Polycythaemia vera bei älteren Menschen
Einführung
Einführung in die akute Polyzythämie bei älteren Menschen Polycythaemia vera ist eine klonale, chronische myeloproliferative Erkrankung mit unbekannter Ätiologie, die durch einen deutlichen Anstieg der roten Blutkörperchen gekennzeichnet ist. Es ist gekennzeichnet durch einen deutlichen Anstieg der Gesamtzahl der roten Blutkörperchen und des Gesamtblutvolumens, in der Regel begleitet von einem Anstieg der Granulozyten und der Thrombozytose, einer erhöhten Blutviskosität, einer Knochenmarkhyperplasie, einer fortgeschrittenen Knochenmarkfibrose und einer extramedullären Hämatopoese, einer Splenomegalie, Haut und Schleimhäuten Es hat eine einzigartige rotviolette Farbe und eine Vielzahl von Blutgefäß- und Nervensystem-Symptomen. Grundkenntnisse Krankheitsquote: 0,05% Anfällige Personen: ältere Menschen Art der Infektion: nicht ansteckend Komplikationen: Thrombose, Gelbsucht, Myelofibrose, Leukämie
Erreger
Die Ursache der Polyzythämie bei älteren Menschen
(1) Krankheitsursachen
Die Ätiologie ist nicht bekannt: Die hypoxische Stimulation roter Blutkörperchen durch Knochenmarkhypoxie, die Zunahme von Erythropoetin und die Verlängerung der Lebensdauer roter Blutkörperchen sind rückgängig gemacht worden. In den letzten Jahren haben Studien gezeigt, dass die Lebensdauer roter Blutkörperchen nicht verlängert wird, sondern eine übermäßige autologe Produktion roter Blutkörperchen. Die Krankheit ist eine klonale Erkrankung, die auf der Ebene pluripotenter Stammzellen auftritt: Die roten Blutkörperchen, Granulozyten und Thrombozyten des Patienten enthalten nur Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G-6-PD) -Isoenzym A, während Fibroblasten. Und Lymphozyten enthalten immer noch (G-6-PD) -Isoenzym A, B-Typ, was darauf hinweist, dass rote Blutkörperchen, Granulozyten und Megakaryozyten von denselben abnormalen pluripotenten Stammzellen stammen, und die möglichen Mechanismen der hämatopoetischen Zellproliferation sind:
1 Die Proliferation von Stammzelltumoren ist außer Kontrolle geraten.
2 Es liegt ein abnormaler myeloischer Wachstumsfaktor vor.
3 Stammzellen sind empfindlicher gegenüber Erythropoetin und anderen hämatopoetischen Faktoren. Es wurde berichtet, dass Patienten mit Knochenmark und mononukleären Zellen in halbfester Kultur, auch ohne exogenes Erythropoetin, erythroide Vorfahren haben Zellklon-bildende Einheit (CFU-E), endogenes CFU-E genannt Wenn Erythropoetin zu dem obigen Kultursystem hinzugefügt wird, wird nicht nur CFU-E erhöht, sondern tritt auch in G-6-PD-Isoenzym A und auf Die Klonierung von Typ B B zeigte, dass es zwei Arten von Zellklonen gab, normale und abnormale. Es wurde ins Auge gefasst, dass normale Stammzellklone im Knochenmark durch einen unbekannten Mechanismus gehemmt wurden und die Proliferation abnormaler Zellklone verursachten. Die erzeugten roten Blutkörperchen konnten nicht durch rote Blutkörperchen erzeugt werden. Die Erythropoese wird durch das Hormon oder die Erythropoese erhöht und die Produktion von Erythropoetin wird ebenfalls gehemmt, so dass sich die normale rote Blutkörperchenlinie in einem relativ ruhigen Zustand befindet. Außerdem wird vermutet, dass eine Faktorstimulation im Serum des Patienten vorliegt. Die Wirkungen der Produktion von Dosen- und erythroiden Stammzellen und Experimente haben gezeigt, dass erythroide Vorläuferzellen in verschiedenen Kultursystemen spontan differenzieren können. Wachstum, abnormal empfindlich gegenüber Erythropoetin, die Zugabe von Anti-Erythropoetin-Antikörpern zum Kultursystem kann die Bildung erythroider Klone hemmen, kann aber nicht eliminiert werden, es wurde jedoch auch erwähnt, dass bei normalen Menschen und Patienten in Zellkultur rote Blutkörperchen vorhanden sind Es gab keinen Unterschied in der Form der Pheromondosis-Antwortkurve, was darauf hinweist, dass die Zellen die Empfindlichkeit gegenüber Erythropoetin nicht signifikant veränderten.
