Transabdominale und perineale anorektale radikale Resektion

Die transabdominale und perineale Analkanalresektion ist ein häufig angewandtes Verfahren zur Behandlung von Analkrebs des Rektums. Der Resektionsbereich ist groß, einschließlich des gesamten Rektums und des lymphoiden Gewebes in der intrinsischen Faszie, des größten Teils des Sigmas und seiner mesenterialen und lymphoiden Gewebe, des lymphoiden Gewebes unter der Wurzel der vaskulären Wurzel der Aorta anterior mesenterica, des peritonealen Beckens, des Rektums und des Anus Heben von Muskeln, analen Schließmuskeln, lymphoiden Geweben des Ischialrektalraums, des Analkanals und der Haut um den Anus. Rektumkarzinom mit Lymphknotenmetastasen sollte so weit wie möglich vollständig entfernt werden, dh der M. levator ani wird vom Ansatz der Beckenwand abgetrennt und das Gewebe im Rektum ischialis wird entfernt. Bei Frauen waren die Gebärmutter und die Vagina betroffen und sollten gleichzeitig entfernt werden. Behandlung von Krankheiten: Analkanalverletzung Analkanal Krebs Indikation Analkanal- oder Rektalkrebs, der untere Rand des Tumors befindet sich innerhalb von 6 cm von der Zahnlinie (z. B. geringe Tumordifferenzierung, tiefe lokale Infiltration, kann auf bis zu 8 cm ausgedehnt werden), und es findet keine Fernübertragung statt. Gegenanzeigen Der Patient ist zu alt und sollte einen schlechten Allgemeinzustand haben. Präoperative Vorbereitung 1. Überprüfen Sie die Leber- und Nierenfunktion. Patienten mit Blasenreizungen sollten zystoskopisch behandelt werden, um zu verstehen, ob die Blase oder der Ureter eine Tumorinvasion aufweisen. 2. Verbessern Sie den Allgemeinzustand des Patienten und geben Sie eine proteinreiche, kalorienreiche und schlackearme Diät. Wenn die Anämie offensichtlich ist, ist es ratsam, eine kleine Menge Bluttransfusion zu unterbrechen, um das Hämoglobin auf mehr als 10 g% zu erhöhen. 3. Ändern Sie die Schlacken-freie oder weniger Schlackendiät 3 Tage vor der Operation. 4. Beginnen Sie 24 Stunden vor der Operation und nehmen Sie Neomycin 0,5 g, Metronidazol 0,4 g nur einmal alle 6 Stunden ein. 5. Reinigen Sie den Darm. Bei Patienten ohne Darmverschluss 2 Tage vor der Operation 30 ml Paraffin zum Einnehmen oder 15 ml Rizinusöl täglich einnehmen und jede Nacht 2000 ml warme Kochsalzlösung einlaufen lassen Im Segment wird ein warmer Kochsalz-Einlauf über den Tumor injiziert. Reinigen Sie den Einlauf 1 Tag vor der Operation. 6. Weibliche Patienten erhielten vor der Operation 2 Tage lang täglich eine Vaginalspülung. 7. Platzieren Sie die Magensonde vor der Operation. 8. Platzieren Sie den Katheter unter Narkose. Wenn der Tumor relativ fest ist, kann es zu Verwachsungen im Bereich des Tumors kommen, und der Harnleiter kann durch das Zystoskop intubiert werden, um den Harnleiter sicher zu trennen. Chirurgisches Verfahren Eine Exzisionschirurgie, die in zwei Gruppen von Bauch und Damm unterteilt ist, kann begonnen und kombiniert werden, um die Operationszeit zu verkürzen. Bauchchirurgie: 1. Position: Die Steinposition, die Beine sind so weit wie möglich, die Hüften sind 6 bis 7 cm hoch und 4 bis 5 cm über der Kante des Operationstisches, und die Taille ist weich. Desinfizieren Sie Bauch und Damm. 2. Inzision: 5 cm vom Nabel bis zur Schambehaarung im linken Unterbauch. Die vordere Rectusscheide wird geöffnet und der Rectus abdominis nach außen gezogen. Der sich verjüngende Muskel am unteren Ende der Inzision sollte ebenfalls zur Schamgegend hin aufgeschnitten werden. Schieben Sie das Bauchfett und die Oberseite der Blase und schneiden Sie das Bauchfell in die Bauchhöhle. Wenn die Milz des Dickdarms nicht gut exponiert ist, kann der Einschnitt nach links oben verlängert werden. 