osteomalacie

Úvod
Patogen
Přezkoumat
Diagnóza

Úvod

Úvod Osteomalacie a křivice (osteopenické změkčení u dospělých) jsou onemocnění kostí charakterizované nově vznikajícími poruchami mineralizace kostí. Výsledkem je akumulace nemineralizované tkáně podobné kosti (osteoidu), změkčení kostí a objevuje se řada klinických příznaků, jako je bolest kostí, deformace kostí a zlomenina. Příčina onemocnění je různorodá a je rozdělena hlavně do čtyř kategorií: 1 nedostatek výživy vitamínem D. 2 Vitamin D má nedostatek metabolické aktivity. 3 Obsah minerálů v místě mineralizace kostí chybí. 4 kostní buňky, poruchy kostní matrice. Před pubertou, to znamená, že poškození desky pro růst dlouhé kosti před uzavřením do období uzavření je křivice. U dospělých se poškození mineralizace kostí po uzavření epifýzové růstové destičky nazývá osteomalacie.

Patogen

Příčina

(1) Příčiny onemocnění

Mineralizace kosti je velmi komplikovaný proces. Od vzniku základních chondrocytů a kostní matrice je dodávka vápníku, fosforu a hořčíku do místního prostředí stabilní, jako je paratyroidní hormon (PTH), l, 25- (OH) 2D3, kalcitonin (CT). Regulace, selhání jakéhokoli spojení může ovlivnit mineralizaci kosti a vést k křivici a osteomalacii.

Existuje mnoho příčin osteomalacie a křivice a nedostatek vitamínu D je stále hlavní příčinou ve velkém počtu zemí před sedmdesátými léty, zejména v rozvojových zemích. V posledních letech se zlepšením nutričního stavu a životních podmínek lidí významně snižuje informovanost a prevence nemoci, křivice nedostatku vitaminu D a osteomalacie, zatímco dědičné a metabolické vady způsobené křivicí a osteomalací budou Být důležitějším důvodem. Se zlepšením inspekční technologie a aplikací molekulární biologie se tato molekula může stát hlavním směrem budoucího výzkumu. Kvůli složitosti křivice a osteomalacie mohou mít křivice a osteomalacie více faktorů současně, a proto jsou etiologie a klasifikace křivice a osteomalacie matoucí. Tabulka 1.

Toto onemocnění se vyznačuje tím, že nově vytvořenou kostní matrici nelze normálním způsobem mineralizovat. Mineralizace kosti je komplexní proces zahrnující mnoho faktorů, jako je metabolismus vápníku a fosforu, funkce osteoblastů a kyselé prostředí v mineralizovaných částech. Příčiny osteomalacie a křivice zahrnují zejména následující aspekty:

1. Nedostatek vitamínu D Vitamin D hraje důležitou roli v metabolismu vápníku a fosforu v těle, může podporovat vstřebávání vápníku a fosforu v tenkém střevě, zvýšit vstřebávání vápníku a fosforu v ledvinových tubulích, stimulovat vstřebávání kostního vápníku, synergie v PTH Dále mobilizujte rozpouštění kostní soli, udržujte normální koncentraci vápníku a fosforu v krvi, což přispívá k ukládání kostní soli do kosti a podporuje tvorbu nové kosti. Deficit vitaminu D a metabolické poruchy jsou proto důležitými příčinami křivice a osteomalacie. Existuje mnoho důvodů pro nedostatek vitaminu D, včetně:

(1) Nedostatečné sluneční světlo: Odhaduje se, že při vystavení slunečnímu záření mohou lidé produkovat 6 U vitamínu D3 na čtvereční centimetr kůže za hodinu. Normální denní světlo může produkovat vitamin D v rozmezí 310 - 100 μg za den. Pokud existuje dostatečná strava vápníku a fosforu, Zabraňte vzniku křivice a osteomalacie, ale množství slunečního svitu a absorpce UV záření může ovlivnit mnoho faktorů, jako jsou roční období, teplota, znečištění vzduchu. Sezóna může výrazně ovlivnit množství slunečního svitu a vitamínu D. V zimě a na jaře je v důsledku poklesu slunečního záření vztah mezi úrovní 25- (OH) D3 a okolní teplotou vyšší než průměrné denní sluneční záření. S rozvojem průmyslu, průmyslového kouře, Znečištění uhelným prachem dále snižuje užitečné UV záření, ve skutečnosti křivice mohou být prvním příkladem znečištění vzduchu. Kromě toho pigmentace pokožky, tradiční oděvní návyky a snížené outdoorové aktivity jsou také důležitými důvody ke snížení expozice za denního světla. Pigmentace kůže může vést ke snížení absorpce UV záření. V chladných oblastech nebo v blízkosti rovníku, aby se zabránilo chladu nebo horkému slunci, je dítě zvyklé zůstat v domě, nosit tradiční oblečení a zvyk zavírat závěsy v budoáru. Umožňuje matkám a dětem dostatek slunečního záření. V posledních letech jsou města stále více přeplněná, budovy jsou husté, podlahy se rychle zvyšují, pouliční sluneční svit postupně klesá, lidé tvrdě pracují a venkovní aktivity se snižují. Zejména mnoho starších lidí má prodlouženou životnost a metabolický úpadek v těle a nepohodlné pohyby omezují outingové aktivity. Vede k nedostatku nutričního vitamínu D, křivici a osteomalacii nebo subklinické osteomalacii.

(2) Nedostatečný příjem: Některé děti ve Spojených státech hlásily křivici způsobené vegetariánskou stravou. V některých oblastech obsahuje mouka vyšší množství fytátu a ligninu. Fytát může vázat vápník a zinek, aby zvýšil jeho vylučování. Lignin může tvořit komplex se žlučovou kyselinou a ovlivňovat vstřebávání vitamínu D. Způsobuje křivice.

(3) gastrointestinální léze a pooperace často doprovázené malabsorpcí vitamínu D; onemocnění žlučových cest, jako je biliární cirhóza, obstrukce žlučových cest ovlivňuje vstřebávání tuku, rovněž ovlivňuje vstřebávání vitamínu D rozpustného v tucích; dysfunkce pankreatu může také způsobit vitaminy Absorpce D je snížena.

(4) Absorpce: Mnoho z příčin nedostatku vitaminu D jsou tenká střeva, poruchy jater a žlučových cest a poruchy pankreatu se střevní malabsorpcí. V případě malabsorpčního syndromu zahrnuje ztráta vitaminu D nejen perorální vitamin D, ale také endogenní produkty. Mezi tyto poruchy patří: post-gastrektomie, resekce tenkého střeva nebo bypassová anastomóza, Crohnova choroba, lepková dystrofie, regionální enteritida, divertikulární mnohočetná dystrofie, syndrom stagnačního (slepého) prstenu, sklerodermie, exokrin pankreatu Nedostatečná, obstrukce adheze pankreatu, chronická steatorrhea, biliární obstrukce, obstrukce extrahepatického žlučovodu, vrozená biliární síň. Ve Velké Británii mělo 25% pacientů s bypassem tenkého střeva histologické důkazy osteomalacie a mělo snížení hladin D3 25- (0H), ale rentgenové nálezy osteomalacie byly méně časté. Osteomalacie je také jednou z chirurgických komplikací parciální gastrektomie (obvykle Bi-typu II), ale hlášená incidence onemocnění kostí se velmi liší. Edd porovnával radiologické vyšetření pacientů, kteří podstoupili gastrektomii a peptický vřed bez chirurgického zákroku, ukázalo se, že bývalá skupina měla zjevné léze při mineralizaci hrudních a bederních obratlů a 5,8% mělo patologické zlomeniny. Většina předchozích studií se domnívala, že důležitým společným znakem nedostatku vitaminu D u gastrointestinální dystrofie a hepatobiliárních poruch bylo narušení enterohepatické cirkulace 25- (0H) D3, ale nedávné studie Clement et al ukázaly, že střevo 25- (OH) D3 Jaterní oběh je zanedbatelný, takže za nedostatek vitaminu D je zodpovědný střevní jaterní oběh 25- (OH) D3. Pro vstřebávání vitamínu D jsou nezbytné žlučové soli a biliární obstrukce, jako je vrozená atresie žlučovodů a extrahepatická obstrukce žlučovodů, snížily hladiny vitaminu D. Výskyt měknutí kostí u pankreatických poruch s malabsorpcí není vysoký a existují také rozdíly v hladinách 25- (OH) D3, ale mohou mít významnou hypokalcemii se sekundární hyperparatyreózou. Stručně řečeno, křivice a osteomalacie způsobené gastrointestinálními a hepatobiliárními onemocněními jsou často důsledkem mnoha faktorů. Kromě poruch absorpce vitamínu D jsou často doprovázeny malabsorpcí vápníku, fosforu a hořčíku v kombinaci se sníženou expozicí slunci a chronickými Průjem způsobuje systémovou podvýživu, která může ovlivnit hladinu vitamínu D a mineralizaci kostí. Droga cholestyramin také může vázat žlučovou kyselinu ve střevě, což zvyšuje riziko změkčení kostí, dokonce překračující primární onemocnění jeho léčby.

