antegrad kolecystektomi

Kolecystektomi er den mest almindelige procedure ved galdekirurgi. I de fleste tilfælde er proceduren mere standardiseret, og den langtidsvirkning efter operationen er tilfredsstillende. På grund af egenskaberne ved den lokale anatomiske struktur og muligheden for variation eller komplekse læsioner, har selve operationen visse risici. Hver klinisk kan de alvorlige konsekvenser af operationen på grund af kirurgiske fejl ignoreres, så detaljerne om alle aspekter af kolecystektomi bør ikke ignoreres. Behandling af sygdomme: Indikationer En antegrad kolecystektomi er en cholecystektomi, der begynder med den cystiske kanal. Gælder for galdeblæren betændelse er ikke tung, galdeblæren hals og calot trekant uden åbenlys betændelse og ødemer, lokal anatomi klar. Fordelen er, at galdeblærearterien behandles først, og der er mindre blødning under adskillelse og fjernelse af galdeblæren. Kontraindikationer 1, kan ikke behandles med galdeblære-læsioner i højre øvre del af maven kronisk smerte, B-ultralyd og galdeblæreangiografi fandt ingen galdeblære abnormaliteter. 2, bør årsagen til obstruktiv gulsot ikke fjernes blindt før galdeblæren. 3, svær hjerte, lever, nyre, lungeinsufficiens eller andre alvorlige medicinske sygdomme kan ikke tolerere resektion af galdeblæren. Preoperativ forberedelse 1. Spørg din lægehistorie i detaljer. 2. Et omfattende system til fysisk undersøgelse. 3. Laboratorietest bør ud over rutinemæssige poster have serumbilirubin, alanin, aspartataminotransferase (GPT, GOT), alkalisk phosphatase, plasmaprotein, protrombintid og aktivitet før og efter påføring af vitamin K11 , HBsAg, alpha-fetoprotein (AFP), serumkalium, natrium, klor, creatinin, urinstofnitrogen, blodsukker og andre genstande. 4. Evaluering af vigtige organfunktioner såsom hjerte, lunge, lever og nyre. 5. Undersøg alle former for diagnostiske data til billeddannelse for at bestemme placeringen, arten og omfanget af læsionen og give et grundlag for udformningen af ​​den kirurgiske plan. 6. Anvendelse af profylaktisk antibiotika. Under følgende omstændigheder skal antibiotika gives inden operationen: 1 akut galdekirurgi, 2 ældre patienter, 3 alvorlig obstruktiv gulsot, 4 intraoperativ efterforskning af galdekanalen, 5 galde maligne tumorer, 6 med andre infektionssygdomme eller diabetes . I sin undersøgelse bekræftede Kasholm, at postoperative profylaktiske antibiotika var henholdsvis 8,4% og 33% efter akut kirurgi for godartet galdesygdomme og profylaktisk antibiotika i tilfælde af elektive kirurgi. Der var ingen signifikant forskel i frekvensen efter infektion, men han påpegede, at med alderen, især hos dem over 75 år, blev den positive hastighed for galdebakteriekultur markant forøget. Derfor bør alle profylaktiske antibiotika gives i både akutkirurgi og valgfri kirurgi ved al akutkirurgi, patienter med akut kolecystitis, pancreatitis eller gulsothistorie og patienter over 75 år. 7. Præoperativ forberedelse til galdekirurgi med samtidig sygdom (1) Galdesygdom med leverdysfunktion: Patientens leverfunktion skal analyseres og evalueres inden operation De pålidelige indikatorer til måling af leverskade er: plasmaprotein, serumaminotransferase, protrombintid og aktivitet, Serumbilirubin, med eller uden ascites. På nuværende tidspunkt er de sikreste præoperative minimumsindikatorer: plasma-albuminprotein er ikke mindre end 35 g / L (3,5 g%), protrombinaktivitet er ikke mindre end 60%; serumbilirubin er 170μmol / L (10 mg%) Nedenunder: ingen ascites eller kun en lille mængde ascites. De præoperative forberedelsespunkter for denne type patienter er: diæt med højt proteinindhold og højt kulhydrat, albumin