Hysteroskopická myomektomie

Také známý jako transcervikální resekce myomu (TCRM). V roce 1976 Neuwirth a Amin poprvé provedli myomektomii dělohy v předním resektoskopu používaném v urologii. Dnes se TCRM vyvinul ve vyspělou novou technologii pro gynekologii. Ve srovnání s tradiční hysterektomií a transabdominálním odstraněním fibroidů TCRM eliminuje těžkopádnou laparotomii, menší bolest pro pacienty a rychlejší zotavení po chirurgickém zákroku; obvykle na klinice, výhodnější pro pacienty a zdravotnický personál; žádné řezy dělohy, extrémní Země v budoucnu snižuje šanci na císařský řez. Léčba nemocí: děložní leiomyom děložní myomy Indikace Každý pacient se symptomatickými submukózními fibroidy, intercostálními fibroidy a cervikálními myomy, fibroidy s průměrem ≤ 5 cm, submukózními fibroidy a intercostálními fibroidy zasypanými hluboko ve svalové vrstvě musí být provedeny dvakrát. . Kontraindikace Akutní zánětlivé onemocnění pánev nebo akutní srdeční a plicní selhání a další pacienti, kteří nejsou způsobilí k chirurgickému zákroku; cervikální jizva, neúplná expanze a cervikální trení nebo relaxace, velké množství úniku perfuzní tekutiny; Nádorové a suberosální fibroidy. Předoperační příprava Před operací by mělo být provedeno komplexní vyšetření, aby se stanovila přítomnost, počet, velikost, umístění a přítomnost nebo nepřítomnost submukózních fibroidů a / nebo intersticiálních fibroidů a cervikálních fibroidů. Měla by být posouzena možnost hysteroskopické chirurgie. Předoperační příprava: chirurgický zákrok by měl být uspořádán v proliferativní fázi menstruačního cyklu.U pacientů s fibroidy ≥ 3 cm by měly být před chirurgickým zákrokem podány hormonální inhibitory, aby se snížil objem děložních fibroidů, inhibovala endometriální hyperplázie a angiogeneze, takže intraoperativní Snížené krvácení, čisté vidění, snížená absorpce perfuzátu zpět. Dostupné léky jsou: GnRHa: předoperační aplikace po dobu 2 měsíců, konkrétní dávka závisí na různých typech GnRHa; danazol: 400 ~ 600 mg / d, celkem 6 týdnů, může nahradit GnRHa; mifepriston: 25 mg / d, celkem 3 měsíce, amenorea během léčení, může snížit anémii, zlepšení systémových podmínek je slibným lékem na předběžnou léčbu pro TCRM. Odstranění anémie před operací Pokud je pacient menší nebo malý děložní hrdlo, vložte do děložního hrdla před operací chirurgický zábal z mořských řas nebo jiný absorpční materiál. Chirurgický postup Submukózní fibroidy: malá velikost může být řezána prstencovou elektrodou, zplyňovací elektrodou nebo Nd: YAG laserem a poté je nádor oříznut. Pacienti o průměru 3 cm by měli nejprve odstranit fibroidní tkáň, aby se snížil objem, poté se odřízne nádorový pedikul a vyžaduje se B-ultrazvuk a / nebo laparoskopické monitorování. Existují submukózní fibroidy: fibroidy mají širokou základnu mezi stěnami svalů a odstranění pedikulárních submukózních fibroidů vyžaduje B-ultrazvuk a / nebo laparoskopické sledování. Technika vyříznutí části fibroidů v dutině je stejná jako u submukózních fibroidů. Když je odstraněna vnitřní část svalové stěny, musí být identifikováno rozhraní mezi fibroidy a kapslí. Froidy jsou bílé uzlíky a tkáň obalu je šedá a hladká. Fibroidy by měly být kompletně resekovány z kapsle nebo odstraněny na sousední stěnu děložního svalu Fibroidní tkáň, která zůstane ve svalové vrstvě, může být v budoucnu nekrotická a ablaci, nebo vypuštěna do děložní dutiny kvůli kontrakcím. Druhý řez. Výše uvedená technika je použitelná pouze u těch, kteří jsou pohřbeni ve svalové vrstvě <50%. Pokud je třeba oříznout> 50% oxytocinem, fibroidy se vymačkají do děložní dutiny a poté resekují a často vyžadují více operací. Endoluminální fibroidy: submukózní fibroidy, které se podobají pedikulím, ale jejichž vnitřní povrch je pokryt tenkou vrstvou tkáně svalové stěny. Chirurgii je často nutné provádět ve stádiích. Prvním krokem je otevření