Distale renale tubuläre Azidose
Einführung
Einführung in die distale renale tubuläre Azidose Distalrenale tubuläre Azidose, auch als klassische RTA (DRTA, ITypeRTA) bekannt, ist eine Krankheit, die durch eine Abnahme des NH4 im Urin und eine titrierbare Säureausscheidung aufgrund distaler Tubuli verursacht wird. Die klinischen Merkmale sind: metabolische Azidose mit hohem Chloridgehalt, Hypokaliämie, Hypokalzämie, Hyponatriämie, Ansäuerung des Urins (Harn-pH> 6) usw. [Die RTA ist umfassend Anzeichen sind in der klinischen Praxis häufiger. Grundkenntnisse Der Anteil der Krankheit: 0,005% Anfällige Personen: keine besonderen Personen Art der Infektion: nicht ansteckend Komplikationen: Vitamin C-Mangel, Nierensteine, Urämie, neurologische Taubheit
Erreger
Ursachen der distalen renalen tubulären Azidose
(1) Krankheitsursachen
Die Ursache der distalen RTA kann in primäre und sekundäre unterteilt werden.
Primäre Personen sind vererbungsbedingt und autosomal-dominant, haben eine familiäre Vorgeschichte, sind jedoch meist sporadisch. Sekundäre Krankheiten können durch viele Krankheiten verursacht werden. Die häufigsten Wurzelkrankheiten sind chronische Nierentubuli und interstitielle Nephritis. Unter ihnen ist chronische Pyelonephritis häufiger, aber auch andere angeborene erbliche Nierenerkrankungen wie Schwammniere, Morbus Fabry, idiopathische Hypercalciurie usw. können in China als Folge des Sjögren-Syndroms systemisch auftreten Die Inzidenz von distalem RTA bei Autoimmunerkrankungen wie Lupus erythematodes ist hoch, und es wurde auch über DRTA berichtet, das durch Gossypol-Vergiftungen in baumwollproduzierenden Gebieten aufgrund des Verzehrs von rohem Baumwollsamenöl verursacht wird.
(zwei) Pathogenese
1. Distale renale tubuläre Ansäuerung des Urins Das distale renale Tubulus unterscheidet sich vom proximalen renalen Tubulus darin, dass es unterschiedliche Auswirkungen auf die HCO3-Resorption hat und nur das verbleibende HCO3- absorbiert, um 1/3 der Säure beim Ansäuern zu bilden. Seine Hauptform ist die Sekretion von H, die die Bildung von NH4 erhöht und schließlich die im Körper produzierte Säure ausscheidet.
Die Funktion und Morphologie von distalen Nierentubuluszellen kann in zwei Kategorien unterteilt werden:
(1) Hauptzellen: Bezogen auf die Sekretion von K und die Reabsorption von Na, beeinflussen den Ansäuerungsprozess nicht direkt.
(2) -Zellen (interkalierte Zellen): Bezogen auf die Sekretion von H, die direkt am Ansäuerungsprozess beteiligt ist, hängt die Zellsekretion von H-ATPase (dh Wasserstoffpumpe) ab und Na ist nicht direkt verwandt, es gibt eine große Anzahl von Zellen in der II Typ CA kombiniert OH-, das durch Sekretion von H hergestellt wird, mit CO2, um HCO3- zu bilden, und resorbiert HCO3- durch das Peri-C1-, HCO3- Austauschsystem.
