Operation zur Lungenvolumenreduktion

In den späten 1950er Jahren schlugen Brantigan und Mueller erstmals eine Operation zur Reduzierung des Lungenvolumens bei Patienten mit diffusem Emphysem vor: Unter normalen Bedingungen konnte die Elastizität der aufgeblasenen Lunge auf relativ kleine Bronchien und über den Umfang übertragen werden. Die elastische Zugkraft hält die kleinen Bronchien in einem offenen Zustand und die Umfangstraktionskraft des Patienten mit Emphysem, das den Bronchus offen hält, geht verloren. Behandlung von Krankheiten: Tuberkulose-Emphysem Indikation (1) Die Diagnose wurde als Emphysem im Endstadium ohne schwere Herz-, Leber- und Nierenerkrankung bestätigt. (2) Die Atembeschwerden verschlechtern sich zunehmend und die medizinische Behandlung ist unwirksam. (3) Alter: Einseitiges LVRS sollte <65 Jahre alt sein, und bilaterales LVRS sollte <60 Jahre alt sein. (4) Das erzwungene Exspirationsvolumen in der ersten Sekunde beträgt <oder = 35% des vorhergesagten Wertes, das Lungenrestvolumen beträgt> 200%, das Gesamtlungenvolumen beträgt> 120%, die Lungendiffusionsfunktion beträgt> 30%, der durchschnittliche Lungenarteriendruck beträgt <45 mmHg, PaO 2> 50 mmHg PaCO2 <50 mmHg. (5) Raucherentwöhnung für mindestens 3 Monate. Der Radionuklid-Scan zeigte, dass im oberen oder umgebenden Lungenbereich eine signifikante ungleichmäßige Durchblutung vorliegt. (6) 6-minütiger Gehversuch> 200 m. (7) LVRS wird als Brückenoperation beim Warten auf eine Lungentransplantation verwendet (10). Unter den oben genannten Bedingungen sind nur 10% bis 20% der Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung für LVRS geeignet (3). Gegenanzeigen (1) Alter> 75 Jahre. (2) Schweres diffuses Emphysem, durch Radionuklid-Scanning wurde kein offensichtlicher Zielbereich festgestellt. (3) schwere pulmonale Hypertonie: mittlerer pulmonaler Arteriendruck> 40 mmHg, pulmonaler systolischer Blutdruck> 50 mmHg. (4) abhängig von hochdosiertem adrenokortikalem Steroidhormon. (5) Es gibt schwere Bronchitis, Asthma und Bronchiektasien. (6) Diejenigen, die noch von März bis Juni rauchen. (7) bei fortgeschrittenem Krebs, schwerer koronarer Herzkrankheit, schwerer Fettleibigkeit. (8) Die CO2-Rückhaltung führt dazu, dass PaCO2> oder = 50 mmHg vom Beatmungsgerät abhängig ist. Präoperative Vorbereitung Patienten mit Emphysem haben ein hohes Operationsrisiko und viele Organe im Körper haben eine eingeschränkte Funktion. Daher ist eine gute präoperative Vorbereitung besonders wichtig. Die präoperative Vorbereitung umfasst hauptsächlich folgende Punkte: l, allgemeine Verbesserung, einschließlich Ernährungszustand, Wasser, Elektrolythaushalt. 2, allmählich die Menge der oralen Hormone reduzieren, kann durch Hormoninhalation ersetzt werden. 3, Schleim und Husten, falls erforderlich, Auswurfkultur + Drogensensitivität. 4, Reha-Training, einschließlich Atem-und Reha-Training. 