Deformace kyčle a zevní rotace
Úvod
Úvod Pacienti se zlomeninami krčku femuru mají mírnou flexi kyčle a deformaci vnější rotace. U starších lidí se často vyskytují zlomeniny krku femuru, se zvyšující se délkou života lidí se zvyšuje jejich incidence, přičemž 50–70 let je nejvíce. Existují dva základní faktory, které způsobují fraktury u starších osob: Vnitřní síla kosti se snižuje, většinou v důsledku osteoporózy. Double-kvantový denzitometr potvrzuje, že trabekulární kostí stehenního krku se stává tenčí, počet se snižuje nebo dokonce mizí a nakonec se snižuje počet trabekulárních kostí. Kromě toho může horní část femorálního krku vyživovat vaskulární póry (podle 200 měření dospělé oblasti femorálního krku měřených v průměru 14,6 ± 0,22 směrodatné odchylky 3,1), může oslabit biomechanickou strukturu femorálního krku, což způsobí křehkost femorálního krku.
Patogen
Příčina
(1) Příčiny onemocnění
Existují dva základní faktory, které způsobují fraktury u starších osob: Vnitřní síla kosti se snižuje, většinou v důsledku osteoporózy. Double-kvantový denzitometr potvrzuje, že trabekulární kostí stehenního krku se stává tenčí, počet se snižuje nebo dokonce mizí a nakonec se snižuje počet trabekulárních kostí. Kromě toho může horní část femorálního krku vyživovat vaskulární póry (podle 200 měření dospělé oblasti femorálního krku měřených v průměru 14,6 ± 0,22 směrodatné odchylky 3,1), může oslabit biomechanickou strukturu femorálního krku, což způsobí křehkost femorálního krku. Kromě toho, v důsledku degenerace svalů kyčle u starších lidí, je reakce pomalá, nemůže účinně kompenzovat škodlivé napětí kyčle, plus kyčel je vystaven většímu stresu (hmotnost 2 až 6krát), místní stres je složitý a proměnlivý, takže nepotřebuje mnoho Násilí, jako je sklouznutí po zemi, pád z postele nebo náhlé zkroucení dolních končetin, může dokonce dojít bez zjevného traumatu. Zlomeniny krku stehenní kosti mladých a středních let jsou často způsobeny vážnými zraněními, jako jsou automobilové nehody nebo pády ve vysokých nadmořských výškách. Občas se z důvodu nadměrně dlouhodobé těžké práce nebo chůzí nazývají fraktury únavy. Zlomeniny krčku femuru u mladých dospělých jsou často způsobeny vážnými zraněními. Kromě toho, krevní zásobení femorální hlavy je také jednou z příčin zlomeniny nonunionu a nekrózy hlavice femuru.
(dvě) patogeneze
Femorální zlomeniny krku se vyskytují většinou u starších osob a výskyt žen je vyšší než u mužů. Protože starší lidé mají různé stupně osteoporózy a ženské aktivity jsou relativně menší než u mužů, dochází k osteoporóze dříve v důsledku fyziologického metabolismu, takže i když zranění není těžké, dojde ke zlomeninám. Atkin (1984) 84% pacientů se zlomeninami krčku stehenní kosti mělo různé stupně osteoporózy. Když Barth et al. Provedli umělou náhradu kloubů u pacientů se zlomeninami krčku stehenní kosti, byl pro histologické pozorování odstraněn mediální stehenní kortikoid ve srovnání s kontrolní skupinou. Bylo zjištěno, že kostní jednotka byla významně snížena a Harvardova trubice byla rozšířena. Frangakis studoval vztah mezi zlomeninami krčku femuru a osteoporózou u starších žen, což naznačuje, že 50% kostních minerálů u 65letých žen je pod prahem zlomenin. U 85-letých žen je 100% kostních minerálů pod prahem zlomeniny. Obecně se předpokládá, že ačkoli to není jediný faktor, osteoporóza je důležitým faktorem ve zlomenině femorálního krku. Někteří vědci se domnívají, že zlomenina femorálního krku u seniorů lze považovat za patologickou zlomeninu. Stupeň osteoporózy má přímý dopad na rozštěpení zlomeniny (zejména rozmělnění posterolaterálního femorálního krku) a pevnost vnitřní fixace.
