Radikale Gastrektomie bei Magenkrebs

In den letzten Jahren haben Wissenschaftler im In- und Ausland die grundlegenden Probleme von Magenkrebs und seine Invasionstiefe, Lymphmetastasen, biologischen Eigenschaften usw. eingehend untersucht und neue Techniken wie Endoskopie, B-Ultraschall, CT usw. entwickelt, um die Diagnoserate von Magenkrebs im Frühstadium und fortgeschrittenem Magenkrebs zu bestimmen. Deutlich verbessert, die Mortalitätsrate der radikalen partiellen Resektion des Magens und der totalen Gastrektomie wurde auf weniger als 5% gesenkt, die Komplikationen wurden reduziert und die Fünfjahresüberlebensrate hat sich ebenfalls signifikant erhöht. Behandlung von Krankheiten: älterer Magenkrebs, Magenkrebs, restlicher Magenkrebs Indikation Umfang und chirurgischer Stil der radikalen Resektion von Magenkrebs haben sich zunehmend vereinheitlicht. Auch die Indikationen für eine Operation werden zunehmend klarer. Nach Angaben der National Gastric Cancer Cooperative Group wurde die radikale Magenkrebsoperation in drei grundlegende chirurgische Eingriffe unterteilt: radikale Eingriffe vom Typ I (R1), radikale Eingriffe vom Typ II (R2) und radikale Eingriffe vom Typ III (R3). Bei einigen frühen Magenkarzinomen, d. H., Die Läsion ist auf die Schleimhautschicht beschränkt, kann eine R1-Operation, bei der der Lymphknoten an der ersten Station des Magens gereinigt wird, die Behandlungsanforderungen erfüllen. Bei Magenkrebs im allgemeinen Stadium kann die R2-Operation als grundlegendes Verfahren verwendet werden, und der Lymphknoten der zweiten Station muss entfernt werden. Bei einigen Magenkarzinomen mit Lymphknotenmetastasen an der dritten Station sollte eine radikale R3-Operation zur relativen Heilung der Resektion durchgeführt werden. Die sogenannte radikale Heilung von Magenkrebs ist relativ radikal und ihre Wirkung hängt von Faktoren wie Stadieneinteilung, Läsionen, Lymphknotenmetastasen und biologischen Merkmalen von Magenkrebs ab. Daher wird auch der chirurgische Eingriff entsprechend entschieden. Jüngsten Berichten aus dem In- und Ausland zufolge hat die Ausweitung der radikalen Chirurgie eine bessere heilende Wirkung erzielt, weshalb die radikale totale Gastrektomie auf R3-Basis oder die kombinierte Organresektion immer mehr Aufmerksamkeit auf sich gezogen haben. Magenkrebs ist die Hauptindikation für eine totale Gastrektomie: 1. Nach der Inszenierungsmethode der Nationalen Magenkrebs-Genossenschaft dringen der obere Teil (C-Bereich) und der mittlere Teil (M-Bereich) sowie der untere Teil (A-Bereich) der Stadien II und III in den Korpus (AM) ein. 2. Ein breites Spektrum von multifokalen Magenfrühkarzinomen mit diffusen oder verstreuten diffusen Lymphknoten, die für die vollständige Gastrektomie geeignet sind, einschließlich der ersten und zweiten Lymphknoten. 3. Restlicher Magenkrebs nach partieller Magenresektion aufgrund einer gutartigen Erkrankung. 4. Magen-Lymphosarkom und Magen-Leiomyosarkom. 5. Das Zollinger-Ellison-Syndrom ist derzeit die häufigste Indikation für eine totale Gastrektomie mit Ausnahme von Magenkrebs. Präoperative Vorbereitung Präoperative Korrektur von Anämie (Hämoglobin bis zu 8 g%), Verbesserung der Ernährung (Plasmaalbumin bis zu 3 g%), Verbesserung der Immunfunktion des Patienten und Konzentration auf Überwachung, Behandlung von Herz-, Lungen-, Leber-, Niereninsuffizienz und Diabetes . Hämostatika und Darmantibiotika wurden 3 Tage vor der Operation verabreicht. Präoperativer nächtlicher