Milesův postup

Milesova chirurgie se používá k chirurgické léčbě rakoviny konečníku. Rakovina rekta zahrnuje rakovinu mezi zubní linií a rektosigmoidní křižovatkou a je jedním z nejčastějších maligních nádorů v zažívacím traktu. Rakovina rekta má nízkou pozici a je snadno diagnostikována pomocí digitálního rektálního vyšetření a sigmoidoskopie. Ovšem vzhledem ke své hluboké pánevní dutině je operace obtížná, není tak snadné zcela vyléčit rakovinu tlustého střeva a místní míra recidivy je vysoká. Střední a dolní rakovina konečníku je blízko análního svěrače a je obtížné udržet řiť, což je také obtížný problém při chirurgickém zákroku. U rakoviny tlustého střeva a konečníku v Číně představuje rakovina konečníku 60% až 75% a více než 80% rakoviny konečníku lze získat rektálním vyšetřením, a proto je nutné věnovat pozornost digitálnímu vyšetření konečníku. Kromě toho je rakovina konečníku častější u mladých lidí v Číně než v cizích zemích, a proto by epidemiologické vlastnosti rakoviny konečníku u mladých lidí měly být zcela pochopeny a možnost kolorektálního karcinomu by neměla být opomíjena kvůli mladosti. Radikální resekce je stále hlavní léčbou rakoviny konečníku, léčebný účinek může zlepšit předoperační a pooperační radioterapie, chemoterapie a imunoterapie. Principem chirurgie konečníku je odstranění distálního a proximálního segmentu střeva včetně nádoru Distální střevo by mělo být vyříznuto alespoň 3 až 5 cm, spolu s mízními uzlinami, které mohou být metastázovány kolem něj, a okolními tkáněmi a orgány, které mohou být napadeny. Pokud byla napadena děloha, vaginální zeď může být odstraněna současně. U pacientů s izolovanými jaterními metastázami se provádí odpovídající hepatektomie nebo klínová resekce současně s radikální resekcí karcinomu rekta. Rozsah chirurgické resekce zahrnuje spodní část sigmoidního tlustého střeva a jeho mezentérii a konečníku, dolní mezenterickou tepnu a okolní lymfatické uzliny, levator ani svaly, tuk v rektální fossě, anální kanál a kůži kolem konečníku o průměru asi 5 cm a všechny anální svěrače. Proximální konec sigmoidního tlustého střeva je stálý umělý řiť v levé dolní břišní stěně. Chirurgie je charakterizována úplnou resekcí léze a vysokou mírou vyléčení, což je standardní chirurgie pro rakovinu dolního konečníku. Nevýhodou je, že chirurgické poškození je velké a je nutný trvalý umělý řiť. Operace spočívala ve dvou chirurgických skupinách, břiše a perineu, které byly prováděny postupně nebo současně. Léčba nemocí: rakovina konečníku Indikace Milesova chirurgie je vhodná pro rakovinu konečníku do 7-8 cm nad linií zubu. Kontraindikace Pokud je obstrukce pacienta zřejmá, je vhodné provést operaci ve druhé fázi a kolostomii je třeba provést předem. Po zmírnění překážky se provede resekce. Předoperační příprava 1. Vysvětlete pacientovi důvod, proč musí být provedena kolostomie (umělý řiť), a pokud se s ní správně zachází, může se přesto přizpůsobit normálnímu životu. Nejlepší je představit pacienta s kolostomií, který může normálně žít, mluvit s ním je přesvědčivější. 2. Pokuste se zlepšit celkový stav pacienta, jako je například korekce anémie, měla by být hladina hemoglobinu vyšší než 12 g, pokud je sérový protein příliš nízký nebo je úbytek hmotnosti významný, měla by se nejprve provést intravenózní výživa. 