Transabdominální resekce rekta

Transabdominální resekce konečníku je běžnou léčbou rakoviny konečníku a konečníku. Rozsah resekce je velký, včetně veškerého rekta a lymfoidní tkáně ve vnitřní fascii, většiny sigmoidního tlustého střeva a jeho mezenterických a lymfoidních tkání, lymfoidní tkáně pod kořenem aorty předního mezenterického vaskulárního kořene, peritoneálního pánevního dna, rektálního vazu, konečníku Zvedání svalů, análních svěračů, lymfoidních tkání ischiálního rektálního prostoru, análního kanálu a kůže kolem konečníku. Rakovina rekta s metastázou lymfatických uzlin by měla být co nejvíce odstraněna, to znamená, že svaly levator ani se odříznou od připevnění pánevní stěny a tkáň v rektálním prostoru ischia se odstraní. U žen se jedná o dělohu a vaginu, která by měla být odstraněna současně. Léčba nemocí: rakovina konečníku Indikace 1. Obstrukční konečník, sigmoidní rakovina tlustého střeva, ačkoli primární nádor může být resekován, ale předoperační očistný přípravek střeva není dobrý, rozdíl mezi proximálním a distálním střevním kalibrem je příliš velký na to, aby byl konzistentní s jednostupňovou anastomózou. 2. Rakovina rekta s lokálním rozšířením pánve, i když primární nádor může být odstraněn, ale šíření pánve nemůže být radikálně odstraněno, ať už není vhodné pro břišní perineální resekci nebo nízko přední resekci, operace je paliativní, snižuje zátěž, Pooperační komplexní ošetření vytváří podmínky. Kontraindikace 1. staré a křehké, celkový stav je příliš špatný, se srdeční, plicní, jaterní a ledvinové dysfunkce, nemůže tolerovat břišní chirurgii. 2. Rozsáhlá lokální infiltrace karcinomu rekta není v zamrzlé pánvové dutině neodstranitelná. Předoperační příprava 1. Zkontrolujte funkci jater a ledvin. Pacienti s podrážděním močového měchýře by měli být léčeni cystoskopicky, aby pochopili, zda močový měchýř nebo močovod mají invazi nádorů. 2. Zlepšení celkového stavu pacienta a dieta s vysokým obsahem bílkovin, kalorií a struskou. Pokud je anémie zřejmá, je vhodné přerušit malé množství krevní transfuze a zvýšit tak hemoglobin na více než 10%. 3. Změňte struskovou dietu bez strusky nebo méně strusky 3 dny před operací. 4. Začněte 24 hodin před operací, užívejte neomycin 0,5 g, metronidazol 0,4 g, jednou za 6 hodin. 5. Vyčistěte střeva. Pro pacienty bez střevní obstrukce užívejte perorální tekutý parafín 30 ml nebo ricinový olej 15 ml denně po dobu 2 dnů před operací a klystýr s teplým fyziologickým roztokem 2 000 ml každou noc. Někteří pacienti mají obstrukci ústní dutiny. Perorální tekutý parafín 30 ml za noc před operací a úzkým análním kanálem projděte úzkým V segmentu je nad nádor injikován teplý klystýr. Vyčistěte klystýr 1 den před operací. 6. Pacientky dostaly vaginální výplach denně po dobu 2 dnů před operací. 7. Před operací vložte žaludeční trubici. 8. Umístěte katétr pod anestezii. Pokud je nádor relativně fixovaný, odhaduje se, že kolem nádoru mohou být adheze a močovod může být intubován cystoskopem, aby se močovod bezpečně oddělil. Chirurgický postup 1. Poloha: Poloha kamene, nohy jsou co nejdále, boky jsou vysoké 6 až 7 cm a 4 až 5 cm za hranou operačního stolu a pas je měkký. Dezinfikujte břicho a perineum. 