obstetrisk dissemineret intravaskulær koagulation
Introduktion
Introduktion til obstetrisk spredt intravaskulær koagulation Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) er ikke en uafhængig sygdom, men en mellemliggende sygdom eller komplikation, der er kendetegnet ved omfattende intravaskulær koagulation og hæmoragiske tendenser forbundet med visse klinisk diagnosticerede sygdomme. DIC betyder, at under virkningen af visse patogene faktorer, koagulationsfaktorer og blodplader aktiveres, indtræder en stor mængde blodkoagulationsstoffer i blodcirkulationen, hvilket forårsager mikrovaskulær trombose i blodkarene eller sekundær fibrinolyse, hvilket resulterer i organdysfunktion, blødning, anæmi og endda Den patologiske chokproces er kendetegnet ved koagulopati. De kliniske egenskaber kan ændres, og laboratoriediagnosemetoderne er ikke ensartede.Det er ikke nogen specifik behandlingsplan for øjeblikket Nogle konventionelle behandlingsmetoder, såsom brugen af heparin, har ikke gennemgået en streng undersøgelse og demonstration, der tidligere blev kaldt konsumerende koagulering. Komponenterne, der konsumeres i DIC-processen, er sjældne.I løbet af hele graviditeten kan DIC kompliceres af forskellige sygdomme, især i tredje trimester og under fødsel.Det er en alvorlig komplikation, der alvorligt påvirker moderens liv. . Grundlæggende viden Sandsynlighedsforhold: mødreforekomst 0,2% Modtagelige mennesker: kvinder, der er gravide under graviditeten Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: chok, lungeødem, hæmaturi
Patogen
Obstetrisk spredt intravaskulær koagulopati
Infektiøs abort (25%):
I tilfælde af ulovlig abort og intrauterin injektion af medikamenter i andet trimester forårsager infektionen bakterielle og bakterielle toksiner ind i blodet, hvilket forårsager chorioamitis, amnion, der resulterer i sepsis, skade på vaskulære endotelceller, blodpladeaggregation, vævsnekrose og frigivelse af thromboplastin.
Udløbne aborter i de døde (25%):
Pritchard (1959) rapporterede, at ca. 25% af gravide kvinder havde en lav-fibrinogenæmi i føtalens død i mere end 4 uger, og næsten ingen koagulopati blev fundet før 4 uger. Hypoproteinæmi forekom på grund af dødfødsel. Opretholdelse, frigivelse af vævstrombin og trigger DIC.
Tidlig eksfoliering af moderkagen (20%):
Det er en obstetrisk nødsituation, der sætter mor og barns liv i fare. Forekomsten i Kina er 0,46% til 2,1%. Den rapporterede sats i det sydlige USA er 0,46% til 1,3%. Forskellen skyldes forskellige diagnostiske kriterier. Fosterets dødelighed er henholdsvis 1,2% og 9,2%. Årsagen til placentabruktion er ukendt, men forekommer mest hos patienter med hypertension på grund af spastisk sammentrækning af spiralarterioler, decidual iskæmi, hypoxia-skade nekrose, frigivelse af thromboplastin, postpartum hematom, forbrug af fibrinogen som lavt fiber Prokaryæmi, fibrinogen <1 ~ 1,5 g / L blødningstendens og organemboli.
Fostervandsemboli (15%):
Amniotisk væske indeholder epitelceller, børster, keratin, føtal fedt, meconium, slim og andet partikelformigt stof. Amniotisk væske kommer ind i blodcirkulationen og udløser det indre og ydre koagulationssystem, som kan ødelægge blodpladeaggregation, fremme koagulation og aktivere koagulationsfaktor VII. Overfladen af det vaskulære endotel danner endogent thromboplastin, som har en stærk prokoaguleringseffekt. Fostervandet indeholder ikke kun prokoagulerende stoffer, men indeholder også fibrinolytiske enzymer, aktiverer det fibrinolytiske system og omdanner plasminogen til fibrinolyse. Enzymer, som opløser fibrin i fibrindegradanter (HDP), kan også opløse fibrinogen, forbruge en masse koagulationsfaktorer, især blodplader og fibrinogen, og fibrin opløses, hvilket gør blodet højt. Den kondenserede tilstand ændres kraftigt til lav koagulering og høj opløselighed, så fostervandsemboli fører til DIC, tilstanden er farlig, udvikler sig hurtigt, falder i dybt stød og dør endda inden for få minutter.