(5) Zvýšení požadavků na vitamín D způsobuje relativní nedostatek

U žen, které jsou brzy vdané a plodné, se neobvykle vyvine osteomalacie během konce těhotenství a laktace, zejména v Asii. To může souviset s tradicí mnoha dětí v regionu, koncem těhotenství a laktací, neopouštěním domu, zvyky dveří a oken zavřenými. Těhotenství a kojení výrazně zvyšují množství vápníku potřebné pro matku. Kosti novorozených dětí obsahují asi 23 g vápníku a 14 g fosforu. Většina těchto minerálů se získává od matky na konci těhotenství a kojící ženy platí 300–500 mg vápníku denně. V tuto chvíli matka nemá velké množství syntézy vitamínu D a dostatečné množství doplňku vápníku, což snadno vede k osteomalacii. Kojenci, zejména předčasně narozené děti, mají také období se zvýšeným obsahem vitamínu D. Kromě uměle krmených dětí je podíl vápníku a fosforu v mléce také nefunkční. Nedávné studie prokázaly, že vitamin D v mateřském mléce je pouze 40-50 U / l, ve vodě rozpustné vitamíny. Aktivita síranu D je také pouze 1% až 5%, což nemůže zabránit vzniku křivice. Kromě toho má puberta (ve věku 11 až 17 let) silný vývoj kostí, plazma 25- (0H) D3 je plochá a nízká a toto období často ignoruje doplněk vitamínu D, který je důležitou příčinou zpožděných krivek.

2. Poruchy metabolismu vitamínu D

Hlavní patogeneze tohoto typu nemoci není způsobena nedostatkem mateřského vitamínu D, ale důsledkem metabolických poruch při přeměně mateřského vitamínu D na aktivní vitamín D. Existuje mnoho důvodů, včetně vrozených genetických defektů, získaných poruch a léků, které vedou ke snížení syntézy 1,25- (OH) 2D3 a řady poškození způsobených defekty receptoru cílového orgánu. Mnoho patologických mechanismů stále není zcela pochopeno, s rozvojem molekulární biologie se tento typ onemocnění stane hlavním předmětem výzkumu.

Snížení produkce jater 25- (OH) D3: snížení 25- (OH) D3 může přímo vést ke snížení syntézy 1,25- (OH) 2D3, což vede k křivici a osteomalacii. Důvod poklesu 25- (OH) D3, jeden je způsoben nedostatkem mateřského vitaminu D, je nedostatek nutričního vitamínu D, byl diskutován již dříve, druhý je způsoben přeměnou mateřského vitamínu D2 a D3 na 25- (0H) D3 Úroveň je snížena. Játra jsou hlavním místem pro vitamín D na 25. místě. U různých onemocnění jater, včetně těžké chronické alkoholické hepatitidy, cirhózy, chronické aktivní hepatitidy a primární biliární cirhózy, může vést k 25- ( Produkce OH) D3 je snížena a hladiny 1,25- (OH) 2D3 jsou sníženy, což ovlivňuje mineralizaci kostí. Kostní onemocnění způsobené tímto stavem se také nazývá "jaterní kostní dystrofie". Ačkoli mnoho pacientů je asymptomatických, histologie zjistila osteoporózu a osteomalacii. Jak je uvedeno výše, onemocnění jater a žlučových cest často vedou k cholestáze, sníženým žlučovým solím, malabsorpci vitaminu A a poruchám syntézy proteinů při onemocnění jater. Snížení obsahu vitaminu D a aktivního proteinu vázajícího se na vitamín D ovlivňuje také jeho transportní funkci. Lék cholestyramin se váže na endogenní 25- (OH) D3, což zhoršuje pokles 25- (0H) D3 v krvi. Proto může být příčina osteomalacie při onemocnění jater mnohotvárná. Iong a kol. Zjistili, že ačkoli hladina 25- (0H) D3 u většiny neléčených pacientů s játry může být významně snížena, bude hladina normální, bude-li k dispozici dostatečné ultrafialové záření. Podobná situace může nastat také u předčasně narozených dětí, zejména u nezralých dětí, jejichž porodní hmotnost je často nižší než 1 000 g a počet měsíců těhotenství je kratší než 28 týdnů. Protože hydroxylační funkce jater 25 je stále nezralá, což má za následek snížení koncentrace 25- (OH) D3 v krvi, onemocnění kostí se často vyskytuje 12 týdnů po narození a lze jí předcházet a léčit podáváním vitamínu D.

3. Poruchy metabolismu fosforu

Fosfor je důležitou složkou kostní soli a 80% až 85% fosforu v těle je uloženo v kosti a kombinuje se s vápníkem za vzniku krystalů hydroxyapatitu. Deficit fosforu (nedostatečný příjem nebo malabsorpce) a metabolické poruchy jsou také důležitými příčinami křivice a osteomalacie. Hypofosfatémii mohou způsobit také genetické faktory, jako jsou hypofosfatemické křivice anti-vitaminu D spojené s X (jako dominantní dědičné onemocnění spojené s X) nebo sekundární k jiným lézemím, jako jsou nádory.

(1) Křivice a osteomalacie způsobené antiepileptiky

Protože Wright poprvé zvýšil krevní alkalickou fosfatázu u pacientů léčených antiepileptiky v roce 1965, je známo, že antiepileptika způsobují křivice a osteomalacii, ale zprávy o incidenci se liší, většinou v 15% až 20%. %. Jedná se hlavně o fenytoin a fenobarbital a bylo potvrzeno, že pacienti léčeni acetofenonem a fenylbutylacidem mají nižší hladinu 25- (0H) D3, acetazolamidu a glumektamidu (klinická energie). Může vyvolat zhoršení změkčení kostí. Mechanismus křivice a osteomalacie není zcela jasný, ale většina lidí věří, že: 1 Tato třída léků může vyvolat jaterní mikrosomální směsný oxidázový systém, urychlit vitamín D3, 25- (0H) D3 a l, 25- (OH) 2D3. Metabolismus. V posledních letech bylo navrženo, že pokles 1,25- (OH) 2D3 je způsoben vyhlazováním endoplazmatického retikula a metabolismu vitamínu D v hepatocytech vyvolaným léčivem a snižuje se produkce aktivních metabolitů. 2 Tato třída léků může snížit aktivitu 25-hydroxylázy v játrech. 3 fenytoin může snížit absorpci vápníku ve střevě a snížit aktivitu proteinu vázajícího na vápník vázaný na vitamín D. Fenytoin je nejdůležitější lék vedoucí k křivici a osteomalacii. 4 Protože úroveň nedostatku vitaminu D není v souladu se stupněm osteomalacie, má se za to, že tento typ léčiva může částečně inhibovat reakci kosti a střeva na aktivní produkty vitamínu D, a je dohodnuto, že Dávka a délka léčby přímo souvisí se stupněm lézí v křivici a osteomalacii. Tato třída léků způsobuje nespecifické kostní léze a rentgenové příznaky.

Kostní chorobě lze předcházet a léčit podáváním vitamínu D 5000 - 10000 U / týden nebo 25- (OH) D3 20 μg / d, což může zlepšit abnormality biochemických a rentgenových příznaků a snížit výskyt zlomenin. Fenytoin a fenobarbital mohou nahradit nová antiepileptická léčiva karbam-cepim a deriváty kyseliny valproové, jako je dpakote, ale je třeba sledovat, zda tato nová léčiva způsobují osteomalacii a rachitidy. Hladina vápníku v moči pacienta by měla být pravidelně kontrolována, protože nízký obsah vápníku v krvi může zhoršovat záchvaty, což zase zvyšuje dávku antiepileptik, čímž se dále zhoršuje poškození kostí.

