refraktiv keratektomi

På grund af de iboende problemer med afakakiske briller, korrektion af kontaktlinser og implokation af intraokulær linse, har øjenlæger henvendt sig til mange brydningsproblemer ved at ændre hornhindens krumning. Fordi hornhindens overflade er den mest kraftfulde brydningsgrænseflade for alle brydningsmedier, kan dens milde ændringer forårsage betydelige brydningsændringer, hvilket resulterer i keratoplastik. Der er to grundlæggende tilgange til udformningen af ​​denne type kirurgi: den ene er at øge eller formindske krumningen af ​​hornhindens overflade ved at ændre tykkelsen af ​​hornhinden, herunder hornhindeforstørrelse, keratomileusis og overflade keratomileusis; den anden er direkte at forlænge eller forkorte hornhindens radius. Formålet med at ændre brydningstilstanden, herunder resektion af hornhindekile, frigivelsessnit, radial keratotomi. Da disse operationer stadig undersøges og udvikles, skal de vælges omhyggeligt. Siden John Marshall og Stephen Trokel først foreslog omformning af hornhindens forreste overflade med excimer-lasere i 1986, er mange myopier i verden blevet korrigeret ved PRK-kirurgi. Den grundlæggende metode er at fjerne epitelkornealoverfladen og direkte skære med excimer-laser for at opnå formålet med at ændre krumningen af ​​hornhinden og korrigere brydningsfejlen. Behandling af sygdomme: hyperopisk astigmatism nærsynthed Indikationer Refraktiv keratektomi er tilgængelig for: 1. Der er krav til fjernelse af briller, normalt 18 år og under 50 år. 2. Diopteren er stabil i 2 år. Hvis der er slid af en kontaktlinse, skal den bløde linse bæres i 2 uger, mens den stive linse skal bæres længere. 3. Diopteren til korrektion af nærsynethed, hyperopi og astigmatisme bør ikke overstige -6,00D. 4. Begge øjne anisometropi er gode indikationer. 5. Der er ingen kirurgiske kontraindikationer til øjenundersøgelse. 6. Patienter, der har brug for PRK efter penetrering af keratoplastik efter PRK-operation, skal udføres mindst 1 år senere. Radial keratotomi (RK) skal udføres 2 år senere. Kontraindikationer 1. Der er aktiv betændelse i øjet. 2. Mennesker med keratoconus, tør øjesygdom, hornhindeendotel, glaukom, nethindeafskillelse og andre øjesygdomme. 3. Tykkelsen af ​​hornhinden er for tynd og skal være meget forsigtig. Det er nødvendigt at sikre, at hornhinden efter opskæring stadig opretholder normal trækstyrke. 4. Korrekt amblyopi med dårligt syn. 5. For nærsynethed med højere korrektionsgrad, f.eks. -6,00D eller mere, selvom PRK kan gøres, er forekomsten af ​​hornhindehårdhed høj og indlysende. 6. Kirurgi kan ikke samarbejde eller rysten af ​​øjeæblet. 7. Arvæv, diabetes, kollagensygdom osv. Kan påvirke heling af hornhinden. Patienter med systemisk lupus erythematosus og rheumatoid arthritis er tilbøjelige til lyshinde efter operation. 8. Køres ofte om natten, blænding ubehag er tilbøjelige til post-PRK. 9. Sygdomme som AIDS. Preoperativ forberedelse 1. Undersøgelse af medicinsk historie. 1 Forekomsten af ​​ametropi, graden af ​​diopter og udvikling, uanset om det er stabilt i de sidste 2 år osv. 2 Fortidens og de nuværende korrektionsmetoder til brydningsfejl, f.eks. Iført briller eller kontaktlinser, korrigering af synet. Såsom at bære kontaktlinser, men også at vide, hvilken form for kontaktlinser, brugstid, stoptid osv. 3 øjenhistorie inklusive historie af okulært traume, historie med øjenkirurgi (inklusive brydningskirurgi) og forskellige øjenhistorik; 4 systemiske Sygdommens historie inkluderer hovedsageligt diabetes, kollagensygdomme såsom systemisk lupus erythematosus og reumatoid arthritis og infektionssygdomme; 5 opmærksomhed på familiehistorie for genetiske sygdomme såsom høj nærsynethed, glaukom, keratoconus og hornhindedystrofi; Ingen systemisk eller okulær applikationshistorie for medikamenter, der kan påvirke heling af hornhinden, såsom langvarig anvendelse af immunsuppressiva eller antimetabolitter; 7 historie med allergi mod medicin og anæstetika. 