3. Untersuchung der Bauchhöhle: Die Leber, die Milz, das Omentum, der gesamte Dickdarm, die transversale Mesenterialarterie, die Bauchaorta und die inferioren Mesenterialarterien, die Wurzel des Sigmoid Mesenterial und die Lymphknoten um die Darmbeingefäße herum wurden nacheinander untersucht. Wenn in der Leber, der Darmwand oder den Lymphknoten ein verdächtiger metastatischer Tumor vorliegt, sollte das lebende Gewebe für die Untersuchung der Gefrierschnitte geschnitten werden. Schließlich wird das Sigma angehoben und die Position, Größe, Beweglichkeit und Invasion der Serosaschicht oder des umgebenden Gewebes werden vorsichtig untersucht, um den chirurgischen Eingriff und das Ausmaß der Resektion zu bestimmen. Manchmal gibt es eine entzündliche Infiltration um den Tumor, die behoben zu sein scheint, aber nach sorgfältiger Trennung kann der Tumor entfernt werden, so dass die Operation nicht einfach abgebrochen werden sollte. Sobald der Schnitt entschieden ist, kann der Kopf des Operationstisches um 10 ° bis 20 ° abgesenkt werden. Nachdem alle Dünndärme in die obere Bauchhöhle gedrückt wurden, werden sie durch ein großes Mullkissen getrennt und mit einem großen tiefen Haken hochgezogen. 4. Trennung des Sigmas und seines Mesenteriums: Das Darmlumen wird mit einem dicken Faden oder Mullband am proximalen Ende des Tumors festgezogen, um zu verhindern, dass die Tumorzellen während der Operation abfallen und sich auf das proximale Darmlumen ausbreiten. Heben Sie das Sigma nach rechts oben, schneiden Sie das Peritoneum an der linken Seite der Sigma-Mesenterialwurzel ab und strecken Sie es nach oben und unten. Entsprechend der Höhe des Tumors und der Länge des absteigenden Dickdarms wird die Länge des Einschnitts bestimmt und das obere Ende kann bei Bedarf die Milzkrümmung erreichen. Das untere Ende entlang der linken Kante des Rektums bis zur Vertiefung der Rektalblase (weibliches Ende bis zur Vertiefung des Rektum-Uterus) und etwa 2 cm über der Blase, um die vordere Seite des Rektums zu umgehen, die rechte Seite des Rektums abschneiden. Nachdem der äußere Rand des Peritonealschnittes angehoben worden war, wurde das Peritoneum durch eine Mullkugel abgetrennt, und die linke Seite wurde bewegt und die Vene wurde freigelegt. Der linke Harnleiter befindet sich vor der Bifurkation der linken A. iliaca communis und sollte nach oben und unten getrennt und dann mit Mullbändern geöffnet werden. Trennen Sie dann das retroperitoneale Fettgewebe mit Lymphknoten vorsichtig um die linken Beckengefäße, die Wurzeln der Sigma-Mesenterial- und der A. mesenterialis inferior und bereiten Sie eine Totalresektion vor. Heben Sie den Sigma-Dickdarm wieder nach links oben, schneiden Sie das isolierte hintere Peritoneum auf der rechten Seite der Sigma-Mesenterialwurzel ab und verlängern Sie den Einschnitt nach oben und unten, wobei das obere Ende die Unterkante des Zwölffingerdarms und das untere Ende die Rektalblasenlücke (weiblich) erreicht. Bis zur rektalen Uteruslakuna, die auf den kontralateralen Einschnitt trifft, der die vordere Seite des Rektums umgeht. Nach Anheben des äußeren Randes der Peritonealinzision wurden das rechte retroperitoneale Fettgewebe und seine Lymphknoten sorgfältig voneinander getrennt und die Arteria mesenterica inferior, die Vena axillaris rechts, die Vene und der rechte Ureter außerhalb der Arteria iliaca communis freigelegt und geschützt. 