Intrahepatische Gallengangssteine
Einführung
Einleitung Hepatischer Zahnstein, auch als intrahepatische Gallengangssteine bekannt, bezieht sich auf primäre Gallengangssteine oberhalb der Gabelung des Lebergangs. Die meisten von ihnen sind pigmentierte Steine mit Bilirubin-Calcium als Hauptbestandteil. Intrahepatische Gallengangssteine sind zwar Teil der primären Gallengangssteine, haben jedoch ihre Spezifität: Wenn sie mit extrahepatischen Gallengangssteinen koexistieren, ähneln sie häufig den klinischen Manifestationen extrahepatischer Gallengangssteine. Da der intrahepatische Gallengang tief im Lebergewebe verborgen ist, seine Verzweigung und anatomische Struktur komplex sind, ist die Lage, Menge und Größe des Steins ungewiss. Die Diagnose und Behandlung sind weitaus schwieriger als bei den extrahepatischen Gallengangssteinen. Die Krankheit.
Erreger
Ursache
(1) Krankheitsursachen
Die Ursache der Hepatolithiasis ist bisher nicht geklärt. Weil es sich um multidisziplinäre Themen wie medizinische Geographie, Biochemie, Mikrobiologie, Pathophysiologie usw. handelt. In den letzten 20 Jahren wurden mit dem Fortschritt der Medizin und der Vertiefung der Grundlagenforschung viele Theorien für die Ursache der Hepatolithiasis aufgestellt.
1. Proteinarm und Hepatolithiasis
Eine proteinarme Diät mit hohem Kohlenhydratgehalt, der -Glucuronidase-Inhibitor Glutamat-1-4-Lacton-Gehalt, wird reduziert, was vorteilhaft für -Glucuronidase ist, um gebundenes Bilirubin zu freiem Bilirubin zu hydrolysieren, das in Wasser unlöslich ist Es neigt zur Sedimentation und ist die Basis für die Bildung von Steinen. Die Ernährungsstruktur ist mit der Entstehung von Hepatolithiasis verbunden, die eine hohe Inzidenz von Hepatolithiasis in Entwicklungsländern darstellt und möglicherweise einer der Gründe dafür ist.
2. Infektion der Gallenwege und Hepatolithiasis
Es wird allgemein angenommen, dass biliäre Infektionen, insbesondere die Infektion mit Escherichia coli, eine bakterielle Quelle für Beta-Glucuronidase erzeugen, die gebundenes Bilirubin zu freiem Bilirubin hydrolysiert. Bei der Infektion der Gallenwege nimmt das Material des entzündlichen Gallenschleims zu, die Koagulation wird verstärkt, und die Metallionen wie Calciumionen sind beteiligt, um Gallengangssteine zu bilden, die hauptsächlich aus Bilirubin-Calcium bestehen. Die Inzidenz von Gallentraktmilben in ländlichen Gebieten ist in China hoch, und die Inzidenz von Gallenwegsinfektionen und Hepatolithiasis ist in städtischen Gebieten höher. In ähnlicher Weise ist auch die Menge an Bakterien in Leber und Gallensteinen höher als die von Cholesterinsteinen. Und hepatobiliäre Steine mit akuter suppurativer Cholangitis bieten unter verschiedenen Gesichtspunkten viele Möglichkeiten, die enge Beziehung zwischen einer bakteriellen Infektion der Gallenwege und der Entwicklung einer Hepatolithiasis zu veranschaulichen.
3. Glykoprotein-Schleimmaterial ist die durch Hepatolithiasis gebildete Matrix
1959 berichteten King und Boyce, dass organische Steine in Gallensteinen enthalten waren, und 1963 schlugen Womack und Mitarbeiter vor, dass die organische Substanz in Gallensteinen Mucopolysaccharid ist. Im Jahr 1974 ging die experimentelle Studie von Maki davon aus, dass sulfatiertes Glykoprotein ein kohäsiver Formfaktor im Prozess der Steinbildung ist. 1977 berichtete Soloway, dass Studien an Gallensteinen bestätigten, dass die Matrix ein saures, nicht sulfatiertes Glykoprotein ist. Durch die Untersuchung des Gallenstein-Interstitials (Matrix) wird auch bestätigt, dass es sich bei dem Gallenstein-Interstitial um eine auf Glykoprotein basierende Schleimsubstanz handelt, die das Gerüst und die Grundlage für die Bildung von Gallensteinen durch verschiedene Bestandteile des Gallensteins bildet.
