plicní výpotek
Úvod
Úvod Hydronefróza se obvykle nazývá pleurální výpotek. Voda se hromadí mimo plíce. Může být způsobena infekcí a zánětem (jako je pneumonie, tuberkulóza atd. Může být kombinována s pleurálním výpotkem) nebo může být způsobena některými autoimunitními chorobami (jako je : lupus erythematodes a mnoho plicních chorob lze kombinovat s pleurálním výpotkem. Příznaky akutních plicních hydropů mohou být jen kašel, zejména uprostřed noci, kašel, neschopný ležet, často mylný pro tracheální zánět nebo nachlazení a nevěnovaný pozor. Ve skutečnosti, pokud máte potíže s dýcháním, dušnost, paroxysmalnocturnaldyspnea (PND), thopnoe nebo dokonce sedíte a spíte, nezanedbávejte příznaky. To jsou všechny akutní hydronefrózy. Jeden z klinických příznaků.
Patogen
Příčina
Častou příčinou
Kašel
Je to nejčastější příčina hydronefrózy. Časný kašel může být velmi lehký, často jediný kašel, což je náš běžný výrok, že poloslabý kašel, žádný suchý kašel, ovlivňující pracovní život, není zřejmý. Když léze postupuje, může se kašel zhoršit. Pokud je doprovázena endobronchiální tuberkulózou, může se kašel zhoršovat a někdy se může objevit kašel. U pacientů s chronickým onemocněním, jako je například průdušek, je průduška tažena kvůli adhezi léze, nebo Když je průduška deformována okolními lymfatickými uzlinami, může kvůli špatné ventilaci dojít k dráždivému kašli. Tento kašel je jako kašel a dokonce i dýchání při jídle.
Kašel
V rané fázi nástupu není kašel zřejmý nebo existuje malé množství hlenu bílého hlenu, ale množství sputa se zvyšuje, když se léze zvětšuje nebo dokonce v dutině v plicích. V případě jiných patogenních bakteriálních infekcí se zvýší množství sputa a může se objevit žluté purulentní sputum, spolu se systémovými příznaky se může objevit horečka a zimnice.
3. Bolest na hrudi
Bolest na hrudi je také hlavní příčinou hydronefrózy, ale obecně je nutné mít bolesti na hrudi, když se léze šíří do pohrudnice, zejména do parietální pohrudnice. Stenová pleura, tuberkulóza předního hrudníku a plic, je parietální pleura. Někdy je v neurčité části skrytá bolest, která je způsobena nervovým reflexem a není ovlivněna plicním dýchacím pohybem. Pokud je místo fixováno bodnutím a zhoršeno dýcháním a kašlem, znamená to, že zánět je způsoben pohrudnicí. Někteří pacienti často pociťují bolest v rameni nebo horním břiše, což je pravděpodobné, že zánět stimuluje bránici nervovým reflexem. Do.
Hlavní příčina
Srdce lze ve funkci rozdělit na levou a pravou stranu, přičemž každá je zodpovědná za jinou cirkulační cestu. Levé srdce je zodpovědné za transport krve přes aortu do oběhu celého těla a poté proudí zpět do pravého srdce přes nadřazenou a dolní venu cava, která se nazývá systémová cirkulace (nazývaná také velká cirkulace), a pravé srdce je zodpovědné za transport krve do plic přes plicní tepnu. Plicní žíly stékají zpět do levého srdce, nazývaného plicní oběh (nazývaný také malý oběh). Při selhání levého srdce způsobí zvýšení plicního žilního tlaku a akumulaci plicní vody.Pokud jsou indukované faktory rychlé a naléhavé, způsobí akutní akumulaci plicní vody. Léčba hydronefrózy závisí hlavně na příčině onemocnění, mezi běžné příčiny patří hypertenzní srdeční onemocnění, ischemická choroba srdeční, aortální chlopně a mitrální regurgitace. Arytmie, těžká anémie a infuze L mohou také způsobit plicní přetížení a hromadění vody.
Existuje mnoho příčin hydronefrózy, jako je vysoký krevní tlak, vysoký krevní tlak, onemocnění jater, renální nedostatečnost, srdeční selhání atd., Ale podíl plicní vody způsobené srdečními chorobami je vyšší. Srdeční onemocnění způsobuje, že krev, která byla transportována do celého těla, stagnuje v srdci. Když chce krev v plicích proudit zpět do srdce, zpětný tok je blokován tlakem v srdci, což způsobuje, že voda v krvi proniká do intersticiálního prostoru a způsobuje změnu plic. Plynový blok, který zase vede k vodě v plicích. Léčba musí být samozřejmě léčena z důvodu hydronefrózy.
