diacylglycerolu (DAG) a amoniak může synergizovat s různými růstovými faktory, aby stimuloval inositoltrifosfátovou dráhu, zvýšil aktivitu PKC a podpořil syntézu proteinů. Na druhé straně amoniak může inhibovat degradaci proteinu.
(2) Mechanismus komplementu: Amoniak může způsobit tubulární intersticiální poškození aktivací alternativní dráhy komplementu. Například vazba síry v molekule C3 v přímé cestě štěpení amoniaku může tvořit amidovanou C3, která zase prochází konverzí C3 / C5. A pak odštěpený C3, aktivovaný C3 může přímo reagovat s aminoskupinou na povrchu mesangia a způsobit poškození, může také produkovat C5a a C5b-9, C5a jako chemokin k přilákání různých zánětlivých buněk v tubulární intersticiální akumulaci, C5b-9 Buněčná membrána se pak přímo lyžuje jako komplex útoku na membránu.
(3) Zvýšené vylučování vápníku močí: tři COOH v molekule kyseliny tříslové mohou být metabolizovány na HCO3-, aby se kompenzovala část zatížení kyselinou. Avšak acidóza snižuje hladiny kyseliny močové, zatímco normální kyselina tříslová může být v moči. Je kombinován s vápníkem za vzniku rozpustné formy, která nevyhnutelně podpoří progresi ledvinových kamenů a nefrolitiázy a zhorší renální dysfunkci.
(4) podporují tvorbu ledvinových cyst: acidóza může v buňkách způsobit nízký obsah draslíku, buňky podporující tvorbu ledvinových cyst.
7, proteinová strava a progrese renálních funkcí: strava s vysokým obsahem proteinů způsobila nebo zhoršila progresi renálních funkcí zejména v následujících aspektech:
(1) Hemodynamický mechanismus: V minulosti se předpokládalo, že zvýšení transglobulárního kapilárního tlaku způsobené stravou s vysokým obsahem bílkovin bylo způsobeno zejména abnormálním metabolismem prostaglandinů a zvýšeným vazodilatačním prostaglandinům, jako jsou PGE2 a PGI2. Nyní lidé experimentují. Zjistilo se, že poškození ledvin způsobené hemodynamickou poruchou způsobenou dietou s vysokým obsahem bílkovin, jako je hypertrofie ledvinových tkání, je nerovnoměrně distribuováno, hlavně koncentrováno v moči koncentrované oblasti, jako je vnější medulla vnitřní vrstvy (IS) a proximální medulární metr, dále Studie potvrdily, že hladiny vasopresinu v plazmě (ADH) se zvyšují přibližně 2krát 2 až 3 hodiny po dietě s vysokým obsahem bílkovin a výrazně se také zvyšuje osmotický tlak v moči. Dlouhodobá strava s vysokým obsahem bílkovin zvyšuje hladinu ADH v plazmě asi dvakrát nebo šestkrát, takže nyní Předpokládá se, že hemodynamické poškození způsobené dietou s vysokým obsahem bílkovin je podobné poškození moči: Na jedné straně zvýšení plazmatického ADH způsobuje zvýšení reabsorpce NaCl v tlustém segmentu medulárního kolaterálu (TAL), což vede k hypertrofii segmentů TAL a IS a ke zvýšení dřeně. Intersticiální solutový gradient zvyšuje koncentraci moči a rychlost volné vody, na druhé straně se zvyšuje TAL segment reabsorpce NaCl, snižuje se tok hustých plaků a inhibuje se místní systém RAS. Inhibice potrubí - koule zpětná vazba (TGF), glomerulárních aferentních tepny, zvýšená GFR, glomerulární filtrace může způsobit dlouhodobé renální hypertrofie.
(2) Nehemodynamický mechanismus: Strava s vysokým obsahem bílkovin může také zvýšit proximální tubuly: Na / H antiporterovou aktivitu a produkci amoniaku a dále podporovat hypertrofii ledvin.
(3) Strava s vysokým obsahem bílkovin a RAS: Strava s vysokým obsahem bílkovin může nejen aktivovat systémový systém RAS, ale také aktivovat místní systém RAS. Mnoho klinických a experimentálních studií potvrdilo aktivitu plazmatického reninu, plazmatickou koncentraci AngII a renální renin po dietě s vysokým obsahem bílkovin. Exprese mRNA významně zvýšila renální kůru a aktivita ACE na hranicích tubulárního kartáčku se významně zvýšila. AngII je nyní považován nejen za vazoaktivní látku, ale také podporuje glomerulární hyperfiltraci a je faktorem podporujícím růst. Způsoby, jak podpořit progresi onemocnění ledvin.
(4) Úloha metabolitů tryptofanu: metabolit tryptofanu indoxylsulfát může také způsobit nebo zhoršit glomerulární sklerózu, za normálních podmínek tryptofan ve střevním traktu působením Escherichia coli. Metabolismus je sputum, absorbuje se do krve v tlustém střevě, přeměňuje se na síran v játrech, vylučuje se ledvinami, a když dojde k renální nedostatečnosti, fenol kyseliny sírové se v těle hromadí, nejen jako uremický toxin způsobující řadu uremie Kromě symptomatických příznaků stimuluje také tkáň ledvin, aby produkovala kolagen typu TGFp, TIMP a la (IV), který podporuje fibrózu ledvin.
(5) Úloha argininu a jeho metabolitů: L-arginin může produkovat rozšířené krevní cévy působením endoteliální NO syntázy (Enos), která má určitý renální ochranný účinek, ale produkované množství je relativně malé, L - NO produkovaný argininem působením tkáňově indukující NO syntázy (Inos) má zjevné poškození u některých onemocnění ledvin, jako je membránová proliferativní glomerulonefritida. Nedávno někteří vědci vyvolali nefritidu indukovanou ATS. V modelu bylo zjištěno, že membránová cytolýza byla inhibována o více než 90% inhibitorem NO syntetázy L-NMMA a významně snížena také intersticiální infiltrace mononukleárních makrofágů, avšak u jiných onemocnění ledvin, jako je diabetická nefropatie, byl NO Významná ochrana.
8, intrarenální hypoxie a progrese chronického onemocnění ledvin: příčina hypoxie v ledvinách způsobená glomerulárním poškozením je hlavně sekundární k poškození glomerulárního systému způsobeným intrarenální hemodynamickou poruchou, na jedné straně zbývající Glomerulus je často ve stavu hyperfiltrace a malé tepny a malé tepny glomerulů jsou často kompenzovány expanzí. Kromě původní systémové hypertenze je glomerulární kapilární síť pod tlakem na tubulointersticiální kapiláry. Sexuální přenos, který po kuličce způsobuje poškození kapilárních endoteliálních buněk, na druhé straně u proliferativní glomerulární choroby může způsobit okluzi glomerulární kapilární sítě a nepřímo ovlivnit tubulointersticiální kapilární síť.
Kromě toho v důsledku proteinurie způsobené sekundárním poškozením glomerulárních buněk renální tubulární buňky reabsorbují močový protein, což zvýší renální intersticiální spotřebu kyslíku, a tím zhorší intrarenální hypoxémii.
Hypoxie může indukovat různé mediátory poškození, vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF), PDGF, placentární růstový faktor (PGF), TGF-pi, interleukin-1, 6, 8 (IL-1, 6, 8) a podobně.
9, teorie uremických toxinů : Již před více než 100 lety si lidé uvědomili, že příznaky uremie mohou souviset s produkcí „uremických toxinů“ v těle, a později vytvořily tzv. „Teorii uremických toxinů“, když se CRF postupně zhoršovala, Koncentrace asi 200 látek v tělesných tekutinách je vyšší než je obvyklé. Vzhledem ke složitým symptomům urémie, které se týkají různých aspektů těla, nebylo možné hromadit jednu nebo skupinu „toxických“ látek v těle, aby bylo možné vysvětlit všechny symptomy urémie. Uremické toxiny jsou stále rozděleny do následujících tří kategorií:
1. Látky s malou molekulou:
Močovina je proteinový metabolit s molekulovou hmotností 0,06 kD. Neurotoxicita močoviny souvisí s metabolismem kyanátu, který se může vázat na N-konec aminokyseliny, měnit buněčnou nebo enzymatickou strukturu a ničit její aktivitu, jako je kyanid. Kyselá sůl může způsobit karbacylaci neuronálního proteinu, čímž narušuje integrační funkci pokročilého nervového centra.
Kreatinin je v těle syntetizován a v těle je udržován během uremie. Obecně není toxicita nízké koncentrace velká, ale když dosáhne určité koncentrace, může kreatinin způsobit zkrácení buněčného života, a poté hemolýza, kreatinin může také způsobit ospalost, únavu a další neuromuskulární systémy. Abnormální funkce.
Kyselina močová je metabolit bizmutu. Je to ve vodě rozpustná sloučenina. Kyselina močová způsobuje hlavně dnu. V poslední době může kyselina močová interferovat s produkcí a metabolismem 1,25- (OH) 2D3. U pacientů s CRF může allopurinol nejen snížit hladinu kyseliny močové v krvi. Kromě toho může u pacientů s CRF zvýšit hladinu 1,25- (OH) 2D3 a kyselina močová má určitý vztah s rezistencí na 1,25- (OH) 2D3.
Terpenoidy vyvolávají toxické účinky pouze tehdy, když dosáhnou určité koncentrace. Klinicky se zvyšuje koncentrace různých terpenoidů u pacientů s urémií, mezi nimiž je methylguanidin pozitivně nabitý a snadno se váže na fosfolipidy buněčného membránového systému. Proto, když se methylhydrazin hromadí v tkáních, může způsobit poškození různých orgánových systémů.Zaznamenává se, že methylhydrazin může způsobit anorexii, nevolnost, zvracení, průjem, peptický vřed a krvácení, svědění kůže, anémii, křeče a poruchy vědomí a cukr. Abnormální tolerance může také způsobit plicní edém, plicní kongesci, alveolární krvácení a degeneraci myokardu, ventrikulární blok a srdeční nedostatečnost.
Kyselina guanidinosukcinová má nižší toxický účinek než methylhydrazin, ale může inhibovat aktivitu faktoru trombocytů III a podporovat hemolýzu, která může souviset s krvácením a anémií při urémii.
Fenoly zahrnují kresol, 4-hydroxybenzoovou kyselinu, 4-karboxybenzoovou kyselinu, dikarboxylovou benzoovou kyselinu a fenolovou kyselinu, přičemž fenolovou kyselinou je aminokyselina (fenylamin, tyrosin), která je deaminována a dekarboxylována. A oxidační produkce je pseudo-neurotransmiter, který způsobuje hlavně inhibici centrálního nervového systému. Kromě toho vysoké koncentrace fenolů mohou také in vivo způsobit enzymy, jako je Na-K-ATPáza, Mg2-ATPáza a Ca2-ATPáza. Potlačení.
Aminy zahrnují alifatické aminy, aromatické aminy a polyaminy Alifatické aminy jsou odvozeny od metabolitů kreatininu a žlučových kyselin, které mohou způsobit myoklonus, mávání třesu a hemolýzu a inhibovat aktivitu určitých enzymů.
Aromatický amin je metabolit fenylalaninu a tyrosinu, který způsobuje hlavně inhibici mozkové tkáně.
Polyaminy jsou odvozeny od metabolitů ornitinu a lysinu, vysoké koncentrace polyaminů mohou způsobit anorexii, nevolnost, zvracení, proteinurii a erytropoetin, Na-K-ATPázu, Mg2-ATPázu. Má inhibiční účinek. Uvádí se, že polyaminové látky mohou také zvýšit propustnost mikrocirkulace, a proto může souviset s plicním edémem urémie, ascites a tvorbou mozkového edému.
Kromě toho některé enzymy ve střevním traktu mohou také způsobit zvýšení steroidů, což může způsobit určité toxické účinky na urémii.
(2) Molekulární látky: molekulová hmotnost 0, 5 ~ 5 kD, Bergstrom a další moderní biochemické techniky používané k měření přítomnosti skupiny látek s molekulovou hmotností mezi malými molekulami a makromolekulami u pacientů s urémií a určitých příznaků urémie Podobně se tyto látky vyskytují hlavně u některých peptidů, které způsobují hlavně periferní neuropatii, encefalopatii urémie, abnormální toleranci glukózy a mají také zjevné inhibiční účinky na tvorbu buněk, fagocytózu leukocytů, proliferaci lymfocytů a fibroblastů, ale v posledních letech, Existuje více debat.
Čínská molekulární teorie pomáhá klinickým lékařům racionálně volit programy čištění krve, protože lidské peritoneální membrány mají dobrou propustnost pro středně molekulární látky, může být pro lidi s vysokou molekulovou hmotností vybrána peritoneální dialýza.
(3) Makromolekulární látky: molekulová hmotnost> 5 kD, jedná se hlavně o endokrinní hormony, jako je růstový hormon (GH), parathormony (PTH), adrenokortikotropní hormon (ACTH), glukagon, pepsin a Inzulín atd., Ve kterém PTH a inzulín působí výrazněji.
Nadměrná PTH může způsobit renální osteodystrofii, aseptickou osteonekrózu, metastatickou kalcifikaci, svědění kůže, dialýzu, demenci, periferní neuropatii, tubulární poškození a inhibici produkce erytropoetinu a snížit její aktivitu. Mezi anémií a anémií existuje určitý vztah: Kromě toho může PTH inhibovat aktivitu jaterní lipázy, snižovat expresi mRNA a inhibovat aktivitu lipoproteinové lipázy, čímž se zhoršují abnormality metabolismu lipidů urémie.
Hyperinzulinémie může způsobit membránu erytrocytů Na-K-ATPase, snížení aktivity Mg2-ATPázy, inhibovat renální tubulární výměnu Na-H, výměnu Na-K a mít určitý vztah k urémii a retenci sodíku a může také způsobit tuk a Signální dráha receptoru hepatocytového inzulínu je abnormální, zhoršující poruchu metabolismu glukózy v urémii.
Kromě toho existuje několik nízkomolekulárních proteinů, jako je ribonukleáza, p2-mikroglobulin, lysozym, p2 glykoprotein atd., Pokud jsou tyto látky zvýšeny in vivo, mohou mít toxické účinky, z nichž p2-mikroglobulin způsobuje Systémová amyloidóza je dobře známa.