eller plasma hos patienter med hypoproteinæmi, intravenøs ernæringsstøtte til dem, der ikke kan spise i lang tid, patienter med ascites begrænser indtag af vand og natrium, Intermitterende indgivelse af diuretika, unormal blodkoagulationsfunktion før administration af vitamin K11 eller intermitterende tilførsel af frisk blod eller multivalente koagulationsfaktorer; Huangqi speciel dyb korttids PTCD eller nasal galdekanal dræning. (2) Preoperativ forberedelse af galdekanalen med skrumpelever: Cirrhose øger risikoen for galdekirurgi. Der skal især tages hensyn til evalueringen af ​​leverreserverfunktion og kompensationsevne inden operationen, inklusive patienters ernæringsstatus; leverfunktionsstatus (speciel Er den oprindelige tid og aktivitet af protrombin); med eller uden spiserørskrædder, ascites osv. Viser klinisk erfaring, at tilstedeværelsen eller fraværet af cirrose og sværhedsgrad direkte påvirker effekten af ​​galdekirurgi. Aranha bemærkede, at kolecystektomi med cirrhose er 10 gange mere sandsynligt end kolecystektomi uden cirrhose. Glenn rapporterede, at dødeligheden af ​​elektiv cholecystektomi var 0,3% til 1%, og dødeligheden af ​​galdekanalkirurgi med cirrose var så høj som 7% til 26%. De fleste af dødsårsagerne er blødning, leversvigt, infektion og multipel organsvigt. Preoperativt forberedelsesarbejde fokuserer på streng kontrol med kirurgiske indikationer og bør undgå akut galdekirurgi så meget som muligt. I tilfælde, der kræver akutkirurgi, kan indsnit i galdeblæren eller delvis fjernelse af galdeblæren bruges til at bevare den bageste væg af galdeblæren eller til at udføre galdeblære stomi. Disse antagelser bør indstilles inden operationen for at undgå overdreven operation under operationen. , bringer problemer efter operationen. Hos patienter med åbenbar cirrhose eller endda portalhypertension, der skal foretage elektiv galdekirurgi, skal der gives en stor mængde frisk blod inden operationen, og vitamin K11 bør gives på forhånd; patienter med lavt plasmaprotein skal gives albumin og frisk plasma; Patienter skal modtage blodplader. Naturligvis er forebyggende antibiotika uundværlige. Preoperative præparater skal være tilstrækkeligt forberedt til de vanskeligheder, der kan opstå under operationen. Undgå omfattende anatomi så meget som muligt for at undgå skader på åreknuderne omkring galdekanalen. Punktering og snit i galdegangen skal undgå åreknuder. Inden gallegangen skæres, skal hæmostase sutureres på begge sider af snittet. Nogle mennesker går ind for cirrose-patienter med svær portalhypertension og svær portalhypertension. Hvis galdekirurgien er kompliceret, skal den være iscenesat operation, det vil sige den første dør-shunt, der skal bruges til at skabe betingelser for fremtidig radikal galdekirurgi. Imidlertid har patienter med obstruktiv gulsot, der oplever i faktisk arbejde, ofte ikke tilladelse til at udføre hegn før galdedræningen, for eksempel venter på galdekanalskirurgi efter shunt, ikke kun den lange behandlingstid, men også den multiple leverfunktion Alvorligt ramt. Derfor påpegede Schwartz, at patienter med god almindelig tilstand, leverfunktion, ingen mave-tarmblødning, ingen akut galdesysteminfektion og gulsot ikke er særlig alvorlige og går ind for en første fase operation. Imidlertid viser klinisk erfaring, at dødeligheden hos patienter med cirrhotisk galdekanalkirurgi er signifikant højere end hos patienter uden portalhypertension. Forekomsten af ​​blødning, blodtransfusion og postoperative komplikationer hos patienter med skrumpelever er tæt forbundet med Child-klassificeringen af ​​leverfunktion.Det anses generelt for, at patienter i klasse