5 Am Tag der Operation können Bronchodilatatoren zur Vorbeugung von Bronchospasmus, Hormonen bei Patienten, die über einen längeren Zeitraum Hormone einnehmen, eingesetzt werden. Chirurgisches Verfahren Laterale posteriore Inzision: Die posterolaterale Inzision eignet sich am besten für das Feld und eignet sich am besten für Patienten mit Unterlappen- oder Pneumonektomie sowie für Patienten mit mehr geschätzten intrathorakalen Adhäsionen. Der Nachteil dieser Inzision ist, dass die Muskelwand der Brustwand abgeschnitten ist, die Wunde groß ist, das Blut blutet und es Zeit braucht. Zusätzlich wird aufgrund der lateralen Position die kontralaterale Lunge unter der Unterseite komprimiert, was für ältere Patienten mit schlechter Atmungsfunktion nachteilig ist. Vordere laterale Inzision: Obwohl die Inzision schlimmer ist als die hintere laterale Inzision, kann sie die Resektion des oberen oder mittleren Lungenlappens erfolgreich abschließen und bietet die Vorteile von weniger Brustmuskeln, weniger Blutverlust und schnellerem Brustkorb. Da die Rückenlage kaum die Lunge beeinträchtigt, ist sie für ältere Patienten mit Ateminsuffizienz besser geeignet. Achselinzision: Der Vorteil dieser Inzision ist, dass sie ästhetisch ansprechend ist, wenig Trauma aufweist und keine Muskeln abschneidet. Geeignet zur lokalen Entfernung kleiner peripherer Läsionen und zur Entfernung von Fremdkörpern. Median sternal incision: wird hauptsächlich zur Resektion von bilateralen Lungenmetastasen verwendet. Komplikation Intraoperative Komplikationen Zusätzlich zu Komplikationen im Zusammenhang mit der Anästhesie gibt es drei Arten von lebensbedrohlichen Komplikationen bei der Pneumonektomie: (1) Lungengefäßverletzung: Eine versehentliche Verletzung der Lungenblutgefäße während der Operation kann schwere Blutungen verursachen und lebensbedrohlich sein. Es gibt 1 anatomische Variation, 2 Adhäsion ist eng, 3 wird unsachgemäß behandelt, 4 ist schlecht exponiert. Sobald es auftritt, sollte der Bruch des Blutgefäßes sofort mit einem Finger oder einem Wollknäuel gedrückt werden, die Kraft sollte jedoch angemessen sein, um weitere Schäden zu vermeiden. Wenn das Feld zu diesem Zeitpunkt nicht ausreicht, sollte es erweitert werden. Dann das proximale und das distale Ende des zerbrochenen Blutgefäßes vorsichtig sezieren. Nachdem die proximalen und distalen Gefäße verstopft sind, können die Finger oder der Ball des Garns entfernt werden, das Blut wird gesammelt, die Wunde wird gesehen und die Naht wird kontinuierlich oder in einer Naht genäht. Manchmal werden die proximalen Blutgefäße vom Perikard abgetrennt und blockiert. Vermeiden Sie nach Lungengefäßverletzungen Panik, verwenden Sie keine gewöhnlichen Gefäßklemmen. Bitten Sie erfahrene Ärzte, Ihnen zu helfen. Wenn der Mund nicht groß ist, kann das Blut schnell mit 1 bis 3 nicht-invasiven Allis-Kiefern eingeklemmt werden, oder die Naht kann direkt genäht werden und das proximale und distale Ende der Verletzung sind nicht unbedingt frei. (2) kontralateraler Pneumothorax: Bei Patienten mit großen Lungenvesikeln tritt mehr auf, kontralateraler Bruch der Lungenvesikel verursacht kontralateralen Pneumothorax. Wenn bei Patienten mit ausgedehnter mediastinaler Lymphadenektomie die mediastinale Pleura reißt, kann dies auch zu einem kontralateralen Pneumothorax führen. Nach dem Auftreten des Pneumothorax wird die kontralaterale Lungenbeatmung immer schwieriger und es kommt schließlich zu einer lebensbedrohlichen Ateminsuffizienz. Sobald die Komplikation während der Operation entdeckt wird, sollte das Gas in der kontralateralen Pleurahöhle sofort evakuiert werden oder die Mediastinalöffnung sollte erweitert oder der Thoraxdrainageschlauch perkutan platziert werden. Die Inzidenz dieser Komplikation ist sehr gering, wie in