2. Preoperativ undersøgelse. Hvis patienten har en blød kontaktlinse, skal han stoppe med at bære den i mere end 2 uger. Hvis du bruger en hård kontaktlinse, skal du stoppe med at bære den i en længere periode. 1 rutinemæssig undersøgelse af øjet og nær syn, øje- og øjenbevægelser, øjenlåg, konjunktiva, lacrimal membran, forreste del af øjet og dilaterede pupiller (især ved hjælp af indirekte oftalmoskopi til at undersøge den perifere fundus) og måling af det intraokulære tryk, undtagen Mulige kirurgiske kontraindikationer. Udfør om nødvendigt et tre-sidet spejl for at forstå detaljerne i hjørnet eller nethinden. 2 Undersøgelse af refraktiv status er en af ​​de vigtigste dele inden hornhindebrydningskirurgi og er et vigtigt grundlag for designkirurgi. Optometri skal udføres i ikke-gravet hul og medikament (normalt med sammensat tropicamid eller lignende andre kortvirkende mydriatiske midler), uanset metoden (computeroptometri eller nethindeaptometri) Hovedemnet er at teste linsen for at forstå patientens accept af linsekraften og astigmatisme-aksen og korrekte syn. 3 måling af hornhindetykkelse. Målinger med ultralydstykkelse bruges generelt til at måle den centrale hornhinde flere gange. For nogle patienter, såsom patienter med korrigeret presbyopi og mistænksom keratoconus, kræves der flere målinger af tykkelse for områder uden for hornhindens centrum. 4 topografisk undersøgelse af hornhinden. Fordi det ikke kun kan nøjagtigt forstå korneafbrytningskraften, men også kan afspejle og vise det visuelle topografiske kort og regelmæssighed af hornhindens overflade, og kan kvantitativt analysere resultaterne, er det meget vigtigt for subklinisk og tidlig keratoconus-diagnose, så det er blevet hornhindebrydende kirurgi. En af de nødvendige inspektionsemner. 5 Bortset fra undersøgelse med tørre øjne. Ud over at være opmærksom på patientens vigtigste fortælling, såsom tørre øjne, forbrænding osv., Skal du være opmærksom på tårens flodhøjde (normalt> 0,3 mm). Det er bedst at rutinemæssigt udføre hornhindefluoresceinfarvning og tårefilmbrudtid (MEN) undersøgelse. På den ene side forstå, om hornhindens epitel er sundt, og forstå, om tårefilmen er stabil. En tåresekretionstest, såsom Schirmer-testen, udføres på mistænkelige patienter. Betinget kan også bruges til fluoresceinfortyndingstest. 6 andre kontroller. I henhold til kliniske behov, såsom måling af aksial længde, B-mode-ultralyd og OLT-undersøgelse, for at forstå ændringerne i øjenstruktur. Gennem synsfelt, visuelektrofysiologi, visuel kontrastfølsomhed, blændingstest for handicap osv., Omfattende evaluering af visuel funktion. 3. Preoperativ samtale. 1 For patienter, der har behov for excimer-laserrefraktiv hornhindekirurgi, kan de ud over propagandadata, billedmateriale osv. Også prøve at forstå de kirurgiske principper, fordele og ulemper, mulige kirurgiske resultater og intraoperative resultater af PRK, LASIK osv. Og viden om mulige komplikationer efter operationen skal medicinsk personale også ansigt-til-ansigt-samtaler med patienter for at forstå patientens motivation og forventninger. Forstå patientens øjenvaner, erhverv og behovet for nær- og fjernsyn. Især for ustabiliteten i brydningstilstanden, såsom nærsynethed stadig udvikler kræver kirurgi, må det siges, at kirurgi kun kan korrigere den nuværende diopter, ikke kan forhindre udviklingen af ​​nærsynethed og den mulige udvikling af fundus. 