2. Řez 5 cm od pupku k ochlupení v oblasti dolního břicha. Pouzdro předního rekta je otevřeno a svaly rekta abdominis jsou vytaženy ven. Zúžený sval na spodním konci incize by měl být také odříznut otevřený do pubis. Zatlačte peritoneální tuk a horní část močového měchýře a nakrájejte peritoneum do břišní dutiny. Pokud slezina tlustého střeva není dobře exponována, může být řez prodloužen vlevo nahoře. 3. Prozkoumejte břišní dutinu a detekujte játra, slezinu, omentum, všechny tlusté střevo, příčnou mezenterickou, břišní aortu a dolní mezenterickou tepnu, sigmoidní mezenterický kořen a lymfatické uzliny kolem iliakálních cév. Pokud je v játrech, střevní stěně nebo mízních uzlinách podezřelý metastatický nádor, měla by být živá tkáň rozřezána pro vyšetření na zmrazené řezy. Nakonec se odstraní sigmoidální tlusté střevo a místo, velikost, pohyblivost a invaze do serózní vrstvy nebo okolní tkáně se jemně prozkoumá, aby se určil chirurgický postup a rozsah resekce. Někdy se kolem nádoru vyskytuje zánětlivá infiltrace, která se zdá být fixovaná, ale po pečlivém oddělení může být nádor odstraněn, takže by se chirurgický zákrok neměl snadno opustit. Jakmile je řez proveden, může být hlava operačního stolu snížena o 10 ° až 20 °. Po zasunutí všech tenkých střev do horní břišní dutiny jsou oddělena velkou gázovou podložkou a vytáhnuta velkým hlubokým háčkem. 4. Separace sigmoidního tlustého střeva a jeho mezentu Na proximálním konci nádoru je střevní lumen utažen silnou nití nebo gázovou páskou, aby se zabránilo vypadávání nádorových buněk během operace a šíření do proximálního střevního lumenu. Zvedněte sigmoidní tlusté střevo vpravo nahoře, odřízněte pobřišnice na levé straně sigmoidního mezenterického kořene a roztáhněte ji nahoru a dolů. Podle výšky nádoru a délky sestupného tlustého střeva se stanoví délka řezu a horní konec může dosáhnout křivky splenu, pokud je to nutné. Spodní konec podél levého okraje konečníku, odříznutý k depresi rektálního močového měchýře (ženský řez k depresi dělohy konečníku), a asi 2 cm nad močovým měchýřem k obejití přední strany rekta, odřízne pravou stranu rekta. Po zvednutí vnějšího okraje peritoneálního řezu se pobřišnice oddělila gázovou koulí a levá strana se posunula a žíla se odhalila. Levý močovod se nachází před rozdvojením levé společné iliální tepny. Měl by být oddělován nahoru a dolů a poté vytažen gázovou páskou. Dbejte na ochranu, aby nedošlo k záměně za ligaci a řezání krevních cév. Poté pečlivě oddělte retroperitoneální tukovou tkáň s lymfatickými uzlinami kolem levých iliakálních cév, kořenů sigmoidní mezenterické a dolní mezenterické tepny a připravte se na úplnou resekci. Zvedněte sigmoidální tlusté střevo opět doleva, odřízněte izolované zadní peritonea na pravé straně sigmoidního mezenterického kořene a prodloužte incizi směrem nahoru a dolů; horní konec dosahuje spodní hrany dvanáctníku a spodní konec dosahuje mezeru v konečníku močového měchýře (samice) Až do rektální uterus lacuna), která splňuje kontralaterální řez, který obchází přední stranu konečníku. Po zvednutí vnějšího okraje peritoneální incize byla pravá retroperitoneální tuková tkáň a její lymfatické uzliny pečlivě odděleny a byla vystavena a chráněna spodní mezenterická tepna, pravá axilární žíla, žíla a pravý ureter umístěné mimo běžnou iliální tepnu. 