Stød (5%):
Sen chok, mikrocirkulationstæthed, langsom blodgennemstrømning, øget blodviskositet, let ophobning af røde blodlegemer og alvorlig iskæmi, hypoxi og akkumulering af et stort antal sure metabolitter, kan skade vaskulære endotelceller, aktivere endogen koagulation Systemet forårsager DIC, traumatisk chok, og det beskadigede væv kan også aktivere det eksogene koagulationssystem.
Alvorlig hypertensiv lidelse, der komplicerer graviditet (15%):
Patofysiologiske ændringer, svær vasospasmakontraktion, blodkoncentration, iskæmi, hypoxi og endotelcelskader i kroppen forårsager tab af epoprostenol (prostacyclin) synthase, thromboxan (TXA2) synthase Forøgelse, PGI2 / TXA2-forholdet faldt, kollagen steg, hvorved der aktiveres blodplader, udløste blodpladeadhæsion og aggregering, frigivelse af adenosindiphosphat (ADP), serotonin (5-HT), katekolaminer yderligere blodplader, thrombocytopeni, så alvorlig Hypertensiv sygdom, der komplicerer graviditet, har betingelser for at aktivere det endogene koagulationssystem. Kliniske manifestationer inkluderer hæmoragiske symptomer, hæmatese og hæmaturi. Imidlertid er der ingen hypofibrinogenæmi på laboratoriet og hæmolytisk anæmi og trombocytopeni, så hæmolyse Anæmi er ikke sekundær med fibrinolyse, men hypertensiv hæmolyse i graviditet med hypertensiv sygdom. Ikke-konsumtiv koagulopati bør differentieres fra DIC. Hemolytisk anæmi, trombocytopeni og stigning i leverenzym kaldes kollektivt Hellp-syndrom. Hvorvidt der er en årsagssammenhæng mellem Hellp og DIC, skal yderligere overvåges.
patogenese
Ovenstående faktorer bevirker, at DIC normalt foregår på følgende måder.
1. For det første indtræder et stort antal vævsfaktorer i blodcirkulationen, igangsætter eksogene koagulationsveje, såsom alvorligt traume under operation, placentabruktion, føtal død osv. I disse tilfælde er der et stort antal vævsfaktorer (dvs. faktor III eller Vævstromboplastin (TTP) frigøres i blodbanen, danner et kompleks med Ca2 i plasma og faktor VII og aktiverer det eksogene koaguleringssystem Det antages i øjeblikket, at aktiveringen af koagulationssystemet hovedsagelig er formidlet af TTP. Mononukleære celler eller makrofager, ligesom endotelceller, har TTP-ekspression på celleoverfladen, når de stimuleres af et årsagsmiddel eller -medium.
2. For det andet, aktiver koagulationsfaktor VII, initier endogen koagulationsvej. F.eks. Kan bakteriel endotoksin beskadige vaskulære endotelceller under infektiv abort, udsætte subintimal kollagen og koagulere faktor XII med kollagen eller endotoksin. Thiolkonfigurationen på aminosyren ændres, og det aktive sted udsættes for serinrester.Derefter kan faktor XII og aktiveret faktor XIIa også være opløselig i kinase, såsom kallikrein, fibrinolyse eller trypsin. Enzymet XIIf produceres ved virkningen af enzymet, der kaldes enzymatisk aktivering. XIIf er en kallikrein-aktivator, der aktiverer plasma-kallikrein til kallikrein, som yderligere aktiverer faktor XII. Derved kan accelerering af responset fra det endogene koagulationssystem, XIIa og XIIf også aktivere fibrinolyse-, kinin- og komplementsystemer i rækkefølge for yderligere at fremme udviklingen af DIC.
3. Infektionsabortion og fostervandsemboli på grund af bakteriel endotoksin og noget partikelformigt stof i fostervand til blodcirkulationen kan aktivere blodplader, så membranglycoprotein IIb ~ IIIa-komplekset som et funktionelt fibrinogenreceptorudtryk kombineret med fibrinogen Fremme blodpladeaggregation, og patogene faktorer beskadiger vaskulære endotelceller, subendothelial kollagen og mikrofibereksponering, og bind blodplader ved von Willebrand-faktor (vWF) eller bindes direkte til blodplademembranglycoprotein Ib. Aktiverede blodplader frigiver adenosindiphosphat (ADP), serotonin (5-HT), thromboxan A2 (tromboxan, TXA2), som igen aktiverer blodplader, hvilket resulterer i dannelse af mikromerer. Yderligere, når blodplader aktiveres , membranphospholipider ændres, det vil sige negativt ladede phospholipider fra det indre lag af membranen til det ydre lag, gennem interaktion af Ca2 med faktorer XI, Xa, X, II, fremmer dannelsen af thrombin med deltagelse af cofaktorer V og VIII, sædvanligvis Ved patogenesen af DIC har blodplader flere sekundære effekter, men de kan også spille en primær rolle.