der Literatur mit 0,8% angegeben. (3) Arrhythmie und myokardiale Ischämie: Patienten mit Herzerkrankungen in der Vorgeschichte, aber ohne Herzerkrankung vor der Operation können vorübergehende körperliche Störungen während der Operation Arrhythmie und myokardiale Ischämie verursachen. Um solchen Komplikationen vorzubeugen und sie zu verringern, sollte 1 die Herzfunktion vor der Operation sorgfältig geprüft, auf Arzneimittel oder andere Behandlungen für Hochrisikogruppen vorbereitet werden, 2 sollten einige Faktoren der Herzfunktionsstörung während der Operation vermieden werden, wie Hypoxämie, Hypokaliämie, hoch Blutvolumen, Hypovolämie, Tachykardie und Azidose usw. sollten sofort korrigiert werden, wenn die oben genannten Faktoren auftreten: 3 Drücken oder stimulieren Sie das Herz während der Operation nicht. Sobald Arrhythmie und Myokardischämie durch Quetschen oder Stimulieren hervorgerufen werden, sollte die Operation sofort abgebrochen und nach Wiederherstellung der Herzfunktion fortgesetzt werden. Behandlung, konsultieren Sie ggf. einen Kardiologen. 2. Frühkomplikationen nach Pneumonektomie (1) Postoperative intrathorakale Blutung: intrathorakale Blutung nach Pneumonektomie, die gezwungen ist, erneut in die Brust zu gelangen, um die Blutung zu stoppen, was etwa 1% der Lungenresektion entspricht. Ursachen: 1 Pleuraanhaftungen bluten oder sickern, in der Regel in der Oberseite der Brust, 2 Brustwand Gefäßverletzungen nach Blutungen, wie Interkostalarterie oder innere Thoraxarterie Blutungen aufgrund von Blutungen aus dem systemischen Kreislauf, höherer Druck, nicht leicht zu stoppen; 3 Der große Blutgefäßschaden der Lunge wird hauptsächlich durch das Lösen der Ligaturlinie verursacht, und der Blutverlust ist stark und es ist oft zu spät, um ihn zu retten. Behandlung: In einer der folgenden Situationen sollten Sie nicht zögern, eine frühzeitige Thoraxerkundung durchzuführen und die Blutung zu stoppen. Bereiten Sie ausreichend Vollblut vor, um das fehlende Blutvolumen zu ergänzen. 1 Das Blutvolumen des geschlossenen Thoraxdrainageschlauchs beträgt 150-200 ml pro Stunde in 5 Stunden; 2 das herausgezogene Blut verfestigt sich schnell, was auf eine starke aktive Blutung in der Brust hinweist; 3 Röntgenaufnahmen am Brustkorb Die betroffene Seite hat eine größere Filmdichte, die Lunge wird komprimiert, das Mediastinum verlagert sich auf die gesunde Seite, der Patient hat Atembeschwerden, was darauf hinweist, dass mehr Blutgerinnsel in der Brust sind, 4 Patienten haben einen hämorrhagischen Schock, obwohl Vollblut und Antibiotikum verabreicht werden Schockmaßnahmen, aber keine Besserung der Blutverlustsymptome. Bei einer Operation wird normalerweise der ursprüngliche Einschnitt in die Brust vorgenommen, das Blut in die Brust gesaugt und das Blutgerinnsel entfernt. Wenn das Blut in der Brust nicht verunreinigt ist und der Patient dringend eine Blutergänzung benötigt, sollten Sie die Methode der autologen Blutrückführung anwenden, dh Blut hinzufügen und die entsprechende Menge an Antibiotika filtern, um die Blutrückführung zu ermöglichen. Wenn der Blutdruck des Patienten nicht zu niedrig ist, kann der aktive Blutungspunkt gefunden werden, nachdem die Brust geöffnet und die Blutung gestoppt wurde. Manchmal kann nach dem Entfernen des Blutgerinnsels keine Blutung festgestellt werden. Wenn