(zwei) Pathogenese
Die Pathogenese ist noch nicht vollständig geklärt. MeCulloch fasst die Daten zur klonalen Hyperplasie zusammen und geht davon aus, dass der abnormale Klon der Polyzythämie die folgenden drei Merkmale aufweist: 1 aus einer einzelnen Zelle, anhaltende Proliferation, 2 abnormale Klone haben den Vorteil, normale Klone, späte normale Klone zu hemmen Verschwunden: 3 abnormale Klone weisen eine zytogenetische Instabilität auf und zeigen gelegentlich Fälle einer echten Rotumwandlung in akute Leukämie. Ähnliche Phänomene sind bei chronischer myeloischer Leukämie, essentieller Thrombozytose und primärer Myelofibrose zu beobachten McCulloch nannte die myeloische Metaplasie "klonale Blutkrankheit".
Verhütung
Vorbeugung von Erythrozytose bei älteren Menschen
Da die Ursache dieser Krankheit unklar ist, liegt ihre Prävention hauptsächlich in der Früherkennung und frühen Behandlung.
1. Achten Sie auf die Früherkennung von Risikofaktoren: Bei Patienten mit Gesichts- und Gliedmaßen, die häufig lila sind, glauben Sie nicht fälschlicherweise, dass Teleangiektasien im Gesicht oder emotionale Erregungen bei häufigem Schwindel, Kopfschmerzen, Schwindel, Taubheitsgefühl in den Gliedmaßen und anderen neurologischen Symptomen nicht einfach sind Unter Berücksichtigung von Bluthochdruck oder zerebraler Insuffizienz sollten, wenn der Patient nicht durch systemische Behandlung geheilt wird, die Blutroutine und die Blutrheologie überprüft werden, um den abnormalen Anstieg der roten Blutkörperchen in einem frühen Stadium festzustellen.
2. Patienten, bei denen eine Diagnose gestellt wurde, sollten angemessen behandelt werden, um schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden.Bei Patienten mit Bewegungen, Venenthrombose und schwerem Organinfarkt sollten Sie die Entwicklung der Krankheit kontrollieren, die Funktion der Organe stärken und die Lebensqualität der Patienten verbessern. .
Komplikation
Ältere Erythrozytose-Komplikationen Komplikationen, Thrombose, Gelbsucht, Myelofibrose, Leukämie
Die häufigsten Komplikationen sind Blutungen, Thrombosen, obstruktive Gelbsucht, Gallenkoliken, Myelofibrose und Leukämie.