Většina starších pacientů se zlomeninami krčku stehenní kosti má malé trauma a mladé zlomeniny krčku femuru jsou většinou způsobeny těžkým traumatem. Kocher věří, že mechanismus poškození lze rozdělit na dva typy: 1 Velký trochanter je při pádu přímo ovlivněn. 2 končetiny vnější rotace. Ve druhém mechanismu je femorální hlava relativně fixována díky přední kloubní kapsli a patellofemorálnímu vazu, femorální hlava se otáčí dozadu a zadní kůra zasáhne acetabulum a způsobí zlomeninu krku. V tomto případě často dochází ke komplikacím posterolaterální kortikální kosti. Násilí způsobené zlomeninami krku stehenní kosti u mladých lidí je mnohem větší: Násilné prodloužení stehenní kosti femuru je přímo přenášeno nahoru, často doprovázeno poraněním měkkých tkání a často dochází ke zlomeninám.
Přezkoumat
Zkontrolujte
Související inspekce
CT vyšetření kosti, kloubů a měkkých tkání
[klinické projevy]
Příznak
Starší lidé si stěžují na bolesti kyčle po pádu, neodvažují se stát a chodit, měli by uvažovat o možnosti zlomeniny krčku stehenní kosti.
2. Známky
(1) Malformace: Postižené končetiny mají mírnou flexi kyčle a deformaci vnější rotace.
(2) Bolest: Kromě spontánní bolesti kyčle je bolest patrnější i při pohybu postižené končetiny. Když je postižená končetina podpatky nebo je poražen velký trochanter, kyčel je také bolestivý a často je něžnost pod středem tříselného vazu.
(3) Otok: Existuje mnoho intrakapsulárních zlomenin zlomeniny krční stehenní kosti. Po zlomenině není příliš mnoho krvácení a mezi klouby je silná svalová skupina. Z tohoto důvodu není otok snadno vidět.
(4) Dysfunkce: Pacienti s vysunutými zlomeninami nemohou po zranění sedět nebo stát, ale existují i případy nevysunutých lineárních zlomenin nebo zlomků vložek, které mohou po zranění stále chodit nebo jezdit na kole. Věnujte těmto pacientům zvláštní pozornost. Nenechte si ujít diagnózu zlomeniny stabilního pro dislokaci do vytěsněné nestabilní zlomeniny kvůli chybějící diagnóze. Postižená končetina je zkrácena a zlomenina je posunuta, distální konec je tažen svalovou skupinou a posunut nahoru, takže postižená končetina se zkracuje.
(5) ipsilaterální velký trochanter je vyvýšený, což se projevuje: 1 horizontálním trochanterem nad linií iliacischiální uzliny (Nelatonova linie), horizontální vzdálenost mezi 2 velkým trochanterem a přední nadřazenou lícní páteří je zkrácena, kratší než Jian Strana.
Existuje mnoho klasifikačních metod zlomenin krčku femuru, které lze rozdělit do tří kategorií: 1 Podle anatomie zlomeniny. 2 Směr lomové linie. 3 stupně posunutí zlomeniny.
1 Podle klasifikace anatomické části: Mnoho autorů rozdělilo zlomeninu krčku stehenní kosti do 3 typů podle anatomie zlomeniny: subtypový typ, transkervikální typ a bazální typ. Subcephalické a transkervikální typy patří k intrakapsulárním zlomeninám, zatímco bazální typ patří k extrakapsulárním zlomeninám. Subcephalický typ označuje zlomeninu umístěnou uprostřed femorálního krku a základní typ označuje zlomeninu umístěnou mezi základnou femorálního krku a trochanterem. Klenerman, Garden et al. Se domnívají, že je obtížné rozlišit mezi typem pod hlavou a typem krku na rentgenovém filmu kvůli různým úhlům projekce. Klenerman, Marcuson a Banks věří, že jednoduché zlomeniny děložního čípku jsou velmi vzácné. Protože je výskyt zlomenin děložního čípku velmi nízký, je rentgenový výkon různých typů značně ovlivněn úhlem projekce. V současné době je taková klasifikace používána jen zřídka.