okna. Jehlová tkáň se používá k otevření svalové tkáně na povrchu zakrytých fibroidů za účelem vytvoření okna. Pokud fibroid vyčnívá do děložní dutiny, druhý krok: řezání a / nebo zplyňování, technika je stejná jako submukózní fibroid, pokud fibroid zůstává na svém místě, operace se zastaví a po operaci se použije GnRH-. a nebo danazol, druhá resekce po 2 až 3 měsících. V zahraničí se uvádí, že ke snížení fibroidů se použijí 4 případy chirurgického zákroku, i když existuje malé množství zbytkových fibroidů, některé z nich mohou být přirozeně odstraněny po použití GnRH-a nebo danazolu. Mnohočetné submukozální a intersticiální fibroidy: U neplodných žen s mnohočetnými submukózními a intersticiálními fibroidy je možné odstranit hysteroskopickou myomektomii, resekci a zplynování jako dříve a fibroidy odstranit co nejvíce najednou. Intrauterinní zařízení bylo umístěno po operaci a vyjmuto o 2 měsíce později. Cervikální submukózní fibroidy: nádorový pedikus je řezán prstencovou elektrodou a fibroid je zcela odšroubován úplným vyjmutím nebo odříznutím kapsle. Pokud jsou fibroidy vložené do děložní tkáně vyčištěny, použije se prstencová elektroda k napájení nože z nejtenčí části vložené tkáně a po odříznutí fibroidů je řez řádně prodloužen a fibroidy jsou úplně vylupovány z kapsle. Poté, co jsou fibroidy odstraněny, nádorová fossa obvykle nevykrvácí, jako je velká nádorová fossa nebo nepravidelný tvar děložního čípku. Může být šita absorpčním střevem. Komplikace Perforace dělohy: nejčastější a nejzávažnější komplikace hysteroskopické chirurgie, incidence 0,25% až 25%, v průměru 1,3%, 2,25% v kombinaci se střevním poškozením. Chirurg nemá žádné zkušenosti, nesprávné použití pracovní elektrody, resekce tenkého isthmu, děložního rohu, děložní cervikální intrauterinní adhezní resekce (TCRA), transkervikální resekce děložního sept (TCRS), děloha s chirurgickým traumatem atd., Děloha Vysoce rizikové faktory perforace. Proto by měl být B-ultrazvuk nebo laparoskopie používán pro intenzivní sledování během operace. Během sledování ultrazvukem B způsobuje vysoká teplota elektrického řezného prstence zahřátí a dehydrataci dna řezané plochy a na ultrazvuku B se objeví silný pás ozvěny. Tento speciální obrázek může označovat rozsah a hloubku řezu. Když je silný pruh ozvěny v blízkosti vrstvy serózy, navrhuje se, že pokud bude řez pokračovat v tomto směru, existuje možnost proniknout děložní stěnou, takže B-ultrazvuková kontrola má řídící účinek na umístění a řezání velkých fibroidů. Jakmile dojde k perforaci, B-ultrazvuk vidí volnou tekutinu kolem dělohy, hysteroskopie vidí břišní dutinu, střevo nebo omentum, laparoskopicky vidí rychlý nárůst tekutin v dutině břišní, krvácení do dělohy, hematom nebo rány naznačují perforaci dělohy. B-ultrazvuk a / nebo laparoskopické monitorování může zabránit perforaci dělohy, ale nelze mu úplně zabránit. Děloha po hysteroskopické operaci je vystavena riziku prasknutí dělohy. Během laparoskopického sledování lze laparoskopickou trubici otevřít, aby nedošlo k poškození sousedních orgánů. Když je stěna elektrické nebo elektrokoagulace hluboká, poblíž vrstvy serózy, lokální tkáň se zahřeje, může být puchýřovitý serosální povrch nebo může být z laparoskopu vidět světlo hysteroskopu, což naznačuje, že děloha je perforovaná a děloha může být okamžitě nalezena. Lze provést i perforaci, laparoskopický šev, ale laparoskopie nemůže monitorovat zadní stěnu dělohy. Když je děloha TCRM velká nebo fibroidy TCRM velké, nebo když v dutině dělohy zůstává velké množství trosek, je narušena nitroděložní ozvěna B-ultrazvuku a ultrazvuková sonda je obtížně sledovatelná zvukem a stínem elektrického řezného prstence a může dojít k perforaci dělohy. Omezení laparoskopického sledování spočívá v tom, že lze pozorovat pouze přední stěnu a dno dělohy. Zadní stěnu dělohy nelze sledovat. Perforaci dělohy nelze