Symptom
Symptome einer Polyzythämie bei älteren Menschen Häufige Symptome Müde Erythrozytose Juckreiz der Haut Sommersprossenzysten Sklerotherapie Hämorrhagische Tendenz Angina pectoris Hämorrhoiden Blutungen Stauung
Heimtückischer Beginn, häufig bei Blutuntersuchungen, einige Fälle werden nach Thrombose und Blutungssymptomen diagnostiziert. Die wichtigsten klinischen Symptome sind folgende:
1. Die Leistung von Blutgefäßen und Nervensystem
Im Frühstadium kann es zu Kopfschmerzen, Schwindel, Benommenheit und Tinnitus, Müdigkeit, Vergesslichkeit, Taubheitsgefühl der Gliedmaßen, übermäßigem Schwitzen usw. kommen. In schweren Fällen können blinde Flecken, Diplopie und verschwommenes Sehen vorliegen, und es kann auch zu Angina pectoris und intermittierendem Claudicatio kommen. Dies ist hauptsächlich auf die erhöhte Anzahl roter Blutkörperchen, das erhöhte Blutvolumen und die erhöhte Blutviskosität, die Vasodilatation, die langsame Blutstase und die Gewebehypoxie zurückzuführen.
2. Thrombose und Emboliesymptome
Kann in peripheren Arterien, Hirnarterien und Koronararterien auftreten und schwerwiegende Folgen wie Hemiplegie und Myokardinfarkt haben Thrombophlebitis mit Embolie tritt hauptsächlich in der Lunge auf, aber auch Mesenterial-, Leber-, Milz- und Pfortader-Venen können auftreten, die einen akuten Unterleib verursachen können Bei gleichzeitiger Erhöhung der Thrombozytenzahl steigt die Wahrscheinlichkeit dieser Symptomgruppe.
3. Blutungssymptome
Thrombozytenfunktionsstörungen wie Gefäßstauung, endovaskuläre Schädigung und Verringerung des Thrombozytenfaktors 3 können zu Blutungstendenzen wie Nasenbluten, Zahnfleischbluten sowie Hautunreinheiten und -ekchymosen auf der Hautschleimhaut führen.
4. Die Leistung von Histamin stieg an
Diese Krankheit mit erhöhten Granulosazellen, Basophilen auch erhöht, letzteres ist reich an Histamin, erhöhte Histaminfreisetzung kann Magengeschwüre verursachen, so dass die Inzidenz von Magengeschwüren bei diesem Patienten 4 bis 5-mal höher ist als bei normalen Menschen, Geschwüre Die daraus resultierenden Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt können lebensbedrohlich sein, und Juckreiz tritt häufig auf, wobei 40% nach einem heißen Bad und 10% mit Urtikaria auftreten.
Die häufigsten Anzeichen sind Blutungen, Gesichts-, Nasen-, Ohren-, Lippen-, Handflächen- und Bindehautverstopfung, dunkelrote, wie Trunkenheit, retinale und Mundschleimhaut zeigten ebenfalls Stauung, arterieller Blutdruckanstieg, ca. 3/4 Patienten Es kann zu einer Splenomegalie kommen, da die sekundäre Polyzythämie in der Regel keine Splenomegalie aufweist, sodass die Anzeichen einer Splenomegalie eine gewisse differenzielle Diagnosesignifikanz haben. Die Splenomegalie wird nicht durch ein erhöhtes Blutvolumen verursacht, sodass die Milz bei einer Blutentnahme etwa nicht schrumpft Bei einem Drittel der Patienten kann es zu einer Hepatomegalie kommen, und die Schwellung wird im Verlauf der Erkrankung allmählich erkennbar. Im fortgeschrittenen Stadium kann es zu einer Zirrhose kommen. Leber und Milz sind in etwa 10% der Fälle nicht geschwollen. Übermäßige Hyperämie und extramedulläre Hämatopoese können Milz verursachen. Die Hauptursache für Schwellungen.