2) dědičné křivice závislé na vitaminu D: je to vzácné dědičné onemocnění způsobené vadami vrozené renální la-hydroxylázy, což má za následek neschopnost převést 25 (OH) D3 na 1,25- (OH) 2D3. To dělá poruchu mineralizace kostí, to je také nazýváno pseudo-vitamín D nedostatek rachitidy typu I. Toto onemocnění je většinou autozomálně recesivní, s nástupem od 3 do 12 měsíců po narození a existují zprávy o autozomálně dominantní dědičnosti a morbiditě u dětí, což svědčí o genetické heterogenitě onemocnění. Je charakterizována hypokalcemií, hypofosfatemií a alkalickou fosfatázou, často sekundární k paratyreoidismu. Kostní léze křivice mohou být těžké nebo rychle progresivní, často s permanentní permanentní sklovinnou dysplázií a amino acidurií. Hladina 25- (OH) D3 v krvi je zvýšená nebo normální a koncentrace 1,25- (OH) 2D3 je velmi nízká.

(3) křivice a osteomalacie (renální osteopatie) způsobené chronickým onemocněním ledvin: známé také jako renální osteodystrofie, která je důležitou příčinou křivice a osteomalacie a má charakteristické projevy a histologii Skupina poruch, které se změnily. Charakteristické jsou klinicky poruchy metabolismu vápníku a fosforu, metabolická acidóza, redukce 1,25- (OH) 2D3, sekundární léze způsobené paratyroidismem. Toto onemocnění je způsobeno hlavně různými chronickými onemocněními ledvin, včetně chronické glomerulonefritidy, chronické pyelonefritidy, ledvinových kamenů, renální tuberkulózy a obstrukce močových cest. Patogeneze se v současnosti považuje za následující: 1 hlavně kvůli redukci renálních jednotek (nebo renální buněčné hmoty) způsobené chronickým onemocněním ledvin, zhoršování aktivity la-hydroxylázy v ledvinách a přeměně 25- (OH) 2D3 na 1,25- (0H) 2D3 je snížena, což způsobuje poruchu mineralizace kostí. 2 Nedávné studie ukázaly, že retence fosforu v renálních parenchymálních buňkách je také jedním z hlavních faktorů ovlivňujících aktivaci 25- (OH) D3 v renální tkáni. Hyperfosfatémie způsobená chronickým selháním ledvin může dále inhibovat 1α-hydroxylázu a interferovat s PTH, 1. Synergický účinek 25- (OH) 2D3 v kosti inhibuje vzestup vápníku zprostředkovaný PTH, snižuje absorpci vápníku ve střevě a snižuje hladiny vápníku v krvi. 3 hypokalcemie, hyperfosfatémie, 1,25- (OH) 2D3 redukce může vést ke zvýšené sekreci PTH a sekundární hyperparatyreóze. Snížení hladiny 1,25- (OH) 2D3 je sníženo vazbou paratyroidních receptorů a inhibice PTH je oslabena. Rozklad a vylučování PTH během selhání ledvin jsou sníženy a také je zvýšena hladina PIH, takže se zvyšuje absorpce kostí a zvyšuje se vláknina. Sekundární paratyroidní kostní léze, jako je cystická osteitida, jsou častější a závažnější než jiné typy křivice a osteomalacie. 4 Metabolická acidóza při chronickém selhání ledvin, hromadění H v tělních tekutinách, uhličitan vápenatý v kostech je také pufrována, takže kost ztrácí hodně vápníku při regulaci acidobazické rovnováhy a pH mineralizačního místa.

Souhrnně lze říci, že komplexní účinky různých faktorů vedou k řadě kostních lézí. Jeho histologické rysy jsou nejen změny křivice a osteomalacie způsobené nedostatkem hormonálního vitaminu D, osteoporóza způsobená sekundárním hyperparatyreismem, zvýšená resorpce kosti a dokonce i výkon fibrocystické osteitidy; Osteoklastóza a kalcifikace měkkých tkání způsobená zvýšeným produktem fosforu, vápníku a fosforu. Rentgenový výkon je tedy směsí těchto tří, ale může být patrnější v různých aspektech různých pacientů. Děti s uremickým onemocněním kostí mohou mít vyšší poptávku po vitamínu D a vápníku v důsledku doby růstu kostí a výkon křivice je více zřejmý a růst výšky je omezen. Rentgenový povrch má změny změkčení kostí a známky kosterní sklerózy, které jsou charakteristické pro renální osteopatii, která může být charakterizována zvýšením regionální hustoty kosti, nejčastěji se nachází v kortikální kosti chrupavky páteře, pánve a dlouhé kosti a spongiózní kosti Trabekulární kost může být charakterizována změkčováním kosti, jas je snížen, rozmazání je nejasné a struktura kosti je jako sklovitý tvar. Vertebrální tělo obratlů má charakteristickou sendvičovitou změnu - hustota horní a dolní vrstvy je zvýšena a hustota střední 1/3 je snížena. Je běžnější v bederních obratlů a existují různé stupně absorpce subperiostea. Změny v biochemických ukazatelích ukázaly sníženou hladinu vápníku v krvi, zvýšený fosfor v krvi, zvýšenou alkalickou fosfatázu, zvýšenou hydroxyprolin v moči, normální hladiny 25- (0H) D3 a významně snížené hladiny 1,25- (OH) 2D3. Klinické projevy se mohou značně lišit v závislosti na příčině, věku pacienta, závažnosti primárního onemocnění a Ca, P, obsahu bílkovin ve stravě a přítomnosti nebo nepřítomnosti léčby nebo léčby. Rentgenové příznaky a laboratorní testy nejsou příliš dobré. Relevance. Diabetes a transplantace ledvin bez včasného doplňování vápníku nebo vitamínu D mohou být iatrogenní ke zvýšení stupně osteomalacie a křivice, vysoké dávky glukokortikoidů při transplantaci ledvin, nefrotický syndrom nebo imunitní onemocnění také vedou k dalšímu snížení obsahu minerálů v kostech Může se objevit steroidní avaskulární nekróza hlavice femuru.

(4) hypoparatyreóza a pseudohypoparatyreóza: Mnoho studií diskutovalo o důležité úloze PTH na vitaminu D. PTH může přímo působit na ledvinové buňky, zvyšovat aktivitu la-hydroxylázy a podporovat Syntéza 1, 25- (OH) 2D3. Lze očekávat, že metabolismus vitaminu D je spojen s hypoparatyreoidismem a pseudohypoparatyreoidismem, což bylo potvrzeno v klinických případech. Při kontrole těchto pacientů dochází ke snížení hladiny 1,25- (OH) 2D3, zatímco hladina D3 25- (0H) je normální, což odhaluje proces převádění 25- (0H) D3 na 1,25- (0H) 2D3. Poškozené. V terapii se také ukázalo, že pokud se použije vitamin D a 25- (0H) D3, je nutná větší farmakologická dávka pro korekci hypokalcémie, zatímco fyziologická dávka 1,25- (0H) 2D3 může dosáhnout podobné odpovědi. Podobně je hyperfosfatemie v přítomnosti hypoparatyreózy a pseudohypoparatyreózy toxická i pro produkci aktivního vitamínu D. U tohoto typu onemocnění jsou však defekty mineralizace kostí neobvyklé kvůli sníženým plazmatickým hladinám nebo normálním hladinám PTH, ale kosti na ně nereagují, což má za následek sníženou aktivitu kostních buněk a minimální konstrukci kostní matrice. Mezi pacienty s pseudohypoparatyreoidismem je jedním z nich typ necitlivý na ledviny, který je snadno diagnostikován jako osteomalacie. Protože tento typ kostních buněk nereaguje na PTH, nemůže PTH mobilizovat kostní sůl pro udržení normální hladiny vápníku v krvi, nízká hladina vápníku v krvi vede k sekundární hyperparatyreóze a renální tubuly reagují na PTH, což snižuje renální reabsorpci fosforu a ztrácí velké množství. Fosfát. Výsledky Pacient měl křeče na rukou a nohách, nízký obsah vápníku v krvi, nízký obsah fosforu v krvi, nízký obsah vápníku v moči, zvýšený obsah fosforu v moči, ale normální alkalickou fosfatázu v krvi, vysoký PTH, rentgenový snímek vykazoval normální nebo zvýšenou hustotu kostí.

Pacienti s idiopatickým hypoparatyreoidismem jsou náchylní k chronickým mykotickým infekcím.Ketokonazol se v současnosti používá k inhibici syntézy 1,25- (OH) 2D3 a dlouhodobé užívání vyžaduje zvýšení dávky vitaminu D.

