Operace snížení objemu plic

Koncem 50. let 20. století Brantigan a Mueller poprvé navrhli operaci redukce objemu plic pro pacienty s difúzním emfyzémem. Důvodem bylo, že za normálních podmínek může být pružnost nafouknutých plic přenášena na relativně malé průdušky a obvodem. Elastická tažná síla udržuje malé průdušky v otevřeném stavu a ztrácí se obvodová tažná síla pacienta s emfyzémem, který udržuje průdušek otevřený. Léčba nemocí: emfyzém tuberkulózy Indikace (1) Diagnóza byla potvrzena jako emfyzém v konečném stádiu bez závažného onemocnění srdce, jater a ledvin. (2) Potíže s dýcháním se postupně zhoršují a lékařské ošetření je neúčinné. (3) Věk: Jednostranná LVRS by měla být <65 let a bilaterální LVRS by měla být <60 let. (4) Vynucený exspirační objem v první sekundě je <nebo = 35% předpokládané hodnoty, zbytkový objem plic je> 200%, celkový objem plic je> 120%, funkce plicní difúze je> 30%, průměrný tlak v plicní tepně je <45 mmHg, PaO2> 50 mmHg , PaCO2 <50 mmHg. (5) Odvykání kouření po dobu nejméně 3 měsíců. Radionuklidové skenování ukázalo, že v horní nebo okolní plicní oblasti byla významná ventilovaná nerovnoměrná cílová oblast toku krve. (6) 6 minutový test chůze> 200 metrů. (7) LVRS se používá jako můstková operace v procesu čekání na transplantaci plic (10). Podle výše uvedených podmínek je pro LVRS vhodné pouze 10% až 20% pacientů s chronickým obstrukčním plicním onemocněním (3). Kontraindikace (1) Věk> 75 let. (2) Závažná difúzní emfyzém, radionuklidovým skenováním nebyla detekována žádná zřejmá cílová oblast. (3) těžká plicní hypertenze: průměrný tlak v plicní tepně> 40 mmHg, plicní systolický krevní tlak> 50 mmHg. (4) závislý na vysokých dávkách adrenokortikálního steroidního hormonu. (5) Existují závažné bronchitidy, astma a bronchiektáza. (6) Ti, kteří stále kouří, od března do června. (7) s pokročilou rakovinou, těžkou ischemickou chorobou srdeční, těžkou obezitou. (8) Retence CO2 způsobuje, že PaCO2> nebo = 50 mmHg je závislý na ventilátoru. Předoperační příprava U pacientů s emfyzémem je vysoké riziko chirurgického zákroku a mnoho orgánů v těle má sníženou funkci, a proto je zvláště důležitý dobrý předoperační přípravek. Předoperační příprava má především následující položky: l, celkové zlepšení, včetně stavu výživy, vody, rovnováhy elektrolytů. 2, postupně snižovat množství orálních hormonů, lze nahradit hormonální inhalaci. 3, hlen a kašel, je-li to nutné, kultura sputa + citlivost na léky. 4, rehabilitační výcvik, včetně dechového a fyzického rehabilitačního tréninku. 5, v den operace mohou být bronchodilatanci použity k prevenci bronchospasmu, hormonů u pacientů, kteří hormony užívají po dlouhou dobu. Chirurgický postup Zadní laterální incize: posterolaterální incize je nejlepší pro pole a je nejvhodnější pro pacienty s dolním lalokem nebo pneumonektomií, stejně jako pro pacienty s odhadovanými intrathorakálními adhezemi. Nevýhodou tohoto řezu je to, že svalová stěna hrudní stěny je odříznuta, rána je velká, krev krvácí a zabere to čas. Kromě toho je kontralaterální plíce vzhledem k laterální poloze stlačeno pod spodní stranou, což je nevýhodné pro starší pacienty se špatnou dýchací funkcí. Přední boční řez: Přestože je řez horší než zadní boční řez, může úspěšně dokončit resekci horního nebo středního laloku plic a má výhody menšího svalstva hrudníku, menší ztráty krve a rychlejšího hrudníku. Protože