CGF má znatelné zvýšení cirkulačních glykosylačních produktů (AGE) v oběhu a tkáních a podílí se na mnoha uremických komplikacích, a proto se považuje za nově objevený „uremický toxin“. AGE je Maillardova reakce. Konečný produkt, retence AGE, způsobuje hlavně dlouhodobé komplikace CRF. Například, AGE může zvýšit kolagen ve vaskulární stěně pacientů s CRF a způsobit ztuhnutí tepen. AGE může také modifikovat LDL a narušit LDL receptorem zprostředkovaný clearanční mechanismus a účastnit se CRF lipidů. Při výskytu metabolických poruch může AGE modifikovat β2-MG (β2-MG-AGE), který úzce souvisí s amyloidózou CRF. Nedávné studie rovněž potvrdily, že AGE-modifikovaný β2-MG může podporovat rozvoj uremického kostního onemocnění, β2-MG -AGE může zvýšit chemotaxi monocytů, stimulovat mononukleární makrofágy k vylučování IL-lp, TNFa a IL-6 a dalších cytokinů, které podporují resorpci kosti, stimulují kloubní synoviální buňky k vylučování kolagenázy a zvyšují degradaci pojivové tkáně. Může podporovat kostní resorpci osteoklastů a inhibovat syntézu fibroblastového kolagenu.
10, různé buněčné mediátory, růstové faktory a progrese onemocnění ledvin : buněčné mediátory, které podporují progresi onemocnění ledvin, lze růstové faktory rozdělit do následujících čtyř kategorií:
(1) prozánětlivé molekuly: Výchozí úlohou prozánětlivých molekul je zvýšení lokálních zánětlivých odpovědí, buď aktivací komplementu, nebo stimulací nebo zvýšením agregace lokálních lymfocytů a destiček, například mnoha glomerulárních onemocnění v důsledku lokálních imunitních komplexů Depozice nebo tvorba aktivního komplementu, z nichž většina pochází z krevního oběhu, lze malou část syntetizovat lokálně a aktivované komplementové komponenty, jako je C5b-9, lze považovat za druh "buněčného média", který stimuluje proliferaci a růst glomerulárních buněk. Uvolňování faktorů, tvorba volných kyslíkových radikálů a tvorba kyseliny arachidonové, další buněčné mediátory, jako jsou IL-1, TNF-2 a IFN-2, mohou upregulovat zánětlivé reakce zvýšením chemotaxe lymfocytů, adhezí a uvolněním volných radikálů kyslíku. Poškození glomerulu.
(2) vasoaktivní látky: vasokonstrikční látky zahrnují AngII, ET-1 a tromboxan. AngII se používá hlavně pro vaskulární vazokonstrikci u onemocnění ledvin, která přednostně zmenšuje glomerulární out-of-the-ball arterioles a zvyšuje glomerulární transjusový kapilární tlak. Glomeruli, podporují glomerulární sklerózu, AngII může také stahovat kapilární lože po kouli, což vede k ischémii, podporuje poškození ledvinových tubulárních-intersticiálních poškození, kromě toho může být AngII použit jako faktor podporující růst a matrici pro zhoršení glomerulárního poškození. A nezávisle na jeho hemodynamických účincích je ET-1 dalším významným vazokonstriktorem, který může způsobit perfuzi ledvinové krve, snížit GFR a RBF a zhoršovat progresi různých onemocnění ledvin.
Vazodilatátory hrají roli zejména při ochraně ledvin, jako jsou prostaglandiny a NO. Studie prokázaly, že použití nekortikálních hormonů může zhoršit renální nedostatečnost, zatímco podávání PGE2 může zlepšit renální funkci a snížit lokální buněčné mediátory a produkci matrice v cyklosporinu. Model renálních onemocnění ledvin také potvrdil, že NO v renální tkáni může významně snížit renální tubulární-intersticiální poškození, ale NO může také poškodit glomeruly, aniž by se spoléhal na jeho hemodynamické účinky, jako například NO může stimulovat renální tubulární mesangiální buňky k uvolnění řady buněčných mediátorů. .
(3) Látka podporující růstový faktor / matrici: Látka podporující růstový faktor / matrici zprostředkovává hlavně reparaci po poškození renální tkáně. Jak bylo uvedeno výše, jakmile dojde k určitému poškození ledvin, i když na konci může být rychlost postupu jiná Vždy je nutné vyvinout progresivní fibrózu renálních tkání a ztrátu renálních funkcí.Koré příčinou je to, že po různých poraněních se aktivují různé růstové faktory / látky podporující matrix, což vede k nadměrné opravě renálních tkání, jako jsou PDGF, bFGF, GH a IGF. -1 a tak dále může přímo stimulovat proliferaci mezangiálních buněk a vylučovat ECM.
Důležitější je účinek zprostředkovaný TGF-P TGF-P je multifunkční buněčný mediátor široce se vyskytující ve fibroblastech, monocytech, destičkách, vaskulárních endoteliálních buňkách, mezangiálních buňkách a ledvinách. Tubulární epitelové buňky jsou zapojeny hlavně do procesu tvorby ECM, jak ukazuje:
1TGF-p přímo stimuluje tvorbu různých složek ECM, jako jsou FN, kolagen a proteoglykany, a nyní se předpokládá, že k této regulaci dochází hlavně na úrovni transkripce.
Studie prokázaly, že TGF-P může inhibovat aktivitu aktivátoru plasminogenu a zvýšit inhibitor aktivátoru plasminogenu-1 (PAI-1). Aktivita, která zase zvyšuje hladiny PAI-1 v matrici, PAI-1 inhibuje syntézu faktorů aktivátoru plasminogenu uPA a tPA, ten konvertuje plazminogen na plasmin a plazmin degraduje ECM Mnoho složek může aktivovat metaloproteinázy (MMP) a degradovat kolagen, a proto TGF-P inhibuje degradaci matrice hlavně zvýšením aktivity PAI-I.
3TGF-P také reguluje expresi receptoru integrinů stromálních buněk a podporuje adhezi buněk a matrice a ukládání matrice.
Ještě důležitější je, že TGF-P může indukovat svou vlastní produkci autokrinním působením, čímž výrazně zvyšuje jeho biologickou aktivitu.
Kromě toho, kromě výše uvedených sérií růstových faktorů, které mohou podpořit hromadění renálních tkáňových vláken, velké množství studií v posledních letech ukázalo, že AngII a ET-1 mohou nejen podporovat glomerulární poškození jako vazoaktivní faktor, ale také působit jako látka podporující matrici. Zhoršení fibrózy ledvin, tzv. Nehemodynamický efekt, AngII může ovlivnit jak syntézu ECM, tak jeho degradaci, AngII podporuje akumulaci ECM hlavně prostřednictvím TGF-β, jako je AngII prostřednictvím své cílové buňky ATl. Receptorová akce indukuje expresi různých proto-onkogenů, jako jsou c-fos a c-jun, a c-fos a c-jun se kombinují za vzniku transkripčních faktorů podobných AP-1 pro podporu transkripce genu TGF-p. Kromě toho může být AngII také neaktivní. TGF-P je přeměněn na aktivní formu. Samozřejmě část působení AngII může být zprostředkována stimulací PDGF. Inhibice ECM AngII je částečně prostřednictvím TGF-P. Částečně může AngII podporovat syntézu PAI-1. Existuje mnoho dalších mechanismů, které podporují fibrózu po poškození renální tkáně, například AngII stimuluje zvýšení produkce amoniaku v proximálních tubulárních buňkách. Amoniak aktivuje komplement C5b-9 a AngII může také podporovat makromolekulární látky. Mezangiální intersticiální, vyvolává renální fibrózu a konečně AngII může stimulovat nadměrný růst zbytkových renálních mononukleárních makrofágů a vylučovat TGF-ß pro podporu poškození ledvinových tkání ET-1 je další látka podporující matrix, která může nejen Zprostředkováním mitogenních účinků AngII, PDGF atd. Může také aktivovat řadu intracelulárních signálů, jako je PLC, PLD, PKC, tyrosinový protein, serinová / kyselinová kináza, p42, p44 a MAPK, MAPK / prostřednictvím receptoru ETA. ERK kináza zvyšuje expresi c-fos, fra-1 a c-jun a podporuje syntézu ECM. ET-1 také zprostředkovává interakci mezangiálních buněk s matricí, jako může vyvolat mesangiální expresi TGF-P, PDGF. EGF navíc aktivuje ET-1 lokální adhezní kinázy a paxilin k zprostředkování adheze buněk a matrice a ukládání matrice.
(4) ECM a proteáza: Ačkoli výše uvedené různé růstové faktory a látky podporující matrici mohou podporovat progresivní akumulaci ECM, což vede k fibróze renální tkáně, CRF rovněž zahrnuje nedostatečnou degradaci ECM, za normálních podmínek, intracelulární proteiny renální tkáně a ECM je ve stavu dynamické rovnováhy syntézy a degradace. Během glomerulární a tubulární intersticiální fibrózy je tato rovnováha často narušena, to znamená, že je zvýšena syntéza proteinu, jsou sníženy různé proteasové aktivity a degradovány ECM proteiny. Existují tři hlavní typy proteáz, a to cysteinové proteázy, matricové metaloproteinázy (MMP) a serinové proteázy, serinové proteázy včetně plasminu, leukocytové elastázy a katepsiny.MMP zahrnují: mesenchymální proteázy (např. MMP-1, MMP-). 8) a kolagenáza typu IV (jako MMP-2, MMP-9) a stromatolytický enzym (stromatolýza).
Každá proteáza má svůj specifický substrát a systém plasminogenového aktivátoru PA / MMP-2 proteáza hraje klíčovou roli při degradaci ECM. Tyto proteázy mají také specifické inhibitory, jako je TIMP a PAl-1, četné studie in vitro ukázaly, že různé proteázové aktivity ve vývoji různých onemocnění ledvin klesly, hladina inhibitorů se zvýšila, mechanismus je částečně zprostředkován TGF-P, částečně zprostředkován AngII.
Kromě toho je nyní zvýšená ECM považována za "buněčný mediátor", který se váže na různé růstové faktory a zachovává si je, a může také přímo působit na buňky, aby změnil jejich fenotyp.
Prevence
Prevence chronického selhání ledvin
Jak předcházet pacientům s chronickým selháním ledvin a oddálit progresi chronického selhání ledvin se stalo předmětem velkého znepokojení ve všech zemích.V současné době jsou navrhována preventivní opatření na úrovni 3 a následná opatření.
1. Primární prevence: Je známá také jako časná prevence, jedná se o včasný nástup a včasnou a účinnou léčbu stávajících onemocnění ledvin nebo primárních příčin CRF, jako je chronická nefritida, pyelonefritida, diabetes a hypertenze. Zamezte možné chronické renální insuficienci.
2, sekundární prevence: to je, aby se zabránilo chronickému selhání ledvin i nadále postupovat a náhle se zvyšovat, u pacientů s chronickým selháním ledvin, aktivně korigovat poruchy metabolismu lipidů, do vysoce kvalitní stravy s nízkým obsahem bílkovin, kontrolovat vysoký krevní tlak, vyhýbat se přitěžujícím faktorům, studený a teplý, úkryt před větrem Chlaďte, vyhýbejte se exogenním infekcím a věnujte pozornost přiměřené stravě a odpočinku, abyste účinně předešli postupu onemocnění a podpořili jeho zotavení.
3, terciární prevence: je aktivní léčba pacientů s renálním selháním v konečném stádiu, aby se předešlo život ohrožujícím komplikacím, jako je hyperkalémie, srdeční selhání, těžká metabolická acidóza atd., Za účelem prodloužení přežití pacientů, Pro rozvojovou zemi s velkou populací v Číně je nezbytné posílit včasnou prevenci a zpoždění progrese CRF, věnovat pozornost vývoji, zlepšování a podpoře nedialyzační léčby a při záchraně životů by měla být použita dialýza a transplantační terapie.
4, sledování: pacienti s chronickým selháním ledvin musí být pravidelně sledováni, frekvence návštěv by měla být stanovena podle stavu, pokud existuje vysoký krevní tlak, srdeční selhání a rychlost zhoršení reziduálních renálních funkcí atd., Všichni pacienti musí vidět alespoň každé 3 měsíce Jednou musíte požádat o anamnézu a fyzikální vyšetření a provést nezbytné laboratorní testy, jako je krevní rutina, močová rutina, dusík v moči v krvi, koncentrace kreatininu a elektrolyty, sérový protein, parathormon, ferritin, C-reaktivní protein atd. Podle stavu je pacient aktivně léčen.
Komplikace
Komplikace chronického selhání ledvin Komplikace, hypertenze, anémie, srdeční selhání, perikarditida, kardiomyopatie, renální osteodystrofie, fraktura, demence
Často komplikuje hypertenze, anémie, srdeční selhání, perikarditida, kardiomyopatie, poruchy vodní síly a acidobazická nerovnováha, renální osteodystrofie, zlomeniny, infekce atd.
Kromě výše uvedených systémových komplikací mohou mít pacienti s dlouhodobou dialýzou s chronickým selháním ledvin následující komplikace:
1. Otrava hliníkem: pacienti s konečným onemocněním ledvin léčeni konvenční dialýzou jsou náchylní k otravě hliníkem, což vede k chronickému selhání ledvin Existuje mnoho důvodů pro otravu hliníkem u pravidelných hemodialyzovaných pacientů, včetně: nadměrného množství hliníku v dialýze, při dialýze Pokud se obsah hliníku blíží 50 μg / l, je výskyt kostního onemocnění spojeného s hliníkem velmi vysoký, a proto někteří autoři naznačují, že obsah hliníku v dialyzátu by měl být alespoň 10 μg / l, s výhodou menší než 5 μg / l, a ledvina je pokryta hliníkem. Jediným způsobem je to, že se hliník absorbovaný při chronickém selhání ledvin hromadí v těle a způsobuje otravu hliníkem. U pacientů s terminálním onemocněním ledvin je vylučování hliníku blokováno a hromadění hliníku v těle je důležitější. Obsah hliníku v celém těle může být 20krát vyšší, než je obvyklá hodnota. Orgány s největším hromaděním hliníku jsou kost, játra a slezina a obsah hliníku v kosti se zvyšuje s hliníkem. V souvislosti s otravou může vést k onemocnění kostí související s hliníkem.
Hliník je převážně uložen na okraji kalcifikované kosti, tj. Rozhraní mezi mineralizovanou kostí a nemineralizovanou mladou kostí, což způsobuje změkčení kosti. Závažnost histologických změn osteomalacie souvisí s mírou ukládání hliníku na okraji kalcifikované kosti a aplastické kosti. Toto onemocnění může být předehrou ke změkčení kostí způsobeným hliníkem. Aplastické onemocnění kostí je renální kostní dystrofie, která byla poprvé uvedena v roce 1982. Nyní je považována za hlavní kostní lézi u pacientů s chronickým selháním ledvin podstupujících peritoneální dialýzu. Některé případy jsou způsobeny nadměrnou akumulací hliníku, ale důležitější příčinou může být nadměrná inhibice parathormonu. Parathormon hraje důležitou roli při udržování normálního metabolismu kostí. Parathormon může zvýšit kost. Transport brání ukládání hliníku na frontě mineralizace a paratyreoidektomie je rizikovým faktorem pro rozvoj onemocnění kostí asociovaného s hliníkem, které snižuje tvorbu a obnovu kostí a umožňuje hromadění hliníku na okraji kalcifikované kosti. , což narušuje mineralizační proces kosti. Klinicky by pacienti s sekundárním hyperparatyreózou měli být vyloučeni z onemocnění kostí souvisejících s hliníkem, než zváží paratyroidektomii kvůli snížení hladin parathormonu. U pacientů se změkčováním kostí urychluje ukládání hliníku v kosti a urychluje výskyt onemocnění kostí souvisejících s hliníkem.
