total skulderskifteoperation

Samlet udskiftning af skulderled er udskiftning af kunstigt humeralhoved plus udskiftning af scapular overflade. Remissionsraten for smerter i skulderledd kan nå 80% -90% Forskellene i skulderledsaktivitet og funktionsgenopretning er forskellige på grund af forskellen i primære læsioner i skulderleddet, det tekniske niveau for lægen og patientens entusiasme til behandling. Stor, total udskiftning af skulderled har den samme levetid som andre ledudskiftninger og endnu bedre end andre ledudskiftninger. De langsigtede opfølgningsresultater af revisionsfrekvens er mindre end 10%, og den gennemsnitlige sats for skulderformet protese er kun 4,3%. Postoperativ bedring af skulderfunktion er tæt relateret til genopbygning og rehabilitering af rotatormansjet og deltoidmuskel og retningen for proteseimplantation. Derfor er total skulderartroplastik en meget vanskelig operation. Behandling af sygdomme: rotatormanchetskade Indikationer Samlet skulderudskiftningskirurgi er tilgængeligt for: De vigtigste indikationer er smerter forbundet med læsioner på begge sider af humærehovedet og led, efterfulgt af funktionelle og motoriske lidelser. herunder: 1. Slidgigt inkluderer både primær og sekundær. Da 89% til 95% af patienterne har intakte rotatormanchetter, er det en ideel indikation for kunstig udskiftning af skulder. 2. Reumatoid arthritis Når rotatorens manchetskader udvikler sig irreversibelt og ledsages af knogledefekter, selvom kunstig udskiftning af skulderled effektivt kan lindre smerter, er funktionel opsving ofte utilfredsstillende, og patienter bør opfordres til at udføre tidlig operation. 3. Den avancerede fase af traumatisk arthritis har lignende patologiske forandringer som slidgigt, men det er ofte ledsaget af muskel- og leddkapselskader og ar, undertiden kombineret med blodkar og nerveskader, og patientens bløde vævsstrukturbetingelser bør evalueres omhyggeligt. . 4. Arktropati med manchetrivning Dette er en af ​​de sværeste ledssygdomme. Manuel total skulderartroplastik kan lindre smerter, men fordi det er vanskeligt at reparere omfattende rotatormanchetskade, kan der kun udføres begrænsede rehabiliteringsmål for at øge ledets stabilitet. 5. Kunstig skulderledsrevision inkluderer skelettformet protese, løsning, brud, synk og tekniske fejl ved kunstig humeralhovedimplantation. 6. Anden osteonekrose, tumor, dysplasi i skulderled, gamle infektioner osv. Hvis læsionen er begrænset til humeralhovedet, eller den scapular artikulære brusk kun blødgøres, kan der kun udføres udskiftning af kunstigt humeralhoved. Kontraindikationer 1. Nylige eller aktive infektioner Selvom nogle læger ikke har brugt infektion som en kontraindikation til kunstig ledudskiftning i dag, har de tredje og fjerde generation antibiotika og antibiotikaholdig knoglecement, men de fleste læger betragter det stadig som en generel tilstand. tabu. 2. Det kunstige skulderled i deltoidet og rotatoren manchetten opretholder rummet mellem skulderbladet og skinnebenet. Det har ingen funktion i sig selv. Manglen på magt til udskiftningen af ​​det kunstige skulderled er meningsløs. Denne type patienter, hvis der er smerter i skulderleddet, kan vælge skulderfusion. Hvis det er en enkelt deltoid eller roterende manchet, er det ikke en kontraindikation. 3. Neurogen leddssygdom, især når læsionen stadig er mild og stabil, vil operationen fremskynde udviklingen af ​​sygdommen. 4. Ureaeparerbar rotator manchetrivning er en relativ kontraindikation for skulderudskiftning. 5. Ekstrem ustabilitet i skulderleddet er også en kontraindikation for udskiftning af skulderled. 