3. Pacientky by měly podstoupit vaginální vyšetření, aby zjistily, zda existuje infiltrace rakoviny. Ti, kteří potřebují odstranit zadní stěnu vagíny, by si měli vagínu každý den po dobu 2 dnů před chirurgickým zákrokem umýt. 4. Nádor s nižší fixní pozicí nebo rakovina je lokalizována v přední stěně konečníku a má močové symptomy. Cystoskopie a retrográdní ureterografie nebo intravenózní pyelografie by měly být provedeny, aby se pochopilo, zda došlo k invazi genitourinárního systému. 5. Po anestezii umístěte katétr pod přísnou aseptickou techniku, nejlépe balónkovým katétrem Foley, a potom upevněte šourek a penis (spolu s katétrem) na vnitřní stranu pravého stehna pomocí adhezivní náplasti. Katetr je připojen k operaci. Pod lahví. 6. Všichni pacienti by měli odhadnout polohu kolostomie v poloze na zádech, vsedě a ve stoje a udělat si značku. Nejlepší je aplikovat trochu dezinfekčního inkoustu, aby se během operace zabránilo nesprávnému umístění. Chirurgický postup 1. Zarovnejte střední pravou dolní část břicha vedle středního řezu, od pupku 2 ~ 4 cm, dolů k ochlupení. Po vstupu do břišní dutiny byl pacient vyšetřen na přítomnost nebo nepřítomnost metastáz rakoviny v břišní dutině. Nejprve se dotkněte jater na induraci a poté zkontrolujte metastázy lymfatických uzlin v předních břišních, dolních mezenterických a dolních iliakálních cévách. Nakonec se zjišťuje rozsah rakoviny a její okolí. Pokud je stanoveno, že může být odstraněn, tenké střevo je tlačeno nahoru na břicho pomocí vlhkého solného gázového polštáře, aby se plně odhalilo chirurgické pole. Použijte gázové proužky k propíchnutí střev na proximálním konci rakoviny. Zvedněte sigmoidní tlusté střevo, zatáhněte za pravou stranu, ořízněte podél levého boku sigmoidního mezenterického a sestupného tlustého střeva sestupného tlustého střeva a rozšířte se do pánevní dutiny do deprese rekta močového měchýře (žena je deprese rekta uteru). Pánevní pobřišnice se oddělí doleva, aby se odhalil levý močovod, spermatické cévy nebo ovariální krevní cévy, aby nedošlo k poranění. Zdarma sigmoidní mezenterikum vpravo na bifurkaci břišní aorty, věnujte pozornost separaci a odstranění lymfatických uzlin v blízkosti levé anastomózy. 2. Otočte sigmoidní tlusté střevo na levou stranu a stejným způsobem ořízněte pravý kořen sigmoidního mezentérie, až na kořen dolní mezenterické tepny, až k rektálnímu měchýři, setkejte se s kontralaterálním řezem a rozpoznejte pravý Směr laterálního močovodu. 3. Dolní mezenterická žíla je exponována na pravé straně kořene dolní mezenterické tepny a po injekci protinádorového léčiva (obvykle 5-Fu 250 mg) jsou dvě zkumavky ligovány středně absorpční linií. Potom pomocí tří hemostatů upněte dolní mezenterickou tepnu (dva proximální konce, jeden distální konec) a poté ligujte dvě linie s neabsorpčními liniemi. Pokud se zjistí, že sigmoidní mezenterické lymfatické uzliny jsou zvětšené a tvrdé a existuje podezření na metastázování rakoviny, měl by být ligován kořen dolní mezenterické tepny. Při ligaci je třeba dbát na to, aby nedošlo k poškození močovodu. 4. Vstupte do předního tibiofibulárního prostoru před iliakálním hřebenem a ostře oddělte hřbetní stranu volného konečníku k pánevnímu dnu za přímého vidění za prach z ocasní kosti. V současné době se předpokládá, že radikální resekce karcinomu rekta by měla zahrnovat všechny mezorektální membrány nebo alespoň 5 cm mezorektální membrány pod nádorem, takže se nazývá totální mezorektální excize (TME), protože zbytkové nádorové buňky v mezorectu jsou pooperační lokální Jedna z hlavních příčin opakování. V minulosti, tupá disekce rukou, snadné roztržení konečníku mezangium, což má za následek neúplnou resekci, je třeba dbát na to, aby nedošlo k poškození předního žilního plexu. V případě velkého množství krvácení může být tlak nejprve naplněn gázovým polštářkem, poté prstem tlačícím žilovou díru na povrch humeru a poté přibit speciálním nehtem z nerezové oceli, aby se dosáhlo uspokojivého hemostázového účinku. Není-li nehet z nerezové oceli, lze jej naplnit horkou solnou gázovou podložkou, aby se zastavilo krvácení. 