embolizace intrakraniální arteriovenózní malformace

Mozková arteriovenózní malformace je vrozená regionální cerebrální vaskulární dysplazie. Mezi tepnou a žílou je abnormální sinus a krev proudí přímo z tepny do žíly a vytváří zkrat. Protože mezi normálními malými tepnami a žilami neexistuje kapilární síť, snižuje se průtok krve, zvyšuje se rychlost průtoku a zásobovací tepna se postupně rozšiřuje, aby se přizpůsobil zvýšenému průtoku krve. Distální žíla stagnuje a varikóza tvoří kolaterální cirkulaci a postupně se rozšiřuje a připojuje k oblasti lézí, aby vytvořila cévní skupinu křečových žil a složitých shluků žil s různými průměry. Subarachnoidální, intracerebrální nebo intraventrikulární krvácení se může objevit, dokonce i v mozkovém hematomu, příležitostně subdurální hematom. Krvácení může způsobit poškození mozkové tkáně, což má za následek příznaky a následky odpovídajících neurologických deficitů, a dokonce i vážně ohrožující život. U asi 30% pacientů se vyvinula epilepsie. Hlavním základem pro diagnostiku tohoto onemocnění je mozková angiografie, která by měla být provedena co nejdříve po stabilním krvácení. Nejlepší je provést selektivní angiografii celého mozku pomocí kanyly vpichu femorální tepny a použít techniky digitálního odečtení a zvětšení, aby se lépe zobrazil rozsah lézí, zásobování tepen, drenážních žil a krade krev. K analýze vaskulární struktury léze se také provádí superselektivní cerebrální angiografie pomocí mikrokattru.Krevní zásobování abnormální vaskulární hmoty je určováno koncovým dodáním nebo perforací krve a existuje přímá arteriovenózní píštěl s tepnami. Nádor nebo žilní nádor, jakož i doba arteriovenózní cirkulace atd., Poskytují základ pro výběr indikací, embolizačních materiálů a injekčních metod pro embolizační léčbu. U lézí lokalizovaných v důležité funkční oblasti byl proveden test regionální funkční okluze superselekcí na místě mikrokateteru injekcí 5 ml fyziologického roztoku obsahujícího 50 mg amitoxu sodného z mikrokattru, aby se zjistilo, zda pacient měl přechodnou neurologickou dysfunkci. Jako je hemiplegie, slabost končetin, necitlivost, afázie atd. Léčba chirurgickou resekcí léze je ideální metodou radikální léčby, ale léze jsou značně hluboké nebo se nacházejí v důležitých funkčních oblastech, které je obtížné odstranit. V posledních letech se vývojem endovaskulární léčebné technologie mikrokatetrů otevřely nové možnosti léčby tohoto onemocnění. Léčba nemocí: cerebrální arteriovenózní malformace Indikace 1. Léze je rozsáhlá a hluboká a není vhodná pro přímý chirurgický zákrok. 2. Léze se nachází v důležitých funkčních oblastech mozku, jako je sportovní oblast, oblast řeči a mozkový kmen, po operaci se objeví závažné komplikace a následky. 3. Po operaci se mohou vyskytnout léze s vysokým průtokem krve, těžké krevní stáze, chirurgická resekce krvácení nebo syndrom nadměrné perfuze, může to být částečná malformace krevních cév nebo embolizace cévy krve a chirurgická resekce. Kontraindikace 1. Léze je nízký průtok krve, krevní zásobovací tepna je příliš tenká, mikrokateter nelze vložit nebo mikrokateter nemůže dosáhnout deformované léze a nemůže se vyhnout perforující tepně dodávající normální mozkovou tkáň. 2. Superselektivní mozková angiografie ukázala, že léze byla perforujícím dárcem, a test regionální funkční okluze vytvořil odpovídající neurologický deficit. 