Výskyt kostní nemoci spojené s hliníkem hlášený v minulosti byl až 15% až 25%. V posledních letech byla incidence významně snížena díky použití látek vázajících fosfor, které omezují hliník a zlepšené léčbě dialyzátu.
Klinickými projevy onemocnění kostí asociovaného s hliníkem jsou rozsáhlá bolest kostí a kloubů, která může být lokalizována na zádech, hýždích a žeberech, proximální svalová slabost, opakující se zlomeniny běžně se vyskytující v žeberech, krku stehenní kosti, páteři a stehenní kosti a mohou být také vyjádřeny jako kost Deformace, tyto příznaky odrážejí množství hliníku v synoviální dutině.
Přestože u pacientů s chronickým selháním ledvin, kteří užívají přípravky obsahující hliník, lze pozorovat onemocnění kostí spojené s hliníkem, riziko vzniku diabetu je vyšší, což může souviset s nižší než běžnou mírou tvorby kosti. Diabetes 1. typu tvoří tvorbu kosti před klinickou diabetickou nefropatií. Míra je nízká, příčina je nejasná, ale hladiny parathormonu v plazmě u těchto pacientů bývají nízké.
Včasná encefalopatie související s hliníkem se projevuje jako intermitentní porucha jazyka, s operačními poruchami a v pokročilém stádiu, přetrvávající porucha řeči, mávání chvění, myoklonus, záchvaty, změny osobnosti, poruchy myšlení, dezorientace, progresivní demence a afázie. EEG se změní na mírný rytmus dominantního rytmu.
Laboratorní a další pomocná vyšetření zjistila, že klinickým projevem anémie způsobené otravou hliníkem je reverzibilní hypochromní anémie malých buněk, suplementaci železem nelze zlepšit, jedním z důvodů je to, že hliník může narušovat absorpci železa, léčba rekombinantním lidským erytropoetinem Také špatný, s deferoxaminem ke korekci účinků rekombinantního lidského erytropoetinu na anémii po otravě hliníkem.
Radiologické rysy volných nebo pseudo-zlomenin, pravých zlomenin žeber a kyčlí a kompresních zlomenin obratlovců jsou častější u osmotických pacientů s osteomalacií a méně častých u fibrotické osteitidy, u chronických uremických pacientů s osteomalacií To může být sekundární k paratyreoidismu, takže může dojít ke kolapsu kostí se změnami změkčení kostí.
Histologické změny změkčení kostí jsou charakterizovány nadměrnou nemineralizovanou kostí, která je způsobena mineralizací kostní matrice, hlavní změnou je expanze nemineralizované kosti, vláknité. K této změně může do jisté míry dojít také u osteoartrózy v důsledku opožděné mineralizace kostí, proto je k identifikaci poškození mineralizace nutné značení tetracyklinem. Ve většině dialýz změkčujících kosti je možné najít barvení malneyem pro detekci hliníku. Pacient má velké množství ukládání hliníku v kosti. Většina aplastických (nebo nedostatečně pohyblivých) onemocnění kostí je způsobena otravou hliníkem, která je podobná změkčení kostí. Hlavní rozdíl spočívá v tom, že nemá žádný velký osteoid.
Kostní biopsie je zlatým indikátorem pro diagnostiku otravy hliníkem, ale nelze ji použít jako běžný prostředek diagnostiky. Atomová absorpční spektroskopie může přesně měřit obsah hliníku v plazmě, ale obsah hliníku v plazmě může odrážet pouze nedávné zatížení hliníku a nemůže odrážet, zda dochází k otravě hliníku, protože plazma Koncentrace hliníku úzce nesouvisí s ukládáním hliníku ve tkáních, ale plazmatické hladiny hliníku jsou u většiny pacientů s onemocněním kostí spojeným s hliníkem (tj.> 75–100 μg / l, normální <10 μg / l) významně zvýšené, pokud je pacient Dlouhodobá expozice hliníku, zatímco plazmatické hladiny hliníku jsou významně zvýšené (více než 150 ~ 200 μg / l nebo více), se pravděpodobně vyskytne kostní onemocnění nebo encefalopatie související s hliníkem.
Bylo zjištěno, že deferoxaminový test (DFO) je spolehlivým ukazatelem pro diagnostiku onemocnění souvisejících s otravou hliníkem. Obvyklou metodou je použití deferoxaminu 40 mg / kg, intravenózní infuze půl hodiny po dialýze, pro stanovení pre-dialýzy ( Obsah hliníku v séru před podáním deferoxaminu a před další dialýzou (po 44 hodinách podání) byl pozitivní, pokud byl rozdíl mezi těmito dvěma> 150 μg / l nebo> 200 μg / l.
2, amyloidóza související s dialýzou : amyloidóza spojená s dialýzou (DRA) je druh osteoartrózy, který se vyskytuje u dlouhodobých dialyzovaných pacientů, a její klinické příznaky a incidence úzce souvisí s délkou dialýzy. 50% ve 12 letech a 100% ve 20 letech Uložení amyloidu v tkáních je mnohem dříve než klinické příznaky a radiologické nálezy Podle skupiny prospektivních zpráv je doba hemodialýzy kratší než 2 roky. Společná míra depozice amyloidu je 21%, 50% za 7 let, 90% za 13 let a 100% za 13 let.
(1) Patogeneze:
Depozice 1β2-globulinu (P2-M) je stejná jako u jiných forem amyloidózy: Amyloid, který se nachází v kostních cystách a synoviální tkáni, je pozitivní na Kongo červený a pod mikroskopem s polarizovaným světlem je vidět zelená jablka. Dvojitý lom, ale na rozdíl od fragmentu lehkého řetězce imunoglobulinu primární amyloidózy a sérového amyloidu A sekundární amyloidózy, je amyloidní protein tohoto onemocnění složen hlavně z P2-M. Předpokládá se, že p2-M má velkou afinitu s kolagenem, což je dostatečné pro vysvětlení hlavní patogeneze kloubů a kostí.
p2-M je biokompatibilní antigen typu I s molekulovou hmotností 11800, který může být filtrován glomerulem a poté reabsorbován a metabolizován proximálními tubuly. Rychlost glomerulární filtrace je extrémně nízká nebo dokonce chybí. U pacientů s dialýzou je tato metabolická cesta vážně poškozena, což vede k pozitivní rovnováze β2-M a zvýšení plazmatických hladin Denní produkce β2-M je 3 mg / kg nebo téměř 1500 mg / týden a lze použít pouze standardní vláknitou membránu. Vymazání velmi malého β2-M, tj. Pomocí vysoce propustné dialyzační membrány, může odstranit pouze β2-M <400-600 mg / týden, a peritoneální dialýza může odstranit pouze 300 mg / týden β2-M.
Protože DRA se vzácně vyskytuje 8 let před dialýzou a ne u všech dialyzovaných pacientů se vyvíjí DRA, mohou kromě zvýšené plazmatické hladiny existovat i další faktory, jako je zbytková funkce ledvin, hemodialyzační membrána a odpověď. Sexuální zánět, modifikace p2-M a současné ukládání dalších proteinů.
2 zbytková funkce ledvin: Pokud existuje malé množství zbytkové funkce ledvin, lze zachovat určité množství β2-M clearance a metabolismu, takže DRA lze zabránit před úplnou ztrátou renálních funkcí.
3 Vlastnosti membrány dialyzerových vláken: Hemodialýza se standardní vláknitou membránou je vyšší než plazma β2-M pro dialýzu s porézní vláknitou membránou, vysoce propustná membrána s vysokou rychlostí proudění a může přímo interagovat s β2-M V kombinaci je výskyt amyloidózy a syndromu karpálního tunelu u pacientů s dialyzací s vysokou průchodností nízký a typ dialyzační membrány je také důležitým faktorem. Hemodialýza se provádí s měděnou membránou, s výjimkou permeability. Nízké mononukleární buňky periferní krve pacienta také produkují zvýšenou p2-M, ale neaktivovanou polymethylmethakrylátovou membránu.
4 Reaktivní zánět: Studie ukázaly, že s přílivem aktivovaných makrofágů exprimujících IL-I a TNF-β, doprovázených závažnou amyloidózou, nemohou tyto makrofágy plně pohlcovat uložený β2. -M proto může být výskyt destruktivní spondyloartropatie částečně zprostředkován ukládáním amyloidů a reaktivním zánětem.
5 Glykosylace p2-M: Nedávno bylo zjištěno, že v ložisku podobném sputu je glykosylovaný p2-M, což je modifikovaný mikroglobulin z aktivity 3-deoxyglukózy. V důsledku zvýšených hladin 3-deoxyglukózy v séru pacientů s urémií a dialýzou mohou být pacienti s renálním selháním náchylnější k modifikaci p2-M a glykosylovaný p2-M přítomný v amyloidních depozicích může být stimulován cytokiny. Sekrece je dále podporována jako derivát monocytů a patogennímu působení glykosylovaného p2-M lze zabránit použitím aminoguanidinu, který inhibuje pokročilé glykační konečné produkty.
Současné ukládání dalších proteinů podporuje ukládání amyloidu.
(2) Klinické projevy: Hlavními klinickými projevy DRA jsou syndrom karpálního tunelu, kostní cysta, spondyloartropatie, patologická fraktura a otoky kloubů, zejména při zánětech kloubů, DRA je také systémové onemocnění, amyloid Sedimenty lze nalézt také v kůži, podkožní tkáni, rektální sliznici, játrech, slezině a krevních cévách.
1 Syndrom karpálního tunelu (CTS): Jedná se o nejčastější příznak, který je běžný po 8 až 10 letech hemodialýzy. Tento příznak má asi 30% pacientů, kteří byli dialýzou déle než 9 let.
2 zánět kolem ramenního kloubu: rameno je běžnou součástí příznaků, které vedou k chronické bolesti ramene, depozity amyloidů DRA se nacházejí v akromionovém vaku a synoviální tkáni.
3 exsudativní onemocnění kloubů: pacienti s dialýzou delší než 8 let mají často exsudativní onemocnění kloubů, ke kterému může dojít současně se syndromem karpálního tunelu. Exsudát je oboustranný, zejména v koleni a rameni.
4 spondyloartropatie: 10% až 20% dialyzovaných pacientů s prvním příznakem bolesti krku, zranění v cervikálních obratlících, které vede ke sakrálnímu onemocnění, stenóze meziobratlové ploténky a korozi míchy, může se vyskytnout i při kalení míchy, závažné může vést k ochrnutí Nebo infiltrací epidurálního prostoru je přeslička stlačena a MRI dokáže přesně detekovat rozsah léze.
5 onemocnění kostí: typický projev tvorby kostních cyst na konci dlouhých kostí, cystické léze obsahující amyloid, časem zvýšené, mohou být spojeny s karpálními kostmi, prsty, femorální a humorální hlavou, acetabula, humerální ping a Patologická zlomenina distálního poloměru.
3, změny stopových prvků: selhání ledvin a dialýza mají velký vliv na metabolismus stopových prvků, mohou se hromadit v různých částech těla, což může způsobit toxicitu.
(1) Hliník: Viz otrava hliníkem.
(2) Měď: Hladina mědi v plazmě u pacientů s chronickým selháním ledvin, kteří nejsou dialýzou, je často normální, ale může být mírně nižší. Pacienti s hemodialýzou s membránou podobnou mědi mohou mít akumulaci mědi, ale nebyla pozorována žádná klinická akumulace. Účinek může být způsoben akutní otravou mědí, pokud se k hemodialýze používá dialyzát obsahující příliš mnoho mědi. Klinické projevy jsou vysoká horečka a těžká hemolytická anémie, může dojít také k granulocytóze, metabolické acidóze, pankreatitidě, průjmům a zvracení. Experimenty in vitro zjistily, že kontakt červených krvinek s mědí může vést ke ztrátě redukovaného glutaminu, zvýšené tvorbě Heinzových těl, zvýšené hemolýze, inhibici glutathion reduktázy a redukci glukóza-6-fosfát dehydrogenázy, mědi také Membrána červených krvinek může být přímo poškozena. Když je pH vody z vodovodu nižší než 6,5, měď v měděné zkumavce a její části mohou být odfiltrovány, takže není vhodná pro dialyzační vodu.
(3) Zinek: Chronické selhání ledvin s nízkým obsahem bílkovin a nefrotickým syndromem, velké množství ztráty bílkovin v moči, obsah zinku v plazmě je často velmi nízký, bylo hlášeno, že u některých hemodialyzovaných pacientů je hladina zinku v plazmě a hladina zinku z červených krvinek významně zvýšena Může to být způsobeno tím, že obsah zinku v dialyzátu převyšuje obsah ve filtrátu plazmy. Dialyzátem, který se nyní používá, je deionizovaná voda nebo voda s reverzní osmózou. Obsah zinku v plazmě a tkáních pacienta je normální nebo nízký. Mnoho pacientů užívá kyselinu sírovou. Železné železo může způsobit špatnou absorpci zinku a ztráta zinku v dialyzátu může vést k nedostatku zinku.Pokud jsou perorální soli zinku doplněny, je výhodné suspendovat síran železnatý, aby se podpořila absorpce zinku.
Nedostatek zinku u hemodialyzovaných pacientů může způsobit ztrátu chuti a čichu nebo vymizení. Impotence a nízká hladina testosteronu v plazmě s vysokými hladinami gonadotropinu a progesteronu v plazmě jsou také způsobeny nedostatkem zinku, ale chybí definitivní důkazy. Obsah plazmatického zinku byl stanoven atomovou absorpční spektrometrií u dialyzovaných pacientů každých 6 měsíců, nicméně stanovení obsahu zinku v plazmě je pouze hrubým ukazatelem pro stanovení deficitu zinku. Stanovení zinku v granulocytech a destičkách je stanoveno více než plazma. U citlivých pacientů by měla být zvážena retardace růstu u dětí podstupujících rutinní hemodialýzu, zda je způsobena nedostatkem zinku.
Příznak
Příznaky chronického selhání ledvin Časté příznaky Metabolismus kyseliny močové, mdloby, metabolická acidóza, ospalost, krevní tlak, polyurie, bílkoviny, moč, retence, diabetes, slabost
Chronické selhání ledvin postihuje řadu systémů a orgánů a může způsobit řadu klinických projevů, ale před 80% ztrátou nefronů nebo před poklesem GFP na 25 ml / min nemusí být žádné příznaky nebo jen několik Biochemické změny u chronických progresivních nemocí, jako je polycystické onemocnění ledvin, i když je GFR menší než 10 ml / min, nemohou existovat žádné příznaky, což je způsobeno obrovskou adaptací zbytkového nefronu.