2 Lav anbefalinger baseret på patientens specifikke forhold til PRK eller LASIK. På grund af den forbedrede sikkerhed af LASIK, den postoperative synsstyrke, smerter, lille hornhindeløshed, ingen grund til at bruge glukokortikoider i lang tid, et bredere spektrum af korrigeret diopter osv., Har PRK-operation en betydelig reduktionstendens. Imidlertid har effektivitet og god forudsigelighed af PRK for lav og moderat nærsynethed været vidt bevist. For ametropia fra -8,00D til + 4,00D er de langtidsvirkninger af de to procedurer sammenlignelige, selvom LASIK kommer sig hurtigere. I nogle tilfælde har PRK sine åbenlyse fordele: For eksempel har den ikke alvorlige komplikationer i forbindelse med hornhindeklappen. Operationen er relativt enkel og egnet til patienter med for lille spaltehane. Derudover er PRK-gebyrer også lavere. 3 forklare, hvordan man samarbejder med kirurgi og præoperativ og postoperativ medicin. 4 forklare de mulige reaktioner og symptomer efter operationen, processen med genopretning af synet. 5 andre forhold efter operationen, såsom at ikke blinke. 6 for at bestemme tidspunktet for postoperativ gennemgang. 4. Kirurgisk signatur. Den kirurgiske signatur skal omfatte alle komplikationer, der kan forekomme under og efter operationen. 1 skal understrege, at målet med operationen er at reducere eller eliminere den nuværende brydningsfejl og forbedre synet med det blotte øje. Imidlertid kan postoperativt syn med blotte øje eller endda korrigeret synsskarphed muligvis ikke nå den bedst korrigerede synsstyrke før operationen. 2 Underkorrektion eller overkorrektion kan forekomme på grund af forskelle i individer og lignende. 3 Uregelmæssig afvigelse, astigmatisme og dårlig syn på grund af uregelmæssig skæring og excentrisk skæring forårsaget af dårligt patientsamarbejde. 4 postoperativ hornhinde-dis (dis). 5 postoperative langtidsglukokortikoide øjendråber, kan forårsage hormonel glaukom. 6 postoperativ infektion eller endda perforering af mavesår og endda blindhed. 7 blænding. 8 kan opleve træthed efter operation, især dem, der er ældre eller overkorrigerede. Et meget lille antal patienter kan muligvis stadig have brug for lavere briller eller endda genoperation efter operationen. 10 På grund af instrumentets funktionsfejl eller dårlig fejlfinding blev operationen omlagt. Ud over at bede patienten om at underskrive det, skal den pågældende læge bekræfte, at patienten skal underskrive ovenstående genstande, efter at de har været klar. Det skal påpeges, at lægen introducerer og tilstår patienten om operationen og mulige komplikationer, det vil sige, det er objektivt og måles for at gøre det muligt for patienten at træffe valg og beslutninger i henhold til sin egen situation. 5. Øjenforberedelse. Preoperative delvise dråber antibiotiske øjendråber i 3 til 5 dage. Træ dine øjne, så du kan arbejde godt i din operation. Om nødvendigt skal du gennemgå øjet igen på operationens dag for at finde ud af, hvad der kan ske. For patienter med ustabil diopter er det nødvendigt at indsætte filmen igen for at kontrollere brydningstilstanden. 6. Debugging af laser maskine. 1 Begynd forvarmning i lasermaskins arbejdsmiljø (inklusive temperatur, fugtighed osv.) Og forhold (kontroller forskellige gastryk osv.). 2 Kontroller laserudgangens energitilstand, registrer mållysets placering, og find laserpottens placering og ensartethed. Juster det kirurgiske mikroskop. Kirurgisk procedure 1. Patienten er komfortabel med at ligge på ryggen, justere hovedpositionen, og øjnenes rækkefølge er fastgjort til det første højre øje og det venstre øje. Kontroller patienten, og at øjnene er korrekte. 2,0,5% tetracaine eller 0,4% benox eller anden lokal bedøvelse, øjendråber 5 til 10 minutter før operation, 2 til 3 gange. 