2 Podle klasifikace směru lomové linie (Pauwelsova klasifikace): V roce 1935 Pauwels rozdělil zlomeninu krčku stehenní kosti na 3 typy podle směru lomové linie stehenního krku (obr. 2): úhel mezi lomovou linií typu I a vodorovnou čarou byl 30 °; Úhel mezi lomovou linií a horizontální linií je 50 °, úhel mezi lomovou linií typu III a horizontální linií je 70 °. Pauwels věří, že čím větší je úhel, tím více je svislá lomová čára, smykové napětí na konci lomu, čím je fraktura nestabilnější, a rychlost hojení se zvyšuje. S touto klasifikací existují dva problémy: Za prvé, femorální krk a rentgenový film musí být při promítání rentgenového filmu rovnoběžné, což je klinicky obtížné dosáhnout. Z důvodu bolesti a dalších důvodů pacient při pořizování rentgenových filmů často naklápí pánev a mění se směr zlomové linie. Stejná fraktura femorálního krku může vzhledem ke stupni sklonu pánve ukázat různé výsledky od Pauwels typu I až Pauwels typu III na rentgenových filmech. Za druhé, neexistuje žádná významná korelace mezi Pauwelsovou klasifikací a neunionem zlomeniny krčku femuru a avaskulární nekrózou femorální hlavy. Boyd, George, Salvatore a kol. Zjistili, že u 140 pacientů s Pauwelsem typu I byla míra neunionu 0 a míra vaskulární nekrózy hlavy femuru byla 13%. U 295 pacientů s Pauwelsem typu II byla míra neunionu 12% a míra avaskulární nekrózy hlavy femoru byla 33%. U 92 pacientů s Pauwelsem typu III byla míra neunionu pouze 8% a míra vaskulární nekrózy hlavy femoru byla 30%. Protože Pauwelsova klasifikace je velmi ovlivněna rentgenovou projekcí, nemá žádný odpovídající vztah k počtu zlomenin nonunion a rychlosti vaskulární nekrózy hlavy femoru.
Klasifikace tří fraktur (Zahradní klasifikace): Zahrada rozdělila zlomeninu krčku stehenní kosti na 4 typy podle stupně posunu fraktury (1961) (obr. 3). Neúplná fraktura typu I, úplná trabekulární kost pod femorálním krkem, tento typ zahrnuje tzv. „Abdukční inlayovou frakturu; úplnou frakturu typu II, ale bez posunutí; úplnou zlomeninu typu III, částečné posunutí, tento typ zlomeniny na rentgenovém filmu Je vidět, že distální konec zlomeniny se pohybuje nahoru a dolů, femorální hlava je často nakloněna dozadu a na konci zlomeniny je částečný kontakt; úplná zlomenina typu IV je zcela přemístěna. Zlomenina na rentgenovém filmu ukazuje, že zlomeninový konec je zcela bezkontaktní. Relativní vztah mezi kostí a acetabula je normální. Od klasifikace typu I po IV ve třídě Garden se zvyšuje závažnost fraktury femorálního krku a zvyšuje se také míra hojení a avaskulární nekrózy hlavy femoru. Klasifikace zahrady byla mezinárodně Frandsen et al. Požádali 8 lékařů, aby provedli klasifikaci zahrady na 100 případech zlomenin krčku femuru. Výsledky ukázaly, že míra vzájemné shody u 8 lékařů byla pouze 22%. Spor o přemístění byl 33%. Je vidět, že úsudek vymístění v klasifikaci zahrady úzce souvisí se subjektivními faktory. Eliasson a kol. (1988) navrhl, aby zlomeniny krčku stehenní kosti měly být jednoduše rozděleny na typ bez posunutí (typ Garden I, II) a typ posunutí ( Zahrada III, typ IV).
4AO klasifikace: AO klasifikuje zlomeniny krčku femuru jako typ B u proximálních zlomenin femuru:
Typ B1: Horní hlava, mírně posunutá. 1 vložka, valgus 15 ° 2 vložka, valgus <15 °. 3 žádná interpolace.
Typ B2: ve tvaru krku, 1 skrz základnu krku. 2 krk uprostřed, adukt. 3 krk uprostřed, střih.
Typ B3: Pod hlavou, řazení. 1 mírný posun, adukce a vnější rotace. 2 střední řazení, vertikální vnější rotace. 3 významné posuny.
[diagnóza]
Historie traumatu, bolesti kyčle, neschopnosti chůze, typické flexe kyčle, flexe kolene a vnější deformace deformace postižené končetiny, postižená strana velkého trochanteru nad Nelatonovou linií, horizontální vzdálenost mezi velkým trochanterem a přední nadřazenou bederní páteří Zkrácení, rentgenový film a CT vyšetření mohou stanovit diagnózu.