bez předpovědi předpovědět, ale perforaci dělohy lze okamžitě zjistit laparoskopicky, čímž se zabrání dalšímu poškození sousedních orgánů. Kromě toho lze provést laparoskopickou elektrokoagulaci za účelem zastavení krvácení a šití. Tyto výhody jsou mimo dosah B-ultrazvuku. Proto je pro některé hysteroskopické operace s vysokými rizikovými faktory pro děložní perforaci nutné provést laparoskopické monitorování. Pokud perforace způsobí poškození sousedních orgánů, jako je střevo, močový měchýř nebo močovod, měla by být okamžitě vyšetřovací laparotomie a podle potřeby ošetřena. Syndrom transuretální resekce prostaty (TURP): v důsledku absorpce velkého množství perfuzátu do krevního oběhu, což má za následek nadměrný objem krve a řadu příznaků způsobených hyponatrémií, mohou závažné případy způsobit smrt. Mezi preventivní opatření patří: přísné monitorování vysoce rizikových pacientů, zejména velkých fibroidů, předběžná léčba bez předchozí léčby léčivem a perforace dělohy, přesný rozdíl mezi objemem a výkonem perfuzní tekutiny. Když rozdíl dosáhne 1 000 ml, může dojít k mírné hyponatrémii a operace by měla být ukončena co nejdříve;> 2 000 ml je mnoho hyponatrémií, dokonce i těžká hyponatrémie a acidóza, zkuste provést nízkotlakou perfuzi. Bennett et al zdůraznil, že nastavení tlaku perfúzní tekutiny by mělo být nižší než průměrný arteriální tlak; Baskett navrhl, aby byl výstup z děložního perfuzního systému připojen k podtlaku, což může snížit riziko absorpce perfuzního roztoku, zkuste zkrátit provozní dobu, nejlépe do 1 hodiny. . Jakmile dojde k TURP, chirurgický zákrok by měl být okamžitě zastaven a odpovídajícím způsobem léčen, včetně diurézy, doplňování sodíku, korekce acidobazické rovnováhy a nerovnováhy elektrolytů. Vzduchová embolie: Plyn lze odvodit ze vzduchových bublin generovaných přívodním potrubím a zplyňováním tkáně. Proto by mělo být monitorování během operace posíleno, včetně nepřetržitého předkardiálního dopplerovského sledování, monitorování tlaku CO2 na konci exspirace (hodnota je snížena na nejdůležitější počáteční známky vzduchové embolie) a měření saturace kyslíku v krvi atd. Tlakové větrání, vyhněte se nízké výšce kyčle, opatrně rozšířte krční kanál, nemůžete vystavit děložní hrdlo a pochvu vzduchu, dávejte pozor na vyprázdnění plynu ve vodovodním potrubí. Resuscitační opatření mají zabránit okamžitému vstupu plynu, otočit pacienta do levé postranní polohy, extrahovat plyn co nejvíce, vstříknout velké množství fyziologického roztoku a podpořit krevní oběh. Infekce pánve: zprávy o abscesu pánevní žlázy, abscesu papilární žlázy, abscesu jater a ovariálního abscesu vaječníků po hysteroskopické operaci, ale vzácné. Antibiotika by měla být rutinně aplikována po operaci. Jakmile je nalezena infekce, měla by být včas podána protiinfekční léčba av případě potřeby by měla být provedena abscesová punkce nebo drenáž. Periodická bolest břicha: adheze dělohy; zbytková endometriální proliferace fundusu způsobuje intrauterinní krvácení; endometriální bazální vrstva je pokryta jizvami, které vedou k iatrogenní adenomyóze a progresivní dysmenoreě, během operace bude aktivní endometrium Buňky se stlačují do svalové vrstvy, což způsobuje adenomyózu, intima děložního rohu není úplně zničena. Jakmile se objeví periodická bolest břicha, může být použita analgetická léčba. U několika závažných příznaků je možná hysterektomie. Zhoubné léze dělohy: Pokud je patologickým vyšetřením odstraněných děložních fibroidů děložní sarkom, měla by být provedena celá děloha plus resekce dvojitého připojení a pokračování v léčbě by mělo být provedeno podle chirurgického patologického stádia; po operaci dojde k malému množství fibroidní tkáně. Riziko děložního sarkomu se nezměnilo a mělo by být sledováno. Tkáň, která zdůrazňuje hysteroskopickou resekci, by proto měla být odeslána na histopatologické vyšetření.