Přezkoumat
Zkontrolujte
Související inspekce
Hrudní CT vyšetření hrudní B-hrudní MRI bronchografie
Nejprve vzhled
Tekoucí kapalina je čirá a čirá a po stání neztuhne a měrná hmotnost je <1,016 ~ 1,018. Exsudát je většinou slamě žlutá a mírně zakalená, se specifickou hmotností> 1,018. Purulentní pleurální tekutina je často páchnoucí, pokud je infikována E. coli nebo anaerobními bakteriemi. Krvavé pleurální výpotky mají různé úrovně vzorků promytého masa nebo žilní krve. Mléčný pleurální výpotek je chylotorax. Pokud je pleurální tekutina čokoláda, zvažte možnost, že se amoebický absces dostane do hrudníku. Černá pleurální tekutina může být infikována Aspergillus.
Za druhé, buňka
Při normálním pleurálním výtoku existuje malé množství mezoteliálních buněk nebo lymfocytů, když dojde k zánětům pleury, mohou být v pleurální tekutině pozorovány různé zánětlivé buňky a hyperplastické a degenerované mezoteliální buňky. Počet prosakujících buněk je často menší než 100 × 106 / l, zejména lymfocytů a mezoteliálních buněk. Leukocyty exsudátu často přesahují 500 × 106 / L. V době empyému jsou bílé krvinky až 1000 × 106 / l nebo více. Neutrofily naznačují akutní zánět, lymfocyty jsou většinou tuberkulózní nebo maligní a eozinofily často zvyšují parazitární infekce nebo onemocnění pojivové tkáně. Pokud červené krvinky v pleurální tekutině překročí 5 × 109 / l, mohou být světle červené, většinou způsobené maligními nádory nebo tuberkulózou.
Poškození krevních cév hrudním vpichem může také způsobit krvavou pleurální tekutinu, která by měla být pečlivě identifikována. Pokud červené krvinky překročí 100 × 109 / l, je třeba zvážit trauma, nádor nebo plicní infarkt. Asi 60% maligní pleurální tekutiny se nachází v maligních nádorových buňkách a opakovaná vyšetření mohou zvýšit detekční rychlost. Maligní nádorové buňky v pleurální tekutině mají často jaderné zvětšení a různé velikosti, jaderné aberace, hluboké jaderné barvení, abnormální nukleoplazmatický poměr a abnormální mitotické dělení, které by měly být identifikovány. Intermediární buňky pleurální tekutiny jsou často deformovány a snadno diagnostikovány jako nádorové buňky. Mezibuňkové buňky bez tuberkulózní tekutiny z pleurální tekutiny jsou více než 5% a tuberkulózní tekutina z pleurální tekutiny je často menší než 1%. Pokud je systémový lupus erythematosus komplikován pleurálním výpotkem, titr anti-nukleární protilátky v pleurální tekutině může dosáhnout nad 1: 160 a je snadné najít lupusové buňky.
Za třetí, pH tuberkulózní pleurální výpotek
Hodnota pH je často <7,30 a hodnota pH <7,00 je vidět pouze při empyému a pleurálním výtoku způsobeném rupturou jícnu. Hodnota pH pleurální tekutiny způsobená akutní pankreatitidou je <7,30. Pokud je pH <7,40, je třeba zvážit maligní pleurální tekutinu.
Začtvrté, patogen
Hrudní nátěry pro bakterie a kulturu pomáhají diagnostikovat patogen. Tuberkulózní pohrudnice po depozici pleurální tekutiny pro kultivaci tuberkulózy, pozitivní podíl je pouze 20%, čokoládová hnis by měla být mikroskopickým vyšetřením amoeba tropozoitů.
Pět, protein
Obsah bílkovin v poměru exsudát, pleurální tekutina / sérum vyšší než 0,5. Když je obsah proteinu 30 g / l, měrná hmotnost pleurální tekutiny je asi 1,018 (1 g na přidaný a odečtený protein, takže je zvýšen nebo snížen o 0,003). Obsah prosakovaného proteinu je nízký (<30 g / l), zejména albumin, a mucinový test (Rivalta test) je negativní. Karcinoembryonální antigen (CEA): Zvýšené hladiny CEA v maligní pleurální tekutině se objevují dříve a výrazněji než sérum. Pokud je hodnota CEA pleurální tekutiny> 15 ~ 15 μg / l nebo CEA pleurální tekutiny / séra> 1, často se navrhuje jako maligní pleurální výpotek. Zvýšený obsah ferritinu v maligním pleurálním výpotku může být referencí pro diferenciální diagnostiku. Kombinovaná detekce více markerů může zvýšit pozitivní detekční rychlost.