Pozdní fáze chronického selhání ledvin způsobuje zejména řadu klinických lézí:
1, voda, elektrolyty, porucha acidobazické rovnováhy
Základní funkcí ledvin je regulace vody, elektrolytů, acidobazické rovnováhy a renální insuficience, která díky své exkreci nebo metabolické dysfunkci nevyhnutelně způsobuje různé stupně vody, elektrolytu, poruchy acidobazické rovnováhy, na rozdíl od ARF, CRF V dlouhém průběhu onemocnění, kvůli různým kompenzačním mechanismům těla, nejsou tyto metabolické poruchy někdy příliš zřejmé, ve skutečnosti u mírného až středně těžkého CRF jsou ledviny, které ztratily některé funkce, stále zcela vybity z různých exogenních fotografií. Látky nebo odpady produkované v těle a mimo něj, když normální ztráta funkce ledvin je asi 70%, obvykle pouze část vody, elektrolyty, porucha acidobazické rovnováhy, pouze při dalším snížení funkce ledvin a nadměrný příjem nebo produkce těla Voda, elektrolyty, kyselé nebo alkalické látky budou vykazovat významné klinické projevy.
(1) Metabolismus vody: Ledvina reguluje homeostázi pomocí funkce koncentrace a ředění. Za normálních okolností, i když je denní příjem vody menší než 500 ml, bude ledvina udržovat rovnováhu vody prostřednictvím funkce koncentrace. Funkce koncentrace ledvin závisí na jeho mediální anatomii. Integrita funkce transportu látek, CRF, zejména pokud je tubulointersticiální tkáň nahrazena mnoha vláknitými tkáněmi, a to v důsledku Heinzovy píštěle a distálních stočených tubulů, vrozené trubice a její odpovídající poruchy vaskulární prostorové struktury nebo různých dysfunkcí aktivního transportu, což vede Citlivost celé ledviny nebo samotné sběrné zkumavky na ADH je snížena. V důsledku toho nelze udržet gradient medulární solutu a snížit koncentraci moči. Zdravý nefron navíc udržuje normální průtok krve ledvinami a transport solutu a vylučuje přebytek prostaglandinů. Zejména PGE2, aby antagonizoval ADH, rovněž zhorší funkci obohacování ledvin a způsobí překážky reabsorpci vody. Funkce ředění ledvin se dosáhne vylučováním přebytečné volné vody. Za normálních okolností 12% až 20% renálního filtračního roztoku. % se vypouští jako volná voda. Při mírném CRF dochází k reabsorpci vody v důsledku retence resorpční funkce zdravého nefronu. Snížená funkce, poměr vylučování volné vody k GFR je zachován a v důsledku toho nedochází k vylučování vody, pouze k poklesu GFR 10 ml / min, celkové vylučování volné vody je menší než 2000 ml / d plus další inkluzní faktory, jako je objem krve K zadržování vody dochází, když je snížen GFR a je snížena průtoková rychlost roztoku distálního tubulárního tubulu, proto je nutné omezit příjem a zabránit nadměrné otravě vodou a vodou.
Když se může vyskytnout CRF, zadržování vody, dehydratace, dysfunkce ředění moči, nerozlišující přebytek pitné vody a velké množství atrofie nefronů v pozdním stádiu nemoci mohou vést k zadržování vody, zejména v případě silné koncentrace moči Může dojít k dehydrataci, klinickým projevům polyurie, nokturie, nokturie je to, že denní stravování a metabolity v těle a další soluty nelze během dne úplně vyprázdnit, ale musí být vypuštěny v noci, samozřejmě, když je pacient doprovázen jinými akutními Nemoc nebo duševní porucha způsobuje snížení pitné vody nebo zvýšení poptávky po vodě, jako je horečka nebo dominantní ztráta vody a zvracení Průjem také způsobuje dehydrataci, hypovolémii, snížení GFR a další zhoršení renálních funkcí, což zase podporuje větší ztrátu. Voda, přitěžující urémie, tvoří začarovaný kruh, ale pokud je hydratace příliš rychlá, dojde k zadržování vody.
(2) Metabolismus sodíku: Udržování rovnováhy tělesných tekutin v ledvinách se odráží nejen v regulaci vodní rovnováhy, ale také v regulaci rovnováhy sodíku a stability krevního objemu. Protože se sodík distribuuje hlavně v extracelulární tekutině, ovlivňuje mimobuněčný objem a buňky. Distribuce vody uvnitř a vnějšku hraje proto v celém procesu důležitou roli rovnováha sodíku, v případě zatížení solí v potravě a stabilita kardiovaskulárního systému je asi 99% sodíku v glomerulární filtrační tekutině reabsorbováno renálními tubuly. Krev, z nichž 50% až 60% se vyskytuje v proximálních tubulech, 10% až 20% se vyskytuje v Heinzově sputu a 10% až 20% se vyskytuje v distálním nefronu, ale mechanismus je odlišný a výsledkem je pouze vylučování sodíku in vitro. Méně než 1% glomerulární filtrační tekutiny, se zvýšením obsahu sodíku v potravě, může normální ledvina udržet rovnováhu sodíku v rozmezí 10 ~ 500 mmol / d sodíku. Při CRF ledvina reguluje citlivost rovnováhy sodíku. Snížené pohlaví přímo vede ke změnám v extracelulárním objemu.Ačkoli někteří pacienti mohou ztratit sůl kvůli různým primárním onemocněním, CRF se vyznačuje hlavně retencí sodíku, která je způsobena snížením filtrace sodíku způsobenou snížením GFR.
Když je nefron poškozen, snižuje se glomerulární filtrace sodíku a dočasné zvýšení obsahu sodíku tvořícího tělo způsobuje nadměrný objem extracelulární tekutiny a zvyšuje se kardiovaskulární zátěž a zvýšená filtrace sodné soli podporuje kompenzační nárůst filtrované sodné soli.
Při zadržování sodíku může tělo produkovat celou řadu adaptivních natriuretických látek, inhibovat aktivitu Na-K-ATPázy na bazální membráně renálních tubulárních epiteliálních buněk a inhibovat reabsorpci sodíku, jako je natriuretický faktor podobný digoxinu, natriuretický sodík v síni. Polypeptidy a podobně, kde natriuretický faktor podobný digoxinu může blokovat Na-K-ATPázu v různých tkáních celého těla.
Nedostatečná produkce aldosteronu v CRF nebo snížená renální tubulární odpověď na aldosteron může také podporovat kyselinu natriuretickou. Během CRF se zvyšuje řada hladin vazoaktivních látek a ledviny mají také natriuretický účinek, jako je například derivát urodilatiny ANP z ledvin. Renální medulla inhibuje reabsorpci sodíku, prostaglandiny, zejména PGE2, mohou nejen podpořit filtraci sodíku zvýšením glomerulárního kapilárního průtoku krve, ale také přímo inhibovat renální tubulární reabsorpci sodíku, podílejí se také další vazoaktivní látky, jako je kallikrein. Adaptace retence sodíku v těle na CRF.
K těmto adaptivním procesům patří především klinické projevy různých abnormalit způsobených abnormálním metabolismem sodíku během CRF, například jak se zvyšuje intracelulární sodík a tekutina, jsou buňky náchylné k depolarizaci, zejména způsobující neuromuskulární dysfunkci. Jako je šlacha a svalová slabost, různé buněčné látky mohou také způsobit buněčnou dysfunkci, jako například cirkulační otrava geranium-podobné látky mohou také způsobit zvýšení hladiny vápníku v buňkách, způsobit vysoký krevní tlak, a proto musí být s postupem renálních funkcí přísně kontrolovány Příjem ve stravě, aby se tyto adaptivní procesy snížily, ale citlivost onemocnění ledvin na přílišnou nebo nedostatečnou regulaci sodíku, musí být příjem sodíku v potravě opatrný, náhlé zvýšení obsahu sodíku způsobí nadměrnou kapacitu, vysoký výskyt Krevní tlak a městnavé srdeční selhání, na druhé straně, náhlé snížení příjmu sodíku, zejména když se v ledvinách vyvinul adaptivní proces, může způsobit nedostatek sodíku.
(3) Rovnováha draslíku: Draslík je druhým největším kationtem v těle, 99% je distribuováno v buňkách, což představuje asi 3000 mmol, pouze 50 ~ 70 mmol mimo buňku, a obsah draslíku v normální stravě je asi 50 ~ 100 mmol, který se absorbuje hlavně po absorpci do těla. V buňce je rovnováha draslíku v těle závislá na nadměrném průtoku draslíku z buňky do vnějšku buňky a poté je vylučována různými vylučovacími orgány. Ledvina je hlavním orgánem pro vylučování draslíku v těle, ale draslík filtrovaný glomerulem je před Heinzem téměř 100%. Při zpětném vstřebávání se draslík přítomný v moči vylučuje z distálních renálních tubulů. Kromě toho může za normálních podmínek, kdy je aplikováno draselné zatížení, dosáhnout skóre vylučování draslíku v ledvinách 100% nebo více. S poklesem renálních funkcí, pokud různé adaptivní funkce Normálně se skóre exkrece také významně zvyšuje, takže k retenci draslíku dochází pouze v případě těžké renální nedostatečnosti nebo náhlé oligurie.
Adaptivní změna ledvin během CRF je nejprve iniciována systémem renín-angiotensin-aldosteron (RAAS) působícím na distální tubuly na podporu vylučování draslíku. S klesajícím vylučováním draslíku se mění vnitřní vlastnosti renálních tubulárních epiteliálních buněk, jako je Na- Zvýšená aktivita K-ATPázy podporuje vylučování draslíku, které souvisí s vysokým obsahem draslíku a aldosteronu Další humorální faktory, jako je dopamin, mohou přímo působit na distální ledvinové kanálky a podporovat vylučování draslíku, aniž by se spoléhaly na aldosteron. Mechanismus není dosud jasný a mnoho CRF Neadaptované změny také podporují vylučování draslíku. Například zvýšená osmotická zátěž u zdravých ledvinových jednotek může zvýšit průtok distální nefronové filtrační tekutiny a zvýšit vylučování draslíku. Chronická metabolická acidóza, zejména CRF, kombinovaná s proximálním tubulárním bikarbonátem Nadměrná ztráta soli může vést ke snížení reabsorpce draslíku.
Pacienti s částečným CRF, i když poškození funkce ledvin není příliš závažné, může být klinicky refrakterní hyperkalémie, tzv. Porucha sekrece draslíku, tito pacienti mají často nedostatečnou produkci mineralokortikoidů nebo sníženou aktivitu, stimulaci reninu nadledvin Citlivost je pomalá, jako je CRF s primární nebo sekundární adrenální nedostatečností a iatrogenní faktory, které používají protizánětlivé léky bez kortikálních hormonů, ACEI a heparin inhibují RAAS na různých úrovních, někteří pacienti mohou být klinicky vysoce draslíkové Příznaky mírné renální tubulární acidózy typu IV, jiné hladiny krve, jako je diabetická nefropatie v časném stádiu, mohou nejen snížit vylučování draslíku, ale také změnit vnitřní a vnější redistribuci draslíkových buněk, podpořit hyperkalémii, normální nebo lehké hladiny mineralokortikoidů v oběhu Zvýšený stupeň může také způsobit poruchy sekrece draslíku, které se často vyskytují u obstrukční nefropatie, intersticiální nefritidy, lupusové nefritidy, srpkovité choroby, amyloidózy, odmítnutí ledvinového transplantátu a dědičné renální tubulární nedostatečnosti. Když renální dysfunkce postupuje, skóre vylučování draslíku se v důsledku adaptačních změn nezvyšuje, což naznačuje, že funkce tubulu má vlastní defekty, jiné Draslík šetřící diuretika, jako například tris část antibakteriální trimethoprimu způsobí nepoddajný hyperkalemia, je třeba věnovat pozornost.
V CRF mohou kromě změn adaptace ledvin zvýšit vylučování draslíku, mnoho extrarenálních adaptací může také podporovat draslík, zejména ve střevní sliznici, zejména sliznice tlustého střeva může být stejná jako renální tubulární epiteliální buňky Na-K-ATPase. V odezvě na aldosteron může samotný vysoký draslík přímo stimulovat Na-K-ATPázu a střevní vylučování draslíku může u těžkých CRF vzrůst až na 30% až 70%.
Přestože se uvolňování draslíku v ledu snižuje s funkcí ledvin, postačují různé adaptivní změny k udržení rovnováhy draslíku v těle, ledaže by se funkce ledvin náhle zhoršila, příjem draslíku ve stravě prudce vzrostl a riziko hyperkalémie je stále malé. Na druhé straně, pokud je GFR nad 10%, denní produkce draslíku v ledvinách může stále dosahovat 50 - 100 mmol. V této době, pokud obecná dietní kontrola, jako je 1 g / (kg · d), může nízký obsah bílkovin a nízká hladina draslíku udržovat tělesný draslík Rovnováha však v přítomnosti vysokého katabolismu, jako je horečka, infekce, hemolýza, gastrointestinální krvácení, poškození tkáně, hematom, popáleniny a operace, pokles renálních GRF, jako je nedostatečný objem krve nebo kongestivní srdeční selhání, přičemž se přijímá různá energie Léky, které snižují vylučování draslíku, jako jsou diuretika šetřící draslík, ACEI, β-adrenergní blokátory, heparin, nekortikosteroidní protizánětlivá léčiva a antibiotika methoxypyrimidin, i když poškození funkce ledvin není závažné, způsobí vysoké Draslíkemie, samozřejmě, pokud je funkce ledvin vážně snížena pod 10 ml / min, i když výše uvedené pobídky nejsou přítomny, způsobí se hyperkalémie.
Někteří pacienti s chronickým selháním ledvin (CRF) mohou také vykazovat hypokalémii, zejména kvůli nedostatečnému příjmu, rozsáhlému používání diuretik atd., Někteří pacienti s distální tubulární acidózou mohou mít také hypokalémii, ale těžkou ledvinu Pokud se při poklesu kombinuje nízký obsah draslíku, ačkoli by měl být draslík doplněn, je třeba věnovat zvláštní pozornost tomu, aby se zabránilo náhlé hyperkalémii.