3. Brug under aseptiske forhold, spred håndklædet, sæt de øverste og nedre øjenlågstrimler op, åbn sputumet og skyl konjunktivalsækken. Lad patienten se på den indbyggede fikseringsbelysning på maskinen og kende lyden fra lasermaskinen. 4. Fjern det centrale hornhindeepitel 1 mm større end laserskæreområdet. Der er tre metoder, der ofte bruges. 1 mekanisk metode: hornhindeepitel blev skrabet udefra til indersiden med en hornhindeepitelskraber. Bemærk, at skraberen skal være vinkelret på hornhindens overflade, ensartet i styrke, passende dybde og afsluttet på kort tid for at undgå udtørring af hornhindens overflade (kræves udført inden for 1 min). Aftør forsigtigt epitelresterne, der er tilbage i epitelskrabeområdet; 2 kemisk metode: påfør 4% kokain eller andet flydende væv, der kan frigive epitelet i hornhinden. Efter hornhindens epitelødem, fjern epithelet med instrumentet. . Denne metode bruges i øjeblikket sjældent; 3 børstemetode: speciel elektrisk børste med en diameter på 7 mm, kan hurtigt fjerne epitel uden at skade hornhindens stroma. 4 laser skæremetode: generelt ved hjælp af det terapeutiske laser keratectomy (PTK) program, indstille diameteren på 6 ~ 6,5 mm, dybde på 40 ~ 45μm, hvis der er resterende epitelceller, manuelt fjernet med et stump instrument. Det er også muligt at indstille proceduren direkte med mængden af ​​PRK-kirurgisk snit, og hornhindeepitel og matrix skæres samtidig. Den gennemsnitlige mængde epitelskæring er 50 um. Laserskæremetoden er lettere end uklarheden produceret ved hjælp af mekaniske metoder på grund af dens lave interferens til matrixen, lave niveauer af stromal celle-apoptose, celleproliferation og uregelmæssig kollagenproduktion. Derfor er det en metode, der på nuværende tidspunkt er stærkt anbefalet. 5. Laserskæring. 1 Bestem det optiske hornhindecenter. Lad patienten se på fikseringslyset, og juster den målrettede laser, så midtpunktet i fokalplanet er lige ved den forreste overflade af hornhinden, hvor midten af ​​eleven er placeret. Dette er det hornhindes optiske hjerte. 2 laserskæring. Øjenpositionen, den lysende lysposition og fokustilstanden skal overvåges nøje. Når øjeæblet har roteret meget, skal du stoppe med at skære øjeblikkeligt for at undgå skæring i midten. Samtidig skal man være opmærksom på fordelingen og vævsreaktionen ved laserskæring. Når hornhindens overflade hydratiseres ujævnt, eller væsken er for meget, skal den også tørres af med en svamp før let skæring. Når skæremængden er stor, og den kontinuerlige skæring af gassetåge er stor, kan den blive sat på pause i midten af ​​skæringen, alt efter hvad der er tilfældet. 6. Kirurgiske øjendråber af antibiotiske øjendråber, øjenpuder eller engangs kontaktlinser. Den lammede patient bør ikke blinke og gennemgå den næste dag. Hornhindeepitel skrapes mekanisk af med en hornhindepitelskraber eller epitelbørste. Figur 4 Den forreste hornhindeoverflade skæres i. Fokus for laserbehandlingen er koncentreret på hornhindens overflade. På linje med midten af ​​eleven startes computerbehandlingsprogrammet. På dette tidspunkt vil computeren kontrollere udskæring af hornhinden ved hjælp af excimerlaser i henhold til dataindtastningen på forhånd. komplikation 1. Bedste korrigerede visionstab. Det er en af ​​de mest betydningsfulde komplikationer ved refraktiv kirurgi.Det kan være en komplikation af selve operationen, eller det kan være forårsaget af andre problemer. Mulige årsager inkluderer: uregelmæssig astigmatisme (uregelmæssig hornhindeepitel, uregelmæssig let skæring eller off-center skæring), hornhindematrix uklarhed, nethindeanormaliteter osv. 2. Underkorrektion. Mere nærsynethed (≥-0,50 D) kaldes underkorrektion. Den mest almindelige årsag er præoperativ dioptermåling unøjagtig, og nogle få skyldes et stejlere hornhindecentrum. Nogle gange kan det være forårsaget af for kort kontaktlinse. Glukokortikoid-øjendråber kan normalt fortsættes lokalt, og hvis lægemidlet er afbrudt, kan lægemidlet genstartes i et forsøg på at reducere underkorrektion. Den del, der stadig er under-korrigeret, kan korrigeres ved at bære et spejl eller genkirurgere. 