6. Lipidy
V chylothoraxu je obsah neutrálního tuku a triglyceridů v pleurální tekutině vyšší (> 4,52 mmol / l), což je mléčně mléčné a zakalené. Súdán III je zbarven červeně, ale obsah cholesterolu není vysoký, což je vidět při prasknutí hrudníku. "Cigar-like" nebo cholesterol pleurální výpotek (cholesterol> 2,59 mmol / l), spojený s hromaděním starého efuzního cholesterolu, lze pozorovat u staré tuberkulózní pohrudnice, maligního pleurálního výpotku nebo cirhózy, revmatoidní artritidy. Cholesterolová pleurální tekutina obsahuje vysoké hladiny cholesterolu, ale triglyceridy jsou normální, světle žluté nebo tmavě hnědé, obsahující krystaly cholesterolu, tukové částice a velké množství degenerativních buněk (lymfocyty, červené krvinky).
Sedm, glukóza
Obsah glukózy v pleurální tekutině u normálních lidí je podobný obsahu glukózy v krvi a mění se s nárůstem a poklesem glukózy v krvi. Stanovení obsahu glukokortikoidů pomáhá identifikovat příčinu pleurálního výtoku. Výluh a většina exsudátů mají normální hladinu glukózy. Obsah glukózy v tuberkulózní, maligní, revmatoidní artritidě a hnisavém pleurálním výtoku může být <3,35 mmol / l. Pokud jsou pleurální léze široce distribuovány, je obtížné proniknout glukózou a kyselými metabolity do pohrudnice, což může mít za následek nižší obsah glukózy, což naznačuje, že nádor je značně infiltrován a rychlost maligních nádorových buněk v pleurální tekutině je také vysoká.
Osm, enzym
Obsah laktátdehydrogenázy pleurální tekutiny (LDH) se zvýšil, větší než 200 U / l, a poměr LDH / LDH v pleurální tekutině vyšší než 0,6, což naznačuje, že exsudát, aktivita LDH v pleurální tekutině může odrážet stupeň zánětu pleury, čím vyšší je hodnota, Ukazuje, že zánět je jasnější. LDH> 00U / L je často indikován jako maligní nádor nebo pleurální tekutina komplikovaná bakteriální infekcí. Zvýšená amyláza pleurální tekutiny se nachází u akutní pankreatitidy, zhoubných nádorů a podobně. U akutní pankreatitidy s pleurálním výpotkem způsobuje únik amylázy enzym vyšší v séru než v séru. Někteří pacienti mají silnou bolest na hrudi a potíže s dýcháním, které mohou maskovat jejich příznaky břicha. Adenosindeamináza (ADA) je v lymfocytech vysoká. U tuberkulózní pohrudnice je stimulována cytotoxicita a lymfocyty se významně zvyšují, takže ADA v pleurální tekutině může být vyšší než 100 U / l (obecně ne více než 45 U / l). Jeho citlivost v diagnostice tuberkulózní pohrudnice je vyšší.
Devět, imunologické vyšetření
S rozvojem buněčné biologie a molekulární biologie vzbudilo pozornost imunologické vyšetření pleurální tekutiny, které hraje roli při identifikaci benigních a maligních pleurálních tekutin, studiu patogeneze pleurálního výpotku a budoucím vývoji pleurálního výpotku. U tuberkulózních a maligních pleurálních výpotků se T lymfocyty zvýšily, zejména u tuberkulózní pohrudnice, která byla až 90%, a hlavně T4 (CD + 4). Funkce T buněk u maligního pleurálního výpotku je inhibována a jeho cytotoxická aktivita proti autologním nádorovým buňkám je významně nižší než u lymfocytů periferní krve, což naznačuje, že u pacientů s maligním pleurálním výpotkem je inhibována lokální imunitní funkce hrudní vrstvy. U pacientů se systémovým lupus erythematodes a revmatoidní artritidou se obsah komplementu C3 a C4 v pleurálním výpotku snížil a obsah imunokomplexů se zvýšil.