Einlauf, morgendlicher Magenschlauch und Verweilkatheter, präoperative Chemotherapie, Operation mit Mitomycin-20-mg-Präparat, intraoperative intravenöse Infusion, 5-Fu500-mg-Präparat, intraoperative Magensondeninjektion und terminale Bauchhöhle Spülen Sie jede 250mg Chirurgisches Verfahren 1. Position, Inzision: Rückenlage Unter normalen Umständen kann die vollständige Gastrektomie durch die Inzision in der Mitte des Abdomens durchgeführt werden, dh vom Xiphoid den Nabel hinunter bis zum Nabel 2 cm, bei Bedarf kann das Xiphoid vollständig freigelegt werden . Ergibt die Laparotomie, dass der Tumor an der Kardia oder der unteren Speiseröhre beteiligt ist, kann ein kombinierter Schnitt zwischen Brust und Bauch durchgeführt werden: Die linke Seite ist 45 ° hoch, und der linke Interkostalraum wird in die Brust eingeführt. 2. Exploration: Nach der Laparotomie sollte der Explorationsprozess dem Prinzip der Nicht-Tumor-Operation sowie der Operation folgen. Nicht in direktem Kontakt mit dem Tumor. Die Reihenfolge der Exploration wird bei weitem und in der Nähe nach bestimmten Verfahren durchgeführt. Überprüfen Sie ausgehend von der rektalen Fossa der Blase, ob die Fossa implantiert ist, ob der Eierstock metastasiert ist oder nicht (Krukenberg-Tumor), und dann die Leber, die viszerale Oberfläche, das Hilus, die Milz und den Schwanz der Bauchspeicheldrüse. Konzentrieren Sie sich schließlich auf den Magen. Verwenden Sie die ovale Klammer, um den Magen anzuheben und die Ausbreitung von Tumorzellen zu minimieren. Wenn der Krebs aus der Serosa ausgelaugt wurde, wird er auf die Mulldecke aufgetragen, um sie zu schließen. Das Ausmaß der Tumorinvasion, die Mobilität, die Adhäsion an der Bauchspeicheldrüse und der transversalen Mesenterialmembran sowie die Lymphknotenmetastasierung jeder Gruppe wurden untersucht, um das Ausmaß der Resektion zu bestimmen. 3. Blockierung der perivaskulären und venösen Durchblutung des Magens: Der Magen wird nach unten gezogen und das kleine Omentum befindet sich in der Nähe der linken und rechten Bewegungen des Magens, und die Wurzel der Vene wird genäht. Anschließend werden die linken und rechten Bewegungen und Venen der Magen-Netzhaut ebenfalls abgebunden. Gleichzeitig werden die Tür und der Pylorus durch dicke Linien blockiert, um die Ausbreitung von Krebszellen bei der Operation zu verhindern. 4. Entfernung des Omentums: Der Assistent hebt den Magen an und zieht das Colon transversum nach unten, so dass die Mesenterialmembran des Colon transversum dicht ist. Die linke Hand des Chirurgen zieht das Omentum, um die avaskuläre Zone freizulegen, und schneidet es mit einem elektrischen Messer vom Rand des Colon transversum ab. Schneiden Sie von der Mitte des Dickdarms zur linken Seite bis zum unteren Teil der Milz und dann zur rechten Seite, direkt bis zum transversalen Dickdarm. 5. Entfernung der 14. und 15. Gruppe von Lymphknoten vor der Resektion der vorderen transversalen Mesenterialstenose: Anheben des geschnittenen Omentums von der rechten Seite der mittleren Hirnarterie mit einem scharfkantigen Messer und einem kugelstreifenförmigen Streifen zwischen Vorder- und Hinterlappen des Mesenteriums. Führen Sie eine scharfe und stumpfe Präparation und ein Peeling durch. Es ist leicht, den losen Bindegewebsspalt zu finden. Es ist leicht, den vorderen Mesenteriallappen und sein anhaftendes fetthaltiges Lymphgewebe klar abzuziehen und zu entfernen. Schälen Sie weiter bis zum unteren Rand der Bauchspeicheldrüse, stellen Sie den Zusammenfluss von Kolonvene und rechter Vene der Magen-Netzhaut fest, entfernen Sie die Lymphknoten der Mesenterialwurzel (Gruppe 14) und die Lymphknoten in der Mitte des Dickdarms (Gruppe 15). Entfernen Sie die Bauchspeicheldrüsenkapsel weiter bis zum oberen Rand der Bauchspeicheldrüse. 