3. Těžká arterioskleróza, deformace tepny a vodicí trubice nemohou být vloženy do vnitřní krční tepny nebo obratlové tepny. Předoperační příprava 1. Příprava pacienta 1 Zjistěte více o anamnéze, proveďte komplexní fyzikální vyšetření a systematické neurologické vyšetření. 2 Pacienti s epilepsií v anamnéze byli před operací léčeni antiepileptiky. 3 předoperačně podle stavu CT skenu plus rozšířené skenování, MRI, MRA vyšetření. 4 krev, rutina v moči, krvácení, doba srážení, funkce jater a ledvin, fluoroskopie hrudníku, srdce, EEG atd. Před operací. 5 nalačno před operací, jodový alergický test, místo vpichu (například perineum), příprava kůže, zavedený katétr. 6 Omezte končetiny hadříkem. 2. Zvláštní vybavení a nástroje Připravte si jednu vpichovací jehlu 116G nebo 18G. 2 průměr 0,89 mm, délka 40 cm vodicí drát 1 kus. Jeden plášť katétru 36F. Jeden cerebrální angiografický katétr 45F. Jedna vodicí trubice 56F. 6 s třícestnou měkkou spojovací trubicí. Typ 7Y s konektorem ventilu. 8 sad tlakových infuzních vaků. 1 až 2 z 9 katetrů Magic 3F / 1,8F, 3F / 1,5F, 3F / 1,2F nebo Magic 3F / 1,8F, 3F / 1,5F, 3F / 1,2FMP. 10 obousměrných spínačů, 5 párů 1 ml stříkaček. Embolizační materiál NBCA, jodfenylester, hedvábný segment 3-0 nebo 5-0. 1 ohyb očí, 1 rovné nůžky. Chirurgický postup Obecně se používá transfemorální punkční kanyla. 1. Perineum a bilaterální třísla se běžně dezinfikují a umisťují se sterilní ručníky. 2. Při použití 1% nebo 2% lidokainu na pravé (nebo levé) straně tříselného vazu 2 až 3 cm je pulzace femorální tepny zřetelně vrstva po infiltraci po vrstvě a pacient je neurologicky anestetizován. 3. Proražte pravou (nebo levou) femorální tepnu vpichovací jehlou 16G nebo 18G, vložte postupně katétrový obal 6F pomocí Seldingerovy metody a připojte trojcestnou spojovací trubici katétru s pouzdrem k infuzní trubici pro arteriální tlak, abyste vypustili vzduchové bubliny v trubici. Pomalu upravte rychlost infuzního vaku pod tlakem a kapejte a upevněte pouzdro katétru sterilní páskou. 4. Konec ploché vodicí trubice 6F je vytvarován do tvaru háčku na vroucí vodní nádobě pod úhlem 110 ° a konec vodicí trubice je vybaven obousměrným spínačem, který je naplněn kontrastním činidlem. Katétr 6F byl vložen do katétru 6F a vložen do levé a pravé vnitřní a vnější mozkové tepny a levé a pravé obratlové tepny byly podrobeny selektivní celé mozkové angiografii pod dohledem TV. Kontrastní rychlost injekce a dávkování: vnitřní karotická tepna 6 ml / s, celkem 8 ml; vnější krční tepna 4 ml / s, celkem 6 ml; vertebrální tepna 5 ml / s, celkem 7 ml). Pochopte umístění, rozsah, krevní zásobovací tepnu, špatně tvarovanou vaskulární hmotu, drenážní žílu, krádež krve a arteriovenózní cirkulaci. Po stanovení diagnózy se vodicí trubice vloží do bočního krku léze nebo vertebrální tepny a konec vodicí trubice dosáhne druhé roviny krční páteře. 