Die Untersuchung der interstitiellen Gallensteine ergab, dass der interstitielle Gehalt an Gallensteinen mehr als 10% in interstitiellen Cholesterinsteinen und 36% in interstitiellen Gallensteinen betrug. Unter dem Lichtmikroskop war das Interstitial der Hepatolithiasis geschichtet oder gestapelt, unter dem Elektronenmikroskop war das Interstitial die Schleimgruppe und der Cholesterinstein war Schleim. Der Unterschied im Gehalt, in der Morphologie und in der Verteilung des Gallenstein-Interstitials spiegelt neben der Kombination von Cholesterinkristallen und Bilirubin-Partikeln hauptsächlich den pathologischen Bildungsprozess von Gallenpigmentsteinen und Cholesterinsteinen wider. Gallenpigmentsteine beruhen auf der Entzündung des Gallengangs, und die Zunahme von Schleimsubstanzen erhöht den Gerinnungsmechanismus von Bilirubin und Calciumionen und den Kern der Steinbildung, der die Grundlage für die Förderung der Bildung von Gallenpigmentsteinen bildet.
4. Gallenstauung, Veränderungen der Gallendynamik aufgrund von Gallengangsverengung, Gallenwegsobstruktion oder zystischer Erweiterung des Gallengangs, gefolgt von Veränderungen der Gallendynamik, Wirbelströmen, Stauung und bakteriellen Infektionen. Freie Bilirubin-Ausfällung, schleimige Beteiligung, Bildung von braun-gelber Galle, weitere Verschlimmerung von Gallenstauung, Stauung, Infektion und Förderung der Bildung von Gallensteinen. Klinisch häufig wie angeborene biliäre zystische Dilatation, duodenales papilläres Divertikel, verursacht durch Nippelstenose usw., sind auf schlechten Gallenfluss, Gallengangsteine zurückzuführen.
5. Aktivität freier Radikale in der Galle während der Gallenwegsobstruktion, was zu einer erhöhten Ausfällung von Bilirubin-Calcium führt Jüngste Studien haben gezeigt, dass freie Sauerstoffradikale an der Bildung von Gallensteinpigmenten beteiligt sind. Liu Xiangtao und andere fanden heraus, dass freie Sauerstoffradikale (O2-) und Hydroxylradikale (OH-) die Bildung von Bilirubin-Calcium im Reagenzglas beschleunigen können, die bedingte Löslichkeit abnimmt und die ausgefällten Partikel zunehmen. Hale berichtete, dass 0H- die Sekretion von Glykoproteinen im Gallenblasenepithel stimuliert und die Bildung von Bilirubinsteinen fördert. Shen et al., Verwendeten elektronenparamagnetische Resonanz (EPR) -Studien, um das Vorhandensein von freien Radikalen in Gallenfarbsteinen zu bestätigen. Eine Infektion der Gallenwege erhöht die freien Sauerstoffradikale, die wiederum eine Entzündung der Gallenwege auslösen und eine wichtige Rolle bei der Bildung von Polymeren vom Bilirubin-Ethylen-Typ spielen.
6. Untersuchung primärer Gallengangscholesterinsteine Ohta geht davon aus, dass diese im Gegensatz zu Bilirubin-Calciumsteinen nicht mit einer Gallengangsentzündung und einer übermäßigen entzündlichen Sekretion von Gallengangsschleim verbunden sind, sondern mit einer Abnahme der Apo AI-Aktivität des Cholesterin-Keimbildungshemmers. Kann eine mit Apo AI-Mangel verbundene Krankheit sein.
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Verwandte Inspektion
Leber-, Gallenblasen-, Milz-CT-Untersuchung, intravenöse Cholangiographie, orale Cholangiographie, Cholangiographie
1. Kombiniert mit extrahepatischen Gallengangssteinen
Zwei Drittel bis Dreiviertel der Fälle von intrahepatischen Gallengangssteinen treten gleichzeitig mit hilaren oder extrahepatischen Gallengangssteinen auf, sodass die klinischen Manifestationen in den meisten Fällen denen von extrahepatischen Gallengangssteinen ähneln. Oft als akute Cholangitis, Gallenkolik und obstruktive Gelbsucht manifestiert. Seine typische Leistung kann auf der Schwere der Charcot-Triade (Schmerzen, Schüttelfieber, Gelbsucht) oder der fünf Gelenke von Reynolds (erstere plus septischen Schock und Bewusstseinsveränderungen), der Leber usw. beruhen. Einige Patienten haben möglicherweise keine offensichtlichen Symptome während der nicht-akuten Entzündungsphase oder nur ein unterschiedliches Maß an Schmerzen im rechten Unterbauch, gelegentliches unregelmäßiges Fieber oder leichte bis mittelschwere Gelbsucht, Verdauungsstörungen und andere Symptome.