6. Schneiden Sie die rechte Bewegung und Vene der Magen-Netzhaut ab und entfernen Sie die Lymphknoten der sechsten Gruppe: Schneiden Sie die rechte Venenwurzel der Magen-Netzhaut am unteren Rand des Pankreas-Kopfes und des Zwölffingerdarms ab. Dann wurde die rechte Magenarterie der Magen-Duodenal-Arterie gefunden, sie wurde ebenfalls ligiert und geschnitten, und die sechste Gruppe (unter dem Pylorus) wurde geklärt. 7. Lymphknoten der hinteren Bauchspeicheldrüse entfernen: Das laterale Peritoneum des Zwölffingerdarms durchtrennen, den Bauchspeicheldrüsenkopf und den Zwölffingerdarm vollständig nach innen abtrennen und die dorsale Faszie des dorsalen Kopfes der Bauchspeicheldrüse abschneiden. Im hinteren Darmarterienbogen befinden sich neben dem Bogen mehrere Lymphknoten, dh die dreizehnte Gruppe von hinteren und hinteren Lymphknoten. Nach der Reinigung und Resektion wurde die Anatomie des gemeinsamen Gallengangs präpariert und der Pankreasgang des gemeinsamen Gallengangs unter direkter Sicht, dh der Lymphknoten der 12. Gruppe, entfernt. Zu diesem Zeitpunkt waren die Vena cava communis inferior, die Aorta abdominalis und die Arteria hepatica communis am unteren Ende des Zwölffingerdarmbandes deutlich zu erkennen. 8. Klären Sie die Lymphknoten im Zwölffingerdarmband: Magen und Zwölffingerdarm werden nach unten gezogen, der Hilusbereich und das kleine Omentum werden freigelegt und sie werden entlang des Gefäßbereichs unter der Leber geschnitten. Vom Hilus bis zum Zwölffingerdarm anatomisieren, um die Kapsel und das lose Gewebe vor dem Zwölffingerdarmband zu entfernen. Die richtige Leberarterie, der gemeinsame Gallengang und die Pfortader werden freigelegt. Finden Sie die richtige Magenarterie und -vene und ligieren Sie und schneiden Sie an der Wurzel. Die Lymphknoten des Gallenblasenhalses, die perihepatischen Arterien und das fette Lymphgewebe der Pfortader wurden entfernt, und die Lymphknoten der 12. Gruppe im hepatoduodenalen Band wurden entfernt. 9. Zwölffingerdarm abschneiden: Nach Entfernung der Pylorusseite wird der Zwölffingerdarm in der Regel 3 cm vom Pylorus entfernt abgeschnitten. Wenn der Verdacht auf eine Krebsinfiltration besteht, kann der Pylorus in einem Abstand von 4 bis 5 cm geschnitten werden. Wenn eine Billroth II-Anastomose geplant ist, kann der Zwölffingerdarmstumpf durch konventionelles Nähen geschlossen werden. 10. Entfernen Sie die gemeinsamen Aortenlymphknoten: Schneiden Sie die vordere Hirnarterie entlang der präparierten Leberarterie zur medialen Seite und schälen Sie die gastroduodenale Arterie ab. Fahren Sie mit der Präparation entlang des arteriellen Rumpfes bis zur Mitte fort und schneiden Sie die Leber- und Bauchspeicheldrüsenfalten bis zur Wurzel der gemeinsamen Leberarterie. Während dieses Vorgangs wurden der Stamm der Leberarterie und seine Wurzellymphknoten (Gruppe 8) vom oberen Rand der Bauchspeicheldrüse entfernt, und während dieser Anatomie wurden die in die Milzvene oder Pfortader übergehenden Venen festgestellt, die geschnitten und ordnungsgemäß ligiert werden müssen. 