(4) Fosforový metabolismus: Počáteční hladina PTH v CRF může být zvýšena. PTH může inhibovat renální tubulární reabsorpci fosforu a podporovat uvolňování kostního vápníku a střevní reabsorpci ke zmírnění hypokalcémie, ale s postupující renální funkcí byl tento účinek Nepůsobí jako kompenzační účinek, například postupné zvyšování hladiny fosforu může přímo inhibovat působení PTH a tím snižovat adaptivní změnu PTH. Fosfor může inhibovat uvolňování kostního vápníku z PTH, narušovat střevní reabsorpci a znovu použít vápníkové soli v kostech. Fosfor také inhibuje hydroxylaci vitamínu D v ledvinové tkáni.
Klinicky je řada projevů způsobených poruchami metabolismu fosforu způsobena zejména hyperfosfatémií a sekundárním hyperparatyreózním onemocněním, samotný vysoký fosfor může vyvolat metastatickou kalcifikaci a poškození tkání a metastatickou kalcifikaci kůže a podkožní tkáně svědí. Kalcifikace rohovky způsobuje pruhovaný keratom. V kombinaci se subembranózní kalcifikací se vyznačuje akutním podrážděním a "nemocným okem". Kalcifikace kolem kloubu vede k tendonitidě a artritidě. Kalcifikace vaskulární stěny může způsobit trvalou ischémii. Kalcifikace srdce, plic a mozku způsobují poruchy vedení srdce, mitrální stenózu, restriktivní a fibrotické plicní onemocnění a „organickou encefalopatii“. Kalcifikace ledvin může způsobit poškození ledvin a stát se jedním z mechanismů progresi onemocnění ledvin. Vzácná metastatická kalcifikace je charakterizována nekrózou měkkých tkání, onemocněním vápenatých usazenin atd. Když produkt obsahující vápník a fosfor přesáhne 60–70, riziko metastatického kalcifikace se výrazně zvýší, i když však u CRF lze lépe dosáhnout hladiny vápníku v krvi. Regulace je proto určována hlavně hladinou fosforu. Obecně se má za to, že hladina fosforu v krvi překračuje 4 mmol / l (12 mg / dl), což naznačuje, že zátěž fosforu v těle se zvyšuje, když překračuje 4–5 mmol / l. (12 ~ 15 mg / dl), riziko metastatické kalcifikace se výrazně zvýšilo.
Sekundární hyperparatyreóza způsobuje hlavně dystrofii kostí, klinické projevy proximální myopatie, kalcifikaci měkkých tkání a onemocnění kostí, onemocnění kostí zahrnuje zejména následující řadu výkonů:
1 osteomalacie: projevuje se jako neúplná mineralizace kostí, tvorba různých typů kostí, jejichž mechanismus je nízký vápník, vysoký fosfor, aktivita 1,25- (OH) 2VD3 se snížila, PTH se zvýšila, jiné jako acidóza, uremický toxin, Otrava hliníkem, podvýživa má také určitý vztah.
2 vláknitá osteitida: způsobená hlavně PTH, zvýšená aktivita osteoklastů, rozpouštění kostních solí, projevující se jako houbovité onemocnění, tvorba spongiózních kostních trámců.
3 vláknitá cystická osteitida: nejtypičtější léze sekundárního hyperparatyreózy, zejména subperiostální resorpce kosti, se může objevit v rukou, dlouhé kosti, klíční kosti a lebka, klinické projevy kostního onemocnění, artritida Nebo zánět kolem kloubů, proximální svalová slabost, děti vykazovaly zpomalení růstu, biochemické vyšetření zjistilo, že alkalická fosfatáza se zvýšila a různé stupně abnormalit metabolismu vápníku a fosforu, hladiny PTH se významně zvýšily, neaktivní fragmenty karboxylových terminálů a aktivita v moči Aminoterminální fragmenty, velké množství intersticiálního kalcifikačního alkoholu nebo paratyroidektomie mohou zmírnit některé příznaky a příznaky. Zvýšené hladiny PTH jsou navíc spojeny s nižší mentální retardací urémie, sníženou rozpoznávací funkcí a anémií. Uvádí se, že PTH lze inhibovat. Výroba erytropoetinu (EPO).
(5) Metabolismus vápníku: CRF se vyznačuje hlavně nízkým obsahem vápníku a jeho mechanismus je velmi komplikovaný, jako je retence fosforu, účinek PTH, toxické účinky uremického toxinu, snížení objemu ledvin a nedostatečná produkce 1,25- (OH) 2VD3 nebo snížená aktivita. Atd., CRF, poruchy metabolismu vápníku, které se projevují hlavně jako nízká hladina vápníku, tělo však stále může podstoupit řadu adaptačních změn, takže hladiny vápníku v krvi jsou dočasně udržovány, jako je časná renální filtrace vápníku v CRF, může hrát určitou adaptaci, ale s Jak funkce ledvin klesá, může postupně oslabovat.
Hypokalcemie klinicky způsobuje zvýšení neuromuskulárního stresu a je běžnou příčinou symptomů, jako je ruka, noha a kotník u pacientů s CRF. Avšak vzhledem k vysoké rozpustnosti vápníku v kyselých roztocích, i když celkový obsah vápníku může být během acidózy nízký, Hladina volného vápníku je však stále normální a příznaky hypokalcémie se nemusí objevit, jakmile je acidóza rychle napravena, může se řada příznaků znovu objevit a měla by být věnována dostatečná klinická pozornost.
Hyperkalcemie se může vyskytnout také u malého počtu CRF, z nichž většina jsou hlavními faktory progresi některých onemocnění ledvin, jako je myelom, primární hyperparatyreóza, otrava vitamínem D, ektopická produkce PTH, syndrom mléčné alkálie, maso Hyperkalcémie může způsobit například nádorové onemocnění, jako jsou pacienti s CRF s dlouhodobým odpočinkem v posteli a otravou hliníkem.
(6) Metabolismus hořčíku: hlavně vysoký hořčík způsobený sníženou glomerulární filtrací, ale než GFR klesne na 30 ml / min, mohou různé intra-renální a externí adaptivní změny dočasně udržet rovnováhu hořčíku, intra-renální adaptivní změny Hlavně snížit renální tubulární reabsorpci hořčíku, zvýšit frakci vylučování hořčíku, kromě zatížení hořčíkem může přímo inhibovat renální tubulární reabsorpci hořčíku, jiné jako osmotická diuretika, acidóza, PTH reaktivita a kalcitonin mohou inhibovat Reakce adsorbce hořčíku, extrarenální adaptivní změny vykazují hlavně sníženou reabsorpci střeva, která souvisí hlavně se sníženou aktivitou toxinů 1,25- (OH) 2VD3 a uremických toxinů. Jiné, jako je zvýšený obsah hořčíku v krvi, mají také určité zvýšení kostní tkáně a buněčného hořčíku. Vyrovnávací účinek.
Malý počet CRF může být také vyjádřen jako nedostatek hořčíku, zejména u renálních tubulointersticiálních onemocnění, zejména cisplatiny, aminoglykosidových antibiotik a léčby nefrotoxicitou v posledních letech Studie také zjistily, že dlouhodobí konzumenti alkoholu mohou vést k reverzibilním renálním tubulům. Hořčík je příliš ztracen.
Když je GFR nižší než 30 ml / min, nestačí různé adaptační změny, aby odolaly zadržování hořčíku v těle. Zejména při jídle s obsahem hořčíku se může objevit hypermagnesémie, ale obecně není zřejmý klinický projev, když je koncentrace hořčíku v séru> 1,64. Ment / L (4 mg / dl) může způsobit ospalost, poruchu řeči, ztrátu chuti k jídlu, když> 2,05 mmol / l (5 mg / dl) může významně inhibovat neuromuskulární funkci, ospalost, krevní tlak, reflex sputa a slabost svalů Se zvýšením koncentrace hořčíku v séru se může objevit bradykardie, atrioventrikulární vedení nebo blokování komorového vedení a závažné případy mohou způsobit srdeční zástavu.
Kromě toho má hořčík také určitý vliv na rovnováhu vápníku a metabolismus kostí. Vysoký hořčík může přímo inhibovat renální tubulární reabsorpci a zvýšit vápník v moči, ale vysoký hořčík může inhibovat sekreci PTH a jeho reaktivitu a snižovat vápník v krvi. Vzhledem k tomu, že nedostatek hořčíku může inhibovat sekreci PTH, účinek hořčíku na vápník je stále neprůkazný. Účinek hořčíku na kost má hlavně vliv na normální proces mineralizace a souvisí s podvýživou kostí během CRF.
(7) Metabolická acidóza: časná tělesná acidóza CRF není zřejmá, zejména řadou intra- a extra-renálních kompenzačních změn k udržení hodnoty pH v tělesných tekutinách a intra-renální kompenzační změny jsou:
1 část přežívajícího nefronového kompenzačního zvýšení exkrece H: může se vyskytovat v proximálním tubulu, ve větvi stoupajícím v medu a v kortikálním sběrném kanálu, první je hlavně pro zvýšení aktivity Na / H protinádoru luminální membrány, druhý Je to zvýšení počtu intersticiálních buněk typu A, které vylučují H a regulují sekreci H.
2 Produkce amoniaku ve zbytkovém nefronu se zvyšuje.
3 snižují vylučování citrátu: za normálních okolností může volně filtrovat glomerulus, 99% v reabsorpci proximálního tubulu, 24h moč obsahuje 8 ~ 10 mmol, když GFR klesne na 10%, močové sputum Rychlost vylučování citrátu pouze mírně klesla, asi 7 mmol / 24 h. Když GFR klesl na 1/10 normálu, kyselina močová v moči se úměrně snížila, asi 1 mmol. Koncentrace citrátu v krvi však nesnížila Výrazně zvýšené, což naznačuje, že většina citrátu zadrženého v retenci může být metabolizována, což zvyšuje ukládání alkálie v těle.
4 renální tubulární citrátová reabsorpce: citrát v renálních tubulích je reabsorbován ve formě H citrátu a je regulován spoluzodavatelem Na / citrát a CRF ukládá renální jednotku H a Na / 枸Zvýšení aktivity ko-transportéru kyseliny tříslové usnadňuje reabsorpci kyseliny tříslové, která může být použita pro syntézu hydrogenuhličitanu.
Zvýšené hladiny aldosteronu v krvi v 5 částech CRF mohou přímo nebo nepřímo ovlivnit acidifikaci distálních tubulů a produkci amoniaku vylučováním draslíku.
Extrarenální kompenzace je zapříčiněna nejprve intracelulárním a extracelulárním tlumením bílkovin během akutní zátěže kyselinou. Chronická zátěž kyseliny mobilizuje alkalické ukládání v těle, zejména kosterní systém.Kost je největším alkalickým úložištěm v těle, asi 99% vápníku a 88% uhličitanu. Podle výzkumu, kdy je retence iontů H v těle vyšší než 10 až 15 mmol, je třeba jej podle potřeby mobilizovat, přibližně 50% je třeba skladovat v kostních alkáliích, na jedné straně to souvisí s obvyklou biochemickou reakcí, na druhé straně se to týká osteolýzy a je to osteogeneze. Snížená životaschopnost buněk, zvýšená aktivita osteoklastů a konečně renální mimotělní splácení včetně zvýšeného toku intracelulárních H buněk během acidózy, což má určitý účinek na akutní zatížení kyselinou, ale na úkor zvyšování koncentrace K iontů.
Klinicky, vzhledem k výše uvedené sérii adaptivních změn v CRF, acidóza není závažná a koncentrace HCO3 je udržována, je to však na úkor řady kompenzačních funkcí těla. Akutní acidóza je nejdůležitějším rizikem srdce. Poruchy cévního systému a centrálního nervového systému mohou způsobit fatální ventrikulární arytmii, sníženou kontraktilitu myokardu a sníženou reaktivitu na katecholaminy. Arytmie souvisí hlavně se zvýšením extracelulární K způsobené acidózou. Inhibice Na-K pumpy myokardiální buněčné membrány je také jedním z důvodů: Přestože adrenalin uvolněný z adrenální dřeně má pozitivní acidotropní účinek na srdce během acidózy, závažná acidóza může blokovat účinek adrenalinu na srdce. Způsobuje kontrakci myokardiální kontrakce Obecně, když je pH mezi 7,40 a 7,20, jsou výše uvedené dva protichůdné účinky téměř stejné a kontraktilita myokardu se nezmění.Pokud je pH nižší než 7, 20, je blokováno působením adrenalinu. A kontraktilita myokardu je oslabena.
Citlivost vaskulárního systému na katecholaminy během acidózy je způsobena hlavně předním kapilárním svěračem, zatímco venuly se příliš nemění, periferní krevní cévy jsou rozšířeny, krevní tlak je mírně snížen a centrální nervový systém je hlavně funkčně inhibován. V závažných případech to může způsobit ospalost. , kóma, zvýšené hladiny kyseliny y-aminobutyrové v mozkové tkáni způsobené acidózou, oslabeným oxidativním fosforylačním procesem a nedostatečným přísunem ATP. V acidóze dýchací systém způsobuje hlavně nedostatečnou respirační rezervu a klinickým projevem je zrychlené dýchání. Acidóza může způsobit, že se křivka okysličování tkáně posune doleva, zatímco se sníží přísun kyslíku v tkáni. To proto, že acidóza může inhibovat produkci 2,3-DPG v červených krvinkách. Pokud závažná acidóza, jako je pH <7, 00, způsobí Aktivita cholinesterázy klesá, což způsobuje změny nervosvalového stresu.
2, poruchy metabolismu cukrů, tuků, bílkovin a aminokyselin
(1) Porucha metabolismu glukózy: Mechanismus poruchy metabolismu glukózy v CRF je mnohostranný a zahrnuje téměř všechny aspekty metabolismu glukózy, ale zahrnuje zejména: inzulínovou rezistenci, zvýšenou produkci glukózy v játrech, abnormální sekreci inzulínu a sníženou clearanci inzulínu v ledvinách.
V časných stádiích CRF se může objevit inzulínová rezistence nebo citlivost na inzulín. Než GFR klesne na 25 ml / min, vyskytuje se hlavně v periferních tkáních, zejména svalové tkáni. Protože svaly téměř metabolizují více než 90% cukru v těle, test glukózové svorky ukazuje Míra využití glukózy svalové tkáně u CRF klesla o více než 56%. Hlavní mechanismy jsou:
1 Vazodilatační účinek inzulínu v periferních tkáních se snížil na glukózu a inzulín byl transportován do periferních tkání.
2 Po poruchě kondukčního vedení inzulínového receptoru je transportér glukózy stimulovaný glukózou 4 (GluT4) abnormálně přemístěn z intracelulárního na buněčný povrch.
3 Inzulínem regulovaná nitrobuněčná glukózová metabolismus klíčová aktivita enzymu snížila abnormality aerobního nebo anaerobního metabolismu glukózy a snížila se syntéza glykogenu, jako je pyruvát dehydrogenáza, fosfoenolpyruvát karboxykináza, glykogen syntáza na CRF Aktivita byla významně snížena.