5. Ligation der Mesenterialarterie und der Vene: Ziehen Sie den transversalen Teil des Duodenums nach oben. Die Wurzel der A. mesenterica inferior wurde an der Vorderseite der Aorta abdominalis freigelegt, und die Vena mesenterica inferior wurde an der linken Seite 2 bis 3 cm freigelegt. Die Vene wird zuerst abgetrennt, abgebunden und durchtrennt, um zu vermeiden, dass die Krebszellen während der Operation in die Vene und in die Leber gedrückt werden. Überprüfen Sie dann, ob die linke Ventrikelarterie und der linke Ventrikel zwischen dem aufsteigenden und dem absteigenden Ast des arteriellen Netzwerks intakt sind.Nachdem die Wurzel der A. mesenterica inferior abgeschnitten wurde, kann der verbleibende obere Teil des Sigmoidkolons eine ausreichende Blutversorgung aufweisen, um die A. mesenterica inferior zu ligieren. Andernfalls sollte es unter dem linken Dickdarm des Dickdarms ligiert werden. Zuerst wird der Mediumdraht abgebunden und dann zwischen den Zangen geschnitten, das proximale Ende wird zum Nähen hinzugefügt und das distale Ende wird einfach abgebunden. 6. Separation der hinteren Seite des Rektums: Heben Sie das Sigma an, verwenden Sie die Finger entlang der intrinsischen Rektalfaszie, an der Aortengabelung, am vorderen Tibialplexus, am fünften Lendenwirbel und am Humeruskondylus vor dem lockereren vorderen Sakralraum, dem Rektum und seinem Rücken Die von der intrinsischen Faszie umgebenen Fett- und Lymphknoten sind vom linken und rechten Ast des anterioren Tibialis Plexus, der Faszie und der anterioren Tibialis Faszie getrennt und erreichen die Spitze des Steißbeins und den M. levator ani, beide Seiten sind in das Rektalband und das Ligament unterteilt. Margin. Wenn die Faserbündel fest verbunden sind, können sie mit langen Biegungen geschnitten werden. 7. Trennen Sie das vordere Rektum: Ziehen Sie die Blase mit einem breiten Haken nach vorne und klemmen Sie die Oberkante des Rektumschnittes mit einem Hämostat, um die Traktion zu erleichtern. Ziehen Sie das Rektum nach hinten fest, teilen Sie die vordere Peritonealfaszie (Denovilliers-Faszie) mit der gebogenen Schere und den Fingern und trennen Sie den Blasenboden, die Samenleiter, die Samenblase und die Prostata (das Weibchen ist die hintere Wand der Vagina) vom Rektum bis zur Spitze der Prostata. Die Ebene des M. levator ani ist in die obere Vorderkante des Rektalbandes unterteilt. 8. Schneiden Sie das Rektumband durch: Greifen Sie mit der linken Hand zum Becken, ziehen Sie das Rektum nach links und schieben Sie den rechten Harnleiter nach vorne. Unter der Führung des linken Fingers wurde das rechte Rektum mit einer lang gekrümmten hämostatischen Zange nahe an der Beckenseitenwand festgeklemmt und dann mit einer lang gekrümmten Schere geschnitten und dann ligiert (das untere Rektum im Seitenband wurde gleichzeitig geschnitten und ligiert). Wenn das Band breit ist, kann es mehrmals eingeklemmt und durchtrennt werden und die Ebene des M. levator ani erreichen. In gleicher Weise wird das Rektum nach rechts gezogen und das linke Rektalband abgebunden und abgebunden. 