3. Overkorrektion. Kirurgi i 1 måned eller længere er fjernere end korrektion. Det har vist sig, at 6 uger postoperativt, hvis overkorrektion overstiger 1,00D og fortsætter, ofte forekommer hornhindeløshed ikke. Det viser, at corneahelingsprocessen for disse patienter med laserskade er forskellig fra den for den gennemsnitlige person, og den refraktive regress er lille. Derfor kan glukokortikoid øjendråber stoppes på forhånd for sådanne patienter (stop straks eller stop hurtigt efter situationen). For patienter, der stadig er overkorrigeret, kan de korrigeres ved at bære briller, hyperopisk refraktiv laserablation eller holmium laser-hornhinde-termoplastik. 4. Retreat. Inden for 6 uger efter operationen er det normalt, at diopteren trækker sig tilbage til ≥1,00D i retning af nærsynethed. Hvis det sker efter 6 uger, er tilbagefaldet imidlertid ikke normalt. Denne unormale regression kræver behandling med en større dosis glukokortikoid øjendråber, såsom 0,1% dexamethason en gang hver 2 til 3 timer, i 2 uger. Hvis hornhinden er markant udfladet, reduceres den myopiske diopter med 1 til 3,00D, og ​​hormonet kan gradvist reduceres, normalt op til 4 måneder. Man skal være opmærksom på ændringer i det intraokulære tryk i perioden. Hvis hormonet ikke er effektivt i 2 uger, skal det hurtigt reduceres og stoppes øjeblikkeligt. Genoperationen skal udføres, når brydningstilstanden er fuldstændigt stabiliseret. 5. Off-center skæring. En almindelig årsag er, at patienten ikke har en god fiksering, eller at lægen ikke finder patientens fiksering i tide. Generelt har excentriciteten inden for 1 mm ringe indflydelse på synet, og vice versa kan øge regelmæssig eller uregelmæssig astigmatisme. Patienter har ofte uklar vision, blænding, glorie, fantom eller monokulært dobbelt syn. Der kræves en detaljeret undersøgelse af denne patient. Hornhindetopografi viser en god excentricitet i hornhinden, men de viste excentriske resultater skyldes ikke alle excentrisk skæring. Undertiden er hornhinde-topografien ikke på linje med spidsen af ​​hornhinden, eller asymmetrien af ​​hornhinden viser også excentriske resultater, som bør skelnes nøje. Hvis det faktisk skyldes delvis centerskæring, er de kliniske symptomer åbenlyse, og det kan overvejes at udføre operation igen under vejledning af hornhindetopografi. Afstanden fra elevens centrum skal justeres i den modsatte retning som den skærediameter, der blev valgt til den første operation. Fremgangsmåden til at skære epitel sammen med matrixen anvendes generelt. Efter genbehandling, selvom regelmæssig astigmatisme kan forekomme, kan det effektivt eliminere symptomerne. På nuværende tidspunkt har fremkomsten af ​​øjesporingssystemet og anvendelsen af ​​intraoperativ skæring reduceret excentriciteten i høj grad. 6. Den midterste ø dannes. Den relativt stejle centrale ø vist på hornhinde-topografien anses generelt for at have en diameter på 2 til 4 mm og en diopter fra 1,50 til 3,50 D. De fleste centrale øer har en underkorrigeret regelmæssig astigmatisme fra 1,00 til 3,00D. Den centrale ø kan forårsage optimal korrektion af syn abnormiteter såsom nedsat syn, blænding og glorier. Over tid forsvinder de fleste centrale øer alene, og kun få patienter findes stadig efter et halvt år. En vedvarende symptomatisk centralø, der kan behandles med topisk PRK. Diameteren på den lette skæring er lidt større end diameteren