Vómitos neonatales y sangre en las heces
Introducción
Introducción a la hematemesis neonatal y la sangre en las heces. La hematemesis y la sangre en las heces son síntomas comunes de sangrado gastrointestinal neonatal. En circunstancias normales, el sangrado gastrointestinal por encima del elevador duodenal (también conocido como ligamento de Treitz) se llama sangrado gastrointestinal superior, principalmente hematemesis; Sangrado gastrointestinal inferior para la sangre (hematoquecia), cuando el sangrado del tracto gastrointestinal inferior, o la presión intestinal es mayor que la presión intragástrica, el líquido sanguinolento puede regresar al estómago y al esófago, también puede causar hematemesis; Cuando la cantidad de sangrado excede los 3 ml, puede haber heces negras. Es decir, no hay hematemesis cuando es negra, y a menudo hay heces negras cuando es hematemesis. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.005% -0.008% Población susceptible: recién nacido Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: anemia hemorrágica neonatal, shock hemorrágico
Patógeno
Hematemesis neonatal y sangre en la causa de la sangre en las heces.
Factores falsos (30%)
Cuando el bebé da a luz, traga la sangre del canal de parto de la madre o inhala el sangrado de la mama. La prueba Apt puede identificar la sangre de la sangre de la madre y del recién nacido. Además de la boca, el sangrado después de una lesión nasal, la deglución en el tracto digestivo puede ser hematemesis neonatal y sangre en las heces.
Causa de sangrado (30%)
Enfermedad hemorrágica neonatal causada por deficiencia de vitamina K, más de 2 a 3 días después del nacimiento, hematemesis y sangre en las heces, puede ocurrir sangrado severo en otras partes, deficiencia tardía de vitamina K, hemorragia, sangre en las heces. Se pueden causar otros trastornos hemorrágicos sistémicos menos comunes, como DIC, púrpura trombocitopénica neonatal y diversas deficiencias congénitas del factor de coagulación.
Enfermedad del tracto digestivo (25%)
(1) esofagitis por reflujo: las manifestaciones clínicas de vómitos intratables pueden tener hematemesis o sangre en las heces, a menudo acompañadas de desnutrición, crecimiento y desarrollo. (2) úlcera de estrés: hipoxia, hipertensión intracraneal, infección severa puede causar úlceras de estrés, sangrado gastrointestinal. (3) gastroenteritis aguda: inflamación gastrointestinal aguda causada por la mayoría de los patógenos, además de fiebre, vómitos, diarrea, casos graves de sangre en las heces y hematemesis. (4) obstrucción intestinal: manifestaciones clínicas de vómitos, distensión abdominal, hematemesis o sangre en las heces. (5) colon sigmoide, enfermedades rectales y anales: principalmente pólipos, fístula anorrectal, fisura anal causada por heces con sangre.
Patogenia
La coagulopatía sistémica, debido a cambios anormales en la fase de coagulación, puede causar hemorragia gastrointestinal, que es más común en niños con hemorragia neonatal y críticamente enfermos, plaquetas inmunitarias alogénicas o pasivas congénitas. La púrpura reducida, o una variedad de deficiencia congénita del factor de coagulación es menos común.
La esofagitis por reflujo es poco frecuente en recién nacidos y bebés pequeños, y se está volviendo cada vez más importante. Puede estar asociada con la relajación del cardias. La presión en el tracto intestinal está relacionada con el reflujo del jugo gástrico hacia el esófago. El ácido gástrico y las enzimas digestivas gástricas pueden corroer la mucosa esofágica. Causa vómitos y hematemesis.
La mayoría de las úlceras gástricas neonatales son úlceras de estrés. La acidez estomacal del primer día de los recién nacidos es muy alta, alcanzando el pico más alto a las 24 h (pH 1.3-4.0), y luego la secreción de ácido gástrico se hipertiroidiza, que dura 10 días después del nacimiento, especialmente Los primeros 2 a 4 días son mucho, lo que está relacionado con la estimulación pro gastrina de la madre y el estado de estrés durante el parto. El aumento de la presión intracraneal también causa úlcera de estrés, y la úlcera también se puede ver en el esófago o el duodeno. En los últimos 10 años, se ha considerado que la úlcera gástrica por estrés neonatal es común, a menudo en la etapa inicial del neonatal, causando hematemesis y sangre en las heces.