5. Zvedněte konečník nahoru a zpět a oddělte přední stěnu rekta nůžkami, elektrickým nožem nebo striptérkou, abyste je oddělili od močového měchýře, vas deferens, semenného váčku a zadní stěny prostaty (ženy by měly oddělit konečník od zadní stěny vagíny). 6. Oddělte vazy rekta na obou stranách. Konec se zvedne doleva a odhalí se pravý rektální vaz. Po sevření dvěma dlouhými zakřivenými hemostaty je ligace přerušena (podvázána je i spodní rektální tepna). Je třeba dbát na to, aby nedošlo k poranění močovodu během upínání nebo ligace. Levý rektální vaz byl potom ošetřen stejným způsobem. Konečník je oddělen od svalové roviny levator ani. 7. Na levé straně původního řezu je ekvivalentní ke střední a vnější 1/3 křižovatce předního nadřazeného iliakálního páteře a umbiliku (tj. Značky stoma před operací). K odstranění aponeurózy kůže, podkožní tkáně a šikmého svalu mimo břišní dutinu byl proveden kruhový řez o průměru asi 2,5 až 3 cm. Vnitřní abdominální šikmé svaly a příčné břišní svaly byly odděleny podle směru svalových vláken a nařezáno pobřišnice. Použijte ozubený rovný hemostat k vytažení do břišní dutiny ze stomie, sevření proximálního sigmoidu, který má být přerušen, a poté přidržte hemostat na distální straně, aby se sigmoid přerušil mezi dvěma svorkami. Proximální sigmoidální tlusté střevo je vytaženo ze stomie a vytaženo asi 4 až 6 cm mimo břicho pro umělý řiť. Nebo podle Goligherova přístupu je proximální sigmoidní tlusté střevo zavedeno retroperitoneálním tunelem do místa stomie. Největší výhodou extraperitoneální kolostomie je to, že řez stomie je extraperitoneálně odstraněn, čímž se eliminuje parakolický prostor mezi tlustým střevem a eliminuje se potenciální riziko paralýzy v tenkém střevě. Protože zakryté pobřišnice má určitý ochranný účinek, může odolat výskytu stáhnutí, prolapsu a ochrnutí stomie a může snížit komplikace, jako je obstrukce, stenóza a otoky. 8. Proximální konec tlustého střeva je dočasně chráněn gázou Distální konec tlustého střeva je sešita silnou neabsorpční linií, takže pařez je zapuštěn do střeva a poté zabalen gázou nebo gumovými rukavicemi. Uvnitř. 9. Když byly ze skupiny perineální chirurgie odstraněny sigmoidální tlusté střevo a konečník, byla břišní dutina propláchnuta teplým solným roztokem. Po úplné hemostáze se pobřišnice na obou stranách pánevní dutiny kontinuálně šila s 1-0 chromovou střevou, aby se obnovilo pánevní dno. 10. Tuk proximální stěny tlustého střeva a pobřišnice, fascie a podkožní tkáně byly sešívány malou neabsorpční linií. Dvojtečka, která byla vytažena z břicha, byla stále upnuta zubatým hemostatem a uvolněna 24 hodin po operaci. 11. V současné době se u kolostomie často používají otevřené stehy. To znamená, že se odstraní konec tlustého střeva, který byl sevřen ozubenou hemostatickou svorkou. Po dezinfekci a hemostáze s červenou rtutí se celá vrstva okraje střevní stěny a okolní kůže sešije přerušovaně 1 až 0 chromovými střevami, jedna jehla oddělená 1 cm. . 