6. Smertesymptomer og dysfunktion er milde. Preoperativ forberedelse 1. Forstå omfanget af patientens skuldersmerter for at bestemme den kirurgiske indikation. Analyser og identificer arten af ​​smerter for at udelukke smerter og dysfunktion forårsaget af nakkesygdom. 2. Kontroller, at kroppen skal starte fra nakken for at lære mere om graden af ​​skuldersvigt. Kontroller rotatormansjetens sammensætning, deltoidmuskelens muskelstyrke, og identificer den om nødvendigt med et elektromyogram. Det akromioklavikulære led bør også undersøges omhyggeligt for at afgøre, om en plastisk kirurgisk procedure udføres eller ej. 3. Preoperativ standard lateral røntgenfilm. I scapulens plan kan den bageste forreste røntgen af ​​den indre rotation, den ydre rotation og den neutrale position af skulderleddet bedre vise læsionen af ​​humerhovedet. Laterale røntgenbilleder viser tydeligt ankelledets plads og ledbruskinddragelse. CT og MR vil give mere information til præoperativ forståelse af skulderledssygdom. 4. Påfør antibiotika intravenøst ​​1 dag før operation for at forberede huden. Kirurgisk procedure 1. Snit fra fronten af ​​clavicle, gennem kondylen, langs den forreste kant af deltoidmusklen, stopper ved skinnebenet i deltoidmusklen, ca. 10 cm lang. 2. Brug cephalusvenen til at bekræfte pectoralis major og deltoidumrummet. Deltoidmusklen adskilles under direkte syn, og den forreste del af humalskaftet skæres for at forhindre skader på grenen af ​​den sakrale nerv. Cephalusvenen og deltoidmusklen trækkes ud til ydersiden, og den øverste tredjedel af pectoralis hovedmuskel skæres. Hvis pectoralis-hovedmuskelkontrakturen er, kan stoppunktet afskæres helt, men det skal udvises omhyggelig med ikke at skade biceps-brachialsækken. Parallelt med deltoidmusklen deltoid plads, skære thorax fascia, op til det sakrale ledbånd. Acromion af den aorta skulderarterie placeret ved forkanten af ​​ankernens sakrale ligament blev ligeret. Bicepsens korte hoved og membranen trækkes indad. 3. Skær skulderbåndet, og kontroller det acromioclavicular led. I henhold til kliniske symptomer og tegn kan knogleresektion eller Mumford clavicle resektion anvendes. Når den laterale clavicle-resektion er udført, skal stoppunkterne for trapezius og deltoidmusklerne rekonstrueres. Overarmen er bortført med 25 °, og deltoidemuskelen er beskyttet af en gasbind og trækkes yderligere udad. Fjern nogle af skuldrene, og skub væggen for at fjerne afstandet under skulderen. 4. Skulderleddet er bøjet, roteret udvendigt og ligeret til det forreste circumflex-kar, der er placeret i underkanten af ​​subscapularis-muskelen. Før du roterer manchetten, skal du bøje albuen 90 ° og forsøge at dreje skulderleddet. Hvis der ikke er nogen begrænsning af ekstern rotation, skæres subscapularis senen og fugekapslen 1 cm inde i den lille knude. På grund af langtidsfiksering og læsioner har de fleste patienter begrænset ekstern rotation. Hvis den passive ydre rotation <30 °, skal scapularis senen udvides. Efter at have afskåret den første halvdel af subscapularis senen, skal du dreje til det mediale plan og skære indad til iliac-muskelkrydset. Subcapularis-muskelen trækkes til den mediale side, og omskiftskapslen skæres langs den indvendige side af forbindelsen, op til den øverste grænse af rotatorkuffen, og om nødvendigt udvides til basisen på kondylen. Opbevar leddkapslen fastgjort til skinnebenet og forbered dig på forlængelse af subscapularis-muskelen. Dette udvider subscapularis muskel 2,0 cm uden at påvirke skulderledets stabilitet. 