La gastroenteritis aguda se encuentra principalmente en el intestino delgado, pero el fulminante severo también puede afectar el estómago, el esófago y el recto, causados por diversos patógenos, causando hematemesis y / o sangre en las heces, especialmente en el colon necrosante del intestino delgado en bebés prematuros. La inflamación (NEC) es más grave.
Varias enfermedades internas y quirúrgicas causadas por obstrucción intestinal paralítica y / o mecánica, pero principalmente causadas por enfermedades internas, daño de la mucosa gastrointestinal causado por vómitos severos, la ruptura también puede causar sangrado, especialmente esófago-estómago. El estómago, el duodeno y otras articulaciones, otras embolizaciones o trombosis vasculares mesentéricas raras, pólipos intestinales, hemangioma, telangiectasia intestinal múltiple, divertículo y otras enfermedades pueden causar hemorragia gastrointestinal.
Si la sangre permanece en el estómago por un período corto de tiempo o la cantidad de sangrado es grande, el líquido sanguinolento que se vomita es rojo brillante o rojo oscuro; si la cantidad de sangrado es pequeña y (o) la sangre permanece en el estómago durante mucho tiempo, la hemoglobina se desnaturaliza debido al ácido gástrico. El vómito es negro en la escoria de café. Cuando se produce una hemorragia gastrointestinal más alta, el hierro en la sangre se combina con el sulfuro en el intestino por la acción de bacterias y enzimas para formar sulfuro de hierro, de modo que las heces son heces negras parecidas al alquitrán; Cuando la cantidad es demasiado y pasa rápidamente a través del intestino, también puede haber sangre roja, y la cantidad de sangrado a menudo alcanza los 40 ml o más.
Prevención
Hematemesis neonatal y sangre en las heces.
Para prevenir el sangrado natural en los recién nacidos, las mujeres embarazadas pueden tomar vitamina K por vía oral antes del nacimiento; distocia, parto prematuro o malformación gastrointestinal de los recién nacidos, inyección posparto de vitamina K, tratamiento activo de enfermedades infecciosas, prevención activa y tratamiento de DIC, úlceras por estrés, La aparición de gastroenteritis aguda y similares.
Complicación
Hematemesis neonatal y sangre en las heces. Complicaciones anemia hemorrágica neonatal shock hemorrágico
La anemia hemorrágica y / o el shock hemorrágico pueden ocurrir cuando una gran cantidad de pérdida de sangre puede causar una serie de síntomas sistémicos, cuando la pérdida de sangre excede 1/5 del volumen sanguíneo sistémico.
Enfermedad de shock hemorrágico aguda: los niños no han presentado hematemesis y sangre en las heces, tienen cuerpo débil, debilidad de llanto, piel mucosa de piel pálida, frecuencia cardíaca rápida y debilidad del sonido cardíaco, caída de la presión arterial y signos de shock, pero también excluyen envenenamiento por infección, daño al sistema nervioso central, Por razones tales como dificultad respiratoria e insuficiencia cardíaca, se debe considerar el shock hemorrágico agudo. Es necesario observar si hay pérdida de sangre del tracto gastrointestinal.
Síntoma
Hematemesis neonatal y sangre en las heces síntomas Síntomas comunes Heces negras heces con sangre sangrado gastrointestinal marrón sangrado gastrointestinal superior parálisis presión arterial caída shock equimosis
1. Falsa hematemesis y / o sangre en las heces
(1) ingestión en sangre materna: el hierro oral neonatal, la preparación de esputo, la fenolftaleína o la medicina herbal china pueden causar sangrado pseudo-gastrointestinal, pero es raro, la sangre se ingiere en el canal de parto de la madre durante el parto o el pezón de leche inhalado La sangre materna de la erosión, que causa pseudopesado y / o sangre neonatal en las heces es más común, el niño generalmente está en buenas condiciones, sin anemia ni shock hemorrágico, la prueba antialcalina de hemoglobina (prueba Apt), puede determinar la sangre como sangre materna .