(5) Dědičná rachitida rezistentní na vitamín D: také známá jako rachitida II. Protože klinické vlastnosti a genetické vlastnosti jsou podobné typu I, bylo v minulosti považováno za jiný typ onemocnění. Později bylo zjištěno, že krev 1,25 in - (0H) 2D3 nebyla nízká, ale významně se zvýšila, aktivita byla normální, ale nemohla uplatňovat protivrstevný účinek. Léčba velkých dávek vitamínu D, účinnost není dobrá, což ukazuje, že nemoc není hormonální deficit a samotný hormon, ale cílová rezistence nebo necitlivost na 1,25- (0H) 2D3. Příčinou mohou být genetické faktory způsobené řadou abnormalit na úrovni alfacalcitolového receptoru nebo receptoru, genetické vlastnosti autozomálně recesivní dědičnosti, rodinné tendence. Nedávné studie buněčných kultur od těchto pacientů odhalily řadu funkčních defektů u 1,25- (0H) 2D3 receptoru a studie potvrdily, že někteří pacienti postrádají 1,25- (0H) 2D3 receptory nebo receptorové vazby. Defekty 1,25- (0H) 2D3, Hughes et al., Uvedli, že jedna ze dvou rodin dědičných rachitů rezistentních na vitamín D vykázala abnormální vazbu DNA na receptor vitaminu D, což bylo potvrzeno jako bodová mutace genu receptoru vitamínu D. U pacienta je větší pravděpodobnost, že se nemoc vyvine do jednoho roku po narození a dochází k prodlevám. Je charakterizována progresivní křivicí, růstem kostí, růstovou retardací, mentální retardací a více než polovina pacientů s vrozenou alopecí by kvůli hormonu vitamínu D neměla, je ovlivněna imunitní funkce, náchylná k různým infekcím a plísňovým infekcím. Biochemické ukazatele byly spojeny s křivicí typu I a zvýšení PTH, krev 25- (0H) D3 v krvi byla normální nebo mírně zvýšená, 1,25- (0H) 2D3 byla významně zvýšena a 24,25- (OH) 2D3 byla snížena.

4. Acidóza

Existuje mnoho příčin acidózy: Mezi běžné příčiny chronické acidózy patří urémie a renální tubulární acidóza způsobená různými příčinami. Renální tubulární acidóza může být rozdělena na primární a sekundární. Primární renální tubulární acidóza, jako je Debre-DeToni-Fanconiho syndrom, Lignac-Fanconiho syndrom, Loveův syndrom a podobně. Sekundární renální tubulární acidóza je hlavně sekundární k různým chronickým onemocněním, jako je chronická pyelonefritida, Sjogrenův syndrom, systémový lupus erythematosus, hypertyreóza, hyperparatyreóza a podobně. Při renální tubulární acidóze nemohou renální tubuly normálně vyměňovat vodíkové ionty a uhličitan je ztracen, což způsobuje nízkou sodíkovou a nízkou draslíkovou acidózu doprovázenou močovou alkalizací, což může vést ke křivici a osteomalacii.

5. Minerální deficit mineralizace kostí

Při mineralizaci a rekonstrukci kostí hrají důležitou roli hormony vitamín D a PTH. Jejich úkolem je udržovat v těle mineralizované prostředí s normálními koncentracemi vápníku, fosforu a hořčíku, udržovat dostatečný přísun kostních minerálů, aby uspokojily všechny aspekty potřeb a zdravého růstu, mineralizace a rekonstrukce kosti. Pokud organismus požije vápník, fosfor, hořčík a další mineralizované látky z různých důvodů nebo se ztratí ve střevech a ledvinách, i když jsou vitamín D a PTH normální, může dojít k abnormálnímu metabolismu nebo mineralizaci kostí, což má za následek změkčení kostí. Příznaky a křivice.

(1) Syndrom nedostatku vápníku: Vápník je nejdůležitějším minerálním prvkem při tvorbě kosti. Množství vápníku v kostech tvoří 99% celkového vápníku v lidském těle. Od tvorby kostí plodu až po přestavbu kostí dospělých se určité množství vápníku spotřebuje každý den, ale toto množství se v různých fyziologických stavech liší. Děti potřebují průměrný denní příjem vápníku 240-900 mg, dospělého asi 360-500 mg a alespoň zdvojnásobení vápníku během těhotenství a kojení. Proto se obecně říká, že jakýkoli nedostatek příjmu vápníku nebo nadměrná ztráta vápníku ve střevě a vápníku v moči může ovlivnit vývoj a rekonstrukci kosti, což má za následek špatnou mineralizaci. Avšak díky vlastní regulaci těla, včetně úpravy tří hlavních hormonů podporujících vápník, lze často upravit vápník v krvi, zejména ionizovaný vápník. Za normálních podmínek metabolismu obvykle neexistuje žádná zjevná hypokalcemie a závažné křivice a osteomalacie. V následujících třech případech se však mohou objevit křivice s nedostatkem vápníku s vysokými hladinami v plazmě 1,25- (OH) 2D3.

1 Předčasně narozené děti s malým množstvím přežívajících kostí rostou rychle a vyžadují více vápníku než vápník dodávaný střevem. Několik lidí se domnívá, že absorpce vápníku ve střevě nereaguje na 1,25- (OH) 2D3.

2 rachitidy se vyskytují v rychle rostoucí dospívání, zatímco vápník ve stravě je nízký (např. Děti z Bantu v Africe). Kompenzační zvýšení krevního PTH a 1,25- (OH) 2D3 v této skupině pacientů udržuje normální hladinu vápníku v krvi.

3 Ve stravě s nízkým obsahem vápníku, která je doprovázena vysokým příjmem fluoridů (oblast s vysokým obsahem fluoridů), lze snížit hladinu vápníku v krvi, částečnou osteomalacii a sekundární hyperparatyreózu.

(2) Chronická hypofosfatémie: Někteří učenci navrhli, že křivice a osteomalacie lze rozdělit do dvou kategorií z biochemických charakteristik. Jedním typem jsou rachitidy s nízkým obsahem vápníku, které se vyznačují hypokalcémií, a některé mohou být doprovázeny také hypofosfatémií, druhým je hypofosfatemická rachitida, normální nebo mírně snížená hladina vápníku v krvi a druhá používá vápník a vitamín D. Léčba, nízká účinnost, někdy vyžaduje velkou dávku vitamínu D, nazývá se také křivice anti-vitamín D hypofosfatémie a osteomalacie. Fosfor tedy hraje důležitou roli v metabolickém onemocnění kostí. Fosfor podporuje syntézu kostní matrice a ukládání minerálních látek v kostech a podporuje tvorbu kostí. Fosfor má také vliv na regulaci kostí Tkáňová kultura ukazuje, že snížení koncentrace fosfátu v kultivačním médiu podporuje resorpci kosti, zvyšuje koncentraci fosfátu a inhibuje resorpci kosti. Redukce fosfátů také vede k abnormální struktuře a funkci kosti. Nedostatek fosfátů může způsobovat křivice a osteomalacii, ale existují i krevní fosfory, které nejsou kostní léze zjevné, a proto může patogeneze křivek anti-vitaminu D hypofosfatemie a osteomalacie být mnohotvárná a může mít také Poruchy aktivity vitaminu D. Existuje mnoho příčin chronické hypofosfatémie: například X-vázaná familiární hypofosfatémie a další formy vrozené hypofosfatémie, renální tubulární acidózy, Fanconiho syndromu, Wilsonovy choroby, Loweho syndromu atd. Metabolická onemocnění, neoplastická osteomalacie a použití velkého množství gelu hydroxidu hlinitého, roztoku s nízkým obsahem fosforu pro hemodialýzu nebo dlouhodobé intravenózní výživy mohou způsobit ztrátu nebo nedostatečné požití velkého množství fosforu. Nejdůležitější rysy hypofosfatemických křivek a osteomalacie jsou: hypofosfatémie, normální nebo snížená hladina vápníku v krvi a významná svalová slabost. Někteří pacienti mají nevýznamné onemocnění kostí, ale také mají silnou svalovou slabost, což omezuje jejich aktivitu. Horní končetiny pacienta se nemohou zvedat a nemohou vlasy rozčesávat, spodní končetiny jsou slabé a po dřepnutí se nemohou samostatně postavit. Chůze je v podřepu nebo káčátko a nemůže projít delší vzdálenosti. Deficit fosforu může také ovlivnit metabolismus buněčné energie, což vede ke snížené funkci svalových buněk, bílých krvinek a červených krvinek, což má za následek anorexii, respirační dysfunkci, tachykardii a migrační bolest těla. Je však třeba poznamenat, že pokles krevního fosforu není někdy zcela v souladu se stupněm kostních lézí.U pacientů s hypofosfatemickými křivkami a osteomalací jednoduše doplnění fosforu vitaminem D účinně nezlepšuje kostní léze.