5. Ekstern rotation, forlængelse og bortføring, så humerhovedet er foldet. Synovialmembranen, bursaen og det frie legeme rengøres, og den benede prominens ved kanten af ​​det humale hoved trimmes for at bestemme kanten af ​​fællesoverfladen. Når du fjerner den benede prominens under humeralhovedet, skal du sørge for at undgå skader på frenienerven. Der henvises til positionen for humeralhovedprotesen for at bestemme højden og vinklen på humeralhovedets osteotomi, generelt 50 ° med den langsgående akse af humerus. Overdreven fjernelse af humeralhovedet vil påvirke rotationsmanchets spænding og kan forårsage en stor knudepåvirkning. . Det kunstige humeralhoved skal være højere end den store knude og vippes tilbage 30 ° ~ 40 ° (kun når det gamle skulderled er forskudt, kan den bageste skråvinkel på humeralhovedet reduceres til den neutrale position) for at øge ledets stabilitet. Osteotomiretningen var 35 ° udvendig rotation af humerus, vinkelret på det vandrette plan, og humalerhovedet blev skåret fra fronten til bagsiden med en bred knoglkniv eller en motorsav. Fjern ikke for meget knogler, og fjern kun det humane hovedets overflade. I denne proces er det nødvendigt at undgå beskadigelse af de store knuder og den fremre overlegen sen og biceps longissimus. Fjern yderligere knoglerne under hovedet og bagsiden af ​​humerus. Den benede prominens og granuleringsvævet i biceps-inddelingen bør også renses. I henhold til den anvendte protese skal reaming og medullær papirmasse udføres. Reaming-nålen skal placeres på lateralsiden af ​​humeral head-sektionen, 1 cm bag biceps-rillen. De fleste patienter har løs skinneben og har brug for at forhindre brud. Indsæt prøveformen, kontroller protesens højde, bagudhældningen og tykkelsen af ​​hovedet, og vælg typen af ​​humeralhovedprotesen, der svarer til højden på det udskårne humeralhoved. Fjern testemnet. 6. Overarmen er bortført, og deltoidemuskulaturen er afslappet. Placer en krog på bagsiden af ​​skulderbladet, træk den proksimale ende af humerus mod ryggen, og fjern fælles læben, men hold det lange hoved på bicepsen. En Darrach-krog er placeret foran og under glenoiden for at beskytte den freniske nerv og yderligere afsløre glenoiden. Det ledbrusk blev fjernet med en Cobb-stripper. Kontroller skulderen for slid- og knogledefekter, og fjern resterende scapular brusk. Normalt er bagsiden af ​​skulderen brudt, den forreste kant af skulderbladet skal uddybes for at genopbygge den rigtige hældning. De fleste af virksomhedens værktøjer har samling af samling, men for de stramme samlinger kan højhastighedsslibningen slibes bedre. glenoid overflade. Der skal udvises omhu for at fjerne brusk uden at overskride den subkondrale knogle, fordi glenoidprotesen kræver fuldstændig subkondral knoglestøtte. Uanset om skulderprotesen er fastgjort til fugekuppelen ved hjælp af køl eller bolt, skal protesen placeres i midten af ​​kondylens basis for at reducere risikoen for perforering af den skulderformede hals. For eksempel, hvis slid på bagkanten er åbenlyst, hvis forkanten ikke er sænket, vil protesen være overdreven bagud, og den forreste kant af den skulderformede hals vil være perforeret. Hvis den skulderformede hals er perforeret, tages den cancelløse knogle fra det resekterede humeralhoved, inden fyldningen af ​​knoglecementen. Udfyld knogledefekten for at forhindre knoglecement i at sive ud og undgå termisk skade på den underkapulære nerv. For at fastgøre og reducere risikoen for at løsne skal skulderprotesen placeres godt på skulderbladets underkondrale knogle. Der må ikke være nogen svingning. Når ledprotesen er placeret i en dårlig position, kan den ikke justeres med knoglecement. Før du bruger knoglecement, skal du bruge en impulsskylning til at rense leddet for at fjerne knoglerester og blod. Den gaze, der er gennemvædet med epinephrin eller thrombin, udfyldes i knoglesporet eller neglehullet for at stoppe blødningen. Fyld knoglecementet i det tidlige stadium af cementstivning, indsæt