Deset, pleurální biopsie
Perkutánní pleurální biopsie může pomoci identifikovat přítomnost nebo nepřítomnost nádorů a určit pleurální granulomatózní léze. Pokud má být diagnostikována tuberkulóza, lze bioptický vzorek použít k patologickému vyšetření na kultivaci tuberkulózy. Pacienti s empyémem nebo s tendencí ke krvácení by neměli být používáni k biopsii pleury. Biopsii lze v případě potřeby provést pomocí torakoskopu. Ultrazvukové vyšetření může identifikovat pleurální výpotek, zahušťování pleury, tekutý pneumotorax a tak dále. Cystický výpotek může poskytnout přesnější polohovací diagnostiku, která je užitečná pro drenáž hrudníku.
Diagnóza
Diferenciální diagnostika
Za prvé, tuberkulózní pohrudnice
Většina pacientů má uspokojivé antituberkulózní léky, malé množství pleurální tekutiny obvykle nemusí být pumpováno nebo pouze pro diagnostické vpichy. Thoracentéza může nejen pomoci diagnostikovat, ale také zmírnit tlak plic a srdce a krevních cév, zlepšit dýchání a zabránit ukládání fibrinu. Pleura je zahuštěna, aby chránila plíce před poškozením. Po přečerpání mohou být zmírněny příznaky toxicity a tělesná teplota klesá, což pomáhá rychle znovu expandovat stlačené plíce. Velké množství pleurálních tekutin je čerpáno 2 až 3krát týdně, dokud není pleurální tekutina zcela absorbována. Pokaždé, když by množství tekutiny nemělo překročit 1000 ml, příliš rychlé, nadměrné čerpání může způsobit náhlý pokles tlaku na hrudi, plicní edém nebo poruchy oběhu. Tento druh plicního edému způsobeného opětovnou expanzí plic po čerpání hrudníku, projevující se jako kašel, dušnost, kašel, hodně pěnivého sputa, dvojité plíce plné zakaleného zvuku, PaO2 se snížil, rentgenové plicní edémy.
Kyslík by měl být odebrán okamžitě, k regulaci množství vody by měly být podle potřeby aplikovány glukokortikoidy a diuretika a stav a rovnováha acidobazické báze by měly být pečlivě sledovány. Pokud se během čerpání projeví „pleurální reakce“ jako závratě, studený pot, bušení srdce, bledá pleť, jemné žíly a chladné končetiny, okamžitě tekutinu zastavte a nechte pacienta ležet naplocho. V případě potřeby subkutánně aplikujte 0,1% adrenalin 0,5 ml. Pečlivě sledujte stav, věnujte pozornost krevnímu tlaku a předcházejte šokům. Za normálních okolností není po pumpování hrudní tekutiny nutné vstřikovat léky do hrudní dutiny. Glukokortikoidy mohou redukovat alergické reakce a zánětlivé reakce v těle, zlepšit symptomy toxicity, urychlit absorpci pleurální tekutiny a snížit následky pleurálních adhezí nebo zahušťování pleury. Existují však určité nežádoucí účinky nebo šíření tuberkulózy, takže indikace by měly být pečlivě kontrolovány. Akutní tuberkulózní exsudativní pohrudnice se závažnými symptomy systémové toxicity a více pleurální tekutiny Při léčbě antituberkulózních léčiv lze přidat glukokortikoidy, obvykle s prednisonem nebo prednisolonem 25-30 mg / d. 3x ústně. Když je tělesná teplota normální, zmírňují se příznaky systémové toxicity a pleurální tekutina se výrazně sníží, měla by se postupně snižovat nebo dokonce zastavit. Rychlost zastavení léku by neměla být příliš vysoká, jinak je náchylný k rebound fenoménu. Obecný průběh léčby je asi 4 až 6 týdnů.
Za druhé, empyém
Empyém se týká zánětlivé infekce pleurální dutiny způsobené různými patogenními mikroorganismy, doprovázené neprůhledným vzhledem a pleurálním exsudátem s hnisovými vlastnostmi. Bakterie jsou nejčastějšími patogeny empyému. Většina bakteriálních empyémů je spojena s nedostatečnou kontrolou bakteriální pohrudnice. Malé množství empyému může být způsobeno tuberkulózou nebo plísní, aktinomycety, nocardie a podobně. Nejběžnějšími patogeny v infekčních pleurálních výpotcích jsou gramnegativní bacily, následované Staphylococcus aureus a pneumokoky. Mezi gram-negativními bacily jsou častější Pseudomonas aeruginosa a další Escherichia coli. Anaerobní bakterie byly také široce potvrzeny jako běžný patogen empyému. Hnis, který je komplikován pneumonií, je často jediná infekce. Pokud se jedná o plicní absces nebo bronchiektázii a empyém, jedná se většinou o smíšené bakteriální infekce.