5. Před zavedením mikrokattru je pacientovi podávána systémová heparinizace, intravenózní injekce v dávce 1 mg / kg. První dávka pro dospělé je 50 mg. Pokud léčba pokračuje i po 2 hodinách, přidá se v dávce 0,5 mg / kg tělesné hmotnosti a dospělý dostane 25 mg žíly. Vstřikování atd. 6. Odstraňte obousměrný spínač konce vodicí trubice 6F a spojte se s ventilovým kloubem ve tvaru Y. Boční rameno kloubového kloubu ve tvaru Y je spojeno s trojcestnou spojovací trubkou a poté je připojeno k infuzní hadici s infuzním vaku pro arteriální tlak. Po vzduchových bublinách v trubce sítě se rychlost natlakovaného infuzního vaku upraví tak, aby pomalu klesala. Poté vložte mikrokattr Magic nebo Magic-MP do vodicí trubice přes konec ramene kloubového ventilu ve tvaru písmene Y. Po vložení měkké a ohebné části přední části mikrokattru utáhněte ventil a vytáhněte vodicí drát z mikrokatometru z nerezové oceli. Volba typu mikrokattrů závisí na umístění léze, velikosti, tloušťce cévy pro přívod krve a zakřivení cévy pro přívod krve. Obecná léze je blízko hlavní cévy, velké léze a cévy krve je tlustá a rovná. Používá se mikrokatter Magic 1,8 nebo 1,5 F; Pokud jsou intrakraniální periferní krevní cévy, léze malé, krevní zásobovací tepna je tenčí a zakřivení je větší, použije se mikrokatter Magic 1.2 nebo 1.5F. Pokud přední konec mikrokattru nemá balón s otevřenými buňkami, poté, co krev v mikrokatometru přeteče a vzduch je vyčerpán, lze na konec připojit injekční stříkačku o objemu 1 ml. Pokud má konec mikrokattru balón s otevřenými buňkami, může být 1 ml stříkačka přerušovaně tlačena do fyziologického roztoku na konci mikrokatometru, vzduch v mikrokattru je vypouštěn do vodicí trubice a je otevřeno boční rameno ventilového konektoru ve tvaru Y a je použito vedení. Intraductální arteriální krevní tlak evakuuje vzduchové bubliny z bočního ramene konektoru ventilu ve tvaru Y. Po odvádění vzduchu je trojcestná spojovací trubice připojená k infuzní trubici s infuzním vakem s arteriálním tlakem spojena s bočním ramenem ventilového kloubu ve tvaru písmene Y a pod televizním monitorováním je mikrokatetr nadále veden podél vodicí trubice, dokud není Pošlete vodicí trubici. Při použití přirozeného dopadu průtoku krve injekcí fyziologického roztoku z vodicí trubice ke zvýšení dopadu průtoku krve, změnou hemodynamického směru, jemným naplněním balónu, použitím tvarování konce mikrokateteru a metodou vedení externího transkatetru, Katétr je dodáván do nemocné cévy pro zásobování krví a poté je přední konec mikrokatetru odeslán do AVM léze. 7. Superelektivní mozková angiografie léze mikrokatetrem (injekce kontrastního činidla vysokotlakou injekční stříkačkou při 1 ml / s, celkový objem 3 ml), analýza vaskulární struktury léze a stanovení, zda je arteriovenózní malformace léčena endovaskulární embolizací. A zvolte embolizační materiály a metody vstřikování. 8. Pokud je léze neesenciální funkční oblastí, mělo by být upřednostněno jednorázové dodání krve na konci tepny, měla by být upřednostněna embolizace NBCA. Provozní metody a požadavky: 1 NBCA je připravena do směsi 17% až 25% podle krevního toku a arteriovenózní cirkulace. 2 Požádejte anesteziologa, aby sledoval stav pacienta, kontroloval hypotenzi u pacientů s vysokým průtokem krve a snížil krevní tlak pacienta na 2/3 základního krevního tlaku. 3 Opakovaně propláchněte mikrokattr 5% roztokem glukózy a naplňte mikrokattr. 4 Prosím, informujte technika, aby připravil rentgenový stroj. 