11. Entfernen Sie die Lymphknoten um die Zöliakie: Heben Sie den durchtrennten Magen nach links oben und entlang des Rumpfes der Leberarterie, um die Lymphknoten um die Zöliakie zu zerlegen. Die linke Magenarterie wurde auf der oberen linken Seite der Zöliakie isoliert, doppelt ligiert und geschnitten. Die Milzarterie wurde entlang der Oberkante der Bauchspeicheldrüse präpariert, um die Milz zu erreichen. Während dieses Prozesses wurden der linke Magenarterienstamm, die Peri-Peri-Valvular-Arterie, die Milz und die Milzarterie (Gruppen 7, 9, 10, 11) entfernt. 12. Entfernen Sie die linken Aortenlymphknoten von der Magen-Netzhaut: Trennen Sie auf der Grundlage der oben genannten omentalen Resektion die linke arteriovenöse Vene entlang der Magen-Netzhaut. Die Wurzeln werden so weit wie möglich abgebunden und abgeschnitten, um die 4Sa- und b-Lymphknoten zu entfernen.Wenn die Resektion von Milz und Bauchspeicheldrüsenschwanz nicht mit frühem Magenkrebs kombiniert wird, kann der zweite Ast der kurzen Magenarterie abgebunden und reseziert werden. . 13. Wenn der Magen oder die große gekrümmte Seite des Magens zusammen vorgeschlagen werden kann, werden das Milz- und Nierenband und das Magenband abgestreift, und der Pankreasschwanz ist entlang des retroperitonealen Raums vollständig frei. Die Milzvene wurde abgebunden und auf der linken Seite der Vena mesenterica inferior abgeschnitten. Wenn die Bauchspeicheldrüse und der Schwanz geschnitten werden sollen, können die linke Venenachse der Pfortader und die Mesenterialvene nach links geschnitten werden, und der Pankreasgang kann separat genäht werden, um den Abschnitt vorsichtig zu stoppen. 14. Entfernung des Magens: Das linke lobuläre Band des linken Leberlappens wird durchtrennt, und der linke äußere Leberlappen wird nach rechts unten gedreht, um den Bereich von Tuen Mun freizulegen. Durch die Inzision des Peritoneums um die Speiseröhrenruptur, die Trennung des unteren Endes der Speiseröhre und das Durchtrennen des Vagusnervs vor und nach dem Trocknen kann die Speiseröhre in die Bauchhöhle gebracht werden (6 bis 8 cm). Dies entspricht dem Jejunum in der Bauchhöhle. Das obere und untere Ende der Gastrektomie sollte mindestens 6 cm von der Läsion und mindestens 3 cm vom Pylorus am unteren Ende entfernt sein. Das untere Ende der Speiseröhre kann abgeschnitten und die gesamte Probe unter der Kontrolle einer nicht-invasiven rechtwinkligen Klemme entnommen werden. Der Magen kann auch zur Speiseröhre gezogen werden, um die Anastomose mit dem Jejunum zu erleichtern, und dann wird der Magen durchtrennt. 15. Rekonstruktion des Verdauungstrakts: Es gibt viele Methoden zur Rekonstruktion des Verdauungstrakts nach vollständiger Gastrektomie: Es werden nur die übliche Ösophagus-Jejunostomie und die dreischichtige sakrale Jejunal-Gastroplastie wie folgt eingeführt: (1) Jejunale End-to-Side-Anastomose des Ösophagus: Der Assistent zieht den Magen hoch und nach oben, legt das untere Ende des Ösophagus frei und näht eine Nadelziehlinie auf beiden Seiten der zu schneidenden Ebene und wählt dann einen Abschnitt etwa 20 cm unterhalb des Zwölffingerdarmbandes aus. Das Jejunum wird vor oder nach dem Dickdarm an der Speiseröhre anastomosiert. Die Naht der hinteren Speiseröhrenwand und die Muskelschicht des Jejunums werden normalerweise mit 5 bis 6 Nadeln genäht. Die hintere Wand der Speiseröhre und die Wand des Jejunums wurden in einem Abstand von 0,3 bis 0,5 cm von der Nahtlinie der ersten Reihe geschnitten Nach Erschöpfung des Inhalts der Speiseröhre und des Jejunums wurde die innere Schicht der hinteren Wand