derefter gasbindet i knoglesporet eller neglehullet med den vaskulære klemme, tryk på knoglecementen, gentag processen 3 til 4 gange, og placer knoglecementet kun i knoglesporet eller neglehullet. Der er ingen knoglecement på den underchondrale knogle. Indsæt ledprotesen, og fortsæt med tryk med tommelfingeren, indtil cementen er hærdet.Du kan også bruge virksomhedens trykbærende instrumenter til at holde glenoidprotesen. Hvis skulderen har en knogledefekt, er knogletransplantation påkrævet. Defekter klassificeres i lette, centrale (større hulrumsdefekter), marginale eller segmentale. Den centrale knogledefekt er mest almindelig ved reumatoid arthritis. Der kan bores et knoglehul i midten af ​​skulderbladet for at bestemme dybden af ​​den skulderformede hals. De med en dybde på <1 cm skal være knogletransplanteret. Benet er normalt ben podet fra humærehovedet. Den bageste marginale defekt implanteres muligvis ikke, og den bageste hældning af scapula kan opvejes af den forreste vippende humeralprotese, så summen af ​​de to er 30 ° til 40 °, og den højere kant kan bruges til at matche den nedre kant. Lav kant, når defekten er stor, kan knogletransplantation eller stor protese anvendes. I henhold til graden af ​​fælles slid foreslog Dutta et al. En tilsvarende behandlingsmetode: 1 ~ 2 mm let slid, idet den nedre kant sænkes for at matche den nedre kant; 3 ~ 5 mm slid, slibning af den nederste kant, men derefter Lidt større, justeret ved anterior hældning af lårbensprotesen;> 5 mm slid, knogletransplantation og skruing eller stor protese. Hvis cementeret med knoglecement, skal du forberede det medullære hulrum på en standard måde, skyl og tør det medullære hulrum med en puls og trykbehandle knoglecementen med en cementpistol og cementprop. For at rekonstruere deltoidmusklens spændinger og undgå skulderinstabilitet og svag muskelstyrke er det nødvendigt at vælge et yderst passende humeralhoved. Efter reduktion af humeralhovedet skal humeralhovedet være i stand til at bevæge sig frem og tilbage ca. 50% af diameteren af ​​humeralhovedet på kanten af ​​glenoiden. Subcapularis-muskelen skal være lang nok til at blive fastgjort til humerus. Type af humeralhoved bør vælges for at opnå en tilfredsstillende grad af udvendig rotation. 7. Kontroller for rotatorisk manchetskader. Små rotatormanschetter kan repareres med kant-til-kant- eller ende-til-ende-suturer. De fleste rotatormanchet rifter kan genopbygges efter senen er løsnet. Hvis senen ikke er tilstrækkelig fri, kan den øverste del af subscapularis-muskelen og den lille runde sen overføres opad for at lukke defekten. 8. Bor huller i skinnebenet, og indstil rotatormanchet-suturen. De ældre bruger rutinemæssigt knoglecement for at fastgøre det kunstige humeralehoved. Benene på den proximale humerus i den unge og middelaldrende skinneben kan fikseres ved prespasning, og albuen bøjes. De indre og udvendige iliacplaner bruges som reference til humeralhovedet. Kroppen vippes baglæns 30 ° til 40 °, eller den faste vinge på skaftet på den kunstige humerus er placeret lige bag biceps intercondylær rille for at sikre, at det kunstige humerhoved vippes bagud. I neutral position skal humærehovedet pege på skulderleddet og lidt højere end den store knude. 9. Skulderledsreduktion. Kontroller skulderledets mobilitet og stabilitet, overarmen er placeret i neutral position, og det kunstige humerhoved skal pege mod skulderens centrum. Hvis hældningsvinklen er passende, skal overarmen være i stand til at dreje 90 ° udad uden forskydning eller subluxation. Træk overarmen for at kontrollere muskelspenningen i deltoidet. Skyl ledhulen grundigt. 