(3) X-vázaná familiární hypofosfatémie: známá také jako dědičná nebo familiární hypofosfatemická rachitida rezistentní na vitamín D (VDRR), X-spojená familiární křivice nebo osteomalacie, vrozené onemocnění. Většina z nich je X-spojená a dominantní, s rodinnou anamnézou, ale existují i zprávy o sporadických formách a X-spojené recesivní dědičnosti, autosomálně dominantní nebo recesivní dědičnosti. Léze je způsobena hlavně reabsorpcí fosforu proximálními tubuly ledviny a snížením absorpce fosforu střevem, což má za následek snížení krevního fosforu a změnu kostí způsobenou křivicí. Mechanismus ztráty fosforu v ledvinách a střevě je však nejasný a může souviset s abnormálním transportem fosforu v membráně. Někteří lidé se domnívají, že fosfor a bílkovina v ledvinách a střevech mohou být kontrolovány stejným genovým lokusem. Vady tohoto genu způsobují abnormální fungování proteinu působícího na fosfor, močový fosfor je příliš ztracen a absorpce fosforu ve střevě je snížena, což vede k neopravitelné hypofosfatemii. Harriet a kol. Nedávno zjistili, že myši s onemocněním měly Hyp mutaci na chromozomu, vysokou afinitu na kartáčku na okraji renálního proximálního tubulu a nízko-kapacitní kotransportport Na-P a jeho mRNA byly významně sníženy. Produkt genové exprese Hyp místa může regulovat expresi genu Na-P, snížit jeho transkripci nebo zvýšit destrukci transkriptů, případně snížit Na-P, což má za následek sníženou renální tubulární reabsorpci fosforu a zjistil, že plazma pacienta Jak 25- (0H) D3, tak i iPTH byly normální a koncentrace 1,25- (OH) 2D3 byla snížena, proto se předpokládá, že příčinou onemocnění může být porucha reakce renální la-hydroxylázy a syntéza kalcitriolu je narušena. Věk nástupu se pohybuje od 6 měsíců po narození do stáří a stupeň výkonu se může značně lišit. Většina z nich má zjevnou výkonnost během dětství a jejich příznaky mohou být zmírněny, když je růstová deska uzavřená, ale běžné příznaky se ve stáří zhoršují. Dospělí jsou mírnější nebo asymptomatičtí, ale mají histologický důkaz přetrvávající osteomalacie. Mužské kostní léze jsou závažnější a některé pacientky mohou mít pouze hypofosfatémii. Typickým výkonem je krátká postava, deformované dolní končetiny, opožděný věk kostí, svalová slabost a snížený svalový tonus a rachitida kostních lézí. Genetická heterogenita tohoto onemocnění je zřejmá, děti mohou mít lebku a pár lidí má neurogenní hluchotu. Rentgenové příznaky jsou v podstatě stejné jako křivky nedostatku vitamínu D a osteomalacie, ale některé rentgenové příznaky mají protichůdné body, může dojít ke zvýšení obsahu minerálů v kostech, i když mineralizace chybí, ale velké množství kostí Aglomerace může vést k poruchám sklerózy. Zejména mnohočetné kalcifikace středové osy a pánve mohou zahrnovat lumbální, sakrální a kaudální vazy a nová tvorba kostí se může objevit při připojení svalového vazu. Biochemické vyšetření ukázalo normální hladinu vápníku v krvi, zvýšený fosfor v moči, normální nebo zvýšenou alkalickou fosfatázu a žádné aminokyseliny.

(4) poškození ledvinových kanálků s těžkým tubulárním poškozením může vést k křivici a osteomalacii: ačkoli je to také kategorie renální osteopatie, ale také s glomerulární chorobou kostí (nebo uremickou osteopatií) Významně odlišné funkce. Není to paralelní s rozsahem renálního selhání a v případě dobré funkce ledvin se může objevit zřejmé onemocnění kostí. Biochemické vlastnosti jsou také doprovázeny zřejmou hypofosfatémií a ztrátou renálního fosforu, zatímco vápník v krvi je normální nebo jen mírně snížený a zvyšuje se AKP. Kostní léze mají různé projevy. Závažní pacienti mohou mít od dětství zřejmé rachitidní onemocnění kostí. Mírné léze mohou vykazovat pouze osteomalacii v dospělosti. Mohou být také sekundární k paratyreoidismu a je zřejmá dekalcifikace kostí a kostní hmota. Uvolněná nebo vláknitá cystická osteitida, kostní deformita a patologické zlomeniny. Jiné projevy renální tubulární acidózy, mohou mít vysokou chloridovou acidózu, hypokalémii, slabost svalů a měkké patro končetin, dysfunkci proximálně konvolutního tubulu mohou být spojeny s aminokyselinou močí, cukrovkou, fosfátovou močí a polyurií a některé mohou také Existují vysoké hladiny vápníku v moči, ledvinové kameny a proteinurie, což nakonec vede k selhání ledvin.

Existuje mnoho příčin renálního tubulárního poškození, jako je primární renální tubulární poškození, jako je primární renální tubulární acidóza je autozomálně dominantní genetické onemocnění, patogeneze distálního stočeného tubulu, sběrná trubice aktivní sekrece schopnosti H snížena nebo blízko Zakřivené trubičky absorbují překážku HC03. Existuje také Fanconiho syndrom, který je také vrozenou tubulární dysfunkcí, jedná se o autozomálně recesivní dědičné onemocnění, které zahrnuje hlavně proximální konvolutní tubuly, což vede ke snížení renální tubulární reabsorpce a amino acidurie (s nebo bez Cystineurie, diabetes, kyselina močová, kyselina močová a bikarbonátová moč mohou být spojeny s depozicí cystinu v systémových tkáních u kojenců a dětí a depozicí bez cystinů u dospělých případů. Dále je sekundární k různým příčinám, jako jsou infekce, otrava těžkými kovy, expirační tetracyklin, streptozotocin, kresol a další otrava drogami, vrozené systémové metabolické poruchy (cystiny, galaktosémie, akumulace glykogenu) Nemoc, jaterní a ledvinová genetická tyrosineurie, dědičná fruktózová intolerance, hepatolentikulární degenerace a syndrom očí a mozku; imunitní onemocnění (amyloidóza, Sjogrenův syndrom); mnohočetná Myelom, radiační faktory atd., Mohou způsobit sekundární renální tubulární dysfunkci, mohou také způsobit sekundární Fanconiho syndrom. Mechanismus poškození ledvinového tubulu způsobeného poškozením kostí, kromě předchozí myšlenky na hypofosfatémii, acidózu, se také předpokládá, že redukce a aktivita 1,25- (OH) 2D3 produktů jsou sníženy a kostní léze mohou být podány Alpha K prevenci se používá kalcifikovaný alkohol (triol vápníku). Některé jednoduché renální tubulární acidózy, kostních lézí, lze také zabránit poskytnutím dostatečného množství hydrogenuhličitanu sodného [5 ~ 15mmoL / (kg? D)] k úpravě pH krve na normální hodnotu. Tato léčba také zabraňuje osteomalacii způsobené acidózou po ureterální sigmoidální anastomóze.