(2) ingestión en su propia sangre: los recién nacidos también pueden causar hematemesis y / o sangre en las heces debido a la ingestión de sangre en sus vías nasofaríngeas o aéreas. Deben diferenciarse de la hemorragia gastrointestinal verdadera. Hay antecedentes traumáticos y lesiones locales, como intubación, sangrado, alquitrán negro, heces, pañal mojado en el borde de las heces (no mojado puede agregar agua). El rojo sangre, sangre oculta o examen microscópico de glóbulos rojos pueden ser positivos.
2. Sistemático
Las enfermedades de coagulación tienen manifestaciones de sangrado extra-gastrointestinal, como piel, puntos de sangrado subcutáneo, equimosis, etc., cambios anormales en el examen de la fase de coagulación, entre los cuales DIC es el más común en niños gravemente enfermos, y los niños con DIC tienen manifestaciones clínicas graves. , escleredema o SDR, etc., el aloinjerto congénito o la púrpura trombocitopénica inmune pasiva o una variedad de deficiencia congénita del factor de coagulación es rara, a menudo con antecedentes familiares positivos y coagulación sanguínea anormal correspondiente.
En el período neonatal, las enfermedades más comunes son la enfermedad hemorrágica neonatal. La enfermedad hemorrágica neonatal a menudo causa hematemesis de 2 a 6 días después del nacimiento. Cuando la cantidad de sangrado es grande, el vómito es principalmente sangre y otros componentes no se mezclan. La cantidad de sangrado temprano no es Cuando no hay una hemorragia importante de órganos, el niño generalmente está en buenas condiciones, tiene deficiencia tardía de vitamina K, común en los recién nacidos que tienen antibióticos a largo plazo, nutrición parenteral o eclipse parcial y amamantamiento de la madre, y descubrió que la hemorragia recibe vitaminas. Se puede usar una inyección intravenosa o intramuscular de K1 5 ~ 10 mg, sangre entera fresca o plasma congelado seco, para detener el sangrado.
3. Trastornos hemorrágicos gastrointestinales.
(1) esofagitis por reflujo: vómitos, hematemesis, pérdida de peso y otros síntomas, también puede presentarse sin ningún síntoma, endoscopia, examen de comidas finas, puede encontrarse en lesiones superficiales, el valor de pH está por debajo de 5.0 Valor diagnóstico, hemostasia localizada por electrocauterización.
(2) úlcera por estrés: la úlcera gástrica por estrés neonatal es común, la secreción de ácido gástrico es hipertiroidismo, sostenible hasta el décimo día después del nacimiento, especialmente en los primeros 2 a 4 días, el aumento de la presión intracraneal también causa estrés Las úlceras sexuales, a menudo en la etapa temprana del neonato, con hematemesis y sangre en las heces, la cantidad de sangre y el tratamiento médico conservador antiguo y nuevo se pueden curar, las úlceras también se pueden ver en el esófago o el duodeno.
(3) Gastroenteritis aguda: puede haber hematemesis y / o sangre en las heces, especialmente en la enterocolitis necrotizante (NEC), que es más común en bebés prematuros. Los niños tienen fiebre, debilidad, vómitos, diarrea, etc. Síntomas comunes de gastroenteritis, las heces son moco y sangre, hay sangre, mermelada o heces negras; los vómitos de sangre o la sangre café-negra similar al café, a menudo tienen bilis o contenido intestinal.
La enteritis alérgica causada por la leche de vaca e incluso la harina de soya también puede tener hematemesis y / o sangre en las heces, pero es raro detener el alimento proteico.
(4) obstrucción intestinal: la principal causa de hemorragia gastrointestinal baja en los recién nacidos es la obstrucción intestinal, incluida la obstrucción intestinal paralítica y / o mecánica causada por diversas enfermedades internas y quirúrgicas, pero principalmente causada por enfermedades internas, niños La nutrición, el desarrollo deficiente, los vómitos severos causan sangrado gastrointestinal.
(5) Enfermedades anales, rectales y sigmoideas: más heces con sangre que alquitrán negro, principalmente estreñimiento severo, pólipos, fisura anal-rectal.