2. Kombiniert keine extrahepatischen Gallengangssteine
Ohne hepatische oder extrahepatische Gallengangssteine oder mit extrahepatischen Gallengangssteinen und Gallengangsobstruktion tritt eine Entzündung nur in einigen Blättern auf, segmentaler Gallengang, klinische Manifestationen sind untypisch, oft nicht bewertet, leicht zu diagnostizieren. Bei einfachen intrahepatischen Gallengangssteinen und keiner akuten Entzündung kann der Patient asymptomatisch sein oder nur leichte Leberbeschwerden und dumpfe Schmerzen, die häufig bei B-Ultraschall-, CT- und anderen Untersuchungen auftreten.
Partielle Gallengangsteine in der Leber weisen eine partielle Verstopfung der Blätter und des segmentalen Gallengangs sowie eine akute Infektion auf, die zu einer akuten pyogenen Cholangitis im entsprechenden Blatt- und Gallengangsbereich führt. Die klinischen Manifestationen sind mild oder keine Gelbsucht, und die übrigen sind akut. Cholangitis ist ähnlich. In schweren Fällen kann es zu einer schweren akuten Cholangitis wie Schmerzen, Schüttelfrost, Fieber, Blutdruckabfall, septischem Schock oder psychischen Störungen kommen. Rechter Leberlappen, segmentale Gallenganginfektion, Entzündung, Schmerzen im rechten Oberbauch- oder Leberbereich und der rechten Schulter, Rückenschmerzen und rechte Leber. Links Leberlappen, segmentale Gallengang Obstruktion, Entzündung der Schmerzen ist vor allem im Oberbauch oder Xiphoid Schmerzen, Multi-Linke Schulter, Rückenfreisetzung, linke Leber. Aufgrund einer Seite der Leber, segmentale Cholangitis, mehr Gelbsucht oder milder Gelbsucht oder sogar Schmerz ist nicht offensichtlich, oder der Schmerz ist nicht genau, oft übersehen, die Diagnose verzögern, sollte wachsam sein. Eine Seite der intrahepatischen Gallengangssteine und eine akute Infektion, die nicht rechtzeitig diagnostiziert und behandelt werden konnte, können sich zum entsprechenden Leberlappen, Gallengangsempyem oder Leberabszess entwickeln. Langfristig verbrauchende Entspannungswärme, allmählich schwach und dünn.
Wiederholte akute Entzündungen können zu Leberschäden, Leberkapselschäden, Perihepatitis und Adhäsionen führen. Nach akuter Entzündungsbekämpfung bleiben häufig chronische biliäre Entzündungen wie Langzeitschmerzen im Leberbereich oder Schmerzen in den Schultern zurück.
3. Unterleibszeichen
Patienten mit nicht akuter Gallengangobstruktion und infizierten Gallengangssteinen haben keine offensichtlichen Abdominalzeichen. Einige Patienten haben möglicherweise Auswurfschmerzen oder eine Lebervergrößerung im Leberbereich. In der linken und rechten Leber gibt es eine große Anzahl von Mehrfachsteinen, und die Autoren haben wiederholt akute und chronische Entzündungen, die Anzeichen einer portalen Hypertonie wie Leber, Splenomegalie, Leberfunktionsstörung, Leberzirrhose, Aszites oder Blutungen des oberen Gastrointestinaltrakts aufweisen können.
Patienten mit akuter Obstruktion des intrahepatischen Gallengangs und infiziert damit können unter dem rechten Oberbauch und der rechten Flanke Empfindlichkeit, Muskelverspannungen oder Hepatomegalie aufweisen. Gleichzeitig gibt es häufig Gallenwege Steine und Verstopfung, manchmal mit einer geschwollenen Gallenblase oder Murphy Zeichen positiv.