(5) neoplastická osteomalacie: známá také jako osteomalacie související s nádorem, hypofosfatémie odvozená z nádoru, osteonekróza a klinické rysy podobné rachitům rezistentním na nízkofosforový vitamin D. Prader to poprvé oznámil v roce 1959. U jedenáctileté dívky se během jednoho roku vyvinula těžká křivice a hypofosfatémie, vysoký močový fosfor s obřím buněčným nádorem žeber a zotavení z křivice po resekci nádoru. Dosud bylo hlášeno téměř 100 případů. Příklad. Související nádory se mohou objevit u dospělých a dětí a mohou být umístěny v měkkých tkáních nebo kostech, nejčastěji benigních nádorech mezodermální tkáně. Podle Nuovo et al., 372 případů kostních nádorů představovalo 56,3%, z nichž polovina byla lokalizována v dlouhých kostech, poté následovaly lebky a včetně mandantních, paranasálních sinusových a etmoidních sinusových nádorů, 43,05% byly nádory měkkých tkání, které byly běžnější v dolních končetinách a mohly být lokalizovány v kůži. Většina nádorů je benigní, včetně hemangiomu, angiosarkomu, fibroangiomu, kostního mezenchymálního nádoru, mnohočetné neurofibromatózy, chondromu, obrovského buněčného tumoru, osteoblastomu a nenádorového onemocnění (fibrózní dysplazie a malignity) Mnohočetný myelom, rakovina prsu, rakovina prostaty, rakovina ovesných buněk atd.). Většina nádorů je malá, průměrně 1 až 4 cm, minimálně 0,5 cm a maximálně 15 cm. Klinickými příznaky jsou křivice hypofosforové a osteomalacie, které se vyskytují u dříve zdravých dětí nebo dospělých, a radiologické rysy křivice a osteomalacie mohou být také pokročilé. Pacient vykazoval těžkou svalovou slabost, proximální myopatii, bolest v dolní části zad, hrudních žeber a nohou a pánevní, páteřní, deformace končetin a patologické zlomeniny. Laboratorní vyšetření: normální krevní vápník, nízký krevní fosfor, zvýšený fosfor v moči, normální PTH a kalcitonin, 25- (0H) D3 normální, 1,25- (0H) 2D3 často snížený, zvýšená alkalická krevní fosfatáza v moči, moč HOP se zvýšila a objevují se zprávy o aminokyselinách v moči a cukrovce. Osteopatická změkčení kostí a projevy nádorů se mohou vyskytovat současně nebo s odstupem několika let. Účinek křivek na skeletu lze nalézt o 1 až 13 let dříve než u nádoru s průměrem 5 let, proto byly v minulosti diagnostikovány idiopatické a sporadické rachitidy osteomalacie a v některých případech může jít o neoplastickou osteomalacii. Patogeneze onemocnění není dosud zcela jasná, většina vědců se domnívá, že nádor může uvolňovat faktor nebo látku přímo působící na ledvinové proximálně spletené tubuly, inhibovat absorpci fosforu, snižovat fosfor v krvi a zvyšovat močový fosfor. Bylo zjištěno, že extrakt nádorových buněk může přímo inhibovat aktivitu la-hydroxylázy v ledvinách, zatímco intracelulární cAMP se nezvyšuje, což naznačuje, že tato látka je odlišná od PTH, a v mnoha případech byly hlášeny abnormality vitaminu D. A pokles 25- (OH) D3. Nedávné studie také ukázaly, že extraktem tohoto typu nádoru je peptidová látka, nelipidový, tepelně odolný, anti-trypsin, molekulová hmotnost 8 ~ 25 kD, může inhibovat proximální tubulární epiteliální hranici kartáčku Na-P ko-transportuje tělesnou hmotnost a absorbuje fosfor, který může také změnit funkci proximálních tubulů, což způsobuje řadu patologických změn. Závěrem lze říci, že je velmi důležité, aby mnoho klinických nádorů bylo spojeno s rachitidou osteomalacie, která by měla být pečlivě vyšetřena při diagnostice hypofosfatemických rachitiv vitaminu D.

Vyříznutí těchto nádorů, osteomalacie a křivice lze vyléčit bez léčby. Pokud není nalezen žádný nádor nebo nelze-li zhoubný nádor odstranit, je nutné doplnit fosfor i alfacalcidol ve stejné dávce a metodě jako X-spojená familiární hypofosfatémie.

(6) Syndrom nedostatku hořčíku: Hořčík úzce souvisí s metabolismem kostí. Hořčík v kostní tkáni představuje 60% až 70% celkového hořčíku v lidském těle. Při pokusech na zvířatech je pozorována obstrukce růstové ploténky, když je hořčík nedostatečný, a tarzální deska je zúžena, téměř ne Zmizely také chondrocyty, trabekulární kosti, ztratily se matricové proteiny, mukopolysacharidy a narušila se syntéza kolagenu. Smith a kol. (1972) zjistili, že nezralé krysy s nedostatkem hořčíku měly významné snížení obsahu minerálních látek v kostech a úplné zastavení proximální tibie. Podle Nielsenovy studie z roku 1973 může koncentrace extracelulárního hořčíku regulovat tvorbu kalcifikace nezralé kosti a přeměnu nekrystalických solí na hydroxyapatit. Byly hlášeny účinky hořčíku na hladiny vitaminu D. V nedávné studii s velkým počtem případů měla téměř polovina pacientů snížený krevní l, 25- (OH) 2D3 a většina měla nedostatek D3 25- (0H). Role hořčíku v metabolismu onemocnění kostí se proto stále více věnuje pozornost. Hořčík je široce přítomen v potravě a zelenině, v kombinaci s regulací ledvinového hořčíku.Když je snížen příjem hořčíku, může být hořčík v moči snížen pod 0,5 mmol / d a fekální hořčík je také snížen, takže obecně nezpůsobuje hypomagneziémii. Příčinou hypomagnesémie je často vrozená dědičná malabsorpce hořčíku nebo sekundární selhání ledvin, gastrointestinální choroby a malabsorpční syndrom po resekci chirurgického střeva. Mezi rachitidou osteomalacie bylo zaznamenáno mnoho zpráv o výrazném snížení obsahu hořčíku v krvi a nejnižší obsah hořčíku v séru může být 0,7 mmol / l. V posledních letech byly také hlášeny rachitidy na vitaminu D závislé na hořčíku. V roce 1974 Reddy a kol. Popsali 2 případy s typickými projevy křivice a biochemickými a rentgenovými charakteristikami. Léčba po dobu 2 až 3 týdnů se nezlepšila, po perorálním podání MgCl 210mmoL / d se stav po 1-2 měsících výrazně zlepšil. V roce 1975 Rwpado a kol. Uvedli, že 12leté dítě mělo polyurii, vápník s vysokým obsahem moče a ledvinové kameny, po léčbě fosfátem sodným a hydrochlorothiazidem sodným se po určitou dobu objevila hypokalcemie (6,9 mg / dl). Hořčík v krvi (0,25 mmol / l), zápěstí a kotník mají zjevné příznaky křivice. Jeden měsíc po podání injekce hořčíku zmizely příznaky křivice a hladina vápníku a hořčíku v krvi se vrátila k normálu. Nicméně více hlášení byla hypokalcemie nebo hypofosfatémie spojená s hypomagnesémií. Kombinace těchto dvou nebo tří způsobuje změkčení křivice. . Účinek hypomagneziemie na metabolismus vitamínu D a přítomnost nebo nepřítomnost osteomalacie v jednoduchých křivicích s nedostatkem hořčíku a její patogeneze a histologické znaky nejsou dobře známy a je třeba je dále zkoumat.

6. Osteoblasty a poruchy kostní matrix

Tvorba kosti je řádný a složitý proces. V nejranějším stadiu tvorby nové kosti je to fáze matrice nebo osteoidu. Matrice nebo osteoid se skládá z řady glykoproteinů, mukopolysacharidů a kolagenu vylučovaného osteoblasty. Kolagen je základem pevnosti kostí. Minerální depozity obsahují vysoké koncentrace hydroxyprolinu a hydroxylysinu. Po vytvoření kolagenových vláken dochází ke zkřížené struktuře při křížové polymeraci. Nakonec jsou tyto agregáty vzájemně propojeny, což je proces zralosti. . Mineralizace matrice je zpočátku spojena s kolagenem a mineralizační proces musí začít po dozrání osteoidů. Krystaly vápenaté soli se ukládají mezi kolagenové jednotky a v pozdějším stádiu mineralizace se vytvářejí krystaly v matrici mezi kolagenovými vlákny. Vápník se vylučuje v kostní tkáni ve formě amorfního fosforečnanu vápenatého a hydroxyapatitu, což ztěžuje kosti, takže kost Mineralizace nesouvisí pouze s ukládáním anorganických minerálů, jako je vápník, fosfor a hořčík, ale také úzce souvisí s kostní matricí a kolageny produkujícími osteoblasty. Poruchy kostní matrice a osteoblastů nevyhnutelně ovlivní rychlost a kvalitu mineralizace kosti, což povede k změkčení kosti.

(1) Deficit fosfatázy: Jedná se o vzácné autosomální recesivní onemocnění. Jednotlivé dospělé typy mají také autozomálně dominantní dědičné vlastnosti, podobné defektům rachitizace a osteomalacie, které mohou ovlivnit kosti celého těla. . Onemocnění bylo poprvé hlášeno Rathbunem v roce 1948 a od té doby bylo hlášeno v mnoha částech světa s incidencí asi 1 ze 100 000. Patogeneze a patologický proces nemoci stále nejsou zcela objasněny a v současné době se předpokládá, že alkalická fosfatáza v osteoblastech je kvůli určitým faktorům snížena. Za fyziologických podmínek je velké množství alkalické fosfatázy syntetizováno a uchováváno v cytoplazmě osteoblastů, což je nezbytný katalyzátor v procesu tvorby kosti.