poloha na zádech má malý vliv na plíce, je příznivější pro starší pacienty s respirační nedostatečností. Výřez v podpaží: Výhodou tohoto řezu je, že je esteticky příjemný, má malé trauma a neřezává žádné svaly. Vhodný pro lokální excizi malých periferních lézí a odstranění cizích těles. Střední sternální řez: používá se hlavně k resekci bilaterálních plicních metastáz. Komplikace Intraoperační komplikace Kromě komplikací spojených s anestézií existují v pneumonektomii také tři typy život ohrožujících komplikací: (1) Plicní cévní poškození: náhodné poškození plicních krevních cév během operace může způsobit velké krvácení a život ohrožující. Existuje 1 anatomická varianta, 2 přilnavost je pevná, 3 je nesprávně manipulováno, 4 je špatně vystaveno. Jakmile k tomu dojde, měla by se ruptura krevních cév okamžitě stisknout prstem nebo koulí z příze, ale síla by měla být vhodná, aby se zabránilo dalšímu poškození. Pokud nyní pole není dost, mělo by být rozšířeno. Potom opatrně pitvejte proximální a distální konce prasklé krevní cévy. Po zablokování proximální a distální cévy mohou být prsty nebo koule příze odstraněny, je odebrána krev, je vidět rána a šva je šita nepřetržitě nebo v švu. Někdy jsou proximální krevní cévy pitvány a blokovány z perikardu. Po poškození plicních cév se vyvarujte paniky, nepoužívejte běžné cévní svorky, měli byste požádat zkušené lékaře, aby vám pomohli. Pokud není ústa velká, krev může být rychle upnuta 1 až 3 neinvazivními Allisovými čelistmi, nebo může být šev přímo sešitý a proximální a distální konce narušení nemusí být nutně volné. (2) kontralaterální pneumotorax: více se vyskytuje u pacientů s velkými plicními vezikuly, protilaterální ruptura plicních plic způsobuje kontralaterální pneumotorax. U pacientů s rozsáhlou mediastinální lymfadenektomií, pokud dojde k prasknutí mediastinální pleury, může také způsobit kontralaterální pneumotorax. Jakmile dojde k pneumotoraxu, stává se kontralaterální plicní ventilace stále obtížnější a nakonec dochází k respirační nedostatečnosti, což je život ohrožující. Jakmile je komplikace objevena během chirurgického zákroku, měl by být plyn v kontralaterální pleurální dutině okamžitě evakuován, nebo by měl být rozšířen mediastinální otvor nebo perkutánně umístěna hrudní drenážní trubice. Výskyt této komplikace je velmi nízký, jak uvádí literatura v 0,8%. (3) arytmie a ischemie myokardu: pacienti s anamnézou srdečního onemocnění, ale před chirurgickým zákrokem žádné srdeční onemocnění, dočasné fyzické poruchy během operace mohou způsobit arytmii a ischemii myokardu. Aby se předešlo těmto komplikacím a aby se tyto komplikace snížily, 1 pečlivě vyhodnoťte srdeční funkci před operací, připravte se na léky nebo jiné léčby pro vysoce rizikové skupiny, 2 byste se během chirurgického zákroku měli vyhnout některým faktorům srdeční dysfunkce, jako je hypoxémie, hypokalémie, vysoká Pokud dojde k výše uvedeným faktorům, je třeba okamžitě upravit objem krve, hypovolémii, tachykardii a acidózu atd. 3 Během operace nemačkejte ani nestimulujte srdce. Jakmile je arytmie a ischemie myokardu způsobena stisknutím nebo stimulací, operace by měla být okamžitě zastavena a operace by měla pokračovat i po obnovení srdeční funkce. 4 Přísné monitorování elektrokardiogramu během operace, jakmile jsou nalezeny arytmie a ischémie myokardu, rychle jsou podány odpovídající léky. Léčba, v případě potřeby se poraďte s kardiologem. 