Aufgrund der komplexen anatomischen Struktur des intrahepatischen Gallengangs sind die Steine häufig mehrfach vorhanden, die Verteilung ist ungewiss und die Behandlung schwierig, weshalb die Diagnose intrahepatischer Gallengangssteine äußerst anspruchsvoll ist. Die anatomische Variation des intrahepatischen Gallengangs sollte vor der chirurgischen Behandlung vollständig verstanden sein und die genaue Position, Anzahl, Größe, Verteilung der Steine im intrahepatischen Gallengang sowie die pathologischen Veränderungen des Gallengangs und der Leber sollten durchgeführt werden. B. die Position, das Ausmaß, das Ausmaß der Stenose und Expansion der Gallenwege in der Leber, die Vergrößerung, Verkleinerung, Verhärtung, Atrophie oder Verschiebung von Segmenten usw., um Operationsmethoden rational auszuwählen und Operationspläne zu entwickeln.
Intrahepatische Gallengangssteine fallen häufig in den gemeinsamen Gallengang und bilden gemeinsame Gallengangssteine, die dem intrahepatischen Gallengang nachgeordnet sind oder von primären gemeinsamen Gallengangssteinen begleitet werden. Daher können alle Patienten mit gewöhnlichen Gallengangssteinen intrahepatische Gallengangssteine aufweisen, und alle Arten von Bildgebungsuntersuchungen sollten gemäß den Diagnoseanforderungen für intrahepatische Gallengangssteine durchgeführt werden.
Um den Zustand systematisch zu verstehen und die Diagnose richtig zu stellen, sollte das Diagnoseverfahren so gestaltet werden, dass es weder umständlich ist noch fehlt.
Diagnose
Differentialdiagnose
Das starke Echo des B-Verdachts als "intrahepatischer Kalk" sollte von intravaskulärer Leberkalkbildung, Gallenganggas oder intrahepatischem kavernösem Hämangiomecho unterschieden werden.
Lebergewebefibrose aufgrund von wiederkehrenden Episoden akuter suppurativer Cholangitis, Radionuklid-Scans können radioaktive Defektbereiche aufweisen und müssen von tumorinduzierten raumgreifenden radioaktiven Defekten unterschieden werden.
Patienten mit Gelbsucht ohne akute Cholangitis sollten von Tumoren der Virushepatitis und der Gallenwege unterschieden werden.
1. Kombiniert mit extrahepatischen Gallengangssteinen
Zwei Drittel bis Dreiviertel der Fälle von intrahepatischen Gallengangssteinen treten gleichzeitig mit hilaren oder extrahepatischen Gallengangssteinen auf, sodass die klinischen Manifestationen in den meisten Fällen denen von extrahepatischen Gallengangssteinen ähneln. Oft als akute Cholangitis, Gallenkolik und obstruktive Gelbsucht manifestiert. Seine typische Leistung kann auf der Schwere der Charcot-Triade (Schmerzen, Schüttelfieber, Gelbsucht) oder der fünf Gelenke von Reynolds (erstere plus septischen Schock und Bewusstseinsveränderungen), der Leber usw. beruhen. Einige Patienten haben möglicherweise keine offensichtlichen Symptome während der nicht-akuten Entzündungsphase oder nur ein unterschiedliches Maß an Schmerzen im rechten Unterbauch, gelegentliches unregelmäßiges Fieber oder leichte bis mittelschwere Gelbsucht, Verdauungsstörungen und andere Symptome.
2. Kombiniert keine extrahepatischen Gallengangssteine
Ohne hepatische oder extrahepatische Gallengangssteine oder mit extrahepatischen Gallengangssteinen und Gallengangsobstruktion tritt eine Entzündung nur in einigen Blättern auf, segmentaler Gallengang, klinische Manifestationen sind untypisch, oft nicht bewertet, leicht zu diagnostizieren. Bei einfachen intrahepatischen Gallengangssteinen und keiner akuten Entzündung kann der Patient asymptomatisch sein oder nur leichte Leberbeschwerden und dumpfe Schmerzen, die häufig bei B-Ultraschall-, CT- und anderen Untersuchungen auftreten.