Přezkoumat

Zkontrolujte

Související inspekce

fluoroskopie končetin sérum vápník (Ca2+,Ca) sérum osteokalcin (BGP) CT vyšetření kostí, kloubů a měkkých tkání

1 .Krivice

Patologickým podkladem křivice je porucha mineralizace, velká akumulace osteoidu, vedoucí k osteomalacii a deformaci. Kvůli různé etiologii má křivice různé doby nástupu a různé projevy. Nutriční křivice se většinou vyskytuje u kojenců ve věku 6 až 24 měsíců, dědičný pseudodeficit vitaminu D se často objevuje 2 až 3 měsíce po narození a jednoduchá hypofosfatemická křivice se obvykle vyskytuje 2 až 5 let po narození. Křivice je výraznější v oblastech rychlého růstu kostí a kostního obratu, přičemž k nejrychlejšímu růstu dochází v lebce, karpálech a žebrech v prvním roce života. Lebka je měkká a po akupresuře může být stlačena, vykazuje elastický pocit podobný pingpongovému míčku a čtyři osifikační centra lebky jsou nahromaděna do čtvercové lebky. V místě spojení žeber a žeberních chrupavek dochází také k hromadění osteoidu, který bobtná do perličkových žeber.Žebra zároveň změknou v důsledku nedostatku vápníku a jsou vtahována dovnitř mezižeberními svaly a hrudní kost vyčnívá a tvoří kuřecí prsa. Bránice dlouze táhne žebra a v přední hrudní stěně vzniká příčná prohlubeň, Hectorova rýha. Kostěné konce dlouhých kostí jsou zvětšené a výrazné, zejména mimo zápěstí, kotníky a kolenní klouby. Nedostatek vápníku a měknutí diafýzy dlouhých kostí se vlivem stresu ohýbají, což má za následek nohy ve tvaru "O" (varus kolena), nohy ve tvaru "X" (valgozita kolena) a přední sklon dolní části holenní kosti, což má za následek šavlovitou deformaci. Pacienti s těžkou křivicí a kojenci s křivicí mohou způsobit tetanii v důsledku těžké hypokalcémie a mohou dokonce vést k generalizovaným křečím, laryngospasmu, dušení a smrti.

Křichice může kromě kostních lézí způsobit také roztažení břicha, roztažení břicha, ztrátu chuti k jídlu, zasnění, úlek, pocení na hlavě, opožděnou erupci mléčných zubů, opožděný výškový růst a je velmi náchylná na nachlazení a plicní infekce. V minulosti se často soudilo, že je způsobeno oslabením kostí, deformací hrudníku a hypofosfatémií, která oslabila dýchací svaly a ovlivnila dýchací funkce. V posledních letech se má za to, že přímo souvisí s nedostatkem hormonů a samotného vitamínu D. Bylo potvrzeno, že 1,25-(OH)2D3 dokáže regulovat imunitní odpověď lidského těla na virovou infekci a novorozence, inhibuje infekci lidským monocytárním virem a podporuje monocyty Transformuje se na fagocytární makrofágy a posiluje imunitní funkci mononukleárních makrofágů, nedostatek vitaminu D je pozitivně spojen s výskytem infekce.

2. Osteomalacie

Vzhledem k tomu, že pouze 5 % epifýzy dospělého člověka tvoří každý rok nově přidaná kost, trvá značnou dobu, než se vytvoří nová kost s nedostatečnou mineralizací, což způsobuje osteomalacii. příznaky často nejsou zřejmé. Jak se osteomalacie zhoršuje, dlouhodobé zatížení nebo natahování svalů způsobuje deformaci kosti nebo se tlak dotýká zakončení senzorických nervů periostu, což způsobuje výraznou bolest kostí. Vyskytuje se na začátku nebo přerušovaně, zjevně v zimě a na jaře a zhoršuje se v pozdní březosti a laktaci. Po několika měsících nebo letech postupně přetrvává a vyvine se v těžkou, těžkou generalizovanou bolest kostí, která se zhoršuje aktivitami a chůzí a může se jevit jako kulhavá a kachní chůze. Je obtížné se ohnout, kartáčovat vlasy a převrátit. V těžkých případech se kost dále změkne, hrudní dutina může být také zatažena a hrudní kost bude vyčnívat a tvoří kuřecí prsa, což ovlivňuje činnost srdce a plic. Dlouhodobý klid na lůžku a sezení může zkrátit krční páteř, bederní lordózu a hrudní kyfózu, což má za následek skoliózu, hrb a zkrácení výšky. Změkčení kostí a dlouhodobé zatěžování způsobuje pokles a vysunutí výběžku epifýzy, výběžek stydké kosti je zobákový, dvě acetabula jsou vtažena, stydký oblouk je ostře zaúhlený a pánev má srdeční nebo třílaločnou deformaci, což může vést k dystokii. Svalová slabost je také prominentním příznakem, zejména u pacientů s výraznou hypofosfatémií. Ruka nemůže držet těžké předměty nebo se zvednout, nohy se po dřepu nemohou samostatně postavit, často potřebují podpírat předměty nebo se spoléhat na pomoc druhých, nemohou se samy převrátit a posadit nebo výše uvedené činnosti vyžadují velké úsilí dělat pomalu dokončit, jiné Mechanismus souvisí s úbytkem fosforu ve svalových buňkách. Dlouhodobě snížená aktivita může vést k atrofické svalové atrofii, zvýšené myasthenia gravis a lze ji snadno zaměnit s primární myopatií. U pacientů s tímto typem osteomalacie může drobná traumata vést k patologickým zlomeninám, zejména zlomeninám žeber, a pacient o tom po jeho vzniku nemusí ani vědět.

Většina osteomalacie a křivice je způsobena sníženým množstvím vápníku v krvi v různé míře se zvýšenou kompenzační funkcí příštítných tělísek a některé mají dokonce zjevný sekundární hyperparatyreoidismus, který dále zhoršuje kostní léze a může komplikovat diagnostiku. Sekundární hyperparatyreóza sice může zvýšit hladinu vápníku v krvi, ale zhoršit hypofosfatémii, takže svalová slabost a myopatie jsou zjevnější.

3. Léze jsou patrné na obou koncích dlouhých kostí a na spojení kosti a chrupavky žeber a lze je také vidět v zápěstí a kotníku. V důsledku nedostatečné mineralizace chrupavky a nové kosti se velké množství kostní tkáně hromadí a expanduje do okolí a vytváří perličkovou deformitu.

Lebka může být ztenčena nedostatečným zvápenatěním, podobně jako při stlačení měkkého pingpongového míčku, ale může se odrazit. Kvůli změkčení žeber jsou žebra v úponu bránice tažena a stlačována za vzniku příčných rýh, které se nazývají dvě žeberní drážky nebo Harrisonovy drážky (Harrison), které se nacházejí na obou stranách přední části hrudní stěny.

Končetiny mohou tvořit prstencovité vybouleniny v důsledku hypertrofie epifýz, nazývané náramky křivice nebo náramky na nohy. Dolní končetiny tvoří nohy ve tvaru písmene „O“ nebo nohy ve tvaru „X“ kvůli přenášení hmotnosti, přičemž první z nich je častější. Jiní mohou stále nastat skolióza, deformace pánve a tak dále.

Osteomalacie může způsobit zmenšení pánve.V důsledku změkčení pánve nemůže účinně podporovat páteř, což způsobuje pohyb pánevních orgánů dolů, což má za následek stenózu pánve.

Mělo by se vycházet z anamnézy, klinických projevů, biochemického vyšetření krve a rentgenového vyšetření kostí. Poslední dvě vyšetření mají větší diagnostický význam pro atypické případy a staging křivice.

1. Křivice

Za křivici je třeba považovat následující klinické projevy:

(1) Opoždění vývoje a výška pod normálním rozmezím.

(2) Výraz dítěte je lhostejný a podrážděný, nebo velmi tichý, neochotný se pohybovat, raději sedí než stojí a chodí.

(3) Při sezení je břicho zvětšené (křivice velké břicho).

(4) Velmi malé děti mají měkké lebky, čtvercové výběžky lebky a čela a defekty dentinu.

(5) Spojení žeberní chrupavky na hrudní stěně bylo zvlněno a spodní žebrový otvor byl nerovný, což se stalo Harrisonovým žlábkem, hrudní kyfoskoliózou, ale progresivní skolióza byla vzácná.

(6) Zápěstí, kotník, kolenní a loketní klouby byly významně zvětšeny a dolní končetina byla vyklenuta. Někdy to může být doprovázeno zlomeninami a někteří mohou mít sklouznutou epifýzu femuru.

Rentgenový snímek křivice ukázal následující charakteristiky: ①Podélné a příčné růstové ploténky se zvětšily, kalcifikace byla špatná a uspořádání bylo neuspořádané. ②Okraj osifikačního centra epifyzární ploténky je nejistý. ③ Existuje osteomalacie, ohybová deformita a tak dále.

2. Osteomalacie

Pozitivních příznaků osteomalacie je relativně málo. Pacienti si často stěžují na snadnou únavu, horečku a bolesti kostí. Bolest kostí je difúzní, obtížně lokalizovatelná a může být spojena s rozsáhlou citlivostí kosti. Nejnovější poznatky, že zlomeniny způsobené osteoporózou u starších lidí mohou být osteomalacie.