4. Síntomas sistémicos.
Además de las manifestaciones mencionadas anteriormente, como la hematemesis y la sangre en las heces, una gran cantidad de pérdida de sangre puede causar una serie de síntomas sistémicos. Cuando la pérdida de sangre excede 1/5 del volumen sanguíneo sistémico, se puede manifestar anemia hemorrágica y / o shock hemorrágico. La frecuencia cardíaca aumenta, las extremidades son cianóticas, el cabello está frío, la presión arterial baja, la piel se desvanece, el espíritu se marchita y la irritabilidad se alterna.
Historial médico detallado y examen físico, examen físico integral que incluye examen anal, observación o examen de laboratorio de los rasgos de vómitos y diarrea, determinar si hay sangrado gastrointestinal, seguir el principio de diagnóstico y caracterización de la enfermedad y emitir un juicio rápidamente.
1. Determine si el sangrado proviene del recién nacido. Primero determine si el sangrado es de la madre o del recién nacido. Puede usarse para la prueba de Apt.
2. Determine el sitio de sangrado para determinar si el sangrado proviene del tracto digestivo superior o del tracto digestivo inferior. La posición inicial del sangrado es determinar el sangrado gastrointestinal por encima del músculo elevador duodenal, o el siguiente sangrado gastrointestinal.
(1) Sangrado gastrointestinal superior: las principales manifestaciones clínicas del sangrado gastrointestinal superior agudo son la hematemesis y la melena, que se juzgan principalmente según los rasgos de las heces con sangre. La leucorrea es a menudo el sangrado gastrointestinal superior, porque en general, el tracto digestivo superior Al sangrar, el hierro en la hemoglobina de la sangre se combina con el sulfuro intestinal para convertirse en sulfuro de hierro, las heces son negras como el alquitrán, pero si la cantidad de sangrado es grande, el peristaltismo intestinal es demasiado rápido, entonces hay sangre roja oscura o incluso roja brillante, lavado gástrico después del lavado gástrico. Cuando el líquido transporta sangre, es el sangrado gastrointestinal por encima del estómago, pero debe excluirse el daño operativo a la mucosa debido al tubo del estómago.
(2) Sangrado gastrointestinal inferior: la mayor parte del sangrado gastrointestinal inferior es más rojo o sangre roja brillante; el sangrado biliar biliar es a menudo sangrado gastrointestinal inferior, pero el sangrado a menudo se encuentra en la parte superior del tracto digestivo inferior; Según la correlación entre la pérdida de sangre y la hematemesis y / o sangre en las heces, el sangrado gastrointestinal inferior requiere la eliminación inmediata de la hemorragia en el ano, el recto o el colon sigmoide.
Sin embargo, hay excepciones para ambos. Por ejemplo, si hay más sangrado debajo del píloro, la sangre solo puede fluir hacia el estómago, lo que también puede causar hematemesis. Si la cantidad de sangrado por encima del píloro es pequeña, toda la sangre fluirá hacia el intestino sin causar vómitos y reflejos. Si es necesario, se deben tomar medidas especiales. El método de examen para determinar la ubicación y la naturaleza del sangrado.
3. Excluyendo las enfermedades sistémicas y el sangrado causado por la coagulopatía. La mayor parte del sangrado gastrointestinal agudo es causado por enfermedades del tracto digestivo. Algunos casos pueden ser manifestaciones locales de enfermedades sistémicas. En general, los signos clínicos de los primeros se reflejan principalmente en la digestión. Local, este último es síntomas sistémicos más obvios, además de sangrado gastrointestinal, a menudo hay otras partes del fenómeno de sangrado, historial médico detallado y examen físico y otros exámenes hematológicos, para ayudar a diagnosticar.
Examinar
Hematemesis neonatal y sangre en las heces.
1. examen de rutina: rutina de sangre, plaquetas, fuera, tiempo de coagulación, tiempo de protrombina y otros exámenes generales, salida sistémica, enfermedad de coagulación, salida, cambios anormales en la fase de coagulación de la sangre, como DIC o deficiencia de vitamina K, etc. Púrpura trombocitopénica inmune alogénica o pasiva congénita o varias deficiencias congénitas del factor de coagulación, coagulación sanguínea anormal.