9. Schneiden Sie die Bauchdecke für die Kolostomie ab: Ziehen Sie mit der Gewebezange die Haut und die Muskeln der linken Kante der Bauchdecke in die Mittellinie. Oberhalb des Mittelpunkts der Wirbelsäule des Nabels und des linken vorderen oberen Beckens wurden der Außenrand des Rectus abdominis, eine Haut mit 3 cm Durchmesser und subkutanes Gewebe entfernt, um eine Kontraktion der Kolostomie zu verhindern, die in Zukunft durch eine Narbenkontraktion verursacht wurde. Die extraperitoneale schräge Aponeurose wird in eine Form geschnitten (oder das gleiche Stück wird entfernt), und der intraabdominale schräge Muskel und der transversale Bauchmuskel werden durch einen Zughaken auseinandergezogen, und das Peritoneum wird aufgeschnitten, so dass der Einschnitt 2 Finger aufnehmen kann. 10. Durchtrennen des Sigmoidkolons: Nach dem Plan für die Stelle der Sigmoidkolostomie werden die Verteilung des Gefäßbogens im Mesenterium, die Verteilung des peripheren arteriellen Netzwerks und die Blutversorgung des isolierten Sigmoidkolons, die Stelle des Sigmoidkolons, ausgewählt. Nach dem Schneiden sollte der proximale Darmschlauch keine Ischämie oder Nekrose verursachen, und es ist keine Spannung oder zu lange Zeit vorhanden, um in den Stomaschnitt eingebracht zu werden, so dass es nicht zu einer Fistelretraktion oder Valguswölbung kommt. Die Mesenterialmembran zwischen dem oberen Ende der Einschnittkante der Sigma-Mesenterialwurzel und der Stelle, an der der Darm durchtrennt wird, wird durchtrennt, der Zweig des Blutgefäßes wird abgebunden und die Anastomose des aufsteigenden Zweigs und des absteigenden Zweigs des linken Dickdarms des Dickdarms wird beibehalten. Nachdem die Gaze platziert wurde und die Bauchhöhle nicht kontaminiert ist, wird eine gerade hämostatische Zange von der Bauchdecke in die Bauchhöhle eingeführt, und das proximale Ende des Sigmas wird ausgewählt. Der Hämostat wird am distalen Ende geklemmt und das Sigma zwischen den Zangen geschnitten. Nachdem Sie das Darmlumen mit roter Quecksilberlösung abgewischt haben, wickeln Sie das proximale Ende mit trockener Gaze ein, um eine Kontamination zu vermeiden. Ziehen Sie das distale Ende mit einem dicken Gewinde fest, entfernen Sie die hämostatische Zange, bedecken Sie das distale Ende mit einer Gummimanschette und ziehen Sie es zweimal in der Beckenhöhle fest. 11. Vorgeschlagene Sigmoidkolonfistel: Die gerade hämostatische Zange, die den proximalen Sigmoidkolon klemmt, wird etwa 2 cm von der Bauchdecke entfernt und die Bauchdecke herausgenommen. Achten Sie darauf, den Stomaschnitt nicht zu kontaminieren. Heben Sie den linken Rand der medianen Inzision an, nähen Sie das vorgeschlagene Sigmoidmesenterium und das Peritoneum der Außenseite der Stomainzision mit einem dünnen Faden und erreichen Sie direkt die linke Seite des Dickdarms, um die Lücke zu beseitigen und die Möglichkeit einer postoperativen Darmfistel zu vermeiden Fixieren Sie den Dickdarm und vermeiden Sie ein Zurückziehen oder Ausbeulen der Fistel. Die Dickdarmwand und der Peritonealschnitt wurden vernäht und 4 bis 6 Nadeln fixiert. Um zu vermeiden, dass zu Beginn der postoperativen Phase eine Restfäkalienkontamination durch die Fistel erfolgt, kann auch ein 4 bis 6 cm langer Darm vorgeschlagen werden. Nachdem die Darmwand und das Peritoneum fixiert sind, kann die apikale Fistel durch die Fistel in den Darm eingeführt werden. Gasdefäkation. Abbindung und Fixierung in 2 bis 5 cm Entfernung von der Haut. 12. Peritonealnaht nach Naht: Nach der hämorrhagischen Resektion von Sigma, Rektum, Analkanal und Beckenhöhle werden die beiden Seiten der Inzision geschlossen und dicht vernäht. Der Knoten wird außerhalb des Peritoneums getroffen und der Beckenboden wird zwischen der Blase (weiblich für den Uterus) und dem fünften Lendenwirbel neu geformt.Die bilateralen Harnleiter und die abgeschnittenen Mesenterialgefäße werden vom Retroperitoneum wieder bedeckt, um zu verhindern, dass der Dünndarm in das Becken eindringt. Sogar ein Vorfall von der Perinealinzision kann die Wahrscheinlichkeit von Darmverklebungen verringern. 