3. Rentgenové snímky jsou také nespecifické pro diagnózu osteomalacie z důvodu osteopenie.

Mnoho změn včetně deformací dlouhých kostí, pánve a páteře a lebky je stejných jako křivice. Celkový počet trabekulární kosti byl snížen a zbývající trabekulární kost byla označena a zdrsněna. Oblast kortikální kosti má průhlednou oblast. Mohou se vyskytnout pseudofraktury, které jsou podobné únavovým zlomeninám, ale liší se tím, že se mohou vyskytovat v nenosných kostech a mohou být symetrické.

4. Biochemické vyšetření krve

Křivice a osteomalacie v aktivním stadiu sérového vápníku mohou být normální nebo nízké, [normálně 2,2–2,7 mmol/l (9–11 mg/dl) ]; Snížený fosfor v séru [normálně 0,9-1,3 mmol/L (2,8-4 mg/dl) pro dospělé], [normální 1,3-1,9 mmol/L (4-6 mg/dl) pro děti], vápník a fosfor.

5. Rentgenové vyšetření skeletu

Křivice v raném stádiu křivice se projevuje pouze jako rozmazaná a tenká dočasná kalcifikace v metafýze dlouhých kostí a obrušování mizí úhel na obou stranách Typickou změnou aktivní fáze je dočasná kalcifikace Pásek mizí, epifýzová chrupavka je kartáčkovitě rozšířena, mění se ústí misky, zvětšuje se vzdálenost mezi epifýzou a metafýzou, diafýza hl. dlouhé kosti se odvápňují, kost řídne, kost je zjevně řídká, hustota se snižuje a trabekulární kost je ztluštělá, Neuspořádané uspořádání. Může být ohnutá nebo zlomená diafýza. Během období zotavení se znovu objevila dočasná kalcifikace, postupně se stala úhlednou, hustší a hustota kostí se zvýšila.

Časné rentgenové snímky osteomalacie nemají žádné zvláštní změny. Většina pacientů má různý stupeň osteoporózy, sníženou minerální hustotu kostí, ztenčení kůry dlouhých kostí a někteří patologické zlomeniny. V těžkých případech RTG ukazuje předozadní zakřivení a skoliózu páteře, těžkou dekalcifikaci a atrofii obratlového těla, bikonkávní deformitu, pánevní stenózu a deformaci a pseudozlomeninu (také známou jako Looserův pruh); lze ji považovat za jak se mění charakteristika osteomalacie u dospělých, rentgenové záření, pro odvápnění pruhované kosti se na rentgenovém filmu objeví pruh propouštějící světlo o délce od několika milimetrů do několika centimetrů a pruh propustný pro světlo je obecně kolmý na povrch kosti. Tyto pruhy propouštějící světlo jsou často bilaterální a symetrické, typicky v oblasti stydké kosti, ischia, krčku stehenní kosti, žeber a axilárního okraje lopatky.

Obsah kostních minerálů se stal důležitým ukazatelem pro studium abnormální kostní mineralizace způsobené různými patologickými faktory kostních metabolických onemocnění. V současnosti se v Číně běžně používá metoda jednofotonové absorpce. Pomocí této metody pro stanovení obsahu kostních minerálů u křivice v různých stádiích onemocnění bylo zjištěno, že obsah kostních minerálů u křivice byl snížen v časném stádiu a akutním stádiu, což má velký význam pro diagnostiku křivice a osteomalacie.

Diagnóza

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika osteomalacie:

1. křivice závislá na vitaminu D

Mají rodinnou anamnézu, Typ I se vyskytuje u kojenců mladších než 1 rok, s malým vzrůstem a podrůstáním zubní skloviny. Deformace skeletu křivice. Biochemické vlastnosti krve zahrnují hypokalcémii, hypofosfatémii, významně zvýšenou aktivitu alkalické fosfatázy v séru a aminoacidurii. Typ II má časný nástup a je charakterizován vypadáváním vlasů v prvních měsících života a kožní léze mají také klinické charakteristiky typu I.

2. Rezistence hypofosfatemie vůči D křivici

je dědičnost vázaná na pohlaví a může být také autozomálně dominantní nebo recesivní, takže se často vyskytuje rodinná anamnéza. Je častější po 1. roce věku a po 2. až 3. roce je stále aktivní křivice, často doprovázená těžkými kostními deformitami. Biochemické charakteristiky krve jsou extrémně nízké hladiny fosforu v séru a zvýšené hladiny fosforu v moči. Takoví pacienti potřebují celoživotní suplementaci fosforové směsi.

3. Distální renální tubulární acidóza

Jedná se o vrozený distální stočený renální tubulus, který nevylučuje dostatek vodíkových iontů, což vede ke zvýšené ztrátě kationtů sodíku, draslíku a vápníku z moč a vylučování zásadité Moč, biochemické změny krve, nízká hladina vápníku, fosforu, draslíku v krvi, vysoká hladina chloridů v krvi, často metabolická acidóza. Takoví pacienti mají těžké kosterní deformity, kostní demineralizaci a malý vzrůst.

4. Renální křivice

Může způsobit renální dysfunkci z vrozených nebo získaných důvodů, což má za následek nízkou hladinu vápníku v krvi, vysokou hladinu fosforu v krvi, sníženou produkci 1,25-(OH) 2D3 a Sekundární hyperparatyreóza, celkové odvápnění kosti, častější v pozdním dětství, s příznaky primárního onemocnění a změnami ve funkci močových a ledvinových funkcí.

1. Křivice

Patologickým základem křivice je porucha mineralizace, velká akumulace osteoidu, vedoucí k osteomalacii a deformaci. Kvůli různé etiologii má křivice různé doby nástupu a různé projevy. Nutriční křivice se většinou vyskytuje u kojenců ve věku 6 až 24 měsíců, dědičný pseudodeficit vitaminu D se často objevuje 2 až 3 měsíce po narození a jednoduchá hypofosfatemická křivice se obvykle vyskytuje 2 až 5 let po narození. Křivice je výraznější v oblastech rychlého růstu kostí a kostního obratu, přičemž k nejrychlejšímu růstu dochází v lebce, karpálech a žebrech v prvním roce života. Lebka je měkká a po akupresuře může být stlačena, vykazuje elastický pocit podobný pingpongovému míčku a čtyři osifikační centra lebky jsou nahromaděna do čtvercové lebky. V místě spojení žeber a žeberních chrupavek dochází také k hromadění osteoidu, který bobtná do perličkových žeber.Žebra zároveň změknou v důsledku nedostatku vápníku a jsou vtahována dovnitř mezižeberními svaly a hrudní kost vyčnívá a tvoří kuřecí prsa. Bránice dlouze táhne žebra a v přední hrudní stěně vzniká příčná prohlubeň, Hectorova rýha. Kostěné konce dlouhých kostí jsou zvětšené a výrazné, zejména mimo zápěstí, kotníky a kolenní klouby. Nedostatek vápníku a měknutí diafýzy dlouhých kostí se vlivem stresu ohýbají, což má za následek nohy ve tvaru "O" (varus kolena), nohy ve tvaru "X" (valgozita kolena) a přední sklon dolní části holenní kosti, což má za následek šavlovitou deformaci. Pacienti s těžkou křivicí a kojenci s křivicí mohou způsobit tetanii v důsledku těžké hypokalcémie a mohou dokonce vést k generalizovaným křečím, laryngospasmu, dušení a smrti.

2. Osteomalacie

1. Křivice

Za křivici je třeba považovat následující klinické projevy:

(1) Opoždění vývoje a výška pod normálním rozmezím.

(2) Výraz dítěte je lhostejný a podrážděný, nebo velmi tichý, neochotný se pohybovat, raději sedí než stojí a chodí.

(3) Při sezení je břicho zvětšené (křivice velké břicho).

(4) Velmi malé děti mají měkké lebky, čtvercové výběžky lebky a čela a defekty dentinu.

2. Osteomalacie

3. Rentgenové snímky jsou také nespecifické pro diagnózu osteomalacie z důvodu osteopenie.

4. Biochemické vyšetření krve

5. Rentgenové vyšetření skeletu

Pomohl vám tento článek?

Top

Materiál na této stránce je určen pro obecné informační účely a není určen k tomu, aby představoval lékařskou radu, pravděpodobnou diagnózu nebo doporučenou léčbu.

Ortopedie

osteomalacie

Úvod

Patogen

Přezkoumat

Diagnóza

Pomohl vám tento článek?