12. Po dokončení operace umělého konečníku okamžitě dezinfikujte jednodílný nebo dvoudílný vak z umělého konečníku, který může zabránit infekci rány a snížit zátěž při péči. 13. Proximální sigmoidní mezenterie byla sešita k peritoneu vrstvy laterální stěny jemnou neabsorpční linií, aby se zabránilo pooperačním vnitřním hemoroidům. Nakonec se tenké střevo vrátí do normální polohy a omentum se přitáhne na tenké střevo, takže tenké střevo se nedotkne řezu břišní stěny, aby se zabránilo pooperační adhezi střeva. Řez je sešíván ve vrstvách. 14. Když skupina břišní chirurgie úplně oddělí konečník, perineální chirurgická skupina zahájí operaci. Nejprve pomocí kusu suché gázy vložte do konečníku, pak použijte silnou neabsorpční linii kolem okraje konečníku, abyste vytvořili kabelku na šití, uzavřete konečník. Poté proveďte řez ve tvaru fusiformy 2 až 3 cm od konečníku, dopředu ke středu perineum, zpět ke špičce ocasní kosti. 15. Řezejte kůži a podkožní tkáň a ligatujte místo krvácení. Držte strany análního postranního kožního řezu tkáňovými kleštěmi a zabalte konečník. Držte kleště na tkáně, vytáhněte řiť na druhou stranu, použijte háček k vytažení vnějšího okraje řezu směrem ven, pokračujte v oddělení podél středního okraje ischiální tuberosity a gluteus maximus a odstraňte tuk z ischiálního konečníku a exponujte levator ani sval. Ligace anální tepny. 16. Zatlačte anorektální konečník dopředu, odřízněte vaz análního talu před špičkou ocasní kosti a odkryjte sval levator ani. 17. Levou rukou vložte zadní rektální prostor nad sval levator ani a zatáhněte levý holenní svaly coccygeal dolů, aby byl levý přední holenní sval jasněji exponován. Vystřihněte jej elektrickým nožem blízko vnějšího uchycení. Ligace krvácivých bodů. Poté stejným způsobem rozřežte správný humerus coccygeus elektrickým nožem. 18. Anorektální konečník byl vytažen vpřed a stěna pánevní fascie byla přerušena elektrickým nožem, prsty byly tupě odděleny a nataženy do předního humerálního prostoru, aby se setkaly se skupinou břišní chirurgie. Distální sigmoidální tlusté střevo a konečník se poté vytáhnou z řezu a rektální uretrální sval a část puborektálního svalu se odříznou. U mužů by měla být močová trubice pečlivě oddělena podle polohy močové trubice označené zavedeným katétrem, aby nedošlo k poškození močové membrány, u žen by měl být konečník oddělen od vagíny. Toto odstraní konečník, konečník a sigmoidní tlusté střevo z perineum. Po důkladném omytí pánevní rány a hemostáze byly do rány umístěny dva drenážní kanyly a každá z nich byla zasažena na obou stranách incize. Perineální kožní řez byl sešíván neabsorbovatelnou linií. V posledních letech někteří lidé navrhli tenký nebo gluteus maximus, který nahradí svěrač a vnořený umělý řiť. V případě odstranění análního svěrače se proximální sigmoid umístí na perineální řez v Milesově operaci. , jedna nebo dvě fáze sfinkterové angioplastiky. Ačkoli v současnosti existují dobré zprávy o účinnosti, doba sledování je krátká a je třeba ji shrnout. Pokud rakovina konečníku napadne pánevní orgány, nelze radikální resekci provést pomocí Milesovy chirurgie, ale pacient je v dobrém zdravotním stavu a může podstoupit delší operaci.Je možné odstranit pánevní viscerální resekci pánevních orgánů, tj. Odstranit všechny orgány a lymfatické uzliny, včetně konečníku. Sigmoidní tlusté střevo, děloha, vagina nebo prostata a celý močový měchýř, a provádět močovou diverzi, operaci ilea močového měchýře (Brickerova močová diverzie). Indikace pro tuto operaci by měla být přísně kontrolována, protože operace má větší dopad na pacienta a přežití