Die meisten distalen Nierentubuli scheiden Wasserstoff durch die Bildung von NH4 mit Ammoniak aus, das hauptsächlich durch Desaminierung von Glutamat in den proximalen Nierentubuli gebildet wird, und verbinden sich dann mit H zur Bildung von NH4 und werden in das kleine Lumen sekretiert. Die aktive Rückresorption von NH4, die distalen Nierentubuli, wird hauptsächlich passiv durch H-Pumpen in das aktive Sekret H und die Transmembrankonzentrationsdifferenz von NH3 im Lumen dispergiert, so dass die NH3-Konzentration erhöht wird, NH3 und H sich zu NH4 verbinden und dann im Lumen stark werden. Das durch das Säuresalz (wie NaCl, Na 2 SO 4 usw.) ausgetauschte Na wird mit NH 4 Cl kombiniert, und (NH 4) 2 SO 4 wird aus dem Urin abgegeben, Na gelangt in die Zelle und wird in das Blut zurückgewonnen, wodurch die Sekretion von H, die Ansäuerung von Urin und die Bildung von Kohlensäure erreicht werden. Natriumwasserstoff senkt den pH-Wert des Urins auf 4,5-5,5, was 2 bis 3 pH-Einheiten unter dem Blut-pH-Wert liegt.
Das kortikale Sammelröhrchen ist der Teil, in dem Na mit H und K ausgetauscht wird. Die Sekretionsrate der H-Pumpe wird durch das Potential im Lumen beeinflusst. Unter der Wirkung von Aldosteron wird Na in der kleinen Röhrchenflüssigkeit reabsorbiert und ein negatives Potential in der Höhle gebildet, um H, K zusammen zu fördern Die Potentialdifferenz wird in das Lumen ausgeschieden und das Marksammelröhrchen wird nicht von Na resorbiert. Die Sekretion von H ist ein positives Potential in der Kavität gegenüber dem elektrischen Gradienten und die Netto-HCO3-Resorptionsrate ist 10-mal höher als die des kortikalen Sammelröhrchens. Normalerweise ist das distale Ende Die tubulären Epithelzellen sind eng miteinander verbunden, und das in das Lumen abgegebene H kann nicht leicht zurückfließen, wodurch ein steiler H-Konzentrationsgradient zwischen Nierentubulus und Blut aufrechterhalten und der pH-Wert des Urins auf unter 6,0 gesenkt wird.
2. Distale renale tubuläre Sekretions-H-Dysfunktion aufgrund verschiedener interner Faktoren, Energie, Stoffwechsel und anderer Faktoren, der interstitiellen Zellen des distalen Nephron-Marksammelkanals und einiger kortikaler Teile der Hauptzelldysfunktion, die zur Niere führen Ein kleines Röhrchen mit einer H-Dysfunktion, das Joo et al. Durch eine histochemische Untersuchung von 1 Fall eines Sjögren-Syndroms und 1 Fall einer idiopathischen distalen tubulären Azidose, 2 Fällen einer interstitiellen Anti-H-Zelle von distalen Nierentubuli gefunden hatten Die immunhistochemische Anfärbung von ATPase war signifikant leichter als die normale Kontrolle, was sich als Defekt der H-ATPase-Pumpe und nicht als selektiver Verlust von Interstitialzellen erwies. Es wird angenommen, dass die Pathogenese der distalen renalen tubulären Azidose wie folgt ist:
(1) Ausfall der H-ATPase-Pumpe: Wenn bestimmte Krankheiten die H-Pumpe des distalen Nephrons zerstören (z. B. interstitielle Nierenerkrankung) oder bestimmte Toxine die Funktion der H-Pumpe und den genetischen Defekt der H-Pumpe hemmen (erblich) d-RTA) kann dazu führen, dass die H-Pumpenfunktion ausfällt und die H-Sekretion gestört wird. Das tubuläre Epithel kann kein H absondern und der pH-Wert des Urins kann nicht richtig gesenkt werden. Dies ist die häufigste Ursache für d-RTA. Dieser Typ ist ein Sekretionsdefekt. ).
(2) Gradientendefekte: Einige Faktoren (wie Amphotericin B) können eine abnormale Permeabilität der "engen Verbindung" von distalen Nephronepithelzellen verursachen und die H-Leckage erhöhen (Zellmembrandefekte erhöhen die H-Permeabilität, H Rückfluss in das Röhrchen,) der steile H-Konzentrationsgradient kann im Lumen nicht aufrechterhalten werden und die Netto-Säureausscheidung wird reduziert. Dieser Typ wird auch als Gradientendefekt bezeichnet.