A, B-klasse med åbenlyse symptomer kan overveje operation; Indikationer for operation, sådanne patienter skal gennemgå en streng og passende præoperativ forberedelse for at ændre C-kvalitet til A eller B og overveje valgfri kirurgi. I princippet anbefales kirurgisk behandling ikke til asymptomatiske galdesten. (3) galdekanalkirurgi med hypertension: Før operationen skal det diastoliske blodtryk kontrolleres under 110 mmHg og derefter valgfri kirurgi. Tidligere blev det anbefalet, at patienter med hypertension skulle stoppe med at tage antihypertensive medikamenter en uge før operationen, men fordi anæstesi efter at have stoppet medikamentet eller let at inducere hypertensiv krise under operationen ofte gør behandlingen vanskeligere, er den nuværende konsensus at fortsætte med at bruge lægemidlet indtil præoperativet, hvis det er blevet taget sammen Diuretika skal seponeres inden operationen, og lavt kalium forårsaget af diurese kan forårsage alvorlig arytmi og nedsat myokardial kontraktilitet. Hvis blodtrykket i en nødsituation i galdekanalkirurgien er for højt, udover beroligende midler (diazepam, droperidol osv.), Bør nitroglycerin (oral eller intravenøs) gives inden anæstesi, kan natriumnitroprussid gives til patienter med svær blodtrykskontrol, men processen til brug Blodtryk og pulsændringer skal overvåges nøje for at undgå ulykker. (4) galdekanalkirurgi med diabetes: anæstesi, kirurgisk traume og infektion osv., Postoperativ diabetes kan forværres, blodsukkeret skal kontrolleres inden operationen. Generelt anses for at være ukompliceret diabetes, bør blodsukkerniveauet kontrolleres til ca. 8,33 mmol / L. Hvis der er nyreskade eller okklusiv vaskulær sygdom på samme tid, især hos ældre, vil chancen for komplikationer stige. Blodsukkeret hos disse patienter bør ikke være for lavt, ellers reduceres glukoseperfusionen i vævet, hvilket kan forårsage skade på vitale organer. Insulin skal bruges efter behov inden fastende blodsukker, postprandial blodsukker og urinsukker inden operationen. Når den faste blodsukker er under 6,66 mmol / L, skal 10% glukose indføres for at forhindre hypoglykæmi. Insulin skal bruges til blodglukose på 8,33 til 13,88 mmol / l, og forholdet mellem sukker og insulin skal være 8: 1 eller 6: 1; blodsukker på mere end 13,88 mmol / l kan administreres ved 4: 1. Mængden af ​​insulin varierer fra person til person og bør justeres i henhold til den indledende dosis af urinsukker, så urinsukkeret kan holdes på (+). Patienter med diabetes mellitus har reduceret systemisk og lokal resistens, har en større chance for kirurgisk infektion og giver rutinemæssigt forebyggende antibiotika inden operationen. Kirurgisk procedure 1, elektiv kolecystektomi, den første omfattende undersøgelse af de forskellige organer i bughulen. Før kolecystektomi angiver venstre hånd forlængelsen ind i Winslow-hullet bag hepatoduodenal ledbånd, og tommelfingeren placeres foran den fælles galdegang til diagnose. Det vides, om der er fortykkelse eller ej. Der er ingen sten i røret. Hvis der findes sten, skal galdeblæren undersøges først. General Manager tog stenen og bekræftede, at den distale ende ikke havde nogen hindring og derefter kolecystektomi. 2. Rullen med den store gasbindepude og den passende længde af snittet udsættes, og kolon, mave, omentum, tolvfingertarmen og tyndtarmen skubbes åbne og dækkes med en stor garnpude. Den første assistent sætter venstre hånd i såret. Hånden trækkes ned for at hjælpe med at afsløre det morsomme område. Samtidig trækkes bunden af ​​galdeblæren eller Hartmann-tasken ned med en oval eller ikke-invasiv tang for tydeligt at afsløre hepatoduodenal ligament og Winslow-hullet. 