mit einer Naht in voller Länge vernäht. Schneiden Sie die vordere Wand der Speiseröhre ab und entfernen Sie den Magen. Der Magenschlauch wurde durch die Anastomose in das Jejunum eingeführt, und die vordere Wand der Anastomose wurde kontinuierlich mit einem Seidenfaden vernäht. Die Speiseröhrenvorderwandmuskelschicht und die Jejunalzellstoffmuskelschicht wurden intermittierend genäht, und die Vorderwand der Anastomose wurde genäht. Schließlich wurden die Jejunalmuskelschicht und das Zwerchfell des Zwerchfells mit 3 bis 4 Nadeln vernäht. Zur Stärkung der Vorderwand der Anastomose. Um die Stimulation des Zwölffingerdarminhalts auf die Anastomose zu reduzieren, kann das Jejunum zwischen der Anastomose 5 cm unterhalb der Seitenanastomose von 8 bis 10 cm Länge ein- und ausgebracht werden. Diese laterale Seitenanastomose kann auch den Appetit steigern und das Dumping von Nahrungsmitteln verringern. Zu diesem Zeitpunkt ist die totale Gastrektomie Ösophagus-Jejunostomie abgeschlossen. (2) Y-artige Anastomose am Ende des Ösophagus-Jejunums: Zunächst wird eine Jejunum-Fistel 10 bis 15 cm unterhalb des Zwölffingerdarmbandes angehoben und der Gefäßbogen vom Assistenten entsprechend der Linie A oder der Linie B ausgewählt. Der Gefäßbogen wurde gemäß der Linie A geschnitten, um das Mesangium zu verlängern, und zwei nicht verletzte rechtwinklige Klammern wurden 10 bis 15 cm unter dem Zwölffingerdarm-Suspensivband eingeklemmt. Schneiden Sie das Jejunum zwischen zwei rechtwinkligen Zangen. Das distale Jejunum wurde durch Punktion des Lochs in der avaskulären Zone der transversalen Mesenterialmembran ausgewählt. Am distalen Jejunum (40 ~ 50 cm) bilden das proximale Jejunum und das distale Jejunal (Y) eine Anastomose, und der Mesenterialspalt zwischen beiden wird geschlossen, um innere Hämorrhoiden zu verhindern. Das untere Ende der Speiseröhre und das obere Jejunum werden nahe beieinander platziert, die erste Linie der Speiseröhre und die hintere Wand des Jejunums werden mit 4 bis 5 Nadeln vernäht, und zwei rechtwinklige Klammern werden zusammengeklemmt, um alle Kniebeugen zusammenzuziehen. Entfernen Sie die rechtwinklige Zange und binden Sie sie nacheinander zusammen. Die Vorderwand wurde mit intermittierendem Varus vernäht und der Knoten von außen zusammengebunden. Schließlich wurden mehrere Nadeln durch das Peritoneum der Anastomose und den periostalen Rand des Zwerchfells vernäht, um das Zwerchfell zu stärken und den Peritonus zu verstärken. Nach Abschluss der Operation wird die Magensonde durch die Ösophagus-Jejunalanastomose bis zum Ende der Jejunalanastomose eingeführt, und die frühe Dekompression wird durchgeführt, und die Nasenernährung wird später verwendet. Der Schlauch wurde unter der Anastomose der Speiseröhre und der Milz des Pankreasstumpfes behandelt. (3) Trias-Jejunalzystektomie: Nach der vollständigen Gastrektomie bei der Ösophagus-Jejunostomie wird die Nahrungsentleerung beschleunigt, und die Ernährung und das Gewicht des Patienten sind häufig schwer normal zu halten. . Die dreischichtige Jejunummethode zwischen Ösophagus und Zwölffingerdarm: Nehmen Sie einen Abschnitt des proximalen Jejunums von ca. 40 cm und halten Sie die Blutversorgung im Mesangium aufrecht. Der obere Mund ist anastomosiert zur Speiseröhre, der untere Mund ist anastomosiert zum Zwölffingerdarm, und die mittlere Darmfistel ist in drei Abschnitte mit einer Länge von etwa 10 bis 12 cm gefaltet, wobei die Darmwand mit Seidenfaden zu einem dreifachen