5. Ligace mezenterické tepny a žíly Vytáhněte dvanácterník nahoru. Kořen dolní mezenterické tepny byl vystaven na přední straně břišní aorty a spodní mezenterická žíla byla vystavena 2 až 3 cm na levé straně. Žíla je nejprve oddělena, ligována a řezána, aby se zabránilo rakovinovým buňkám, které se během operace vytlačí do žíly a do jater. Poté zkontrolujte, zda není poškozena levá srdeční komora a levá komora mezi vzestupnými a sestupnými větvemi arteriální sítě. Odhaduje se, že po odříznutí kořene spodní mezenterické tepny může mít horní část sigmoidního tlustého střeva dostatečné množství krve, aby mohla ligatovat dolní mezenterickou tepnu. Jinak by měl být ligován pod levým tlustým střevem tlustého střeva. Nejprve je středový drát ligován a potom řezán mezi kleštěmi, proximální konec je přidán pro šití a distální konec je jednoduše ligován. 6. Oddělení zadní strany rekta Zvedněte sigmoidální tlusté střevo, používejte prsty podél vnitřní fascie konečníku, na bifurkaci aorty, předním tibiálním plexu, 5. bederním obratli a humerním kondylu před volnějším předním sakrálním prostorem a konečníku a tuku obklopeném vnitřní fascí Lymfatické uzliny byly odděleny od levé a pravé větve předního tibiálního plexu, vrstvy stěny fascie a přední tibialis fascie, a dosáhly špičky ocasní kosti a svalu levator ani; obě strany byly rozděleny na horní okraj rektálního vazu. Pokud jsou svazky vláken pevně spojeny, mohou být řezány dlouhými ohyby. 7. Separace předního konečníku Měchýř byl natažen širokým háčkem dopředu a horní okraj rektálního řezu byl sevřen hemostatem pro usnadnění trakce. Konečník se stáhne zpět a přední strana peritoneální fascie (Denovilliers fascia) se umístí před peritoneální fascii (Denovilliers fascia), spodní část močového měchýře, vas deferens, semenný váček a prostata (samice je zadní stěna vagíny) jsou odděleny od konečníku ke špičce prostaty. Levator ani svalová rovina je rozdělena na horní přední okraj rektálního vazu. 8. Odřízněte rektální vaz Levou rukou natáhněte pánevní dutinu, dotáhněte konečník doleva a pravý močovod posuňte dopředu. Pod vedením levého prstu byl pravý rektální ligament sevřen v blízkosti panvové boční stěny dlouhými zakřivenými hemostatickými kleštěmi, a pak řezán dlouhým zakřiveným střihem a poté ligován (spodní rekta v laterálním vazu byl současně řezán a ligován). Je-li vaz široký, lze jej několikrát upnout a snížit a může dosáhnout svalové roviny levator ani. Stejným způsobem se konečník přitáhne na pravou stranu a levý rektální vaz se liguje a liguje. 9. Vyřízněte břišní stěnu pro kolostomii Pomocí tkáňových kleští táhněte kůži a svaly na levém okraji řezu břišní stěny směrem k střední linii. Nad středem pupeční a levé přední horní bederní páteře byl odstraněn vnější okraj břišní dutiny rekta, kůže o průměru 3 cm a podkožní tkáň, aby se v budoucnu zabránilo kontrakci kolostomie způsobené kontrakcí jizev. Extraperitoneální šikmá aponeuróza se rozřeže do tvaru (nebo se stejná část odstraní) a intraabdominální šikmý sval a příčný břišní sval se odtrhnou tažným háčkem a pobřišnice se rozřízne, takže řez může pojmout 2 prsty. 