3. Skær den fælles leverkanal og den almindelige bughind i den fælles galdekanal langs den sorte stiplede linje i højre kant af hepatoduodenal ligament. 4, stump dissektion, se den fælles galdegang og derefter finde den cystiske kanal, stump adskillelse langs siderne af den cystiske kanal. I denne proces er det muligt at rive galdeblærearterien og have en stor mængde blødning. På dette tidspunkt bør du ikke blindt klemme sammen venstre tommelfinger og pegefinger for at undertrykke leverarterien, midlertidigt stoppe blødningen, absorbere blodet og behandle det under direkte syn. Efter at den cystiske kanal var fuldstændigt eksponeret, blev den først ligeret med en mellemstor silketråd ved 0 og 5 cm fra den fælles gallegang, men ikke skåret. Galdeblærearterien isoleres over den cystiske kanal. Der er mange variationer af galdeblærearterien. Det kan være enkelt eller dobbelt. Det kan være langt eller kort. Det kan passere foran eller bag venstre og højre leverkanal, den fælles leverkanal eller den fælles galdekanal. Nogle gange kan det være lige så tykt som en fin højre leverarterie. . Normalt opdelt i to eller to, inden man går ind i galdeblæren med deres respektive startpunkter. På grund af disse variationer af galdeblærearterien eller ektopisk initiering af den højre leverarterie er Calot-trekanten kun i galdeblærens hals. Galleblærens arterie er opdelt i galdeblæren For at forhindre, at den rigtige leverarterie forveksles med galdeblærearterien, skal man være opmærksom på at skelne Retningen af ​​arterien, efter at den har bekræftet dens indtræden i galdeblærevæggen, klemmer galdeblærearterien tæt på galdeblærens væg, og den proximale ende af galdeblærearterien skal dobbeltligeres eller sutureres. Eftersom galdeblærearterien er kortere end den cystiske kanal, skal galdeblærearterien behandles først for at undgå at rive arterien, når den trækkes efter at have skåret den cystiske kanal. 5. Frigør den cystiske kanal yderligere for at gøre den synlig i krydset mellem den fælles galdegang og den fælles leverkanal. To vaskulære klemmer placeres 0 og 5 cm fra den fælles galdegang (dvs. den oprindelige ligatur). Efter afbrydelsen er den proximale cystiske kanal dobbeltligeret eller perforeret. slips. 6. Skær galdeblæreserosa langs siderne af galdeblæren 1 cm fra leverbedet. 7. Fri galdeblæren fra galdeblærens hals til bunden af ​​galdeblæren. Elektrokauteri kan også bruges sammen med en saks. I den frie proces skal vener og rør fra galdeblæren til leverparenchymen skæres og ligeres. Galdeblæresengen kan sutureres periodisk med en tynd tråd, og den kan sutureres uden at sutureres. 8. Skyl det kirurgiske felt, og bortskaf røg i Wen's hul. Sæt snittene i hvert lag af mavevæggen. komplikation 1. Indsnit eller subhepatisk infektion er ofte forårsaget af dårlig dræning eller intraoperativ kontaminering. Under operationen opsuges galden så meget som muligt, før galdeblæren skæres. Efter afskæring forurenes det omgivende væv så lidt som muligt. 2, forekommer postoperativt cholecystektomisyndrom hos patienter med en lang resterende cystisk kanal, især når der er sten tilbage i stumpen af ​​cystisk kanal. 3. Efter delvis resektion af galdeblæren kan tarmobstruktion opstå på grund af vedhæftning af tyndtarmen til den resterende galdeblærevæg. Dens forebyggelsesmetode kan dække omentum på den resterende galdeblærevæg. 4, galdelækage på grund af galdeblærens nederste leverkanalåbning i galdeblærens bagvæg eller cystisk kanal mundlukning er ikke streng, hvilket resulterer i galdeakkumulering, en lille mængde kan drænes, et stort antal galdelækage kan forårsage galdebenshindebetændelse, kirurgisk dræning.