U pacientů s imunosupresivy jsou běžné plísňové a gramnegativní infekce bacilů. Akutní empyém se často projevuje vysokou horečkou, stavem spotřeby, bolestí na hrudi atd. Princip léčby spočívá v kontrole infekce, vypouštění pleurálního výtoku a podpoře náboru plic a obnovení funkce plic. Aplikujte účinná antibakteriální léčiva na patogeny empyému co nejdříve, systematicky a intrathorakálně. Drenáž je nejzákladnější léčba empyému, opakovaného hnisu nebo uzavřené drenáže. Hrudní dutina může být opakovaně promývána 2% hydrogenuhličitanem sodným nebo normálním solným roztokem a poté může být injikováno vhodné množství antibiotik a streptokinázy, aby byl hnis tenký a snadno se vypustil. Malé množství empyému může být uzavřeno drenáží s mezikostální vodou. U pacientů s bronchopleurální obrnou není vhodné vypláchnout hrudník, aby se zabránilo bakteriálnímu šíření. Chronický empyém s pleurálním zesílením, hrudním kolapsem, chronickou spotřebou, kluby (špička) atd. By měl zvážit chirurgické odstranění pleurálií a další léčby. Kromě toho je také velmi důležitá všeobecná podpůrná péče, měly by být poskytovány potraviny s vysokým obsahem energie, bílkoviny a vitaminy. Opravte poruchy vody a elektrolytů a pokud je to nutné, udržujte rovnováhu acidobazické rovnováhy malého počtu více krevních transfuzí.
Třetí, maligní pleurální výpotek
Maligní pleurální výpotek je většinou způsoben progresí maligních nádorů, což je běžný příznak pokročilých maligních nádorů, například rakovina plic s pleurálním výpotkem je již pokročilá. Zobrazovací studie mohou pomoci pochopit rozsah lézí v plicích a mediastinálních lymfatických uzlinách. S ohledem na rychlý a trvalý růst pleurální tekutiny je často způsobena těžkou dušností způsobenou kompresí velkého množství výtoku a dokonce smrtí, takže je nutné opakovat punkci hrudníku, ale opakované čerpání může způsobit příliš velkou ztrátu proteinu (1L pleurální tekutina obsahující protein) 40g), takže ošetření je velmi složité a účinek není ideální. Správná diagnostika maligních nádorů a typů tkání, včasná a přiměřená léčba je proto důležitá pro zmírnění příznaků, zmírnění bolesti, zlepšení kvality života a prodloužení života. Systémová chemoterapie má určitý účinek na pleurální výpotek způsobený rakovinou plic malých buněk. U pacientů s mediastinálními lymfatickými uzlinami je možná lokální radioterapie.
Po odčerpání pleurální tekutiny se do hrudní dutiny vstříknou protinádorová léčiva včetně doxorubicinu, cisplatiny, fluorouracilu, mitomycinu, nitrocainu, bleomycinu atd., Což je běžně používaná léčebná metoda. Zabíjí nádorové buňky, zpomaluje tvorbu pleurální tekutiny a může způsobit pleurální adheze. Intrathorakální injekce biologických imunomodulátorů je úspěšnou metodou pro zkoumání maligních pleurálních výpotků v posledních letech, jako je vakcína proti Corynebacterium parvum (CP), IL-2, interferon beta, interferon gama, lymfokinem aktivované zabíječské buňky (LAK). Buňky, lymfocyty infiltrující nádor (TIL) atd. Mohou inhibovat maligní nádorové buňky, zvýšit lokální infiltraci a aktivitu lymfocytů a způsobit pleurální adheze. Za účelem blokování pleurální dutiny může být pleurální tekutina vypuštěna pomocí hrudní kanyly a mohou být injikována pleurální adhezní činidla, jako je tetracyklin, erytromycin a talek, aby způsobily adhezi dvou vrstev pleury, aby se zabránilo opětovné tvorbě pleurální tekutiny. Lidokain a dexamethason mohou zmírnit nežádoucí účinky, jako je bolest a horečka. Přes výše uvedená různá ošetření je prognóza maligního pleurálního výtoku špatná.