10. Odřízněte sigmoidní tlusté střevo Místo sigmoidního tračníku bylo vybráno podle plánu pro místo sigmoidní kolostomie, distribuce vaskulárního oblouku v mezentérii, distribuce mezní arteriální sítě a krevního zásobení izolovaného sigmoidního tračníku. Po řezání by proximální střevní trubice neměla způsobovat ischémii nebo nekrózu a na ostomické incize by nemělo být žádné napětí ani příliš dlouhé napětí, aby nedošlo k odtažení píštěle nebo výdutí valgusu. Mezenterická membrána mezi horním koncem řezné hrany sigmoidního mezenterického kořene do místa, kde je střih střih, je odříznuta, větve krevní cévy jsou ligovány a anastomóza vzestupné větve a sestupné větve levého tlustého střeva je zachována. Po umístění gázy a znečištění břišní dutiny se do břišní dutiny z břišní stěny vloží rovné hemostatické kleště a vybere se proximální konec sigmoidního tlustého střeva. Hemostat se sevře na distálním konci a sigmoidní tlusté střevo se propadne mezi kleštěmi. Po otření střevního lumen roztokem červené rtuti zabalte proximální konec suchou gázou, aby nedošlo ke kontaminaci. Utáhněte distální konec silným závitem, odstraňte hemostatické kleště, poté distální konec zakryjte gumovou manžetou a dvakrát ji utáhněte do pánevní dutiny. Sigmoidní tlustá střeva Rovné hemostatické kleště, které sevřely proximální sigmoidální tlusté střevo, byly umístěny asi 2 cm od břišní stěny břišní stěny, přičemž se dalo pozor, aby nedošlo ke kontaminaci ostomického řezu. Zvedněte levý okraj střední boční incize, přišijte navrhovanou sigmoidní mezenteriku a peritoneum vně stomické incize tenkou nití a přímo dosáhněte levé strany tlustého střeva, abyste odstranili mezeru, abyste předešli možnosti pooperační střevní fistuly, a Opravte tlusté střevo a vyhněte se stáhnutí nebo vyklenutí z píštěle. Stěna tlustého střeva a peritoneální řez byly sešity a fixovány 4 až 6 jehel. Aby se předešlo reziduálnímu fekálnímu kontaminaci fistulou v časném pooperačním období, lze navrhnout také střevo o délce 4 až 6 cm, po fixaci stěny střeva a pobřišnice lze apikální fistulu vložit do střeva fistulami. Defekace plynu. Ligace a fixace ve vzdálenosti 2 až 5 cm od kůže. 12. šité peritoneum Po perineální resekci sigmoidního tlustého střeva, konečníku, análního kanálu a pánevní dutiny, aby se úplně zastavilo krvácení, byly obě strany incize zadní peritonea uzavřeny a těsně sešity. Uzel je zasažen mimo pobřišnici a pánevní dno se znovu vytváří mezi močovým měchýřem (samice pro dělohu) a pátým bederním obratlem. Bilaterální močovody a odříznuté mezenterické cévy jsou zpětně pokryty retroperitonem, aby se zabránilo vstupu tenkého střeva do pánve. I prolaps z perineální incize může snížit pravděpodobnost střevních adhezí. 13. Zastřihněte řez břišní stěny a vyrovnejte operační stůl, resetujte tenké střevo, zakryjte řez břišní stěny omentem. Gáza zakrývající štěrbinu je utěsněna páskou a oddělena pryžovým filmem. 14. Šití kolostomie Vyřízněte staženou střevní stěnu (pokud je střeva delší, můžete řezat více) tak, aby délka kůže byla asi 1 ~ 2 cm. Hemostáza, po ligaci, celá vrstva řezu stěny střeva a hluboké a přerušované šití stomických úst 8 až 10 jehel. Zakryjte vazelínou gázu kolem ostomických úst, přikryjte gázou, vatovým tamponem nebo přímo vložte do sterilního análního fistulačního sáčku. Pokud je v tlustém střevu více výkalů, může být navržené tlusté střevo udržováno asi 4 až 6 cm a do píštěle může být vložena trubice z měkké gumy ve tvaru nálevky (která může být odříznuta od distálního konce katétru píštěle) a fixována ligací tlustého drátu ( Proximální ligatura by měla být více než 1 cm od kůže, vypouštění střeva a snižující se pravděpodobnost kontaminace řezem. Odstraňte přebytek po 7-10 dnech.