5 Při přímém vstřikování použijte 1 ml stříkačku k načerpání směsi NBCA, připojení konce magického katétru, spuštění stroje a přímé vstříknutí NBCA pod televizní monitor. Injekci okamžitě zastavte, jakmile se průtok krve lézí zpomalí nebo se NBCA vypustí na konci žíly. Operátor spolupracuje s asistentem při vytahování mikrokatometru spolu s vodicí trubicí z pacienta. Nebo použijte „sendvičovou“ injekční techniku, nejprve natáhněte 5% glukózu 0,5 ml pomocí 1 ml stříkačky, poté nasajte směs NBCA (v závislosti na velikosti léze) a připojte se k mikrokattru naplněnému 5% roztokem glukózy. Konec (s NBCA vloženým mezi 5% glukózy, který není v přímém kontaktu s krví mimo tělo), byl injikován pod televizním dohledem a mikrokateter byl rychle stažen. 6 Pokud je nutná druhá embolizace krve a léze, vložte druhý mikrokatter Magic. Obecně je při jedné léčbě embolizována pouze jedna krevní zásobovací tepna. 9. Pokud se léze nachází v důležité funkční oblasti nebo je léze hluboká a rozsáhlá a není vhodná pro embolizaci s NBCA, lze použít segmentovou embolizaci hedvábí. Pracovní metody a požadavky: 1 Podle úrovně průtoku krve léze a velikosti tepny přívodu krve jsou 3-0 nebo 5-0 hedvábné lékařské stehy vyráběny do různých specifikací, jako je 0,5-2,5 cm, obecně vysoký průtok krve, a tepna přívodu krve je silnější. Na druhé straně starší používají ty krátké. 2 Nasajte asi 0,8 ml fyziologického roztoku pro injekci pomocí 1 ml stříkačky a pošlete hedvábný segment do 1 ml stříkačky s oftalmologií, připojte stříkačku na konec mikrokattru a zatlačte hedvábný segment mikrokattrem do léze fyziologickým roztokem. Množství bolusové injekce v hedvábném segmentu se mění v závislosti na velikosti léze. 3 Během procesu vstřikování hedvábné nitě se nepřetržitě vstřikuje 40% neiontového kontrastního činidla, aby se monitorovala embolizace lézí. Pokud je průtok léze pomalý nebo deformovaná skupina krevních cév zmizí, bolus by měl být zastaven a přerušovaný bolus by měl obsahovat 1 mg na ml. 1 až 2 ml papaverinu, aby se zabránilo vazospasmu. 4 Při vstřikování hedvábné nitě pozorujte mysl pacienta, jazykovou funkci, pohyb končetiny atd. A pokud dojde k nějaké abnormalitě, okamžitě zastavte léčbu. Pokud nenastane žádná abnormalita, mikrokateter může být vložen do jiné krve dodávající tepny pro embolizaci, dokud není léze zcela embolizována. 10. Po dokončení embolizace co nejdříve pochopte změny stavu pacienta, věnujte pozornost tomu, zda se vyskytují nežádoucí účinky a komplikace, a podle toho se s nimi vypořádejte. Pokud je pacient v dobrém stavu, lze pomocí vodicí trubice provést mozkovou angiografii stejného stavu jako před embolizací, aby se porozumělo výsledku embolizace lézí a porovnalo se s před embolizací. 11. Na konci léčby nejprve injikujte protamin intravenózně (podle 1 ml obsahujícího 10 mg protaminu, který lze použít k neutralizaci heparinu 1000 U), a poté vytáhněte vodicí trubici a pouzdro katétru. Místo vpichu se lisuje po dobu 15 až 20 minut, pokud nedochází ke krvácení, je část potažena sterilní gázou a po dobu 5 až 6 hodin lisována sáček s pískem. Komplikace Mezi hlavní komplikace endovaskulární embolizace pro cerebrální arteriovenózní malformaci patří: mylná suprese normálních mozkových tepen, drenáže nebo žilní sinusem indukované neurologické deficity, hyperperfuzní syndrom, intrakraniální krvácení, ruptura katétru v mozkových cévách a cerebrální vasospasmus. . 