(3) H-Pump-Sekretionsrate gesunken: Protonenpumpen-Sekretionsrate gesunken, häufiger bei Lithium-behandelten Patienten, H-Sekretionsrate gesunken, kann die frühe Leistung von DRTA sein, dieser Typ ist frequenzabhängiger Defekt (frequenzabhängiger Defekt).
Verhütung
Prävention der distalen renalen tubulären Azidose
Es gibt keine wirksame vorbeugende Maßnahme gegen Typ-I-RTA, die durch primäre Erbkrankheiten verursacht wird, und die Vorbeugung von Folgeerkrankungen sollte bei der Behandlung von Grunderkrankungen beginnen, die Entwicklung einer Nierenröhrenazidose kontrollieren und Patienten mit bestehenden Krankheiten aktiv behandeln. Um das Fortschreiten der Krankheit zu verhindern und eine gute Prognose anzustreben.
Komplikation
Komplikationen bei distaler tubulärer Azidose Komplikationen, Vitamin C-Mangel, Nierensteine, Urämie, neurologische Taubheit
Ernährungsstörungen, Vitamin C-Mangel oder Osteomalazie, einige Nierensteine oder Nierenverkalkung, späte Entwicklung zu Urämie, einige haben eine neurologische Taubheit.
Symptom
Symptome der distalen renalen tubulären Azidose Häufige Symptome Stumpfe Schmerzen im Nierenbereich , Müdigkeit, Übelkeit im Urin und Erbrechen, Verstopfung, Dehydration, Nierensteine, Verkalkung der Nieren
DRTA ist die häufigste klinische Form der renalen tubulären Azidose, die in jedem Alter auftreten kann, häufiger im Alter von 20 bis 40 Jahren, insbesondere bei Frauen. Die Krankheit kann asymptomatisch sein. Typisch:
1. Perchlorsäure-Azidose aufgrund von H-Störung, titrierbare Säure im Urin und NH4-Emission verringert, Urin kann nicht angesäuert werden, so dass der Urin-pH-Wert oft> 6 ist, außerdem aufgrund der proximalen Nierentubulusfunktion noch gut ist, kann HCO3-, HCO3- im Urin reabsorbieren Die Verdrängung ist gering. Durch den kontinuierlichen Verlust von Na wird das extrazelluläre Flüssigkeitsvolumen kontrahiert, die Aldosteronsekretion erhöht, die Absorption von Chlor erhöht und Hyperchlorämie gebildet. Eine andere Person glaubt, dass Hyperchlorämie und eine unerklärliche Ursache das Nephron bilden "Echter Chlorid-Shunt" durch erhöhte Chloridpermeabilität.
2. Elektrolytstörungen Aufgrund der verminderten H-K-Pumpenfunktion der H-Pumpe und des kortikalen Sammelröhrchens des distalen Nephrons kann die Niere das Kalium nicht aufrechterhalten und den Urin nicht konzentrieren, so dass Polyurie, Hypokaliämie und Azidose auftreten. Es verursacht auch Polyurie, Polyurie und Verschlimmerung der Hypokaliämie.Wenn eine zusätzliche Belastung mit verschiedenen Krankheiten auftritt, können Azidose und Hypokaliämie zum Tod führen, Azidose hemmt die renale tubuläre Reabsorption von Ca2- und Vitamin D-Aktivität. Verursacht Hyperkalzurie und Hypokalzämie, führt zu einer Elektrolytstörung mit "drei niedrigen und einer hohen" Elektrolytstörung mit Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hypokalzämie und hohem Chlorgehalt im Blut. Darüber hinaus kann Hypokaliämie auch Muskelschwäche und Muskelparalyse verursachen. Aufgrund des verringerten Austauschs von H-Na in der Tubulusflüssigkeit kann eine große Menge Natrium im Urin verloren gehen und der Patient kann eine neurologische Taubheit haben.