på den centrale ø, såsom 2,8 mm for den centrale ø og 3 til 3,2 mm for skærediameteren. På nuværende tidspunkt har mange nye lasermaskinsoftware taget højde for det centrale ø-problem, forbehandling af ca. 2,5 mm i midten under lysskæring, hvilket stort set eliminerer dannelsen af ​​den centrale ø. 7. Cornea-dis. Det henviser til uklarheden i hornhindeepitel- og matrixgrænsefladen i skæreområdet efter excimer-laserrefraktiv hornhindekirurgi. Uklarhed er en almindelig komplikation inden for 4 måneder efter PRK, som kan forekomme så tidligt som 10 dage efter operationen og toppe på 3 til 6 måneder. Stort skærevolumen, ardannelse, utilstrækkelig glucocorticoid medicin osv. Er tilbøjelige til at forekomme eller er tungere. Forskellen i individ og køn (han er vigtigere end kvindelig), hornhindeskade og ujævn fjernelse af epitel under mekanisk skrabet af hornhindens epitel hænger alle sammen med dets forekomst. Klinisk er hornhindetrasheden retikulær eller marmor. I henhold til graden er opdelt i 5 niveauer: 0 niveau - hornhinde gennemsigtig uden turbiditet; 1 niveau - mild dis, med spalte lampe skråt metode til at finde plet turbiditet, påvirker ikke brydning; 2 - moderat turbiditet under spalte lampen Let at se uklarhed, påvirker ikke iris teksturobservation; grad 3 - hornhindens opacitet påvirker iris teksturobservation; grad 4 - åbenlys hornhindelig opacitet gør det umuligt at se iris tekstur. Niveau 2 eller derover påvirker brydning og påvirker synet. Det materielle grundlag af hornhindehazhed er type III kollagen og keratansulfat produceret af aktiverede hornhindeceller. Derfor adskiller det sig fra hornhinde-ar (såsom slim og cantharidin) og kan lindres og forsvinde efter behandlingen. Ud over præoperativ screening af patienter, der er tilbøjelige til hornhindedyser (såsom arfysik, høj nærsynethed med stor mængde snit), kan kirurgi ved hjælp af laserskæring (PTK) til fjernelse af epitel, påføring af hormoner efter operation, effektivt forhindre hornhindens uklarhed . Når hornhinden uklarheden til sidst bliver til et ar og ikke kan løse sig selv, kan den uklare del skæres igen med en laser. 8. Hornhindeinfektion. Stromal infiltration af hornhinden efter operationen kan være infektiøs eller steril. Så længe der forekommer betændelse i klinikken, skal den behandles som infektion først. Fjern kontaktlinser, hornhindeskrabere og vatpinde for at finde patogene mikroorganismer, suspendere glukokortikoider og påfør straks bredspektret eller følsom antibiotika. Glukokortikoider kan genbruges efter et par dages administration og udelukkelse af infektion. 9. Hormonhøjt intraokulært tryk og glaukom. Langtidspåføring af glukokortikoider i øjet, forhøjet intraokulært tryk ≥ 22 mmHg, intet synsfelt og synsnervepatologiske ændringer kaldes hormonelt højt intraokulært tryk. Rettidig tilbagetrækning af hormoner og effektive foranstaltninger til reduktion af intraokulært tryk kan øjetrykket vende tilbage til det normale. Nogle patienter kan have synsfelt og synsnerveskader, kaldet hormonel glaukom. Hvis øjetrykket ikke kontrolleres effektivt, kan det alvorligt forringe synsfunktionen eller endda blindhed. 4 til 6 uger efter operationen øges det intraokulære tryk. Derfor skal det intraokulære tryk måles regelmæssigt efter 3 til 4 ugers behandling, og fundus bør overholdes. Om nødvendigt skal synsfeltet undersøges. Ifølge rapporter er forekomsten af ​​øget intraokulært tryk relateret til typen, koncentration, hyppighed af anvendte glukokortikoider, patienters følsomhed over for hormoner og grupper med høj risiko for glaukom. Dexamethason og prednison forårsager sandsynligvis en stigning i det intraokulære tryk, mens spildevand medfører mindre stigning i det intraokulære tryk.