Stapel von Jejunalkapseln vernäht ist Bauchhöhle. Dann ist das verbleibende Jejunum eine End-to-End-Anastomose. Der proximale ösophageale und der proximale duodenale Abschnitt der Triade der Darmfistel sind alle peristaltisch, während der mittlere Teil der Darmfistel eine umgekehrte Peristaltik aufweist, die das Entleeren der Nahrung verzögern kann, was sich günstig auf die Aufnahme von Nährstoffen und die Aufrechterhaltung des Körpergewichts auswirkt. Trias-Jejunum-Y-Anastomose: Bei Patienten mit Zwölffingerdarmstümpfen, die nach einer totalen Gastrektomie zu kurz sind oder Adhäsionen aufweisen und mit dem eingesetzten Jejunum nicht anastomiert werden können, kann der Zwölffingerdarmstumpf im Zwölffingerdarm verschlossen werden. Das Jejunum wurde 15 bis 20 cm unterhalb des Suspensivbandes geschnitten, und das distale Jejunum wurde am Ende der Speiseröhre auf der Prämisse des Dickdarms ausgerichtet. Das Jejunum unterhalb der Anastomose des Ösophagus-Jejunums wurde dann in drei Segmenten vernäht. Schließlich wird das proximale Jejunum am oberen Ende des distalen Jejunums etwa 10 bis 15 cm unterhalb des Sakralsacks im Jejunumsack anastomosiert und kann die Wirkung einer Verzögerung der Entleerung und Erleichterung der Nährstoffaufnahme haben. Komplikation 1. Anastomoseninsuffizienz: Dies ist eine schwerwiegende Komplikation nach Gastrektomie, die meist etwa 7 Tage nach der Operation auftritt. Strenge aseptische Techniken und sorgfältige Operationen sorgen für eine reibungslose Anastomose und eine gute Durchblutung. Eine ausreichende Nahrungsergänzung vor und nach der Operation ist der Schlüssel zur Verhinderung von Anastomoseninsuffizienz. Anzeichen einer Anastomoseninsuffizienz sind Anzeichen einer Bauchfellentzündung und Symptome einer systemischen Infektion. Das Prinzip der Behandlung ist die rechtzeitige Drainage der Bauchhöhle, die Kontrolle der Infektion, das Fasten und die intravenöse Supplementierung. Nach rechtzeitiger Behandlung ist es in der Regel möglich, sich selbst zu heilen. 2. Refluxösophagitis: Dies ist auf die Entzündungsreaktion zurückzuführen, die durch alkalische Darmflüssigkeit, Gallenflüssigkeit und Pankreassaft verursacht wird, die zum unteren Ende der Speiseröhre zurückfließen, das durch brennende Schmerzen nach dem Brustbein und durch Essstörungen gekennzeichnet ist. Die Behandlungsmethode besteht hauptsächlich darin, Schmerzen zu lindern und die Sekretion von Körperflüssigkeiten zu reduzieren. Die jejunale laterale Anastomose am Ein- und Ausgang oder die jejunale Gastrostomie können diese Komplikation ebenfalls verhindern. 3. Anastomosenstenose: tritt meist am unteren Ende der Speiseröhre auf, zusätzlich zu technischen Gründen, aber auch im Zusammenhang mit Refluxösophagitis. Eine leichte Stenose kann mit einer Dilatation behandelt werden, Patienten mit schwerer Stenose sollten einer Reoperation, einer Stenoseresektion, einer Resynchronisation und der Entfernung von Verdauungssaftrückflussfaktoren unterzogen werden. 4. Mangelernährung und Anämie: Nach einer vollständigen Gastrektomie beschleunigt sich die Nahrungsentleerung, was die Verdauung und Resorption beeinträchtigt. Dies führt zu Mangelernährung und einem Mangel an inneren Faktoren, die die Ursache für Anämie sind, und kann mit Vitamin B12 und anderen Nährstoffen ergänzt werden. Präventionsmethoden können so oft wie möglich angewendet werden, um einen Teil des Magenwandgewebes durch partielle Gastrektomie oder Magenersatz zu erhalten.