Untersuchen
Untersuchung der akuten Polyzythämie bei älteren Menschen
Blut
Venenblut ist charakteristisch dunkel, dick rot, Volumen der roten Blutkörperchen signifikant erhöht, männlich 36 ml / kg, weiblich 32 ml / kg (normal männlich 28,27 ± 4,11 ml / kg, weiblich 24,21 ± 2,59 ml / kg, chrommarkierte Methode der roten Blutkörperchen) Das Plasmavolumen von etwa 2/3 Fällen ist niedriger als die Untergrenze des Normalwerts, nicht höher als der Normalwert, die Blutviskosität ist 5-8 mal höher als normal, das spezifische Gewicht des Blutes ist um 1,070 ~ 1,080 (normal 1,052 ~ 1,058), arterielles Blut erhöht Sauerstoffsättigung 92%, wenn> 92%, ist hilfreich, um die sekundäre Erythrozytose zu identifizieren, die durch eine kardiopulmonale Erkrankung verursacht wird. Es ist zu beachten, dass Blutproben rechtzeitig gesendet werden sollten, um eine Pseudohypoxämie zu vermeiden.
Blutbild
Beim ersten Besuch beträgt die Anzahl der roten Blutkörperchen meistens (6 ~ 10) × 1012 / L und sogar bis zu (12 ~ 15) × 1012 / L, wobei die Hämoglobinkonzentration (180 ~ 260) g / L (18,0 ~ 26,0 g / dl) erreichen kann. Der Hämatokrit beträgt 0,60 bis 0,80, die roten Blutkörperchen sind geringfügig unterschiedlich groß, gelegentlich sind die roten Blutkörperchen oder jungen roten Blutkörperchen normal, die Anzahl der Retikulozyten kann nach wiederholten Blutungen erhöht sein, die roten Blutkörperchen sind leichter zu erkennen und der Zustand der roten Blutkörperchen fehlt. Wenn eine Eisenanämie beobachtet wird, ist die Anzahl der weißen Blutkörperchen meist höher als normal und liegt normalerweise bei 25 × 109 / l. Einige von ihnen liegen über 50 × 109 / l. Es gibt auch normale oder reduzierte Granulozyten, die Anzahl der Granulozyten steigt an und es gibt ein nukleares "Linksverschiebungs" -Phänomen. Manchmal werden neutrale Spätjunge und Myelozyten, Eosinophile und Basophile gesehen, es werden keine Granulozyten gesehen, die Thrombozytenzahlen sind häufig erhöht (inländische Daten, etwa 2/5 Fälle haben zugenommen, ausländische Statistiken, Gesehen in 3/5 bis 4/5 Fällen, normalerweise bei (300 ~ 1000) × 109 / L, Individuum mehr als 3000 × 109 / L, sichtbaren riesigen und deformierten Blutplättchen und Megakaryozyten-Trümmern.
3. Knochenmarkuntersuchung
Die meisten Knochenmarkabstriche zeigten eine signifikante Proliferation von hämatopoetischen Zellen, eine erhöhte Anzahl von Megakaryozyten und eine Volumenänderung, der Prozentsatz der kernhaltigen roten Blutkörperchen stieg moderat an, Granulate waren häufiger bei neutralen späten Granulozyten und kernhaltigen Stabzellen, Eosinophilen und Die Basophilen sind leicht erhöht: Ungefähr 90% der Patienten haben vor und nach der Blutentnahme weniger Eisen und Blut in den Knochenmarkszellen. Die Knochenmarkszellen sind ebenfalls proliferiert, und 10% bis 20% der Fälle befinden sich in der Knochenmarkbiopsie. Im Frühstadium der Erkrankung kommt es zu einem Anstieg des Netto-Hartproteins und / oder der Fibrose. Nach Angaben von Barrlte und Mitarbeitern kann die Knochenmarkbiopsie in vier Typen unterteilt werden:
1 Klassische Zellproliferation mit drei Linien, begleitet von riesigen Megakaryozyten, denen fast die Fettzellen fehlen;
2 Sowohl rote Blutkörperchen als auch Megakaryozyten vermehren sich, Megakaryozyten sammeln sich an und Fettzellen können vermehrt werden.
