pleurální výpotek
Úvod
Úvod Často říkáme, že pleurální výpotek je ve skutečnosti pleurální výpotek. Normální lidé mají 3 až 15 ml tekutiny v pleurální dutině, která působí jako lubrikant během respiračního pohybu, ale množství tekutiny v pleurální dutině není fixováno. Dokonce iu běžných lidí se vytvoří každých 24 hodin 500 až 1 000 ml tekutiny. Pleurální tekutina je reabsorbována z venózního konce kapilár a zbytek tekutiny je získáván z lymfatického systému do krve a filtrace a absorpce jsou v dynamické rovnováze. Pokud je tato dynamická rovnováha zničena systémovými nebo lokálními lézemi, tekutina v pleurální dutině je vytvořena příliš rychle nebo absorbována příliš pomalu a klinicky je produkován pleurální výpotek (označovaný jako pleurální výpotek).
Patogen
Příčina
Příčiny pleurálního výtoku
1. Zvýšený hydrostatický tlak v pleurálních kapilárách.
2. Zvýšená permeabilita kapilární pleury.
3. Osmotický tlak pleurálních kapilár je snížen.
4. Rakovina parietální pleurální lymfatické drenáže.
5. Intrathorakální krvácení způsobené zraněním.
Přezkoumat
Zkontrolujte
Související inspekce
Test na hrudníku B-kardiopulmonální cvičení (CPET) Vyšetření plicní biopsie pleurální efúzní echokardiografie M-režimu (ME)
Vzhled
Tekoucí kapalina je čirá a čirá a po stání neztuhne a měrná hmotnost je <1,016 ~ 1,018. Exsudát je většinou slamě žlutá a mírně zakalená, se specifickou hmotností> 1,018. Purulentní pleurální tekutina je často páchnoucí, pokud je infikována E. coli nebo anaerobními bakteriemi. Krvavý pleurální výpotek s různými stupni promývací vody nebo vzorků žilní krve; mléčný pleurální výpotek je chylothorax; pokud je pleurální tekutina čokoláda, může být amebický jaterní absces považován za pronikající do hrudníku; černá pleurální tekutina může být aspergilóza .
2. Buňka
Při normálním pleurálním výtoku existuje malé množství mezoteliálních buněk nebo lymfocytů, když dojde k zánětům pleury, mohou být v pleurální tekutině pozorovány různé zánětlivé buňky a hyperplastické a degenerované mezoteliální buňky. Počet prosakujících buněk je často menší než 100 × 106 / l, zejména lymfocytů a mezoteliálních buněk. Leukocyty exsudátu často přesahují 500 × 106 / L. V době empyému jsou bílé krvinky až 1000 × 106 / l nebo více. Neutrofily naznačují akutní zánět, lymfocyty jsou většinou tuberkulózní nebo maligní, eosinofily často zvyšují parazitární infekce nebo onemocnění pojivové tkáně. Pokud červené krvinky v pleurální tekutině překročí 5 × 109 / l, mohou být světle červené, většinou způsobené maligními nádory nebo tuberkulózou. Poškození krevních cév hrudním vpichem může také způsobit krvavou pleurální tekutinu, která by měla být pečlivě identifikována. Pokud červené krvinky překročí 100 × 109 / l, je třeba zvážit trauma, nádor nebo plicní infarkt. Asi 60% maligní pleurální tekutiny se nachází v maligních nádorových buňkách a opakovaná vyšetření mohou zvýšit detekční rychlost. Maligní nádorové buňky v pleurální tekutině mají často jaderné zvětšení a různé velikosti, jaderné aberace, hluboké jaderné barvení, abnormální nukleoplazmatický poměr a abnormální mitotické dělení, které by měly být identifikovány. Intermediární buňky pleurální tekutiny jsou často deformovány a snadno diagnostikovány jako nádorové buňky. Mezibuňkové buňky bez tuberkulózní tekutiny z pleurální tekutiny jsou více než 5% a tuberkulózní tekutina z pleurální tekutiny je často menší než 1%. Pokud je systémový lupus erythematosus komplikován pleurálním výpotkem, titr anti-nukleární protilátky v pleurální tekutině může dosáhnout nad 1: 160 a je snadné najít lupusové buňky.
3.pH
Tuberkulózní pleurální tekutina pH <7,30; pH <7,00 se nachází pouze v empyému a pleurálním výtoku způsobeném rupturou jícnu. PH pleurální tekutiny způsobené akutní pankreatitidou je <7,30, pokud je pH <7,40, je třeba zvážit maligní pleurální tekutinu.
4. Patogeny
Hrudní nátěry pro bakterie a kulturu pomáhají diagnostikovat patogen. Tuberkulózní pohrudnice po depozici pleurální tekutiny pro kultivaci tuberkulózy, pozitivní podíl je pouze 20%, čokoládová hnis by měla být mikroskopickým vyšetřením amoeba tropozoitů.