pacienta je také velmi nepohodlné. Pokud pacient není schopen provést Milesovu operaci nebo primární resekci a anastomózu z důvodu stáří, slabosti atd., Je možné podstoupit transabdominální resekci a trvalou kolostomii (Hartmannova operace). To znamená, že nádor je resekován břichem, distální konečník je uzavřen a proximální tlusté střevo je vytaženo, aby vytvořilo umělý řiť. Výhodou této metody je, že operace je jednoduchá a rychlá, krvácení a komplikace jsou malé a doba zotavení je krátká. Nevýhodou je špatná radikalita. Komplikace Retence moči Po Milesovi měli všichni pacienti různé stupně retence moči, zejména po resekci viscerální zadní části pánve nebo rozsáhlé resekci pánevních laterálních ilických lymfatických uzlin. Důvody jsou: 1 poškození zásobení nervů močového měchýře: projevuje se tím, že zmizelo uvolnění detruzoru, kontrakce krku močového měchýře a otok močového měchýře. Měření tlaku v močovém měchýři zjistilo, že při plnění močového měchýře se tlak zvýšil, zvýšila se kapacita močového měchýře a často nedocházelo k otokům močového měchýře a pocitům tepla a chladu. Ve většině případů, když je katétr vadný, močový měchýř není nafouknutý a infekce močového traktu je přísně kontrolovaná, může být částečně obnoveno napětí detrusorového svalu. Po 2 až 3 týdnech, pokud moč močí, může být sval břišní stěny stažen a ochlupen. Ručně pod tlakem může být močový měchýř vyprázdněn uspokojivě, čímž se vytvoří tzv. Autonomní neurogenní močový měchýř: konečná zbytková moč se postupně snižuje až do 60 ml. 2 zadní posun močového měchýře: po rektální resekci je ponechána velká dutina před humerem v zadní části pánve. V poloze nahoře je močový měchýř nakloněn dozadu a směrem k přednímu humeru v důsledku nedostatečné podpory, takže močový měchýř a močová trubice Úhel je výraznější než obvykle. Když pacient opouští lůžko, může se někdy zlepšit dysurie, takže by měl být pacient povzbuzován k močení při propuknutí nebo vstávání. 3 Dno močového měchýře a jeho poškození nervového systému: To může způsobit, že močový sval dočasně ztratí kontrakční sílu.Je-li mírné zranění, jako je zavedení katétru po dobu 7 až 14 dní po chirurgickém zákroku, kontrakční síla močového měchýře se často vrátí do normálu. 2. Komplikace kolostomie (1) stažení: Jedná se o vzácnou časnou komplikaci, častější u střevní a peritoneální metody sutury, hlavním důvodem stažení je tlusté střevo a jeho mezenterie vytažená z břišní stěny během operace je příliš krátká nebo napětí Vysoká díky. V případě mírného zatažení, kdy je sliznice na okraji stomie stále viditelná, se k prevenci stenózy používá obvaz a rozpínání prstů. Pokud je stenóza závažná, ústa by měla být přestavěna. V případě těžkého zatažení není vidět okraj stomie nebo existují známky lokálního peritoneálního podráždění a mělo by být okamžitě ošetřeno. Otevřené stehy by neměly být prováděny u pacientů se střevní obstrukcí nebo špatnou přípravou střev. (2) ischemická nekróza: více způsobená jinými komplikacemi po fúzi, jako je sputum, prolaps a stenóza atd., Které ovlivňují krevní oběh střední mozkové tepny. Nekróza je většinou omezená, obvykle několik centimetrů od mezenterické strany stomie, při pozorování světlem, sliznice bude nekróza, vyroste z granulační tkáně nebo epiteliální samoléčení. Pokud je intestinální segment značně nekrotický, měl by být okamžitě léčen. Incize probíhá šikmo vzhůru od stomie a proximální tlusté střevo je uvolněno, poté vytaženo k extravazaci břišní stěny a nekrotické střevo je