3 rote Blutkörperchen und Granulozyten zwei Proliferationslinien mit wenigen atypischen Megakaryozyten;
4 Hyperplasie einzelner Erythrozyten, Knochenmarkelektronenmikroskopie, die ursprünglichen roten und frühen roten Blutkörperchen haben einen tiefen Reflex der Kernmembran und es gibt vorhangartige Vorsprünge auf der neutrophilen Kernmembran.
4. Chromosomenuntersuchung: Moderne Studien haben gezeigt, dass einige unbehandelte Patienten eine Vielzahl unspezifischer autosomaler Aberrationen aufweisen. Die häufigsten Anomalien sind zusätzliche Chromosomen der 5q-, 20q-, C-Gruppe usw. Bestimmter Wert.
5. Erythrozyten-Vorläuferzellkultur: Erythrozyten-Vorläuferzellen können sich in verschiedenen Kultursystemen spontan differenzieren und wachsen und sind äußerst empfindlich gegenüber Erythropoetin. CFU-E kann ohne oder mit geringem Bedarf gebildet werden. Dieser Test hat eine Diagnose. Wert.
6. Bestimmung von Erythropoetin: Das Erythropoetin in Plasma und Urin wird durch einen Radioimmuntest, der sich von den meisten sekundären Polyzythämien unterscheidet, signifikant reduziert oder fehlt.
7. Bindung von Serumvitamin B12 und ungesättigtem Vitamin B12: Bei den unbehandelten Patienten erhöhten sich die Werte dieser beiden Tests, aber die beiden waren nicht parallel, und die Bindung von ungesättigtem Vitamin B12 erhöhte sich in etwa 2/3 Fällen. Der Vitamin B12-Gehalt ist normal.Dieser Test ist hilfreich für die Identifizierung von sekundärer Erythrozytose und kann als Indikator für die Wirksamkeit und Krankheitsaktivität verwendet werden.
8. Andere
Die Erythrozytensedimentationsrate ist offensichtlich langsam, der neutrophile alkalische Phosphatase-Score ist meist höher als normal, der Harnsäuregehalt in Serum und Urin ist häufig erhöht und die Harnsäure im Urin ist mit Stickstoff-Glycin markiert Normalerweise ist die Hämoglobinproduktionsrate ungefähr 2,5-fach normal, die Plasmaeisenerneuerungsrate ist erhöht, die Blutungs- und Gerinnungszeit ist normal und das proliferierende Zellkernantigen (PCNA) von erythroiden hämatopoetischen Zellen wird nachgewiesen, was von reaktiver Polyzythämie unterschieden werden kann. Wenn die Anzahl der Blutplättchen signifikant erhöht ist, kann es zu einer Pseudohyperkaliämie kommen, und hohe Histaminwerte im Blut und Urin sind häufig.
Der Grundstoffwechsel ist leicht erhöht.
Diagnose
Diagnose und Differenzierung der akuten Polyzythämie bei älteren Menschen
Diagnosekriterien
Es hat drei Hauptmanifestationen von Haut- und Schleimhautrosenrot, Splenomegalie, Vollblutzellen, insbesondere Erythrozytose, begleitet von typischen Fällen normaler arterieller Sauerstoffsättigung. Die Diagnose ist nicht schwierig. Die Erythrozytose-Forschungsgruppe von 1968 schlug vor Die diagnostischen Kriterien wurden weitgehend übernommen, und die diagnostischen Kriterien lauten wie folgt:
1 Gesamtvolumen roter Blutkörperchen, männlich 36 ml / kg, weiblich 32 ml / kg (51Cr-Methode zur Markierung roter Blutkörperchen);
2 arterielle Sauerstoffsättigung 92%;