13. Den Bauchwandschnitt nähen: Den Operationstisch schütteln, den Dünndarm zurücksetzen und den Bauchwandschnitt mit dem Omentum abdecken. Die den Schlitz bedeckende Gaze ist mit einem Klebeband versiegelt und durch eine Gummifolie getrennt. 14. Nähen der Kolostomie des Dickdarms: Der Einschnitt in die Darmwand wird entfernt (wenn der Darm länger ist, können mehr Schnitte gemacht werden), so dass die Hautlänge um etwa 1 bis 2 cm außerhalb der Haut bleibt. Blutstillung, nach der Ligation, die gesamte Schicht des Einschnitts der Darmwand und die tiefe und intermittierende Naht der Stomamund 8 ~ 10 Nadeln. Decken Sie die Vaseline-Gaze um den Stomamund, bedecken Sie sie mit Gaze, Wattepad oder legen Sie sie direkt auf einen sterilen Analfistelbeutel. Befindet sich mehr Kot im Dickdarm, kann der vorgeschlagene Dickdarm etwa 4 bis 6 cm lang gehalten und ein trichterförmiger Weichgummischlauch in die Fistel eingeführt (die vom distalen Ende des Fistelkatheters abgeschnitten werden kann) und durch dicke Drahtbindung fixiert werden ( Die proximale Ligatur sollte mehr als 1 cm von der Haut entfernt sein, um den Darm zu entleeren und das Risiko einer Inzisionskontamination zu verringern. Entfernen Sie den Überschuss nach 7-10 Tagen. Perineale Chirurgie: Normalerweise kann eine andere Gruppe von Operatoren mit der Dammoperation beginnen, wenn das Rektalband während einer Bauchoperation abgeschnitten wird. 1. Inzision: Nachdem das Perineum gespült und desinfiziert wurde, wird der Anus mit einer Gaze gefüllt und die Haut um den Anus wird mit zwei Schichten einer Handtasche genäht, der Anus wird verschlossen und erneut desinfiziert. Ein fusiformer oder rautenförmiger Einschnitt wird vom Mittelpunkt des Perineums um beide Seiten des Anus bis zur Spitze des Steißbeins gemacht. Nähen Sie mit einem dicken Faden oder verwenden Sie eine Gewebezange, um die Innenkanten der beiden Seiten des Einschnitts zu schließen und den Anus weiter zu schließen. Vertiefen Sie die Inzision entlang des medialen Rands der Ischiatuberosität und des Gluteus maximus und entfernen Sie das Fettgewebe im Rektalraum des Ischialknochens so weit wie möglich, um das Steißbein und den M. levator ani freizulegen. Achten Sie auf das Schneiden und Abbinden der Analarterie, die durch die inneren Pudendalarterien getrennt ist. 2. Den M. levator ani abschneiden: Den Analkanal nach vorne festziehen und den M. levator ani (Anal-Talus-Band) an der Spitze des Steißbeins abschneiden. Verwenden Sie Ihre Finger, um in den M. levator ani einzudringen, ziehen Sie den linken M. tibia coccygeal nach unten und binden Sie ihn so nah wie möglich an den Beckenseitenwandansatz und binden Sie ihn dann an die Prostata (die hintere Wand der Vagina). Dann schneiden Sie den rechten Tibia-Steißbein-Muskel mit der gleichen Methode. 