diese Situation eintritt, warten Sie etwa 10 Minuten. Wenn Sie den Blutungspunkt nicht gesehen haben, können Sie die Brust sicher schließen. Nach der Operation tritt nur eine sehr geringe Nachblutung auf. In den letzten Jahren hat der bronchiale Lungenkrampf mit zunehmender Bronchoplastik zu tödlichen Blutungen in der Brust geführt. Einige Autoren haben eine statistische Rate von 3%. Der Grund dafür ist, dass sich in der Bronchialanastomose ein kleiner Auswurf befindet, der einen kleinen Abszess verursacht, und ein kleiner Abszess die nahegelegene Lungenarterie erodiert. Die Präventionsmethode besteht darin, während der Operation ein Stück Pleura oder anderes Gewebe zu befreien, um die Bronchialanastomose von der Lungenarterie zu isolieren. (2) Herzkomplikationen 1 Herzkrampf: Perikardschnitt oder Teilresektion ohne Naht oder Reparatur, postoperativer Herzkrampf kann auftreten. Diese Komplikation ist selten, aber sehr gefährlich und die Sterblichkeitsrate liegt bei bis zu 50%. Es tritt normalerweise nach einer Pneumonektomie auf, es gibt jedoch auch Berichte über eine Herzinsuffizienz nach einer Lobektomie. Typische klinische Manifestationen sind plötzliche Hypotonie, Tachykardie und Zyanose. Die Ursache sind Absaugen in der Brust, Absaugen in der Luftröhre, starker Husten, Positionsänderung und Überdruckbeatmung. Die Diagnose ist äußerst schwierig und basiert hauptsächlich auf Wachsamkeit und Erfahrung. Der Notfallröntgenfilm auf der Brust ist sehr hilfreich für die Beurteilung der rechten Seite des Auswurfs. Es ist zu sehen, dass das Herz vom Original zur rechten Seite verschoben ist, es ist jedoch schwierig, die linke Seite zu beurteilen. Der rechte Beckenkamm führt nicht nur zu einer Verdrehung der oberen und unteren Hohlvene, sondern auch zu einer Verzerrung und Verstopfung des linksventrikulären Abflusstrakts. Bei dem linken Beckenkamm handelt es sich um eine echte Stenose, die die linksventrikuläre Füllung und Ejektion sowie die Myokardblutversorgung ernsthaft beeinträchtigen kann. Das EKG kann einen ähnlichen Myokardinfarkt aufweisen. Sobald die Möglichkeit eines Herzkrampfes klinisch erwogen wurde, sollte der Patient sofort auf die gesunde Seite gebracht werden, und einzelne Patienten können einen Herzstillstand haben. Wenn sich der Zustand nicht bessert, sollte er am Krankenbett entscheidend geöffnet werden, um eine Untersuchung des Brustkorbs, einen Herzstillstand und die Reparatur von Perikarddefekten durchzuführen. Es gibt verschiedene Methoden zur Reparatur von rechten Perikarddefekten, einschließlich epikardialer und perikardialer Fixierung, künstlicher Materialien oder autologer Gewebereparatur. Wenn der linke Perikarddefekt nach unten zum Zwerchfell hin vergrößert ist, kann er möglicherweise nicht repariert werden. Obwohl das Herz sehr schwer ist, ist es zu diesem Zeitpunkt nicht einfach, sich verengen und infarkten zu lassen. 2 Herztamponade (Perikardtamponade): Öffnen Sie das Perikard während der Lungenresektion, kann die Behandlung von Blutungspunkten verpassen, was zu einer Blutansammlung im Perikard führt. Wenn das Blut im Perikard ein bestimmtes Niveau erreicht, können Hypotonie, zentraler Venendruck, ungerader Puls und Herzversagen auftreten. Ultraschall- und Röntgenuntersuchungen können die Diagnose bestätigen. Die Behandlung sollte das Blut im Perikard schnell abfließen lassen, von der ursprünglichen Inzision in der Brust abgehen oder eine Inzision nach dem Xiphoid-Verfahren vornehmen. 