Existuje mnoho látek, které antagonizují inzulínovou aktivitu ve 4 cyklech, jako jsou volné mastné kyseliny, růstový hormon, glukagon, ET-1 a uremické toxiny, jako je pseudouridin.
5 Dieta a anémie s vysokým obsahem bílkovin mohou vést ke snížení citlivosti na inzulín a senzitivita na inzulín je také zlepšena podáváním stravy s nízkým obsahem bílkovin plus kyseliny alfa-keto a korekce anémie.
6 acidóza je běžná abnormalita CRF, která může vést ke snížené citlivosti na inzulín a mechanismus je stále neznámý.
Různé buněčné mediátory se zvyšují při 7CRF. Speciální faktor faktoru nekrózy nádorů alfa (TNF-alfa) inhibuje působení inzulínu v mnoha tkáních.
Zvýšení produkce glukózy v játrech je způsobeno hlavně zvýšením glukoneogeneze jater v CRF. Abnormální mechanismus sekrece stimulované ostrůvky na glukózu se projevuje hlavně ve dvou aspektech. Na jedné straně může ostrůvek β-buňka zvýšit sekreci inzulínu k překonání rezistence periferních tkání k inzulínu a může způsobit glukózovou toleranci. Test byl normální, na druhé straně se snížila citlivost ostrůvkových β buněk ke stimulaci glukózy a snížila se sekrece inzulínu Hlavním důvodem bylo zvýšení hladiny PTH v sekundární hyperparatyreóze a pokles aktivity 1,25- (OH) 2VD3. Zvýšené hladiny intracelulárního vápníku v ostrůvkových beta buňkách inhibují sekreci inzulínu.
S poklesem renální funkce se také snižuje renální clearance inzulinu.Když GFR klesne na 40%, mohou buňky kolem renálního tubulu zvýšit absorpci a degradaci inzulínu, aby se udržely hladiny inzulínu v krvi, ale když GFR klesne na 15-20 ml / min. Nakonec povede ke snížení clearance inzulínu.
Kromě toho se u CRF může objevit také spontánní hypoglykémie a snižuje se poptávka po inzulínu u diabetických pacientů, což se projevuje zejména v případech, kdy periferní tkáň není významně rezistentní na inzulin a ledviny mají signifikantní pokles inzulínové clearance. Samozřejmě, dlouhodobé stravování je při CRF nedostatečné. Hypoglykémie se také může vyskytnout při podvýživě.
(2) Poruchy metabolismu bílkovin a aminokyselin: Pacienti s CRF často vykazují proteiny, syntézu aminokyselin, zvýšený katabolismus a zápornou rovnováhu dusíku. Pokud není včas korigována, může u dětí dojít ke zpomalení růstu a u dospělých podvýživa bílkovin. Ovlivnění zotavení pacientů, hojení ran a zvýšení šance na infekci je důležitým faktorem při zvyšování morbidity a mortality u pacientů s CRF. Kromě anorexie a dlouhodobé stravy s nízkým obsahem bílkovin mohou způsobovat poruchy metabolismu bílkovin také patofyziologické změny, které jsou vlastní patogenezi CRF Mezi důležité faktory, které zhoršují poruchy metabolismu bílkovin, patří metabolická acidóza, inzulínová rezistence, sekundární hyperparatyreóza, zvýšené hladiny kortikosteroidů, uremické toxiny a rezistence IGF-1 a některé buněčné mediátory.
Metabolická acidóza může být doprovázena celým procesem CRF, který může zvýšit aktivitu aminokyseliny ketoacid dehydrogenázy s rozvětveným řetězcem (BCKAD), podpořit rozklad aminokyselin s rozvětveným řetězcem (BCDA) a aktivovat enzymatický systém pro podporu degradace proteinu. Je to ubikvitin-proteazomová cesta (UPP), která dále podporuje rozklad proteinu.
3, dysfunkce systému
(1) Trávicí systém: Příznaky trávicího systému jsou nejčasnější a nejvýznamnější projevy CRF, často diagnostické vodítko pro CRF. Časné projevy anorexie, po jídle gastrointestinální plnosti, s postupující renální funkcí, zejména během urémie Nevolnost, zvracení, průjem, silná voda může způsobit vodu, poruchy rovnováhy elektrolytů a kyselin, zhoršení příznaků urémie, vytvoření začarovaného kruhu, stomatitida, vředy ústní sliznice nejsou při urémii neobvyklé, pacienti mohou mít špatný dech, s Čpavek čpavek, parotická žláza často oteklá, jícnová sliznice může mít fokální krvácení, většina pacientů může mít také příznaky žaludečního nebo duodenálního vředu, endoskopicky potvrzenou míru vředových chorob více než 60%, žaludek a dvanáct prstů Enteritida je také velmi častá a symptomy jsou často zaměňovány s vředy.
Kromě toho je krvácení v horní části gastrointestinálního traktu velmi časté u pacientů s urémií, hemateméza, melena, těžké krvácení může představovat asi 5% celkové smrti na urémii, kromě gastrointestinálních povrchových slizničních lézí, peptického vředu. Kromě žaludeční a duodenální vaskulární dysplazie způsobí dysfunkce krevních destiček během CRF, skleróza cévní stěny a abnormální mechanismus koagulace krve také tendenci k hornímu gastrointestinálnímu krvácení.
(2) Kardiovaskulární systém: Kardiovaskulární onemocnění jsou častými komplikacemi CRF a je to první příčina úmrtí při urémii a snížila se s popularitou a vývojem renální substituční terapie. Skupina studií ukázala, že Klinicky může mít 30% pacientů s CRF srdeční dysfunkci, ale echokardiografie potvrzuje, že více než 85% pacientů má srdeční strukturální změny, a jiná skupina ukazuje, že pacienti s urémií s dialýzou mají kardiovaskulární mortalitu 20 v běžné populaci. Časy úmrtnosti na cerebrovaskulární onemocnění jsou více než desetkrát. K kardiovaskulárním komplikacím CRF patří ateroskleróza, hypertenze, kardiomyopatie, perikarditida a srdeční nedostatečnost, které jsou způsobeny hlavně metabolickými abnormalitami ve vývojovém procesu samotného CRF. Spolu s asociací renální substituční terapie a základního kardiovaskulárního systému způsobeného CRY.
1 ateroskleróza: ateroskleróza je jedním z důležitých projevů CRF u pacientů s abnormalitami kardiovaskulárního systému a je pozitivně korelována s vysokým výskytem ischemické choroby srdeční a cerebrovaskulárními příhodami.
Příčiny CRF kombinované s aterosklerózou zahrnují:
A, mechanické faktory: hlavně hypertenze a smykové změny, výskyt hypertenze u pacientů s CRF až 80%, může zvýšit napětí stěny cév, podpořit migraci makrofágů do intimy a přímo aktivovat iontové kanály závislé na tlaku Může také způsobit cévní ischemii a krvácení.
B. Metabolické a humorální faktory: včetně poruch metabolismu tuků a glukózy, hyperhomocysteinémie a kouření atd. Kromě samotné aterosklerózy mohou být poruchy metabolismu tuků modifikovány také lipoproteiny, jako je oxidace a amoniak. Formylace a proteinová neenzymatická glykace lipoproteinů, zejména oxidovaného LDL, neenzymatická glykační pozdní produkty, jako je oxidovaný LDL-AGE, mají nejen lipoproteinové účinky, ale také se vážou k receptoru vaskulárních endoteliálních buněk (RAGE), aby indukovaly vaskulární adhezivní faktor - Exprese 1 (VCAM-1) podporuje hromadění monocytů ve vaskulárním endometriu v krevním oběhu Kromě hyperglykémie a hyperinzulinemie může způsobovat poruchy metabolismu lipidů také generováním kyslíkových volných radikálů neenzymatickou sacharifikací a autooxidací proteinů. Hyperhomocysteinémie je spojena s deficitem folátu, který podporuje LDL seoxidaci, intravaskulární trombózu a zvyšuje expresi cyklinu A ve vaskulárním endotelu.
C, další faktory, které podporují aterosklerózu: například vápník, poruchy metabolismu fosforu mohou způsobit nejen aterosklerotický plak, kalcifikace může také vyvolat kalcifikaci aortální chlopně, nedostatek vitamínu E, může podpořit autooxidaci LDL, zvýšit krevní destičky a monocyty v Adheze a agregace endotelu, jakož i proliferace buněk hladkého svalstva cév a inhibice produkce monocytů kyslíkových volných radikálů a IL-lp, vazokonstrikce a vazodilatátorů produkovaných vaskulárními endoteliálními buňkami a destičkami, jako je ET-1 / NO, TXB2 / K rozvoji aterosklerózy může také přispět nerovnováha mezi PGI2.
Na jedné straně mohou výsledky aterosklerózy způsobit remodelaci arteriální struktury, včetně difúzní dilatace, hypertrofie a ztuhlosti velkých a středních tepen, a na druhé straně mohou způsobit změny ve struktuře srdce a nedostatečné zásobování srdečního svalu krví, jako je hypertrofie levé komory a endokard. Snížil se průtok krve myokardem.
2 Hypertenze: Incidence hypertenze u pacientů s CRF je 80% a pacienti vyžadující substituční renální terapii mají téměř veškerou hypertenzi a 3/4 z nich mohou kontrolovat po dietě s nízkým obsahem soli a dialýze, aby se odstranil nadbytek extracelulární tekutiny v těle. Hypertenze, další l / 4 pacienti s dialýzou k odstranění přebytku sodíku a vody v těle, krevní tlak se zvyšuje, kromě toho pacienti s CRF s hypertenzí mají své vlastní vlastnosti, vykazující ztrátu nočního fyziologického poklesu krevního tlaku, někteří mohou být Jednoduchá systolická hypertenze.
Hlavní patogeneze CRF hypertenze je:
A, nerovnováha sodíku, která má za následek retenci sodíku, zvýšenou celkovou extracelulární tekutinu, zvýšený srdeční výdej a poté zvýšenou periferní rezistenci, je primárním faktorem hypertenze CRF, protože se očekává kontrola vody, příjem sodíku, diuretika a dialýza. Existuje zlepšení.
B. Zvýšení endogenního faktoru digitalis je kompenzační reakcí těla na retenci sodíku, která může inhibovat Na-K-ATPázu v renálních tubulárních epiteliálních buňkách a snížit renální reabsorpci sodíku, avšak tato látka také inhibuje buňky hladkého svalstva cév. Aktivita Na-K ATPázy, zvýšená hladina intracelulárního sodíku, inhibice výměny Na-Ca2, snížený odtok intracelulárního vápníku, zvýšená hladina vápníku v cévních hladkých svalech, zvýšený tón hladkých svalů cév a zvýšená citlivost buněk hladkých svalů cév na vazokonstriktory .
C, porucha regulace systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS), pouze 5% až 10% pacientů s renálním selháním, s použitím ACEI nebo dvojité nefrektomie, lze kontrolovat krevní tlak.
D, vylučování antihypertenzních látek vylučovaných ledvinami, jako jsou PGE2, PGl2, kinin a renální medulary antihypertenzivní lipidy, může nejen rozšiřovat krevní cévy, ředit drenáž sodíku, ale také působit proti úloze RAAS, dlouhodobá hypertenze může nejen podporovat arteriosklerózu, Poškození srdce je také důležitým faktorem při cerebrovaskulárních příhodách u pacientů s CRF.
3 kardiomyopatie: také známá jako uremická kardiomyopatie, týká se specifické myokardiální dysfunkce způsobené uremickými toxiny, patologicky charakteristické změny jsou intersticiální fibróza myokardu, způsobují uremické toxiny, poruchy metabolismu lipidů a maso Nedostatek alkaloidů, lokální působení AngII a amyloidóza související s dialýzou V posledních letech je PTH v uremických toxinech považován za důležitý faktor v uremické kardiomyopatii. PTH může nejen způsobit metastatickou kalcifikaci v myokardu, ale také inhibovat myokardiální Buněčné membrány aktivity Ca2 - ATPázy, Na - Ca2 - ATPázy a Na - K - ATPázy podporovaly zvýšené zatížení vápníkem v buňkách Studie rovněž zjistily, že PTH může způsobit hypertrofii levé komory, pravděpodobně se zvýšeným obsahem vápníku v buňkách nebo aktivací PKC a indukcí protoonkogenů. Jako je c-fos, c-jun a další související s expresí, vzhledem k parathyroidektomii, blokátorům 1,25- (OH) 2VD3 a vápníkových kanálů atd., Byla odstraněna uremická kardiomyopatie, klinická uremická kardiomyopatie Mezi hlavní projevy hypertrofie levé komory a snížené diastolické funkce levé komory patří kongestivní srdeční selhání, arytmie a ischemická choroba srdeční.
4 perikarditida: incidence perikarditidy je asi 15,3%, lze ji rozdělit na uremickou perikarditidu a perikarditidu spojenou s dialýzou, první se vyskytuje hlavně před dialýzou nebo na začátku dialýzy, způsobenou abnormálním metabolismem samotné urémie, včetně Uremiové toxiny, poruchy metabolismu vody a elektrolytů, sekundární hyperparatyreóza, infekce atd. Mohou být nedostatečné s dialýzou, která souvisí s hromaděním tělesných tekutin a určitých toxinů, zejména středně molekulárních látek a PTH. Jiné, jako jsou buňky během dialýzy Nebo virová infekce, aplikace heparinu, dysfunkce destiček je také příbuzná, patologicky jsou dva typy perikarditidy podobné, všechny jsou celulózová perikarditida, exsudace, krvácení, mohou se vyvinout v parietální fibrózu, subakutní nebo chronické zúžení Perikarditida, pacienti často trpí bolestmi na hrudi, zhoršují se v poloze ležení a hlubokým dýcháním, horečka se častěji vyskytuje u „perikarditidy související s dialýzou“, může být slyšet prekordiální oblast a hrubý perikardiální třením zvuk nebo tření a tření, mohou mít různé stupně perikardu Při oddělování tekutin se mohou vyskytnout závažné případy s perikardiální tamponádou, která je častější u „perikarditidy související s dialýzou“ souvisí s nadbytkem heparinu, často způsobeným akutními oběhovými poruchami Pacienti mohou mít také různé stupně síňové arytmie, EKG a rentgenové vyšetření mohou mít charakteristické změny, náhlý pokles krevního tlaku nebo hypotenze během dialýzy, je mimořádně důležitým diagnostickým vodítkem, uremická perikarditida pro zvýšenou dialýzu Na léčbu existuje dobrá odpověď: Pacienti se špatnou dialýzou by měli zvážit infekci, zánět a imunitní faktory. Perikarditida související s dialýzou vyžaduje změny v možnostech dialýzy, jako je hemodiafiltrace a peritoneální dialýza.