3 Splenomegalie.
Sekundäre Indikatoren sind:
1 Thrombozytenzahl 400 × 109 / l;
2 Leukozytenzahl> 12 × 109 / L (kein Fieber oder Infektion);
3 neutrophile alkalische Phosphatase-Punkte> 100 (kein Fieber oder Infektion);
4 Serumvitamin B12> 664,02 pmol / l (900 pg / ml), Bindungskapazität für ungesättigtes Vitamin B12> 1623,12 pmol / l (2200 pg / ml), alle drei Hauptindikatoren in den Diagnosekriterien oder in Übereinstimmung mit den Hauptindikatoren 1, 2 Punkte plus 2 Punkte der Sekundärindikatoren stellen die Diagnose dar. Wenn die Gesamtkapazität der roten Blutkörperchen vorübergehend und bedingungslos gemessen wird, beziehen Sie sich auf die von Modan 1971 vorgeschlagenen Diagnosekriterien: A. Hämatokrit männlich> 55%, weiblich> 50%; B Keine eindeutige Ursache für sekundäre oder relative Polyzythämie C. Erfüllt einen der folgenden 3 Punkte, dh Anzahl der weißen Blutkörperchen> 12 × 109 / L (12000 / mm3) (kein Fieber, Infektion); Thrombozytenzahl> 300 × 109 / L (300.000 / mm3), arterielle Sauerstoffsättigung ist normal, Neutrophilen-Alkaliphosphat-Score> 100, Vollknochenmark-Hyperplasie mit erhöhten Megakaryozyten, Splenomegalie.
Eine sekundäre Polyzythämie tritt bei alpinen Erkrankungen, angeborenen Herzerkrankungen (Rechts-Links-Shunt), chronischen Lungenerkrankungen, Methämoglobinämie, erhöhter Sauerstoffaffinitäts-Hämoglobin-Erkrankung, rauchinduzierter Carboxyhämoglobin-Hyperämie und verschiedenen Erkrankungen auf Tumoren, insbesondere Leber-, Nieren-, Hirn- und Uterustumoren, Hydronephrose, Nierenarterienstenose, Nierenzysten, Nebennierenüberfunktion und langfristige Anwendung von Androgen, Schlafapnoe-Syndrom können ebenfalls mit Erythrozytose in Verbindung gebracht werden, was hauptsächlich auf Folgendes zurückzuführen ist Eine Gewebehypoxie führt zu einem Anstieg des Erythropoetins, was zu einem kompensatorischen Anstieg der roten Blutkörperchen führt, ein abnormaler Anstieg des Erythropoetins oder der Erythropoetin-ähnlichen Substanz führt zu einer Polyzythämie und Relativitätstendenz und Stress-Erythrozytose tritt bei schwerer Dehydration, Verbrühung und Nebennierenfunktion auf Bei Patienten mittleren Alters mit verminderter und neurotischer, fettleibiger und leichter Fettleibigkeit haben die meisten der oben genannten Ursachen offensichtliche Ursachen, und das systemische Blutvolumen ist verringert. Wenn das Blutvolumen verringert ist, ist es nicht schwierig, sich mit Polycythemia vera zu identifizieren.
Differentialdiagnose
Wenn eine Schwellung der Milz vorliegt, die Anzahl der Zellen im Knochenmark und im Blut zunimmt, der Grad der Erythrozytose jedoch nicht offensichtlich genug ist, muss die Möglichkeit eines frühen Stadiums einer chronischen myeloischen Leukämie oder eines frühen Stadiums einer Myelofibrose in Betracht gezogen werden, das frühe Stadium einer chronischen myeloischen Leukämie ist jedoch durch eine milde Leukämie gekennzeichnet Erythrozytose anstelle von Anämie Zusätzlich haben 10% bis 40% der Patienten offensichtliche Symptome, die der chronischen myeloischen Leukämie ähneln, so dass die Identifizierung schwierig ist. Der Nachweis des Ph-Chromosoms und der Aktivität der neutrophilen alkalischen Phosphatase ist hilfreich, wenn die Milz nicht betroffen ist Wenn die Schwellung, die weißen Blutkörperchen und die Thrombozyten nicht zunehmen, muss das Gesamtvolumen der roten Blutkörperchen bestimmt werden.