odstraněno. Metoda prevence by měla být použita k ochraně krevního zásobení části stomie před náhodným zraněním, aby se předešlo náhodnému zranění; tahané tlusté střevo a mezentérium by nemělo být napínáno ani krouceno, otevření stomie břišní stěny by nemělo být příliš malé, aby vytlačilo střevní stěnu a mezentérii. . Aktivní léčba by měla být prováděna, pokud je akutní stomie, aby nedošlo ke zhoršení a nekróze. (3) stenóza: Jedná se o častější pozdní komplikace, častější u vnější stomie. Protože jsou střeva vytažena z břišní stěny asi o 3 až 4 cm, jsou vrstvy břišní stěny sešity přerušovaně se serózou, takže serosa je snadno stimulována fekálie, sekrecemi atd., Což způsobuje serositidu, zánětlivou granulační hyperplázii tkáně, dlouhodobou kontrakci jizvy, Prstencová stenóza, která způsobuje rovinu kolostomické kůže. Pokud je stenóza v rovině kůže a stále dokáže pojmout všechny malé prsty, každý den se rozšiřuje prsty a lze ji postupně vylepšovat, dokud neprochází všemi indikátory. Pokud úzká oblast nemůže projít malým prstem, je nutné použít kolostomickou opravu a kolem kolostomie a roviny kůže se odstraní kruh jizvy a kontraktury a občas se stehová stěna a okraj kůže sešijí chromovou tenkou linií klobásy. Pokud je stenóza pod úrovní kůže, je pro chirurgickou opravu nutná také silná břišní vrstva, ale lze ji napravit, pokud se rozšíří prsty. V současné době je tendence ke stenóze od stomické metody s použitím mukózních a kožních stehů značně snížena. Každý, kdo používá externí stomii, by se měl po operaci brzy rozšířit. Aby se zabránilo zúžení. 3. Komplikace perineálních ran (1) Perineální rány: Předčasné krvácení je způsobeno neúplnou hemostázou nebo uvolněním ligatury během chirurgického zákroku. Pravděpodobně se vyskytnou případy předního venózního poškození plexu. Pokud dojde k dalšímu krvácení, krevní transfúze nelze korigovat a operace by měla krvácení zastavit. V celkové anestezii zaujměte polohu litotomie s nízkým močovým měchýřem, odstraňte všechny stehy, opláchněte ránu horkým solným roztokem (50 ° C), abyste odstranili krevní sraženiny, a upravte bod krvácení elektrokoagulací nebo šicí metodou a přidejte drenáž. Pokud je krvácení stále obtížně kontrolovatelné, můžete použít dlouhou gázu nebo jódovou gázu k naplnění přední komory a zastavit krvácení. Postupně se odstraní 5 až 7 dní po operaci. (2) zpožděné hojení perineální rány: běžné příčiny jsou infekce rány, zbytky cizích těles, jako je ligatura, a vnější port drenáže je příliš malý. Perineální chirurgie by proto měla používat elektrický nůž k zastavení krvácení v co největší míře, aby se snížilo zadržování cizích těles. Pokud v prvním měsíci po chirurgickém zákroku stále existuje hluboký perineální sínus, měl by se zvětšit vnější otvor pro podrobné vyšetření, aby se odstranily cizí tělesa, jako je nekrotická tkáň a ligatura, a nezraněná rána by se měla seškrábnout. 4. Akutní střevní obstrukce Často kvůli: 1 neuzavřené stomické střevní píštěle a břišní stěně vytvořené mezerou, způsobující vnitřní hemoroidy. Této komplikaci se lze vyhnout, pokud se použije extraperitoneální kolostomie. 2 Tenké střevo ulpívá na tlustém střevě nebo pánevním pobřišku stomie. Pokud je tenké střevo během operace dobře uspořádané a omentum je dobře zakryté, může být tato komplikace často snížena. 3 Peritoneální steh pánevního dna byl rozdělen a tenké střevo bylo prolapáno. Tato komplikace je vzácná a této komplikaci je možné se vyhnout, pokud je pobřišnice pobřežního dna opatrně sešita.