5 srdeční nedostatečnost: ve vývoji CRF se objeví, je důležitou příčinou úmrtí u pacientů s CRF, srdeční dysfunkce se často projevuje jako palpitace, dušnost, dýchání v sedě, jangulární žíly, hepatomegalie a otoky, těžké akutní plíce Edém, léčba dialýzou má často dobrý účinek, ale pozitivní inotropická léčiva, jako jsou digitální kardioardická léčiva, mají často špatnou odpověď a snadno se hromadí otravu v těle, zlepšují srdce před a po zátěži, jako je dopamin, nitroprusid sodný a fentol Ming (Liqiding) atd. Může někdy dosáhnout účinku zmírnění příznaků.
(3) Respirační systém: Rané stadium CRF může často snižovat kapacitu plic, omezující ventilační poruchu a sníženou difúzní kapacitu kyslíku. Pokud je doprovázena metabolickou acidózou, může dojít k motilitě plynu, může dojít i kussmaulskému dýchání a může dojít k urémii. Uremické plíce, uremická pohrudnice a plicní kalcifikace a výskyt plicní infekce se významně zvýšily.
Uremické plíce znamenají symetrický motýlovitý stín na rentgen hrudníku, který je vyzařován do stran z hilum. Patologicky je to zejména plicní edém a alveolární je bohatý na hyaluronovou membránu bohatou na fibriny. Formace, zejména v důsledku nadměrných tělních tekutin během CRF, hypoproteinémie, městnavého srdečního selhání a retence uremických toxinů, zejména některé uremické toxiny mohou významně zvýšit propustnost kapilární kapiláry, obecně častější u urémie V pokročilém stadiu jsou klinickými projevy kašel, krevní stáza a potíže s dýcháním.
Výskyt uremické pohrudnice může dosáhnout 15% až 20%. V těžkých případech může dojít k výtoku z pleury. Výtok může být netěsný nebo krvavý. Může se vyskytovat současně na jedné nebo obou stranách. Může to být způsobeno více faktory, jako je urémie. Toxiny mohou zvyšovat permeabilitu pleurální kapiláry, městnavé srdeční selhání může způsobit pleurální výpotek, dysfunkci trombocytů způsobenou intratorakálním krvácením a mechanismem koagulace indukovaným heparinem při hemodialýze.
Plicní kalcifikace je projevem metastatické kalcifikace způsobené sekundárními příštítnými tělískymi žlázami v plicích. V posledních letech lidé věnovali stále více pozornosti. Patologicky alveolární septická kalcareóza, ztuhnutí plic, zvýšení hmotnosti, rozšíření alveolárního septa a vláknina Kalcifikaci lze pozorovat také v bronchiální stěně a malé arteriální stěně, což má za následek sníženou schopnost plic difundovat, poruchy ventilace a sníženou kapacitu plic, klinicky hlavně suchý kašel, dušnost, analýza krevních plynů PaO2 a obsah arteriálního kyslíku, stupeň poklesu a kalcifikace plic Rozsah nebo rozsah je lineárně příbuzný: RTG hrudníku často nevykazuje jasně metastatickou kalcifikaci, ale může také představovat difúzní infiltraci, často zaměňovanou s plicním edémem a infekcí.
CRF je spojen se sníženou imunitní funkcí, spojený s anémií, podvýživou, metabolickou acidózou atd., Což může způsobit různé mechanismy infekce, což vede k pacientům s CRF s různými infekcemi, zejména při cukrovce, onemocnění kolagenu, pokročilém věku a používání hormonů. Výskyt, který si zaslouží zvláštní pozornost, je, že v posledních letech je výskyt tuberkulózy u pacientů s CRF vyšší než v běžné populaci, často doprovázený extrapulmonální tuberkulózou, jako jsou lymfatické uzliny, játra, kosti a krevní linie šířená mililární tuberkulóza, pokud není léčena včas, je snadné způsobit smrt, ledviny V pozdní fázi dialýzy je 2 až 3 měsíce po dialýze období časté tuberkulózy. Častá je také recidiva staré tuberkulózy. Klinicky se často vyskytují typické příznaky tuberkulózy. Vysoká horečka, ztráta hmotnosti, ztráta chuti k jídlu atd., Které neodpovídají na obecná antibiotika, leukocyty periferní krve. Může se zvýšit, rychlost sedimentace erytrocytů může dosáhnout 100 mm / h nebo více, CRF s tuberkulózou často žádná typická tuberkulóza na rentgenovém rentgenovém hrudníku, rychlost roztěru sputa nebo detekce kultury není vysoká, vzhledem k nízké imunitní funkci je tuberkulinový test často falešně negativní Proto je v klinické praxi často obtížné diagnostikovat. Podle domácích vědců je použití PCR pro tuberkulózu a stanovení čistého proteinu tuberkulinu v krvi Biologická (PPD) může výrazně zlepšit rychlost diagnostiky.
(4) nervový systém: Abnormality nervového systému CRF lze rozdělit na léze centrálního nervového systému a léze periferního nervového systému, výskyt urémie je až 86%.
Rané stádium centrálního nervového systému se často projevuje jako funkční inhibice, jako je apatie, únava, ztráta paměti, paměť, úsudek, orientace a porucha výpočetní síly, když se stav zhoršuje, a často euforie nebo deprese, bludy a halucinace mohou mít třepotání. Křídlový třes se může nakonec vyvinout v ospalost a bezvědomí, patologické změny v mozkovém parenchymálním krvácení, otoky nebo punkciformní krvácení, degenerace gliových buněk nebo hyperplázie, EEG vyšetření často ukazuje zjevné abnormality, pomalé zvyšování vln.
Periferní neuropatie je běžná u bolesti na dolních končetinách, pálení a hyperalgezii a mizí po cvičení. Pacienti proto často mají aktivní nohy, které se dnes nazývají syndromem neklidných nohou. Míra výskytu je 45%. Dalším vývojem je slabost končetin. Chůze je nestabilní, hluboký sakrální reflex je oslaben a nakonec dochází k dyskineze.Někteří pacienti mají stále autonomní dysfunkci a existují vzpřímená hypotenze, porucha pocení, neurogenní močový měchýř a předčasná ejakulace a patologicky často vyjádřená jako nervová vlákna. Demyelinace způsobená nadměrnou kyselinou thiojantarovou nebo PTH v krvi urémie a inhibicí transketolasy v nervových buňkách V poslední době existují údaje, které naznačují, že obsah vápníku v nervových vláknech je snížen, což může snížit nadměrné vedení nervových vláken. .
(5) Krevní systém: Abnormality krevního systému CRF se mohou projevit jako anémie, tendence ke krvácení a tendence k trombóze.
Anémie se může objevit u všech pacientů s CRF, ale primární onemocnění se mění v různé míře: Polycystické onemocnění ledvin, hypertenze a cirhóza ledvin způsobují relativně mírnou anémii, dvojitou nefrektomii, s nefrotickým syndromem a zjevnou hyperparatyreózu. Anémie je relativně těžká.
Klinické příznaky anémie závisí na míře a rychlosti anémie a jedná se většinou o řadu projevů hyperkinetického stavu způsobených nadměrnou kompenzací, jako je zvýšená srdeční frekvence, zvýšený srdeční výdej a srdeční frekvence, zvýšená zátěž a srdeční zátěž myokardu a dlouhodobá Může způsobit zahuštění myokardu a vazodilataci, experimentální vyšetření je často normální červených krvinek normální pigmentovaná anémie, počet retikulocytů může být mírně snížen, někdy může být v okolní krvi vidět malý počet nepravidelných červených krvinek, léčba anémie by neměla být příliš rychle korigována, protože tělo Dlouhodobá anémie, různé intracelulární enzymy se adaptivně spoléhají na anaerobní metabolismus a rychlá korekce anémie nejen způsobí, že se tělo okamžitě přepne z anaerobního metabolismu na aerobní metabolismus, ale způsobí mnoho nepříznivých účinků.
Hemoragická tendence je běžnou komplikací u pacientů s CRF, obvykle mírným krvácením, projevujícím se zejména subkutánní ekchymózou, purpurou, krvácením z nosu a krvácením dásní, těžkou hemoragickou perikarditidou, retroperitoneální, gastrointestinální a dokonce intrakraniální krvácení. Chirurgické nebo posttraumatické krvácení je častější. Mechanismus krvácení u pacientů s CRF není dobře znám. Existují hlavně dysfunkce krevních destiček, jako je snížená aktivita faktoru III krevních destiček, zhoršená aktivita komplexu glykoproteinu GPIIb / IIa destičkové membrány, nedostatek ukládání destiček a produkce destiček. Snížený TXA2, který může být spojen se sníženou aktivitou cyklooxygenázy, navíc s abnormální cévní stěnou, jako je produkce PG12, sníženou aktivitou vaskulárního (falešného) hemofilického faktoru (vWF) a abnormálními mechanismy koagulace krve, jako jsou antifosfolipidové protilátky a odolnost proti lupusu Zvýšená koncentrace kondenzátu může také podpořit krvácení, ale pacienti s CRF mají také sklon k trombóze, která se projevuje jako zákal u pacientů s zákalem. Vnější hemoroidy mají sklon blokovat. Příčinou je hypertyreóza některých pacientů, jako je antikoagulace. Snížená aktivita enzymu III a proteinu C a nedostatečná lýza vláken mohou také podpořit trombózu. Studie prokázaly, že někteří dialyzovaní pacienti cyklují Aktivita tkáňového aktivátoru plasminogenu (tPA) je snížena a aktivita inhibitoru aktivátoru plasminogenu-1 (PAI-1) je zvýšena. Je známo, že systém tPA / PAI-1 je nejdůležitější v procesu rozpouštění vláken. Látka.
(6) Cvičební systém: V pozdějším stádiu urémie se často vyskytuje myopatie, která je charakterizována těžkou slabostí svalů, zejména v důsledku postižení proximálního srdečního svalu, obtížemi ve zvedání paží nebo stoje, tažením podobným tučňákům, elektrofyziologickými nálezy zbytku svalové buňky Potenciál je snížen, časový průběh akčního potenciálu je zkrácen a souvisí se změnou koncentrace intracelulárních iontů.Důvodem je hlavně nedostatečná 1,25- (OH) 2VD3, zvýšená hladina PTH, nadměrné zatížení hliníku a podvýživa atd., Pacienti mohou mít bolesti kostí. Spontánní zlomeniny, artritida a periartritida a ruptura šlachy, děti často trpí zpomalením růstu a nedostatkem vitamínu C. Dospělí mohou mít také kostní deformity, jako jsou bederní obratle nebo zadní páteř, renální osteodystrofie Obvykle je vedle poruch metabolismu vápníku a fosforu sekundární hyperparatyreóza hlavním faktorem, ale také spojeným s nadměrným obsahem hliníku a chronickou metabolickou acidózou.
(7) Změny na kůži: U pacientů s urémií může být bledý nebo nažloutlý hnědý v důsledku anémie. Tato změna barvy kůže byla kdysi považována za zvýšení močového pigmentu. Ukázalo se, že je způsobena hlavně melaninem, což je jedinečná tvář uremických pacientů. Sekundární hyperparatyreóza může způsobit svědění kůže, vředy a nekrózu měkkých tkání a svědění urémie je také spojeno s tvorbou močovinového krému na kůži s vysokou koncentrací močoviny.
(8) Imunitní systém: pacienti s infekcí CRF, těžká infekce představovala 13,1% až 35,7% úmrtnosti na urémii, což ukazuje na abnormální imunitní funkci a mechanismus nízké obrany, kromě bílých krvinek, zejména funkce polymorfonukleárních leukocytů (PMN) Kromě překážek existují i defekty ve funkci lymfocytů a monocytů, které se vyznačují prodlouženým přežíváním kožních štěpů u pacientů s urémií, snížením zpožděných alergických reakcí a nízkou tvorbou protilátek inokulací různých vakcín (jako je hepatitida B, chřipka, Streptococcus pneumoniae atd.) Míra infekce tuberkulózy je 6 až 16krát vyšší než u běžné populace. Rovněž je výrazně zvýšena pravděpodobnost virové infekce (jako je hepatitida B, cytomegalovirus atd.), A jakmile je infekci obtížné odstranit, může to být nosič viru.
PMN je pro organismus nejdůležitější látkou, která zabraňuje buněčné infekci. Může zabíjet bakterie adhezí, trávením, oxidačním burstem a uvolňováním různých proteáz. Ve většině studií je chemotaxe PMN, fagocytóza a baktericidní funkce sníženy.
1 Nadměrné zatížení železem může významně inhibovat fagocytózu PMN. Pokud je sérové železo vyšší než 650 μg / l, i když se sníží saturace transferinu, může být významně inhibována sterilizace PMN a oxidační burst, což může být zlepšeno ošetřením EPO.
2 zvýšení intracelulárního vápníku, sekundární hyperparatyreóza, některé dialyzační membrány atd., Mohou inhibovat fagocytózu a metabolismus glukózy PMN, očekává se, že se zlepší blokátory 1,25- (OH) 2VD3 a kalciových kanálů.
3 podvýživa.
4 aplikace biokompatibilní membrány během dialýzy, na jedné straně, aktivace komplementem indukované akumulace PMN v plicích, což má za následek nízkou PMNémii, na druhé straně aktivovaná PMN může exprimovat vysokou adhezní molekulu Mac-l (CDllb / CDl8), aby ji dosáhla Adheze k alveolárním epiteliálním buňkám se zvýšila, ale nízká exprese S-selektinu vedla ke snížené adhezi PMN na vaskulární endotel. Adheze PMN k vaskulárnímu endotelu byl prvním krokem v baktericidní aktivitě a nepřetržitá aktivace PMN také způsobila fagocytózu. Padající.
5 uremických toxinů, nedávno hlášený mitochondriální protein I, II (GIP-I, II) v moči, velký počet lehkých řetězců imunoglobulinu, inhibiční protein buněčných částic PMN (DIPI), angiogenin (Angiogenin) Jak ubiquitin, tak P-kresol inhibují funkci PMN.
Lymfocyty zprostředkovávají hlavně imunitní odpověď těla, buněčná imunita je zprostředkována T buňkami, humorální imunita je zprostředkována hlavně B buňkami. V CRF je počet cirkulujících lymfocytů často snížen, ale poměr CD4 a CD8 T buněk a CD4 / CD8 je stále normální. Dysfunkce T-buněk je způsobena hlavně poruchami hyperplázie stimulované T-buňkami na antigen, sníženou produkcí IL-2 a interferonu a down-regulací komplexu TCR / CD3 receptoru T-buněk. Dysfunkce T-buněk je často spojena s uremickými toxiny. PTH, deriváty antrachinonu, zejména methylhydrazin, LDL, PGE2, zvyšují zatížení železem, i když hladiny IgG, IgM a IgA v plazmě jsou při urémii stále normální, ale B lymfocyty reagují na stimulaci T lymfocytů indukovanou protilátkou je výrazně nižší, Hlavně souvisí s hyperparatyreózou, nadměrným zatížením železem, zvýšením cirkulujících rozpustných antigenů a receptorů Fc.