3 Arrhythmie: Patienten über 60 Jahre leiden häufig an Arrhythmie nach Lungenresektion. Die Inzidenz nach Pneumonektomie beträgt 20 bis 30% und nach Lobektomie 15 bis 20%. Unter allen Arrhythmien ist Vorhofflimmern am häufigsten, gefolgt von Sinustachykardie, Vorhofflattern, ventrikulärer Extrasystole, Knotenrhythmus, chronischer Arrhythmie und bipolarem Gesetz. Paroxysmale atriale Tachykardie mit Block, Multi-Source-atriale Tachykardie, ventrikuläre Tachykardie, Sick-Sinus-Syndrom und atypische ventrikuläre Tachykardie sind relativ selten. Mehr als die Hälfte der Arrhythmien trat in den ersten 24 Stunden nach der Operation auf, und die Spitzenzeit betrug 2 bis 3 Tage nach der Operation. Die Ursache der Herzrhythmusstörung ist noch nicht geklärt. Es wurde vermutet, dass es mit Mediastinalverschiebung, Hypoxie, abnormalem Blut-pH-Wert, Vagusnervstimulation usw. zusammenhängt, aber es wurde nicht bestätigt. Ältere Patienten mit koronarer Herzkrankheit und präoperativem Elektrokardiogramm zeigten jedoch vorzeitige atriale oder ventrikuläre Schläge, einen vollständigen oder unvollständigen Rechtsschenkelblock, eine Pneumonektomie des perikardialen Gefäßsystems und eine intraoperative Hypotonie Postprone Arrhythmie wurde von allen erkannt. Postoperative Arrhythmien, insbesondere anhaltende oder rezidivierende supraventrikuläre Tachykardien, verlängern nicht nur den Krankenhausaufenthalt, sondern erhöhen auch das Risiko einer perioperativen Periode. Es wurde auch vorgeschlagen, dass postoperative Arrhythmien das Langzeitüberleben von Lungenkrebspatienten beeinflussen. Benötigen Sie in diesem Fall vor der Operation vorbeugende Medikamente? Bisher gibt es noch Debatten. Gegner glauben, dass vorbeugende Medikamente nicht nur unwirksam sind, sondern auch Nebenwirkungen und Gefahren haben. Behandlung: Bei einigen Patienten normalisiert sich der Herzrhythmus ohne spezielle Behandlung. Einige Patienten, nur sporadische atriale oder ventrikuläre vorzeitige Schläge oder vorübergehendes Vorhofflimmern, können auch ohne besondere Maßnahmen engmaschig beobachtet werden. Die meisten Patienten benötigen jedoch eine medizinische Behandlung, und tödliche Arrhythmien erfordern eine dringende Behandlung. Bei der Behandlung von Herzrhythmusstörungen muss zunächst die Ursache beseitigt werden, z. B. die Verbesserung der Hypoxie, die richtige Sedierung und Analgesie, die Korrektur von Wasser- und Elektrolytstörungen und die Aufrechterhaltung des Säure-Basen-Gleichgewichts. Wenden Sie dann je nach Art der Arrhythmie verschiedene Medikamente an oder ergreifen Sie andere Maßnahmen. Schnelle Vorhofarrhythmie kann für Digitalispräparate angewendet werden, Erwachsene sollten im Allgemeinen 0,8 bis 1,2 mg einnehmen. Verapamil (Isopidin) ist wirksam bei der Beendigung schneller supraventrikulärer Arrhythmien und wird zum ersten Mal langsam auf 5 bis 10 mg gedrückt und, falls erforderlich, 10 bis 15 Minuten später wiederholt. Nach supraventrikulärer Arrhythmie-Kontrolle wurde auf Verapamil oral umgestellt, 40 ~ 80 mg, 3-mal täglich. Die synchrone DC-Kardioversion sollte bei Vorhofarrhythmien angewendet werden, die für die medizinische Therapie unwirksam sind und hämodynamische Störungen aufweisen. Die erste Wahl für die Behandlung mit ventrikulärer Tachykardie ist Lidocain, ein intravenöser Bolus von 50 bis 100 mg und eine intravenöse Infusion von 1 bis 2 mg / min. Atropin oder intravenös verabreichtes Isoproterenol können Bradykardie behandeln. Bei Auftreten eines atrioventrikulären Blocks dritten Grades oder eines Sick-Sinus-Syndroms sollte ein künstlicher Herzschrittmacher in Betracht gezogen werden. 