3. Osteopathischer Hyperparathyreoidismus, der durch Hypokalzämie, Knochenschmerzen, Knochenentkalkung wie Frakturen verursacht wird, entwickelt sich weiter zu Rachitis (Erwachsene) oder Vitamin C-Mangel (Kinder).
4. Nierenverkalkung und Nierensteine aufgrund einer großen Anzahl von Kalzium, Harncitrat verringert und Urin alkalisch ist, ist es einfach, Kalziumsalzablagerung zu bilden, um Nierenverkalkung, Nierensteine, weitere Nierenkoliken, Hämaturie und Harnwegsinfektionen zu bilden.
5. Im Frühstadium einer Nierenfunktionsstörung kann es zu einer Polyurie aufgrund einer beeinträchtigten tubulären Konzentrationsfunktion der Niere kommen, und bei fortgeschrittener Beteiligung der Glomerula kann eine Urämie auftreten.
Die Krankheit ist klinisch in die folgenden 4 Typen unterteilt:
1 Myopathietyp: Muskelschwäche, sogar Atemlähmung, Atembeschwerden, vermindertes Kalium im Blut, erhöhter Kaliumspiegel im Urin, Elektrokardiogramm mit Hypokaliämie, kann mit atrioventrikulärer Blockade, Arrhythmie usw. aufgrund einer geringen Kaliumlähmung in Verbindung gebracht werden In der Notaufnahme sollten Sie wachsam sein;
2 Knochentyp: Vor allem bei Knochenschmerzen und pathologischen Frakturen können Patienten die Aktivität aufgrund von Knochenschmerzen reduzieren und sogar bettlägerig sein. Die Röntgenuntersuchung zeigt Osteoporose, multiple, symmetrische, Pseudofrakturen usw., die Zähne zeigen Lose und leicht abzufallen, das Kind hat keine Zähne;
3 Harnsteintyp: Harnsand, Harnsteine, Hämaturie, Nierenkolik, Harnwegsobstruktion und wiederholte Harnwegsinfektionen;
4 unvollständiger Typ: Eine kleine Anzahl von Patienten hat keine systemische Azidose, nur die Nierentubuli produzieren keinen sauren Urin, die als unvollständige distale Nierentubulusazidose bezeichnet wird Die renale tubuläre Azidose kann zur vollständigen Form fortschreiten.
Vitamin-D-Mangel, Rachitis, Calciumphosphatsteine oder Nierenverkalkung, liefern diagnostische Hinweise, insbesondere eine hohe metabolische Azidose des Chlors im Blut, und der pH-Wert des Urins kann nicht auf <6,0 gesenkt werden, hat eine charakteristische diagnostische Bedeutung, Wenn eine metabolische Azidose von Hyperchlorämie und Hypokaliämie und ein unangemessen hoher Urin-pH-Wert (> 5,5) festgestellt werden, kann eine distale tubuläre Azidose diagnostiziert werden. Bei einigen milden Patienten liegt möglicherweise keine systemische metabolische Azidose vor. Die Leistung, aber die Funktion der renalen tubulären Ansäuerung des Urins wird behindert, dies ist die sogenannte "unvollständige Typ-1-RTA", weshalb bei klinisch ungeklärter Hypokaliämie, Nierensteinen oder Nierenverkalkung an "Typ-1-RTA" gedacht werden sollte. "Vielleicht kann es nach der Korrektur der Hypokaliämie als Ammoniumchlorid-Belastungstest verwendet werden, um die Diagnose zu erleichtern. Nach 2 Tagen Absetzen des Grundarzneimittels wird oral Ammoniumchlorid 1,9 mmol (0,1 g) / kg (Körpergewicht) pro Tag verabreicht." Nach drei- bis viermaligem Gebrauch, auch 3 Tage lang, liegt nach dem Test eine metabolische Azidose vor, pH <7,34, CO2CP 20 mmol / l (bei Fehlen von Atmungsfaktoren ist die Kohlendioxidbindungskapazität verringert, kann metabolische Säure darstellen Vergiftung), und der Urin-pH-Wert kann nicht auf 5,4 gesenkt werden, was darauf hindeutet, dass der distal gewundene Tubulus die Urinfunktion angesäuert hat Obstruktion, Hilfe zur Bestätigung der Diagnose, wie Azidämie ist mild, sollte es Ammoniumchlorid-Test vereinfacht werden, das heißt, Ammoniumchlorid 1,9 mmol (0,1 g) / kg (Körpergewicht) 30 ~ 40 Minuten Service, wird diese Menge in der Regel Serum-HCO3- verringerte sich um 46 mmol / l (normal 1820 mmol / l), die Urinproben wurden 68 Stunden nach dem Service entnommen und die Ergebnisse waren dieselben wie oben Patienten mit einer bakteriellen Harnwegsinfektion mit einem Harnstoff abbauenden Enzym konnten alkalischen Urin produzieren. , kann dieser Test ein falsches Negativ machen, auf das man achten sollte, es liegt eine schwere Bluthochchlorazidose vor und der Urin war deutlich alkalisch, es ist nicht notwendig, diesen Test durchzuführen.