4. Vaskulære endotelceller (VEC) har to-vejs interaktion med vaskulær tone, koagulering og fibrinolyse Under påvirkning af patogene faktorer, såsom svær infektiøs abort (patogener kan være bakterier, vira, svampe, protosoier, spirochetter). Eller rickettsia), ofte beskadiger vaskulære endotelceller, dysregulering af fysiologisk balance, for eksempel kan endotoksin direkte virke på VEC eller frigive tumor nekrose faktor (TNF) gennem monocytmakrofager og neutrofiler I VEC kan VEC også formidles af interleukin-1 (IL-1), blodpladeaktiverende faktorer (PAF) og komplement (C5a). TNF og IL-1 kan ændre overfladeregenskaber af VEC. Myeloblaster, monocytter og T-celler klæber til overfladen, PAF forårsager blodpladeaggregering, frigivelse, fremmer neutrofil og monocytkemotaxis og granulesekretion og fremmer interaktion mellem endotelceller og neutrofiler, C3a og C5a kan frigive IL-1 fra monocytter, og C5a kan forbedre produktionen af iltfrie radikaler ved aktiverede neutrofiler, hvilket resulterer i skade på endotelceller og fremmer DIC.
Afslutningsvis aktiveres koagulering under DIC, hvilket får thrombin og plasmin til at forekomme i cirkulerende blod På den ene side excellerer thrombin fibrinpeptid A, B fra fibrinogen, og den resterende fibrinmonomer polymeriseres i mikrocirkulation. Fibrin, der danner thrombus, forstyrrer blodgennemstrømningen, perifer iskæmi, beskadiger organer og thrombocytopeni. På den anden side spalter plasmin fibrin (original) C-terminus, producerer FDP (fibrinogen nedbrydningsprodukter) og fibrin Monomeren danner et opløseligt kompleks, der interfererer med polymerisationen af monomeren, forårsager blødning, og den høje affinitet af fragmenterne D og E med blodplademembranen får blodpladerne til at miste funktion og forårsager også blødning. Plasminet kan også nedbryde blodkoagulationsfaktorerne V, VII, IX, XI. Og plasmavæksthormon, ACTH, insulin osv., Aktiverer plasmin komplementsystemet til at opløse røde blodlegemer, frigive ADP og membranphospholipider for at fremme blodkoagulation; opløse blodplader for at reducere og tilvejebringe prokoagulerende stoffer, ovenstående er DIC når trombose, blødning og Det patofysiologiske grundlag af organdysfunktion.
Forebyggelse
Obstetrisk formidlet intravaskulær koagulationsforebyggelse
Fødselslæge DIC bør være baseret på forebyggelse.Det skal øge opmærksomheden og behandlingen af højrisiko graviditet, fødsel og forhindre forekomsten af DIC Egenskaberne ved obstetrisk DIC er akut indtræden. Når først DIC opstår, skal fødselen afsluttes, indholdet af livmoderen fjernes, og eksogeniteten blokeres. Koagulationssubstanser, tilstanden kan hurtigt forbedres, naturligt lettet, og antikoagulanten anvendes når det er nødvendigt for at forhindre udviklingen af DIC.
Komplikation
Obstetrisk formidlet intravaskulær koagulationskomplikation Komplikationer, chok, lungeødem, hæmaturi
1. Stød akut DIC kan forårsage chok Graden af chok er ikke proportional med mængden af blødning. På grund af mikro-trombose, der blokerer for mikrocirkulationens kapillære netværk, stopper vævsperfusion, vævsnekrose kan føre til chok, mikrosirkulation og systemisk shunt kan også forekomme. Fænomen, selvom mikrocirkulationen er blokeret af blodpropper, kan blodet returneres til venen uden kapillær passage gennem den arteriovenøse vene. De kliniske manifestationer kan have normalt arterielt tryk. Faktisk er der utilstrækkelig perfusion af vævsceller, så graden af chok er forskellig. Hvis ikke rettidig redning for at forbedre perfusionen af vævsceller, kan baggrundsmikrosirkulation plus forskellige grader af sekundær fibrinolytisk blødning til sidst føre til alvorlige cirkulationsforstyrrelser, irreversibelt chok, så DIC-chok er ikke nødvendigvis positivt med mængden af blødning På lignende måde forekommer chok hurtigt, og chok opstår tidligt og er ikke let at gendanne.