4 Myokardischämie und Myokardinfarkt: Es wurde berichtet, dass die Inzidenz einer asymptomatischen Myokardischämie nach Pneumonektomie bei etwa 3,8% liegt, Patienten mit koronarer Herzkrankheit und solche, die einen Myokardinfarkt hatten, häufig nach der zweiten postoperativen Operation auftreten ~ 4 Tage erschienen. Daher sollte nach der Pneumonektomie eine strenge Herzüberwachung durchgeführt werden. Einmal diagnostiziert, kann enterisch beschichtetes Aspirin mit 160-325 mg täglich verabreicht werden. Es wurde vorgeschlagen, geeignete Betablocker zu verwenden, um Myokardinfarkt und Tod zu verhindern. Die Inzidenz von Myokardinfarkten nach Pneumonektomie liegt bei etwa 1,2%. Die präoperative Diagnose einer koronaren Herzkrankheit ist einfach und die Sterblichkeitsrate liegt zwischen 50% und 75%. Nach der Diagnose sollten Sie sich dringend an die Kardiologie wenden, um Unterstützung zu erhalten. 5 Orthostatische Hypoxämie: Nach Pneumonektomie oder Lobektomie (normalerweise rechter Oberlappen oder oberer Rechts- oder Mittellappen) hat der Patient keine oder leichte Dyspnoe in Rückenlage, und die Sauerstoffsättigung ist normal oder geringfügig niedriger als normal, aber Wenn der Patient aufsteht oder aufsteht, verschlimmert sich die Dyspnoe oder Dyspnoe, und die Sauerstoffsättigung wird abnormal oder nimmt weiter ab. Dies wird als "Orthodeoxie" bezeichnet. Es gibt 24 Berichte in der Literatur. Der Grund dafür ist eine Veränderung der Herzposition nach einer Pneumonektomie, die dazu führt, dass das Blut der Vena cava inferior zum Defekt des Foramen ovale oder atrialen Septums fließt, was zu einem Rechts-nach-Links-Shunt führt. Herzultraschall, Herzkatheterisierung und Herz-Kreislauf-Angiographie können bei der Diagnose helfen. Geschlossen zum Foramen ovale oder atrialen Septumdefekt kann geheilt werden, nachdem die Diagnose klar ist. (3) Lungenkomplikationen 1 Lungenödem nach totaler Pneumonektomie: totale Lungenresektion, insbesondere nach rechter Pneumonektomie bei fortschreitender Dyspnoe, Zyanose, Tachykardie und Reizbarkeit, Husten rosa Schaum Sputum und nasse Lunge Eine Stimme sollte nach Pneumonektomie als Lungenödem diagnostiziert werden. Obwohl die Inzidenz nicht hoch ist (etwa 2% bis 5%), ist die Sterblichkeitsrate hoch (7% bis 80%). Der Mechanismus dieser Komplikation ist noch nicht klar, aber klinische Beobachtungen und Experimente haben gezeigt, dass ein übermäßiger Flüssigkeitseintrag während der perioperativen Periode eine wichtige Ursache ist. Da die aus den Lungenkapillaren gefilterte Flüssigkeit die Fähigkeit des lymphatischen Rückflusses übersteigt, beginnt sich die Flüssigkeit im Raum um die kleinen Bronchien anzusammeln, die Lunge wird steif und die Atemarbeit nimmt zu. Wenn die Lücke um die kleinen Bronchien vollständig mit Wasser gefüllt ist, sind auch die Alveolen schnell betroffen, so dass eine Hypoxämie auftritt und sogar der Tod eintritt.