Untersuchen
Test auf renale tubuläre Fernazidose
1. Messung des Urin-pH-Werts Der Urin-pH-Wert stellt die Menge an H im Urin dar. Obwohl der Blut-pH-Wert bei DRTA <7,35 liegt, beträgt der Urin-pH-Wert immer noch 6,0 und kann auch 6,5,7,0 oder mehr betragen. Der Urin-pH-Wert muss mit einem pH-Meter gemessen werden. Es gibt bestimmte Einschränkungen, ein Urin-pH-Wert <5,5 bedeutet nicht, dass die Harnsäurefunktion intakt sein muss, z. B. bei Patienten mit einer NH3-Barriere, da eine geringe Menge von H nicht mit NH3 zu NH4 kombiniert werden kann und der Urin-pH-Wert immer noch <5,5 sein kann. Daher sollte der Urin-pH-Wert gleichzeitig gemessen werden Urin-NH 4, beurteilt durch umfassende Analyse.
2. Bestimmung der titrierbaren Säure und des NH 4 im Urin Der größte Teil des von den distalen Tubuli ausgeschiedenen H wird mit NH 3 zu NH 4 vereinigt und der andere Teil wird als titrierbare Säure ausgeschieden, dh die Summe aus titrierbarer Säure im Urin und NH 4 Stellt die Netto-Säureausscheidung der Niere dar. Wenn der Säuregehalt im Körper ansteigt, kann der normale pH-Wert des menschlichen Urins <5,5 sein und die Ausscheidungsrate der titrierbaren Säure und des NH 4 können bei distaler renaler tubulärer Azidose 25 mol / min bzw. 39 mol / min erreichen. Beide sind deutlich reduziert.
3. Bestimmung von Elektrolyten im Urin und der Harnanionenlücke DRTA wies meist eine erhöhte Natriumausscheidung im Urin und eine erhöhte Kalziumausscheidung im Urin auf, Ca / Cr> 0,21, Kalzium im Urin 24 Stunden> 4 mg / (kg · d), Harnanionenlücke = Na + K -Cl- Sie kann den NH 4 -Wert im Urin widerspiegeln und zeigt bei positivem Ergebnis eine Abnahme der NH 4 -Ausscheidung im Urin, einen Urin-pH-Wert von> 6,0, eine HCO-Ausscheidungsfraktion von <5%, ein NH 4 -Wert im Urin von <500 mmol / d, einen Na-, K-, Ca2- und PO43-Ausfluss von 24 Stunden an Erhöhen.