2. Časné komplikace po pneumonektomii (1) Pooperační intrathorakální krvácení: intrathorakální krvácení po pneumonektomii, nucené znovu vstoupit do hrudníku, aby se zastavilo krvácení, což představuje asi 1% resekce plic. Příčiny: 1 krvácení nebo vytekání z pleurální adheze, obvykle v horní části hrudníku, 2 cévní poranění stěny hrudníku po krvácení, jako je intercostální tepna nebo vnitřní krvácení hrudní tepny v důsledku krvácení ze systémového oběhu, vyšší tlak, snadné zastavení; 3 Velké poškození krevních cév v plicích je většinou způsobeno uvolněním ligatury a ztráta krve je prudká a na záchranu je často příliš pozdě. Léčba: V žádné z následujících situací byste neměli váhat hledat časný průzkum hrudníku a zastavit krvácení a připravit dostatek plné krve k doplnění nedostatku objemu krve. 1 Objem krve v uzavřené hrudní drenážní zkumavce je 150-200 ml za hodinu za 5 hodin; 2 odebraná krev rychle tuhne, což naznačuje, že v hrudníku je velké aktivní krvácení; 3 rentgenové zobrazení hrudníku u postele Postižená strana má větší hustotu filmu, plíce jsou stlačeny, mediastinum se posune na zdravou stranu, pacient cítí potíže s dýcháním, což naznačuje, že v hrudníku je více sraženin, 4 pacienti mají hemoragický šok, přestože je podána celá krev a podává se antibiotikum Šoková opatření, ale žádné zlepšení příznaků ztráty krve. Chirurgie obvykle zahrnuje původní incizi do hrudníku, sání krve do hrudníku a vyčištění sraženiny. Pokud není krev v hrudníku znečištěna a pacient naléhavě potřebuje doplnění krve, zvažte zavedení metody autologního krevního návratu, tj. Přidání krve a filtraci odpovídajícího množství antibiotik, které se mají vrátit. Pokud krevní tlak pacienta není příliš nízký, lze aktivní bod krvácení zjistit po otevření hrudníku a zastavení krvácení. Někdy po odstranění krevní sraženiny nelze najít žádné krvácení. Pokud dojde k této situaci, počkejte asi 10 minut. Pokud jste neviděli bod krvácení, můžete bezpečně zavřít hrudník. Po operaci je velmi málo rebleeding. V posledních letech vedlo se vzrůstající bronchoplastikou bronchiální plicní křeč k fatálnímu krvácení do hrudníku. Někteří autoři mají statistickou míru 3%. Důvod je ten, že v bronchiální anastomóze je malé sputum, které způsobuje malý absces, a malý absces eroduje blízkou plicní tepnu. Metoda prevence je během chirurgického zákroku uvolnit část pleury nebo jiné tkáně, aby se izolovala bronchiální anastomóza z plicní tepny. (2) srdeční komplikace 1 srdeční křeč: perikardiální řez nebo částečná resekce bez šití nebo opravy, může dojít k pooperačnímu srdečnímu křeči. Tato komplikace je vzácná, je však velmi nebezpečná a úmrtnost dosahuje až 50%. Obvykle se vyskytuje po pneumonektomii, ale existují i ​​zprávy o srdečním selhání po lobektomii. Typickými klinickými projevy jsou náhlá hypotenze, tachykardie a cyanóza. Příčinou je sání na hrudi, sání v průdušnici, těžký kašel, změna polohy a ventilace přetlakem. Diagnóza je nesmírně obtížná, hlavně na základě bdělosti a zkušeností. RTG snímek nouzového hrudníku je velmi užitečný při posuzování pravé strany sputa, je vidět, že srdce je přemístěno z originálu na pravou stranu, ale je obtížné posoudit levou stranu. Pravý iliakální hřeben nejen způsobuje kroucení horní a dolní vena cavy, ale také způsobuje zkreslení a zablokování výtokového traktu levé komory. Levý iliakální