1. Hlavní příčinou nesprávné embolizace je 1 mikrokateterová intubace, která se nevyskytuje, a nezabrání se perforaci normální mozkové tkáně; 2 metodou cerebrálních arteriovenózních malformací není dodávka krve, ale při embolizaci nelze vyloučit krev z větve Pro zajištění perforace normální mozkové tkáně, aby se předešlo těmto komplikacím, musí být mikrokateter dodán na místo a embolizaci nelze provést, pokud nelze zabránit perforátoru normální mozkové tkáně. 3 drenáží nebo žilní sínusové embolizace, častější u lézí s vysokým průtokem krve, krátká doba arteriovenózní cirkulace, nesprávná koncentrace embolizace NBCA, NBCA rychle do refluxní žíly nebo sinus k embolizaci a zásobování tepen, znetvořená cévní skupina dosud Ihned dojde k embolii, intrakraniálnímu krvácení. Aby se předešlo těmto komplikacím, musí být při aplikaci embolizace NBCA u lézí s vysokým průtokem krve upravena koncentrace NBCA podle arteriovenózní cirkulační doby, nebo by měla být použita embolizace hedvábného segmentu, nebo by měl být nejprve použit hedvábný segment, GDC nebo tekutá cívka. Léze, když krev teče z vysoké na nízkou, pak embolizace NBCA. 2. Hyperperfuzní syndrom se vyskytuje hlavně při embolii lézí s vysokým průtokem krve, zejména při použití embolizace NBCA, protože arteriovenózní stenóza je v okamžiku zablokována, proto se krev, která byla lézí ukradena, rychle vrací k normálním mozkovým krevním cévám díky dlouhodobým normálním mozkovým krevním cévám. Ve stavu nízkého průtoku krve je jeho autoregulační funkce nevyvážená a nemůže se přizpůsobit změnám v intrakraniální hemodynamice, dojde k nadměrné perfuzi, která povede k těžkému opuchu mozku, otoku mozku a dokonce nekontrolovatelnému intrakraniálnímu krvácení. Aby se tomu zabránilo, při embolizaci obrovské léze s vysokým průtokem krve by měl být arteriovenózní zkrat postupně blokován a současně lze embolizovat pouze 1/3 nebo 1/4 objemu léze, současně s embolizací i po embolizaci Řízená hypotenzní opatření snižují krevní tlak pacienta na 2/3 základního krevního tlaku nebo postupně blokují arteriovenózní zkrat pomocí embolizace hedvábného segmentu a pomalu mění intrakraniální hemodynamiku. Je třeba věnovat větší pozornost starším, aterosklerotickým a hypertenzním pacientům. 3. Příčina intrakraniálního krvácení, kromě nesprávně umístěného drenážní žíly a žilního sinu a hyperperfuzního syndromu, je také patrná v následujících stavech: 1 mikrokatter do léze, embolizační katetr NBCA k přilnutí k lézi a tažení trubice při tažení krvácení; 2 Když je segment hedvábného drátu embolizován, protože katétr zůstane v krevní cévě po dlouhou dobu a stimulace při tlačení liniového segmentu, je cerebrální vazospazmus držen mikrokattrem a nemocná krevní céva je při tažení silou zlomena. Aby se předešlo mozkovému vazospazmu, měl by být během procesu vstřikování hedvábné nitě přerušovaně injikován roztok makaverinu z mikrokatteru. 4. Důvod, proč je katetr zlomen v mozkových krevních cévách, spočívá v tom, že se mikrokateter lepí na lézi, když je embolizován NBCA; 2 při embolizaci hedvábného segmentu nelze katétr vytáhnout kvůli mozkovému vazospazmu a mikrokateter se při tažení vytáhne; 3 Problémy s kvalitou materiálů katétru.