Partielle Gallengangsteine in der Leber weisen eine partielle Verstopfung der Blätter und des segmentalen Gallengangs sowie eine akute Infektion auf, die zu einer akuten pyogenen Cholangitis im entsprechenden Blatt- und Gallengangsbereich führt. Die klinischen Manifestationen sind mild oder keine Gelbsucht, und die übrigen sind akut. Cholangitis ist ähnlich. In schweren Fällen kann es zu einer schweren akuten Cholangitis wie Schmerzen, Schüttelfrost, Fieber, Blutdruckabfall, septischem Schock oder psychischen Störungen kommen. Rechter Leberlappen, segmentale Gallenganginfektion, Entzündung, Schmerzen im rechten Oberbauch- oder Leberbereich und der rechten Schulter, Rückenschmerzen und rechte Leber. Links Leberlappen, segmentale Gallengang Obstruktion, Entzündung der Schmerzen ist vor allem im Oberbauch oder Xiphoid Schmerzen, Multi-Linke Schulter, Rückenfreisetzung, linke Leber. Aufgrund einer Seite der Leber, segmentale Cholangitis, mehr Gelbsucht oder milder Gelbsucht oder sogar Schmerz ist nicht offensichtlich, oder der Schmerz ist nicht genau, oft übersehen, die Diagnose verzögern, sollte wachsam sein. Eine Seite der intrahepatischen Gallengangssteine und eine akute Infektion, die nicht rechtzeitig diagnostiziert und behandelt werden konnte, können sich zum entsprechenden Leberlappen, Gallengangsempyem oder Leberabszess entwickeln. Langfristig verbrauchende Entspannungswärme, allmählich schwach und dünn.
Wiederholte akute Entzündungen können zu Leberschäden, Leberkapselschäden, Perihepatitis und Adhäsionen führen. Nach akuter Entzündungsbekämpfung bleiben häufig chronische biliäre Entzündungen wie Langzeitschmerzen im Leberbereich oder Schmerzen in den Schultern zurück.
3. Unterleibszeichen
Patienten mit nicht akuter Gallengangobstruktion und infizierten Gallengangssteinen haben keine offensichtlichen Abdominalzeichen. Einige Patienten haben möglicherweise Auswurfschmerzen oder eine Lebervergrößerung im Leberbereich. In der linken und rechten Leber gibt es eine große Anzahl von Mehrfachsteinen, und die Autoren haben wiederholt akute und chronische Entzündungen, die Anzeichen einer portalen Hypertonie wie Leber, Splenomegalie, Leberfunktionsstörung, Leberzirrhose, Aszites oder Blutungen des oberen Gastrointestinaltrakts aufweisen können.
Patienten mit akuter Obstruktion des intrahepatischen Gallengangs und infiziert damit können unter dem rechten Oberbauch und der rechten Flanke Empfindlichkeit, Muskelverspannungen oder Hepatomegalie aufweisen. Gleichzeitig gibt es häufig Gallenwege Steine und Verstopfung, manchmal mit einer geschwollenen Gallenblase oder Murphy Zeichen positiv.
Aufgrund der komplexen anatomischen Struktur des intrahepatischen Gallengangs sind die Steine häufig mehrfach vorhanden, die Verteilung ist ungewiss und die Behandlung schwierig, weshalb die Diagnose intrahepatischer Gallengangssteine äußerst anspruchsvoll ist. Die anatomische Variation des intrahepatischen Gallengangs sollte vor der chirurgischen Behandlung vollständig verstanden sein und die genaue Position, Anzahl, Größe, Verteilung der Steine im intrahepatischen Gallengang sowie die pathologischen Veränderungen des Gallengangs und der Leber sollten durchgeführt werden. B. die Position, das Ausmaß, das Ausmaß der Stenose und Expansion der Gallenwege in der Leber, die Vergrößerung, Verkleinerung, Verhärtung, Atrophie oder Verschiebung von Segmenten usw., um Operationsmethoden rational auszuwählen und Operationspläne zu entwickeln.
Intrahepatische Gallengangssteine fallen häufig in den gemeinsamen Gallengang und bilden gemeinsame Gallengangssteine, die dem intrahepatischen Gallengang nachgeordnet sind oder von primären gemeinsamen Gallengangssteinen begleitet werden. Daher können alle Patienten mit gewöhnlichen Gallengangssteinen intrahepatische Gallengangssteine aufweisen, und alle Arten von Bildgebungsuntersuchungen sollten gemäß den Diagnoseanforderungen für intrahepatische Gallengangssteine durchgeführt werden.
Um den Zustand systematisch zu verstehen und die Diagnose richtig zu stellen, sollte das Diagnoseverfahren so gestaltet werden, dass es weder umständlich ist noch fehlt.