(9) Endokrinní systém: Kromě výskytu endokrinních hormonů způsobených ledvinami jsou sexuální hormony často narušeny, sexuální funkce je často narušena, pacientky mohou mít amenoreu, neplodnost, pacientky mají často impotenci, sníženou produkci spermií nebo sníženou vitalitu atd. Výkon, plazmatická hladina testosteronu, estrogen a progesteron jsou často sníženy, prolaktin a luteinizační hormon jsou často zvýšeny, funkce štítné žlázy může být nízká, což vede ke snížení bazální metabolické rychlosti. Navíc pacienti s CRF mají často termoregulační poruchy s centrálním nervovým systémem Na - Aktivita K-ATPázy se snížila, pacient vykázal normální křivku tělesné teploty až na 35,5 ° C, takže kliničtí pacienti s CRF s tělesnou teplotou vyšší než 37,5 ° C nebo více svědčící o závažné infekci vyžadují aktivní léčbu.
Přezkoumat
Vyšetření chronického selhání ledvin
Laboratorní inspekce
1, test moči: rutinní protein v moči je obvykle () ~ (), pozdější poškození ledvin je zřejmé, když je protein v moči snížen, mikroskopické vyšetření močového sedimentu má různé stupně hematurie, tubulární moči, tlustého a širokého voskového tubusu Diagnostická hodnota pro chronické selhání ledvin, specifická gravitace moči klesla pod 1,018 nebo fixovaná na přibližně 1,010, osmotický tlak moči pod 450mOsm / kg, BUN v moči, stanovení hladiny Scr, stanovení Ccr, stanovení koncentrace v moči a funkce ředění Pomozte diagnostice.
2, krevní test: v důsledku anémie u CRF, má rutinní vyšetření krve důležitou roli v CRF, redukce hemoglobinu, obecně pod 80g / l, těžká <50g / l, normální forma anémie s pozitivním pigmentem, normální bílé krvinky Nebo snížit, bílé krvinky mohou být zvýšeny, když jsou infikované nebo těžké acidózy, krevní destičky jsou normální nebo snížené, rychlost sedimentace erytrocytů je zvýšena, další testy zahrnují plazmatický celkový protein, albumin, globulin a jejich stanovení poměru, elektrolyt v krvi (HCO3-, K, Na, Ca, Mg2, P3 atd.), Celkový protein <60 g / l, vápník v krvi je často menší než 2 mmol / l, fosfor v krvi> 1,6 mmol / l, sérový draslík, sodík, chlor, CO2CP, anionová mezera s onemocněním Kromě toho by měly být provedeny změny podle obvyklých podmínek onemocnění: triacylglycerol, cholesterol, lipoprotein o vysoké hustotě, lipoprotein o nízké hustotě, apolipoprotein A, apolipoprotein B, myokardiální zymogram, kreatinkináza, kreatin Enzym, cholinesteráza, laktát dehydrogenáza, stanovení krevní glukózy a pH.
3, test funkce ledvin: sérový kreatinin (Scr), močovinový dusík (BUN) vzrostl, test funkce ředění koncentrace v moči ukazuje, že endogenní clearance kreatininu (Ccr) klesla.
4, funkce jater a hepatitida B dva páry a půl.
5, imunologické vyšetření séra: včetně sérového IgA, IgM, IgG, komplementu C3, komplementu C4, podmnožin T lymfocytů, poměru CD4 / CD8 skupiny B lymfocytů.
6, detekce indikátorů podvýživy: stanovení celkového proteinu v séru, sérového albuminu, bílkovin séra transferinu a bílkovin s nízkou molekulovou hmotností, změřená hodnota klesla na podvýživu s bílkovinami kalorií, snížení hladiny plazmatického albuminu je pozdním ukazatelem podvýživy, Hladiny transferinu v séru jsou často spojeny se stavem železa. Nízké plazmatické hladiny lze pozorovat při podvýživě, ale nejsou spolehlivým ukazatelem nutričního stavu u pacientů s chronickým selháním ledvin. Proteiny s nízkou molekulovou hmotností, jako je prealbumin, protein pro vazbu sítnice, ribonukleáza, jsou Je považován za velmi citlivý ukazatel syntézy viscerálních proteinů, zejména u pacientů s normální funkcí ledvin. U pacientů s hemodialýzou podvýživy lze pozorovat nízké hladiny prealbuminu v plazmě. Za ukazatele podvýživy se považují také velmi nízké hladiny cholesterolu. .
Zobrazovací vyšetření
1, ultrazvuk ledviny B: tloušťka kůry ledvin <1,5 cm, soudce CRF je lepší než velikost ledvin jako standard, jako je například atrofie ledvin, podpora diagnózy v konečném stádiu.
2, jiné: rutinní EKG, rentgen, kost a gastroskopie, jakož i některá speciální vyšetření, jako je rentgen, skenování ledvin radionuklidem, CT a magnetická rezonance k určení tvaru, velikosti a přítomnosti ledvin Užitečná je obstrukce močových cest, stojatá voda, kameny, cysty a nádory. Objem ledvin je snížen v pozdním stádiu chronického selhání ledvin (kromě polycystického onemocnění ledvin, ledvinových nádorů).
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika chronického selhání ledvin
Diagnóza
Typická diagnóza případu je snadná. Obtížnost spočívá v tom, že CRF často skrývá nástup. Protože ledviny mají obrovskou kompenzační schopnost, mírné příznaky často nejsou přitahující pozornost lidí. Pacienti často přicházejí do pokročilého stádia, když navštěvují kliniku, a proto je klinická nevolnost z neznámých důvodů. , zvracení, apatie, ospalost, vysoký krevní tlak a zhoršení zraku, anémie, slaná kůže, rychlé dýchání, nebo rodinná anamnéza hypertenze a onemocnění ledvin by měla být ostražitá k existenci tohoto onemocnění, diagnostika tohoto onemocnění by měla být rutinním testem moči a krví Kreatinin, analýza močovinového dusíku a nezbytné vyšetření ledviny, diagnostika tohoto onemocnění:
1. Diagnóza základních onemocnění: Diagnóza primárního onemocnění CRF je nutná. Neexistují žádné účinné způsoby léčby některých typů onemocnění ledvin. Nepravidelná léčba podpoří progresi renálních funkcí. U některých primárních onemocnění ledvin Lupusová nefritida, nodulární polyarteritida, Wegnerova granulomatóza, maligní hypertenze, vaskulitida z přecitlivělosti, chronická pyelonefritida, renální tuberkulóza, nedávná obstrukce močových cest, analgetická nefropatie, hyperkalcemie a diabetes Po aktivní léčbě může být zvrácena nefropatie, nefropatie kyseliny aristolochové, ischemická nefropatie atd., I když to nezmění, zpomalí progresi renální dysfunkce. Diagnostiku primárního onemocnění CRF lze diagnostikovat podle anamnézy, fyzického vyšetření a laboratorního vyšetření. Je určeno, že určité speciální testy, jako je ultrazvuk v režimu B, rentgenová angiografie, MRI a CT, jsou užitečné pro stanovení primárního onemocnění CRF.
2. aktivně hledat faktory, které podporují progresivní zhoršení CRF: například infekce, vysoký krevní tlak, srdeční selhání a porucha srdeční frekvence, nedostatečný objem krve, obstrukce močových cest, aplikace nefrotoxických léků, vysoký vápník, hyperfosfatémie nebo metastatická kalcifikace, Nouzové stavy, jako je velký chirurgický zákrok a těžké trauma, mohou vyvolat a zhoršit onemocnění.
(1) Nedostatečný objem krve: včetně absolutního nedostatku krve a nedostatečného objemu krve, může být léčen nadměrnou sodíkovou vodou se silnou diuretickou léčbou, ztrátou zažívacího traktu, jako je nauzea, zvracení, průjem atd., Pro diagnostiku je užitečná analýza elektrolytů v moči.
(2) Použití nefrotoxických léčiv: Nejběžnější jsou aminoglykosidová antibiotika, rentgenové kontrastní látky a inhibitory syntézy prostaglandinů, zejména v případě nedostatečné kapacity.
(3) Obstrukce zahrnuje intrarenální obstrukci a extrarenální obstrukci: první obsahuje hlavně krystaly kyseliny močové a velké množství lokální periferní depozice bílkovin brání renálním tubulům. Je to jeden z důležitých důvodů pro nefrotický syndrom s ARF. Extrarenální obstrukce zahrnuje zejména močové kameny, hypertrofii prostaty nebo hyperplázii, u diabetiků často způsobuje obstrukci močových cest v důsledku nekrózy renální papily.
(4) Infekce: CRF je často spojena s infekcí, včetně systémových infekcí a infekcí močových cest. Tato infekce je často iatrogenní a infekce často zhoršuje nadměrnou tělesnou zátěž a podporuje zhoršení funkce ledvin.
(5) Těžká hypertenze: včetně primární a sekundární hypertenze, může způsobit renální arterioly, zejména malé tepny koule, což způsobuje snížení průtoku krve ledvinami. Hypertenze může také způsobit srdeční selhání, což dále způsobuje renální průtok krve. Kromě toho je dlouhodobě vysoký krevní tlak renálních krevních cév v adaptivním stavu a krevní tlak klesá příliš rychle, což může také způsobit zhoršení renálních funkcí.
(6) voda, elektrolyty, poruchy acidobazické rovnováhy: ztráta vody nebo nadměrné vody, vysoký obsah sodíku nebo hyponatremie, vysoký obsah draslíku nebo nízký obsah draslíku může podpořit další zhoršení renálních funkcí, zejména acidózy, a to i v kompenzačním období Rovněž urychlí progresi funkce ledvin.
(7) Nadměrná bílkovinová strava a velká množství proteinurie byly uvedeny jako jeden z faktorů progrese onemocnění ledvin.
(8) Městnavé srdeční selhání nebo perikardiální tamponáda může způsobit nedostatečný oběh krve a přetížení ledvin v ledvinách.
(9) Těžká hyperparatyreóza: zejména u diet s vysokým obsahem fosforu může způsobit nejen rozsáhlou kalcifikaci měkkých tkání, ale také důležitý faktor při podpoře progrese onemocnění ledvin.
(10) Vysoký katabolický stav: jako je chirurgický zákrok, gastrointestinální krvácení, vysokodávková hormonální šoková terapie, horečka atd.
3, CRF někdy musí být odlišeny od ARF: poslední anémie není často zřejmá nebo mírná, srdce, léze fundusu jsou menší, velikost ledvin je normální nebo zvýšená, je užitečné pečlivě se zeptat na anamnézu, někdy je CRF vystavena různým příčinám poškození ledvin. Na základě překrývajícího se ARF je nemoc vážnější.
Diferenciální diagnostika
Měl by být odlišen od akutního renálního selhání. Dočasná renální dysfunkce způsobená pyelonefritidou nebo chronickým onemocněním ledvin v důsledku určitých příčin (jako je dehydratace, infekce, obstrukce močových cest a aplikace určitých nefrotoxických léků) by měla být vyloučena.
1. Prerenální akutní selhání ledvin: v důsledku pre-renálních faktorů je snížen účinný oběh krve, poškození funkce ledvin způsobené nedostatečnou perfuzí krevního toku ledvinami, snížena rychlost glomerulární filtrace, renální tubuly proti močovinovému dusíku, vodě a sodíku Relativně zvýšená reabsorpce, pacienti se zvýšeným obsahem močoviny v krvi, sníženým výdejem moči, zvýšenou měrnou gravitací moči, glomerulární a tubulární strukturou zůstali nedotčeni u pacientů s předběžným akutním selháním ledvin, když se renální průtok krve vrátil k normálu, glomeruli Rychlost filtrace se také zotavuje, ale těžká nebo perzistentní renální hypoperfúze může vést k pre-renální akutní renální selhání akutní tubulární nekrózy.
(1) Efektivní snížení objemu krve:
1 krvácení: trauma, operace, poporodní, zažívací trakt atd.
2 ztráta zažívací šťávy: zvracení, průjem, gastrointestinální dekomprese atd.
3 ztráta ledvin: použití diuretik, diabetes acidózy atd.
4 kůže a sliznice ztratí popáleniny, vysokou horečku atd.
5 ztráta třetí dutiny: crush syndrom, pankreatitida, hypoalbuminemie atd.
(2) Snížení srdečního výdeje: včetně městnavého srdečního selhání, kardiogenního šoku, perikardiální tamponády, těžké arytmie atd.
(3) systémová vazodilatace: sepse, selhání jater, alergie, drogy (hypopenziva, anestetika atd.).
(4) renální vazokonstrikce: aplikace léků, jako je norepinefrin, sepse, selhání jater atd.
(5) Léky ovlivňující regulaci renálních krevních cév: inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu, nesteroidní protizánětlivá léčiva.
2, ledvinové akutní selhání ledvin:
(1) ureterální obstrukce:
1 intrakavitární obstrukce: krystal (kyselina močová atd.), Kameny, krevní sraženiny atd.
2 extraluminální obstrukce: retroperitoneální fibróza, nádor, hematom atd.
(2) obstrukce krku močového měchýře: hypertrofie prostaty, fibróza krku močového měchýře, neurogenní močový měchýř, rakovina prostaty atd.
(3) uretrální obstrukce a stenóza.
3, ledvinové akutní selhání ledvin:
(1) renální tubulární onemocnění: nejčastější je akutní tubulární nekróza, příčina je rozdělena na renální ischémii a otravu ledvinami.
1 Renální ischemie: Příčina předběžného akutního selhání ledvin nebyla včas zmírněna.
2 otrava ledvinami: běžné nefrotoxické látky, jako jsou léky, kontrastní látky, těžké kovy, biotoxiny, organická rozpouštědla, myoglobinurie, hemoglobinurie, proteiny lehkého řetězce, hyperkalcemie.
(2) glomerulární onemocnění: jako je akutní nefritida, lupusová nefritida.
(3) Akutní intersticiální nefritida: akutní (alergická) lékem indukovaná intersticiální nefritida, sepse, těžká infekce atd.
(4) ledvinové mikrovaskulární onemocnění: primární nebo sekundární nekrotizující vaskulitida, maligní hypertenzní poškození ledvin.
(5) Akutní renální a makrovaskulární onemocnění: bilaterální nebo jednostranná renální tepna / trombóza renálních žil nebo krystalizace cholesterolu; renální pseudoaneurysmové krvácení, ruptura renálních tepen.
(6) Určitá chronická onemocnění ledvin: Klinické projevy akutního selhání ledvin způsobené akutní exacerbací chronického selhání ledvin pod vlivem faktorů, které podporují exacerbaci chronického selhání ledvin.