5. Protein
Obsah bílkovin v poměru exsudát, pleurální tekutina / sérum vyšší než 0,5. Když je obsah proteinu 30 g / l, měrná hmotnost pleurální tekutiny je asi 1,018 (1 g na přidaný a odečtený protein, takže je zvýšen nebo snížen o 0,003). Obsah prosakovaného proteinu je nízký (<30 g / l), zejména albumin, a mucinový test (Rivalta test) je negativní.
6. Karcinoembryonální antigen (CEA)
Zvýšené hladiny CEA v maligní pleurální tekutině se objevily dříve a výrazněji než sérum. Pokud je hodnota CEA pleurální tekutiny> 15 ~ 15 μg / l nebo CEA pleurální tekutiny / séra> 1, často se navrhuje jako maligní pleurální výpotek. Zvýšený obsah ferritinu v maligním pleurálním výpotku může být referencí pro diferenciální diagnostiku. Kombinovaná detekce více markerů může zvýšit pozitivní detekční rychlost.
7. Lipid
Obsah neutrálního tuku a triglyceridů v pleurální tekutině je vyšší (> 4,52 mmol / l), který je mléčný a zakalený. Súdán III je zbarven červeně, ale obsah cholesterolu není vysoký, což lze vidět při prasknutí hrudního kanálu. "Cigar-like" nebo cholesterol pleurální výpotek (cholesterol> 2,59 mmol / l), spojený s hromaděním starého efuzního cholesterolu, lze pozorovat u staré tuberkulózní pohrudnice, maligního pleurálního výpotku nebo cirhózy, revmatoidní artritidy. Cholesterolová pleurální tekutina obsahuje vysoké hladiny cholesterolu, ale triglyceridy jsou normální, světle žluté nebo tmavě hnědé, obsahující krystaly cholesterolu, tukové částice a velké množství degenerativních buněk (lymfocyty, červené krvinky).
8. Glukóza
Obsah glukózy v pleurální tekutině u normálních lidí je podobný obsahu glukózy v krvi a mění se s nárůstem a poklesem glukózy v krvi. Stanovení obsahu glukokortikoidů pomáhá identifikovat příčinu pleurálního výtoku. Obsah glukózy v unikající tekutině a většině exsudátů je normální a obsah glukózy v tuberkulózní, maligní, revmatoidní artritidě a hnisavém výtoku z pleury může být <3,35 mmol / l. Pokud jsou pleurální léze široce distribuovány, je obtížné proniknout glukózou a kyselými metabolity do pohrudnice, což může mít za následek nižší obsah glukózy, což naznačuje, že nádor je značně infiltrován a rychlost maligních nádorových buněk v pleurální tekutině je také vysoká.
9. Enzym
Obsah laktátdehydrogenázy pleurální tekutiny (LDH) se zvýšil, větší než 200 U / l, a poměr LDH / LDH v pleurální tekutině vyšší než 0,6, což naznačuje, že exsudát, aktivita LDH v pleurální tekutině může odrážet stupeň zánětu pleury, čím vyšší je hodnota, Ukazuje, že zánět je jasnější. Často se navrhuje, že maligní nádor nebo pleurální tekutina byla komplikována bakteriální infekcí.
Zvýšená amyláza pleurální tekutiny se nachází u akutní pankreatitidy, zhoubných nádorů a podobně. U akutní pankreatitidy s pleurálním výpotkem způsobuje únik amylázy enzym vyšší v séru než v séru. Někteří pacienti mají silnou bolest na hrudi a potíže s dýcháním, které mohou maskovat jejich příznaky břicha.
Adenosindeamináza (ADA) je v lymfocytech vysoká. U tuberkulózní pohrudnice je stimulována cytotoxicita a lymfocyty se významně zvyšují, takže ADA v pleurální tekutině může být vyšší než 100 U / l (obecně ne více než 45 U / l). Jeho citlivost v diagnostice tuberkulózní pohrudnice je vyšší.
10. Imunologické vyšetření
S rozvojem buněčné biologie a molekulární biologie vzbudilo pozornost imunologické vyšetření pleurální tekutiny, které hraje roli při identifikaci benigních a maligních pleurálních tekutin, studiu patogeneze pleurálního výpotku a budoucím vývoji pleurálního výpotku. U tuberkulózních a maligních pleurálních výpotků se T lymfocyty zvýšily, zejména u tuberkulózní pohrudnice, která byla až 90%, a hlavně T4 (CD + 4). Funkce T buněk u maligního pleurálního výpotku je inhibována a jeho cytotoxická aktivita proti autologním nádorovým buňkám je významně nižší než u lymfocytů periferní krve, což naznačuje, že u pacientů s maligním pleurálním výpotkem je inhibována lokální imunitní funkce hrudní vrstvy. U pacientů se systémovým lupus erythematodes a revmatoidní artritidou se obsah komplementu C3 a C4 v pleurálním výpotku snížil a obsah imunokomplexů se zvýšil.