2. Orgelemboli-mikrothrombus kan involvere 1 organ eller flere organer Symptomer på dannelse af mikrothrombus er forskellige på grund af forskellige dele af de blokerede organer. DIC i nyrerne manifesterer sig som akut nedsat nyrefunktion, hæmaturi og mindre Urin eller auria, hjertet DIC manifesterer sig som akut hjerteinsufficiens, arytmi og endda kardiogent chok, DIC i lungerne er dyspnø, lungeødem og lungeblødning, DIC i hjernen kan forårsage lammelse, krampeanfald og endda koma Adrenal DIC kan forårsage binyrebarkens nekrose, og hypofysenekrose kan føre til Xihan syndrom.
Symptom
Obstetrisk formidlet intravaskulær koagulationssymptomer Almindelige symptomer hæmoptyse og svaghed, hårtab , hudblødning pletter, oliguri, dyspnø, postpartum blødning
1. Hæmoragisk obstetrik DIC er den mest almindelige uterusblødning, og ofte forveksles med postpartum blødning af sammentrækning af livmoderen, forsinkelse i redningstid, livmoderblødning er kendetegnet ved kontinuerlig vaginal blødning, varierende mængder blødning, ingen blodpropper, alvorlig Kan være forbundet med hudblødende pletter, blødende tandkød, hæmoptyse, hæmatese, hæmaturi samt injektionsnål og kirurgisk snitblødning, blødning.
2. Cirkulationsforstyrrelser på grund af mikrocirkulationstrombose, venøs returstrøm reduceres drastisk, kombineret med blodtab, cirkulationsforstyrrelse, blodtrykfald, shock opstår, og et stort antal blodplader ødelægges, histamin og 5-tryptamin frigøres, mikrovaskulær sammentrækning, Forværring af hypoxi, alvorligt påvirker hovedorganets hjerte-, lever-, nyre- og binyrefunktion; myokardial sammentrækning hæmmes, hjertefunktion reduceres; nyre på grund af renal kortikal emboli, iskæmi, hypoxia, nekrose kan forekomme og føre til akut nyresvigt; På grund af den omfattende embolisering af lungekapillærerne opstår lungerne blødning og genkender åndedrætssyndrom (ARDS), så der kan være forvirring, hurtig pulsfrekvens, åndedrætsbesvær, cyanose, oliguri eller ingen urin.
3. Sygdomsindtræden er generelt hurtig begyndelse, pludselig, hurtig udvikling, fostervandsemboli, tidlig udskillelse af morkagen, svær graviditetsinduceret hypertension, et lille antal langsomme forbrug af koagulationsfaktorer, langsommere udvikling af sygdommen, mindre blødning, såsom udløbet abort, Stillbirth og så videre.
Undersøge
Obstetrisk spredt intravaskulær koagulationsundersøgelse
1. Blodpladeoptællingen af blodplader faldt hurtigt til <100 × 109 / L, og sygdommen steg til 50 × 109 / L. Faldet af blodplader angiver den bekvemme metode til forbrug af blodkoagulationsfaktor. Blodpladerantalet <150 × 109 / L er blodplade. Tællingen er lille, og DIC kan ikke udelukkes.
2. Processen til måling af DIC ved hjælp af fibrinogen er, at plasmaprotein omdannes til fibrin ved virkning af interne og eksterne prokoagulerende stoffer, blod koaguleres kontinuerligt, og der dannes fibrin, som opløses på grund af øget plasminaktivitet. Derfor vises DIC hovedsageligt som hypofibrinogenimia, som generelt er mindre end 1,6 g / l; alvorlige tilfælde kan være mindre end 1 g / l.
3. Prothrombintid måles ved den foreløbige screeningstest af det eksogene koaguleringssystem På grund af forbruget af I, II, V, VII og X faktorer øges aktiviteten af fibrinolytisk enzym, så protrombintiden forlænges. 13'ere, hvis de udvides til mere end 3'ere, er det unormalt.
4. Euglobulin lysetest Denne test er at fjerne de opløste stoffer i fibrinsystemet, for at forstå den fibrinolytiske aktivitet, den normale værdi på 2 ~ 4 timer, når fibrinolysen er <120 min.