hřeben je skutečnou stenózou, která může vážně ovlivnit plnění a vypuštění levé komory a ejekci a zásobení krve myokardem. EKG může vykazovat podobný infarkt myokardu. Jakmile je klinické zvážení možnosti srdečního spasmu, měl by být pacient okamžitě umístěn na zdravou stranu a jednotliví pacienti mohou mít srdeční zástavu. Pokud se stav nezlepší, měl by být rozhodně otevřen u lůžka pro průzkum hrudníku, zástavu srdce a opravu perikardiální vady. Existuje několik metod pro opravu pravých perikardiálních defektů, včetně epikardiální a perikardiální fixace, umělých materiálů nebo autologní opravy tkání. Pokud je levá perikardiální vada zvětšena směrem dolů k bránici, nemusí být opravena. V tuto chvíli, i když je srdce velmi závažné, není snadné se zúžit a infarktovat. 2 srdeční tamponáda (perikardiální tamponáda): otevření perikardu během resekce plic, může chybět léčba bodů krvácení, což má za následek hromadění krve v perikardu. Když krev v perikardu dosáhne určité úrovně, může se objevit hypotenze, centrální žilní tlak, lichý puls a srdeční selhání. Ultrazvuk a rentgenové vyšetření mohou potvrdit diagnózu. Léčba by měla rychle vypouštět krev v perikardu, otevřená od původního řezu do hrudníku nebo provést řez pod xiphoidním procesem. 3 arytmie: pacienti nad 60 let mají často arytmii po resekci plic. Incidence po pneumonektomii je 20% až 30% a 15% až 20% po lobektomii. Ze všech arytmií je nejčastější fibrilace síní, po níž následuje sinusová tachykardie, atriální flutter, ventrikulární extrasystol, rytmus uzlů, chronická arytmie a bipolární zákon. Paroxysmální síňová tachykardie s blokem, vícesložková síňová tachykardie, komorová tachykardie, syndrom nemocných sinusů a atypická komorová tachykardie jsou relativně vzácné. Více než polovina arytmií se objevila během prvních 24 hodin po operaci a maximální doba byla 2 až 3 dny po operaci. Příčina arytmie není dosud jasná. Bylo navrženo, že souvisí s mediastinálním posunem, hypoxií, abnormálním pH krve, stimulací nervu vagus atd., Ale nebylo potvrzeno. Starší pacienti, pacienti s ischemickou chorobou srdeční, předoperační elektrokardiogram, však vykazovali předčasné rytmy síní nebo komor, úplné nebo neúplné blokády pravých větví, pneumonektomii v perikardiální cévě, intraoperační hypotenzi Post-náchylná arytmie byla uznána všemi. Pooperační arytmie, zejména přetrvávající nebo recidivující supraventrikulární tachykardie, nejen prodlužují délku pobytu v nemocnici, ale také zvyšují riziko perioperačního období. Rovněž bylo navrženo, že pooperační arytmie ovlivňují dlouhodobé přežití pacientů s rakovinou plic. V takovém případě potřebujete preventivní léčbu před operací? Doposud stále existuje debata. Oponenti se domnívají, že preventivní léčba je nejen neúčinná, ale má také vedlejší účinky a nebezpečí. Léčba: U některých pacientů se srdeční rytmus vrátí k normálu bez zvláštního ošetření. Někteří pacienti, pouze sporadické předčasné rytmy síní nebo komor, nebo přechodná fibrilace síní, lze také pozorně sledovat bez zvláštních opatření. Většina pacientů však vyžaduje lékařské ošetření a fatální arytmie vyžaduje naléhavou léčbu. Léčba arytmie je nejprve odstraněním příčiny, jako je zlepšení hypoxie, správné sedace a analgezie, odstranění poruch vody a elektrolytů a udržení rovnováhy kyselina-báze. Poté aplikujte různé léky nebo proveďte jiná opatření v závislosti na typu arytmie. Pro