11. pleurální biopsie
Perkutánní pleurální biopsie může pomoci identifikovat přítomnost nebo nepřítomnost nádorů a určit pleurální granulomatózní léze. Pokud má být diagnostikována tuberkulóza, lze bioptický vzorek použít k patologickému vyšetření na kultivaci tuberkulózy. Pacienti s empyémem nebo s tendencí ke krvácení by neměli být používáni k biopsii pleury. Biopsii lze v případě potřeby provést pomocí torakoskopu.
12. Ultrazvukové vyšetření
Dokáže identifikovat pleurální výpotek, zahušťování pleury, tekutý pneumotorax a tak dále. Cystický výpotek může poskytnout přesnější polohovací diagnostiku, která je užitečná pro drenáž hrudníku.
13. Nádorové markery
Karcinoembryonální antigen (CEA) může být u maligního pleurálního výtoku časně zvýšen a je výraznější než sérum. Pokud je pleurální tekutina CEA> 20 ug / l nebo pleurální tekutina / sérum CEA> 1, často se navrhuje jako maligní pleurální výpotek s citlivostí 40% -60% a specificitou 70% -88%. Ve srovnání s CEA má pleurální telomerasový test větší citlivost a specificitu než 90%. V posledních letech bylo vyvinuto mnoho testů nádorových markerů, jako je antigen asociovaný s tumorem cukerného řetězce, fragment cytokeratinu 19 a enonáza specifická pro neurony, jako reference pro diferenciální diagnostiku. Kombinovaná detekce více markerů může zvýšit pozitivní detekční rychlost.
14. pleurální biopsie
Perkutánní uzavřená pleurální biopsie je důležitá pro diagnostiku pleurálního výpotku a lze nalézt nádory, tuberkulózu a další pleurální granulomatózní léze. Pokud má být diagnostikována tuberkulóza, měl by být biopsický vzorek použit k kultivaci tuberkulózy kromě patologického vyšetření. Pleurální akupunkturní biopsie má výhody jednoduché, snadné a méně invazivní a pozitivní diagnóza je 40% až 75%. Biopsie řízená CT nebo B-ultrazvukem může zlepšit úspěšnost. Pacienti s empyémem nebo s tendencí ke krvácení by neměli být používáni k biopsii pleury. Pokud je biopsie potvrzena jako maligní mezoteliom pleury, měla by být radioterapie provedena v místě biopsie do 1 měsíce.
15. Torakoskopická nebo otevřená biopsie hrudníku
Pro ty, kteří nemohou být výše uvedeným vyšetřením diagnostikováni, může být biopsie provedena v případě potřeby torakoskopií nebo torakoskopickou operací. Protože 87% pleurálních metastatických nádorů je ve viscerální vrstvě a 47% je v parietální vrstvě, má tento test pozitivní význam. Thoracoskopie má nejvyšší diagnostický poměr pro maligní pleurální výpotek, dosahuje 70% - 100%, což poskytuje základ pro navrhovaný léčebný plán. Thoracoskopie může komplexně prozkoumat pleurální dutinu, pozorovat morfologické rysy, distribuční rozsah a zapojení sousedních orgánů a může být biopsována za přímého vidění. Proto je rychlost diagnostiky vyšší a klinické stádium nádoru je přesnější. I když etiologie malého počtu pleurálních výpotků v klinické praxi je stále obtížné určit pomocí výše uvedených různých vyšetření, není-li žádná zvláštní kontraindikace, lze zvážit torakotomii.
16. Bronchoskopie
Tento test je vhodný pro ty, kteří mají hemoptýzu nebo mají podezření na obstrukci dýchacích cest.
Diagnóza
Diferenciální diagnostika
1. Když je zobrazovací diagnóza objemu pleurálního výpotku 0,3-0,5 l, rentgen vidí pouze, že úhel žebra je matný, větší výpotek ukazuje výtokový stín horní hrany vnějšího a nahoru oblouku. Výtok se šíří, když leží, což snižuje jas celého plicního pole. Tekutý pleurální výpotek má hladinu kapaliny. Když je výpotek velký, celá postižená strana je tmavá a mediastinum je tlačena na zdravou stranu. Výtok má často hladký a plný okraj, který je uzavřen mezi listy nebo mezi plícemi a kotníkem. Ultrazvuk je vhodný pro diagnostiku.
2, B-ultrazvuk může prozkoumat hrudky pokryté pleurální tekutinou, aby pomohl při polohování hrudního vpichu. Vyšetření CT lze hodnotit jako exsudát, krev nebo hnis podle rozdílné hustoty pleurální tekutiny, může také vykazovat mediastinum, paratracheální lymfatické uzliny, intrapulmonální masy, mezoteliom pleury a intrathorakální metastatické nádory. CT vyšetření pleurálních lézí má vyšší rozlišení citlivosti a hustoty. Je snazší detekovat malé množství výtoku, který je obtížné zobrazit na rentgenovém filmu.