2. Examen fecal: se encontraron glóbulos rojos y el análisis de sangre oculta fue muy positivo. Los niños con gastroenteritis aguda pueden tener moco y heces con sangre y sangre.
Prueba 3.Apt: para identificar la sangre como sangre materna o sangre del recién nacido, tome el vómito o la sangre fecal del bebé, agregue 5 veces agua y mezcle bien, centrifugue a 2000 rev / min durante 2 minutos, tome el sobrenadante rosa (5 partes) en un tubo de ensayo, agregue hidróxido de sodio al 1% (1 parte), observe el resultado después de 2 minutos, si la solución de prueba cambia de rosa a marrón amarillento, muestra hemoglobina adulta (HbA), lo que indica que la sangre es sangre materna; Aún rosada, la sangre proviene del recién nacido, y el recién nacido traga sangre hacia la cavidad nasofaríngea o vía aérea, principalmente hemoglobina fetal (HbF).
4. endoscopio
(1) esofagoscopia de fibra, gastroscopio, duodenoscopia: es superior a la angiografía con bario de rayos X, la tasa de diagnóstico es del 75% al 90%, mientras que esta última es solo del 50%, puede determinar el sangrado por encima o por debajo del ligamento de Treitz Puede ver la fuente de sangrado (tasa positiva del 77%) y sangrado específico; puede ser biopsia y hemostasia bajo visión directa; y puede observar lesiones superficiales y menores que son difíciles de detectar mediante un examen de rayos X; Para el examen, los niños con espejo tipo GIF-P2 o GIF-P3, bajo anestesia general o anestesia local más atropina, deben corregir la coagulopatía y la inestabilidad hemodinámica antes del examen microscópico, mantener las vías respiratorias sin obstrucciones y usar Los antibióticos previenen la infección.
(2) colonoscopia de fibra óptica, colonoscopia: primero la gutoscopia, antes de la colonoscopia, generalmente realiza el examen de enema de bario, que es diferente del examen del tracto digestivo superior, utilizando PCF (Olympus) o FC-34MA Los bebés endoscópicos pequeños también se pueden reemplazar con gastroscopios de pequeño calibre.
5. inspección por rayos X
(1) Película simple abdominal: tome la película simple abdominal supina, erecta o lateral lateral para excluir la obstrucción intestinal y la perforación intestinal, especialmente para la torsión neonatal del intestino delgado, la enteritis necrótica y la peritonitis meconial.
(2) angiografía de esputo: la comida rara en el período de sangrado no agudo tiene un cierto valor, a menudo con metilcelulosa para la comparación de doble capa, también se puede inyectar en el duodeno después de la intubación para la angiografía de intestino delgado ( Con o sin metilcelulosa, el enema de bario a menudo ayuda en el diagnóstico de intususcepción.
6. Exploración de nucleidos: es un método de examen efectivo y preciso. El uso de gel de azufre 99mTc u otra exploración de glóbulos rojos marcados con citrato, es más valioso para el sangrado subagudo o intermitente, y el falso positivo es del 15%. El falso negativo es de hasta el 25%.
7. Angiografía: para el examen de casos de sangrado por encima de 1.5 ~ 2.0 ml / min, para casos con gran cantidad de sangrado e inoperabilidad, la embolización se puede usar para detener el sangrado, pero debido a la serie mencionada anteriormente de métodos de examen más avanzados y no invasivos, Actualmente, este método rara vez se usa.
Diagnóstico
Diagnóstico de hematemesis neonatal y sangre en las heces.
1. Exclusión de hemorragia seudopesada y / o sangre en las heces, incluida la sangre transfundida en el cuerpo de la madre y sangre fuera del tracto gastrointestinal neonatal, la prueba Apt es útil para este diagnóstico diferencial.
2. Excluya los brotes sistémicos, los trastornos de la coagulación de la sangre se detectan antes de la transfusión de sangre (o plasma), la inyección de anticoagulantes como la vitamina K, la fase de coagulación es esencial, lo más importante es hacer un diagnóstico temprano y el tratamiento de la enfermedad hemorrágica neonatal, Al mismo tiempo, excluye infección, daño del sistema nervioso central, dificultad respiratoria e insuficiencia cardíaca.