Diagnóza
Diferenciální diagnostika
V diferenciální diagnostice je hlavní příčinou tohoto onemocnění rozlišení od intertrochanterické fraktury.
Poranění femorálních intertrochanterických fraktur a fraktur femorálního krku, klinické projevy jsou zhruba stejné, tyto dva jsou snadno zaměněné, měli byste věnovat pozornost diferenciální diagnóze, obecně intertrochanterické fraktury způsobené lokálním prokrvením jsou bohaté, otok, ekchymóza, bolest Závažnější, závažnější než zlomenina krčku stehenního kloubu: něžné místo je většinou ve velkém trochanteru, druhé místo je většinou ve spodní části středu ventrálního vazu. Rentgenové filmy mohou pomoci identifikovat.
[klinické projevy]
Příznak
Starší lidé si stěžují na bolesti kyčle po pádu, neodvažují se stát a chodit, měli by uvažovat o možnosti zlomeniny krčku stehenní kosti.
2. Známky
(1) Malformace: Postižené končetiny mají mírnou flexi kyčle a deformaci vnější rotace.
(2) Bolest: Kromě spontánní bolesti kyčle je bolest patrnější i při pohybu postižené končetiny. Když je postižená končetina podpatky nebo je poražen velký trochanter, kyčel je také bolestivý a často je něžnost pod středem tříselného vazu.
(3) Otok: Existuje mnoho intrakapsulárních zlomenin zlomeniny krční stehenní kosti. Po zlomenině není příliš mnoho krvácení a mezi klouby je silná svalová skupina. Z tohoto důvodu není otok snadno vidět.
(4) Dysfunkce: Pacienti s vysunutými zlomeninami nemohou po zranění sedět nebo stát, ale existují i případy nevysunutých lineárních zlomenin nebo zlomků vložek, které mohou po zranění stále chodit nebo jezdit na kolech. Věnujte těmto pacientům zvláštní pozornost. Nenechte si ujít diagnózu zlomeniny stabilního pro dislokaci do vytěsněné nestabilní zlomeniny kvůli chybějící diagnóze. Postižená končetina je zkrácena a zlomenina je posunuta, distální konec je tažen svalovou skupinou a posunut nahoru, takže postižená končetina se zkracuje.
(5) Velký trochanter postižené strany je vyvýšený, což se projevuje v:
Horizontální vzdálenost mezi 2 velkými trochanterovými a předními nadřazenými lícními páteři na iliacischiálním uzlu (Nelatonova linie) je kratší než na zdravé straně.
Existuje mnoho klasifikačních metod pro zlomeniny krčku femuru, které lze rozdělit do tří kategorií:
1 Podle anatomie zlomeniny.
2 Směr lomové linie.
3 stupně posunutí zlomeniny.
1 Podle klasifikace anatomické části: Mnoho autorů rozdělilo zlomeninu krční stehenní kosti do 3 typů podle anatomie zlomeniny: subtypový typ, transkervikální typ a bazální typ. Subcephalické a transkervikální typy patří k intrakapsulárním zlomeninám, zatímco bazální typ patří k extrakapsulárním zlomeninám. Subcephalický typ označuje zlomeninu umístěnou uprostřed femorálního krku a základní typ označuje zlomeninu umístěnou mezi základnou femorálního krku a trochanterem. Klenerman, Garden et al. Se domnívají, že je obtížné rozlišit mezi typem pod hlavou a typem krku na rentgenovém filmu kvůli různým úhlům projekce. Klenerman, Marcuson a Banks věří, že jednoduché zlomeniny děložního čípku jsou velmi vzácné. Protože je výskyt zlomenin děložního čípku velmi nízký, je rentgenový výkon různých typů značně ovlivněn úhlem projekce. V současné době je taková klasifikace používána jen zřídka.