5. Plasmaprotamin paracoagulatin-test (3P-test) Normalt er indholdet af opløseligt fibrinmonomerkompleks i plasma meget lille, 3P-test er negativ, opløselig fibrinmonomer øges i DIC, protaminsulfat (Fiskprotamin) kan nedbrydes, og monomerkomplekset polymeriserer sig selv i en uopløselig fibrinkoagul for at danne en gelé. Denne proces kaldes et sekundært størkningsfænomen, og 3P-testen er positiv, men når fibrinolysen er overdreven, Når den fibrinolytiske aktivitet forbedres, og fibrinet nedbrydes til D- og E-fragmenter, er 3P-testen negativ, så 3P-testen kan forudsige forskellige stadier af DIC.
6. Fibrin-nedbrydningsprodukter (FDP) I den forbrugsgivende lave koagulationsfase og sekundær fibrinolyseperiode, på grund af forbruget af blodplader og koagulationsfaktorer, produceres fibrin-nedbrydningsprodukter overdrevent, normal 40-80 μg / ml, DIC> 40-80 μg / ml.
7. Test af hele blodpropper: Hvis der ikke er nogen test af fibrinogen-test, skal du se testrørsmetoden for hele blodproppen: tag 2 til 5 ml af patientens blod og anbring det i et lille reagensglas, anbring det i en vippeposition, observer tidspunktet for blodkoagulation, blod Standarden for koagulering er, at blodproppen rystes eller løsnes, hvorved antages fibrinogenindholdet (tabel 1).
8. Fibrinolytisk test 2 ml blod, der er blevet koaguleret hos en normal person, sættes til 2 ml blod fra patienten i 30 til 40 minutter, og blodproppen af den normale person er brudt, hvilket indikerer, at patienten har hyperfibrinoaktivitet.
9. Fibrin peptid (FP) A / B frigøres først fra fibrinogen under virkning af thrombin og kan bruges som en tidlig indikator for koagulering FDA-indholdet hos normale mennesker er <9g / L, og det tidlige stadium af DIC er op til 10 ~ 100 gange, FPB <2, DIC øget, FPB ß15 ~ 42, 41 ~ 42 peptid er en følsom indikator for fibrinolyse.
10.D-dimer er et specifikt fibrindegraderingsprodukt produceret af lysozym under virkning af plasmin.Det kan afspejle dannelsen af thrombin og aktiveringen af plasmin. Som en af de molekylære indikatorer for hyperkoagulerbarhed og fibrinolyse er de falske positiver i det enzymbundne immunosorbent assay (ELISA) signifikant reduceret Bick et al. Viste, at D-dimer-assayet har en følsomhed på 94% og en specificitet på 80%. Den positive forudsigelsesværdi er 100%.
11. Antithrombin-III (AT-III) er den vigtigste thrombininhibitor i kroppen På grund af nedbrydningen af elastase frigivet ved vedvarende koagulation og aktiverede neutrofiler og faldet i AT-III-produktion, AT-III reducerer diagnosen af DIC og kan bruges som en indikator for antikoagulationseffektivitet.
Diagnose
Diagnose og differentiering af obstetrisk spredt intravaskulær koagulation
1. Alvorlig viral hepatitis Alvorlig hepatitis har mange ligheder med DIC i kliniske og laboratorieundersøgelser, såsom blødningstendens, nyreskade, leverskade, ændret bevidsthed, lav blodkoagulationsfaktor og trombocytopeni og alvorlig hepatitis. Hvorvidt der er opstået DIC-komplikationer i udviklingen af behandlingsmuligheder.
2. Trombotisk thrombocytopenisk purpura (TTP) De kliniske og laboratorieundersøgelser af denne sygdom har mange ligheder med DIC, såsom blødningstendens, nyreskade, forstyrrelse af bevidsthed, trombose, trombocytopeni og blodpladeaktivering og øget metabolitter.
3. Primær fibrinolyse i sygdommen er ekstremt sjælden, kan udtrykkes som blødningstendens, fibrinogen er ekstremt reduceret og forskellige fibrinolytiske eksperimentelle indikatorer er unormale, skal differentieres fra sekundær fibrinolyse forårsaget af DIC, identifikationspunkter De er:
1 mikrosirkulationssvigt og præstation er sjælden;
2 Ud over den ekstreme lave fibrinogen er reduktionen af andre koagulationsfaktorer ikke indlysende;
3 trombocytopeni er ikke indlysende, dens aktivering og metabolitter øges ikke;
4D-dimer er for det meste negativ ved primær fibrinolyse;
5 Foruden FPA er andre koagulationsfaktoraktiveringsmolekylære markører såsom TAT, F1 2 og AT-III generelt normale.