4. Blutgasanalyse und Elektrolytbestimmung Die typische Änderung der DRTA ist die normale metabolische Azidose mit Hyperchloritämie-Anionenlücke. Unvollständige DRTA kann durch kompensatorische metabolische Azidose oder normale Anionenlücke (Anionenlücke, AG) = Na + K - (Cl- + HCO3-), normal 8 ~ 16 mmol / l, der Anstieg zeigt die Anreicherung von sauren Produkten wie anorganischen Säureradikalen (wie Nitrat, Sulfat) und (oder) organischen Säureionen im Körper an, RTA Wenn Cl- die Abnahme von HCO3- kompensiert, ist die AG normal, und die Abnahme von Blutkalium ist auch eine wichtige Manifestation von DRTA, selbst die einzige Manifestation von unvollständigem DRTA, Blutnatrium und Blutcalcium kann normal oder verringert sein.
5. Detektion des Kohlendioxid-Partialdrucks im Urin Nachdem normale Menschen Natriumbicarbonat oder neutrales Phosphat verabreicht haben, steigt die Menge an HCO3- oder HPO2-4, die das distale Tubulus erreicht: Ersteres verbindet sich mit H, um H2CO3 zu bilden, letzteres verbindet sich mit H, um H2PO4- zu bilden, und dann H2CO3 wird mit HCO3- gebildet, und CO2 wird gebildet, um den Partialdruck von CO2 im Urin zu erhöhen. Im Fall von DRTA steigt das CO2 im Urin nicht aufgrund einer Störung der Wasserstoffsekretion an, und die Differenz zwischen CO2-Partialdruck im Urin und CO2-Partialdruck im Blut beträgt <20 mmHg und normalem Menschen> 30 mmHg.
6,24h Harnsäure DRTA wird oft reduziert.
7. Die Blutuntersuchungen zeigten hauptsächlich, dass Blut K, Ca2, Na, PO43-niedrig, Blut Cl-erhöht, Plasma HCO3-erniedrigt und die CO2-Bindung erniedrigt waren.
1. Bildgebende Untersuchung kann die Knochenkrankheit verstehen und Nierensteine finden.
2. Ultraschalluntersuchung kann verstehen, ob die Niere Verkalkung und Steine hat.
Diagnose
Diagnose und Diagnose der distalen renalen tubulären Azidose
Distale renale tubuläre Azidose kann manchmal mit Urämieazidose verwechselt werden, aber metabolische Azidose von Urämie hat Azotämie und erhöhten Blutphosphor, und die Identifizierung ist nicht schwierig.
Nierenverkalkung durch hereditäre idiopathische Hypercalciurie kann eine distale renale tubuläre Azidose verursachen und muss von der primären unterschieden werden.Der Stein kann zu diesem Zeitpunkt Calciumphosphatstein sein, aber kein niedriger Kaliumgehalt. Hämorrhagische und metabolische Azidose, unvollständige RTA, die am leichtesten und idiopathischsten zu unterscheidende Hyperkalzämie, kann derzeit für den Ammoniumchlorid-Belastungstest, die sekundäre distale Nierentubuluserkrankung, die durch andere Krankheiten verursacht wird, verwendet werden Azidose hat ihre eigenen klinischen Merkmale.
DRTA sollte auch von glomerulärer Azidose, verschiedenen Vitamin-D-Mangelerkrankungen und familiärer periodischer Lähmung unterschieden werden.
1. Glomeruläre Azidose hat eine Vorgeschichte von Nierenerkrankungen, offensichtlichen Harnstörungen, oft begleitet von Blutarmut und Bluthochdruck, Cr-normalem Blut und erhöhter Serumkreatinin-, Blut- und Urin-pH-Konsistenz.
2. Die familiäre periodische Lähmung hat eine Familienanamnese, die bei Männern häufiger vorkommt, einen normalen Urintest, keine Azidose, häufig Mahlzeiten vor Beginn, eine zuckerreiche Ernährung, anstrengende Bewegung, Traumata, Infektionen und andere Anreize.
3. Familiäre Hypophosphatämie Anti-Vitamin-D-Rachitis Symptome und Anzeichen von Rachitis sind auffällig, aber keine Azidose und andere dRTA-Manifestationen.