2 Podle klasifikace směru lomové linie (Pauwelsova klasifikace): V roce 1935 Pauwels rozdělil zlomeninu krčku stehenní kosti na 3 typy podle směru lomové linie stehenního krku (obr. 2): úhel mezi lomovou linií typu I a vodorovnou čarou byl 30 °; Úhel mezi lomovou linií a horizontální linií je 50 °, úhel mezi lomovou linií typu III a horizontální linií je 70 °. Pauwels věří, že čím větší je úhel, tím více je svislá lomová čára, smykové napětí na konci lomu, čím je fraktura nestabilnější, a rychlost hojení se zvyšuje. S touto klasifikací existují dva problémy: Za prvé, femorální krk a rentgenový film musí být při promítání rentgenového filmu rovnoběžné, což je klinicky obtížné dosáhnout. Z důvodu bolesti a dalších důvodů pacient při pořizování rentgenových filmů často naklápí pánev a mění se směr zlomové linie.
Stejná fraktura femorálního krku může vzhledem ke stupni sklonu pánve ukázat různé výsledky od Pauwels typu I až Pauwels typu III na rentgenových filmech. Za druhé, neexistuje žádná významná korelace mezi Pauwelsovou klasifikací a neunionem zlomeniny krčku femuru a avaskulární nekrózou femorální hlavy. Boyd, George, Salvatore a kol. Zjistili, že u 140 pacientů s Pauwelsem typu I byla míra neunionu 0 a míra vaskulární nekrózy hlavy femuru byla 13%. U 295 pacientů s Pauwelsem typu II byla míra neunionu 12% a míra avaskulární nekrózy hlavy femoru byla 33%. U 92 pacientů s Pauwelsem typu III byla míra neunionu pouze 8% a míra vaskulární nekrózy hlavy femoru byla 30%. Protože Pauwelsova klasifikace je velmi ovlivněna rentgenovou projekcí, nemá žádný odpovídající vztah k počtu zlomenin nonunion a rychlosti vaskulární nekrózy hlavy femoru.
Klasifikace tří fraktur (Zahradní klasifikace): Zahrada rozdělila zlomeninu krčku stehenní kosti na 4 typy podle stupně posunu fraktury (1961) (obr. 3). Neúplná fraktura typu I, úplná trabekulární kost pod femorálním krkem, tento typ zahrnuje tzv. „Abdukční inlayovou frakturu; úplnou frakturu typu II, ale bez posunutí; úplnou zlomeninu typu III, částečné posunutí, tento typ zlomeniny na RTG filmu Je vidět, že distální konec zlomeniny je posunut nahoru a dolů, femorální hlava je často nakloněna dozadu a na konci zlomeniny je částečný kontakt; úplná zlomenina typu IV je zcela přemístěna. Zlomenina na rentgenovém filmu ukazuje, že zlomeninový konec je zcela bezkontaktní. Kosti jsou vůči acetabulu relativně normální.
Ve třídě Garden se od typu I do typu IV zvýšila závažnost fraktury femorálního krku a zvýšila se také míra nehojivé a vaskulární nekrózy hlavice femuru. Klasifikace zahrady byla široce používána v mezinárodním měřítku. Frandsen et al. Požádali 8 lékařů, aby provedli klasifikaci zahrady u 100 případů zlomenin krčku stehenní kosti. Spor o přesunutí či nikoli je 33%. Je vidět, že posouzení posunu v klasifikaci Garden úzce souvisí se subjektivními faktory. Eliasson a kol. (1988) navrhli, aby zlomeniny krčku stehenní kosti byly jednoduše rozděleny na nevysunuté (Garden I, II) a translokovány (Garden III, IV).
Klasifikace 4AO: AO klasifikovala zlomeninu krčku femuru jako typ B v proximálním zlomenině femuru.
Typ B1: Horní hlava, mírně posunutá.
1 vložka, valgus 15 °
2 vložky, valgus <15 °.
3 žádná interpolace.
Typ B2: přes krk,
1 skrz základnu krku.
2 krk uprostřed, adukt.
3 krk uprostřed, střih.
Typ B3: Pod hlavou, řazení.
1 mírný posun, adukce a vnější rotace.
2 střední řazení, vertikální vnější rotace.
3 významné posuny.
[diagnóza]
Historie traumatu, bolesti kyčle, neschopnosti chůze, typické flexe kyčle, flexe kolene a vnější deformace deformace postižené končetiny, postižená strana velkého trochanteru nad Nelatonovou linií, horizontální vzdálenost mezi velkým trochanterem a přední nadřazenou bederní páteří Zkrácení, rentgenový film a CT vyšetření mohou stanovit diagnózu.