přípravky digitalis lze použít rychlou síňovou arytmii, dospělí by měli obecně užívat 0,8 až 1,2 mg. Verapamil (isopidin) je účinný při ukončení rychlé supraventrikulární arytmie, poprvé se pomalu tlačí o 5 až 10 mg a v případě potřeby se opakuje o 10 až 15 minut později. Po potlačení supraventrikulární arytmie změněno na verapamil perorálně, 40 ~ 80 mg, udržováno 3krát denně. Synchronní kardioverze stejnosměrného proudu by měla být použita pro atriální arytmie, které jsou neúčinné pro léčebnou terapii a mají hemodynamické poruchy. První volbou léků na komorovou tachykardii je lidokain, 50 - 100 mg intravenózního bolusu, a poté pokračovalo v udržování intravenózní infuze 1 ~ 2 mg / min. Bradykardii lze léčit atropinem nebo intravenózním isoproterenolem. Pokud se vyskytne atrioventrikulární blokáda třetího stupně nebo syndrom nemocného sinu, je třeba zvážit umělý kardiostimulátor. 4 ischemie myokardu a infarkt myokardu: Bylo hlášeno, že incidence asymptomatické ischemie myokardu po pneumonektomii je asi 3,8%, pacienti s ischemickou chorobou srdeční a pacienti, kteří měli infarkt myokardu, jsou náchylní k výskytu, často po druhém pooperačním Objevily se ~ 4 dny. Proto by po pneumonektomii mělo být prováděno přísné monitorování srdce. Jakmile je diagnostikována, může být podán enterosolventní aspirin, 160-325 mg denně. Bylo navrženo, aby byly použity vhodné beta blokátory, aby se zabránilo infarktu myokardu a smrti. Výskyt infarktu myokardu po pneumonektomii je asi 1,2%. Předoperační diagnóza ischemické choroby srdeční se snadno vyskytuje a míra úmrtnosti je až 50% až 75%. Jakmile je diagnostikována, měli byste naléhavě požádat o pomoc kardiologické oddělení. 5 ortostatická hypoxémie: po pneumonektomii nebo lobektomii (obvykle pravý horní lalok nebo horní pravý nebo střední lalok) nemá pacient v poloze na zádech žádnou nebo mírnou dušnost a saturace kyslíkem je normální nebo mírně nižší než normální, ale Když se pacient postaví nebo vstane, dušnost nebo dušnost se zhoršuje a saturace kyslíkem se stává abnormální nebo se dále snižuje. Tomu se říká „ortodoxie“. V literatuře je 24 zpráv. Důvodem je změna polohy srdce po pneumonektomii, která způsobuje, že krev spodní vena cava teče do patentu foramen ovale nebo defektu síňového septa, což vede k zkratu zprava doleva. K diagnostice může pomoci srdeční ultrazvuk, srdeční katetrizace a kardiovaskulární angiografie. Uzavřená foramen ovál nebo defekt síňového septa mohou být vyléčeny až je diagnóza jasná. (3) plicní komplikace 1 plicní edém po totální pneumonektomii: úplná resekce plic, zejména po pravé pneumonektomii, pokud dojde k progresivní dušnosti, cyanóze, tachykardii a podrážděnosti, kašelově růžové pěnové sputum a plíce plné mokré Hlas by měl být diagnostikován jako plicní edém po pneumonektomii. Ačkoli incidence není vysoká (asi 2% až 5%), úmrtnost je vysoká (7% až 80%). Mechanismus této komplikace není dosud jasný, ale klinická pozorování a experimenty ukázaly, že nadměrný přísun tekutin během perioperačního období je důležitou příčinou. Protože tekutina filtrovaná z plicních kapilár překračuje schopnost lymfatického refluxu, tekutina se začne hromadit v prostoru kolem malých průdušek, plíce se ztuhnou a práce dýchání se zvyšuje. Když je mezera kolem malých průdušek zcela zaplněna vodou, jsou také rychle postiženy alveoly, takže dochází k hypoxémii a dokonce k smrti.