3. Schneiden Sie die Faszienwandschicht: Auf der Vorderseite des Anhangs, der Rückseite des rektalen Analkanals, und schneiden Sie die vordere Faszie (den Teil der Faszienwandschicht, der in der Mittellinie verdickt ist). Dann schneiden Sie die Wand der Beckenfaszie nach beiden Seiten, betreten den hinteren Rektalraum und treffen die Bauchoperation. 4. Ziehen Sie das Sigma und das Rektum heraus: In der abdominalen Operationsgruppe wurden die bilateralen Rektalbänder abgeschnitten und das abgetrennte distale Segment des Sigma und des oberen Rektums in den posterioren Rektalraum geschickt.Die perineale Operationsgruppe wurde verwendet, um den Darm durch die posteriore Seite des Perineums zu schneiden. Mund herausziehen. 5. Den kaudalen Musculus pubis abschneiden: Der Analkanal wird nach hinten verengt, und der hintere Rand des oberflächlichen Quermuskels des Perineums und die hintere Seite des Harnröhrenkolbens werden Schicht für Schicht abgeschnitten, um die Querfasern des tiefen analen Außenschließmuskels zu durchschneiden und den tiefen Quermuskels des Perineums freizulegen. Ziehen Sie dann das Sigma und den Mastdarm nach rechts und hinten heraus, um den Schambeinkaudalmuskel auf der linken Seite des Mastdarms freizulegen. Stechen Sie mit den Fingern in die linken Schwanzmuskeln des Schambeins, ziehen Sie sie fest und klemmen, schneiden und ligieren Sie sie. Schneiden Sie den rechten Schambeinkaudalmuskel auf die gleiche Weise. 6. Schneiden Sie die puborektalen und rektalen Harnröhrenmuskeln durch: Die puberulenten und tiefen Quermuskeln werden nach vorne gezogen, und das anorektale Rektum wird zurückgezogen, um die puborektalen und rektalen Harnröhrenmuskeln freizulegen, die im kaudalen Muskel des Schambeins verdickt sind. Die Samenblase und die Prostata sind von der Vorderseite des Rektums aus zu sehen, wobei die Finger zwischen der Prostata und dem Rektum die puborektale und rektale Harnröhrenmuskulatur in der Harnröhrenmembran (erkennbar an der Position des Verweilkatheters) und dem Rektum herausdrücken. Diese Muskeln wurden geklemmt, geschnitten und abgebunden. Zu diesem Zeitpunkt werden das gesamte Rektum und der Analkanal befreit, und das Sigma, das Rektum, der Analkanal sowie das retroperitoneale Fett und die Lymphknoten können in einem Stück entnommen werden. 7. Spülen, entwässern und vernähen Sie den Perinealschnitt: Spülen Sie nach sorgfältiger Ligation oder Elektrokoagulation, um die Blutung zu stoppen, einen großen Hohlraum vor der Tibia mit einer großen Menge Kochsalzlösung, um alle Krebszellen zu entfernen, die möglicherweise in dem Hohlraum verbleiben. Zur gleichen Zeit, zu der das Peritoneum in der abdominalen Operationsgruppe genäht wurde, konnte die perineale Operationsgruppe zwei große Stücke Vaseline-Gaze in die vordere Höhle der Tibia legen, auf der Wundoberfläche verteilen und 2 bis 3 Zigaretten einsetzen. Der Hautschnitt kann teilweise vernäht werden, wodurch die Drainage glatt bleibt. Die Außenseite des Schlitzes ist mit mehreren großen Wattepads bedeckt und mit einem T-Riemen befestigt. Das Jejunum vor dem Auswurf wird nach 2 bis 3 Wochen mit Granulationsgewebe gefüllt. Komplikation In der Damminzision tritt eine große Menge blutiger Flüssigkeitsausscheidung auf. Das Wattepad sollte häufig ausgewechselt werden, um das Teil trocken zu halten und Infektionen zu vermeiden. Darmsputum Darmwand Blutversorgung und Rückzug, Umkehrung und so weiter. Achten Sie auf den Beginn der Deflation, den Zeitpunkt der Defäkation und die Trockenheit und Dünnheit des Stuhls, um die Ernährung zu bestimmen.