10. Kontroller glideren på subscapularis-muskelen, før du roterer manchetten. På grund af påvirkningen af ​​læsionen klæber subscapularis-musklen ofte til basen af ​​kondylen og nakken. Vedhæftningen skal løsnes inden reparation. Generelt repareres kun subscapularis-musklerne, og ledkapslen er ikke syet. Såsom den subkapulære muskelkontraktion kan være en Z-formet forlængelse. Når man roterer manchetten på rotatoren, skal overarmen drejes eksternt med 40 °, og rotatormanchetten skal lukkes med den ikke-absorberende sutur, og sulcusen kan sutureres for at gøre det nedre skuldergap trådløst. Placer et dræningsrør med negativt tryk, og sy deltoidemuskulaturen i pectoralis major muskel. Luk snittet. komplikation Det vigtigste samtidige certifikat for total skulderartrroplastik er: 1. Kunstig skulder i skulderform løsnet De fleste patienter med kunstig udskiftning af skulderled kan se synligt lys omkring den kunstige scapula på røntgenfilmen, men de fleste af dem er asymptomatiske eller ikke forværrede, intet behov for kirurgisk revision. Der er stadig en anden forståelse af dette fænomen. Da de fleste patienter har dette lystransmissionstape på røntgenfilmen umiddelbart efter operationen, understreges det, at knoglen i det skulpturelle knoglemarvshulrum skal fjernes, og knoglemarvskaviteten bør tørres, før skulderformen med skulder fastgøres med cement. Dette er ikke let at opnå under operationen. Et stykke knoglecement kan først udfyldes i knoglemarvshulen og tages ud, før det hærder, således at knoglemarkene fjernes og derefter hurtigt fyldes knoglecementen. 2. Tibiale frakturer På grund af fikseringen af ​​læsionerne har humerus ofte osteoporose, og ekspansionen af ​​det medullære hulrum eller indsættelsen af ​​protesen kan få det til at gå i stykker. Når det brudte lange skaft er brudt, kan det udskiftes for at løse bruddet. 3. Dislokation efter dislokation kan lukkes under generel anæstesi. 4. Ankelleddet er ustabilt.  5. Behandling af fiasko i total skulderartrroplastik (1) Kunstig humalerhovedudskiftning. (2) operation ved skulderledsrevision: litteraturen rapporterede, at revisionsgraden for den indledende udskiftning af skulderled var 5% til 10%. Den vigtigste indikation er at lindre smerten. Gendannelse af bevægelse, muskelstyrke, funktion og stabilitet i skulderleddet er et sekundært formål. Den mest almindelige årsag til revisionskirurgi er løsningen af ​​glenoidprotesen, som normalt kræver fjernelse af protesen. På grund af de få rapporter i litteraturen er effekten af ​​skulderrevisionskirurgi stadig vanskelig at bestemme.Det anses generelt for, at revisionen af ​​ikke-restriktiv skulderudskiftningskirurgi ikke er så god som den indledende ledudskiftning. Conner et al rapporterede 50 tilfælde af kirurgisk revisionskirurgi, fremragende i 10 tilfælde (20%), tilfredsstillende i 21 tilfælde (42%) og utilfredsstillende i 19 tilfælde (38%). Den værste virkning var en fælles udskiftningspatient med en proksimal humerusfraktur, og kun 33% af patienterne var tilfredse. Arroyo et al. Reparerede 17 tilfælde med en matchet protese, 2 tilfælde var fremragende, 7 tilfælde var tilfredsstillende og 8 tilfælde var ikke tilfredse. (3) Arthroplasty: For patienter med lægemiddelresistent infektion, ufravigelig smerte, omfattende knogletab eller blødt væv, som ikke er tilladt at implantere protesen igen, kan arthroplastik overvejes. Arthroplasty kan effektivt lindre smerter, men gendannelsen af ​​mobilitet og funktion er generelt dårlig på grund af tabet af skulderaksen. (4) Ankelarthrodesis: ankelarthrodesis til svigt i udskiftning af skulderled med alvorligt knogletab, kronisk lavgrad infektion, mislykket kirurgisk revision af svækkelse, ufravigelig ustabilitet eller rotatormanchet, deltoid eller sene Skulderbuen mangler vidt.