colecistitis aguda
Introducción
Introducción a la colecistitis aguda. La colecistitis aguda es una inflamación supurativa aguda de la vesícula biliar, el 80% asociada con cálculos biliares, es uno de los abdominales agudos más comunes. Las causas comunes de esta enfermedad incluyen: 1. Las piedras en el encarcelamiento del conducto cístico causadas por obstrucción, colestasis de la vesícula biliar, las sales biliares concentradas dañan la mucosa de la vesícula biliar causada por la inflamación. 2. Infecciones bacterianas, las bacterias patógenas comunes son Escherichia coli, aerógenos, Pseudomonas aeruginosa, etc., principalmente del tracto biliar retrógrado. 3. Estimulación química: altas concentraciones de sales biliares estimulan la inflamación aguda de la mucosa de la vesícula biliar. A menudo ocurre después de un traumatismo o después de una cirugía abdominal no relacionada con el sistema biliar. En los últimos años, con los cambios en los hábitos alimenticios de los chinos y el envejecimiento, la incidencia de cálculos biliares en las personas urbanas ha aumentado significativamente, por lo tanto, la colecistitis aguda es más común en los residentes urbanos, la tasa de incidencia de los adultos es mayor y la tasa de incidencia de los ancianos es mayor. La incidencia de las mujeres es alta, según las estadísticas de mujeres: hombres es de 2: 1. Los episodios repetidos de síntomas agudos de esta enfermedad pueden convertirse en colecistitis crónica. En la actualidad, la tasa de curación del tratamiento quirúrgico de esta enfermedad es alta. La colecistitis simple leve se puede tratar con medicamentos; para la colecistitis supurativa o gangrenosa se debe tratar con prontitud para evitar complicaciones. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.036% Personas susceptibles: adultos, ancianos, mujeres obesas. Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: peritonitis biliar, absceso hepático, cálculos biliares, hiponatremia, desnutrición, diarrea, hipo, sangrado biliar, obstrucción intestinal, ictericia.
Patógeno
Causa de colecistitis aguda
Retención de bilis (30%):
Este es un factor pionero y básico para causar la colecistitis aguda, y las razones pueden dividirse en dos categorías:
Obstrucción mecánica: en general, se cree que más del 90% de los pacientes con colecistitis aguda tienen cálculos encarcelados en el cuello de la vesícula biliar o el conducto cístico, lo que resulta en la retención de bilis; algunos autores creen que incluso si no hay cálculos en la vesícula biliar durante la cirugía o la autopsia, no se puede probar en la etapa temprana de la lesión. Las piedras están presentes, y las piedras pueden haber sido drenadas al conducto biliar común. Además de los cálculos, la conexión entre el conducto cístico y el conducto biliar común también puede deberse a un ángulo pequeño, el conducto cístico en sí es demasiado tortuoso, deformado o los vasos sanguíneos anormales, las adherencias de inflamación periférica, la perforación de áfidos y la hinchazón de los ganglios linfáticos causan obstrucción y retención biliar. Los estudios de trastornos funcionales han confirmado que los músculos biliares, los trastornos neurológicos y el vaciado normal de la vesícula biliar están bloqueados, lo que provoca una retención biliar temporal. Cuando hay lesiones en los órganos abdominales, como el estómago, la úlcera duodenal, la apendicitis crónica o la periarteritis, el nervio visceral se transmite a la corteza cerebral por estimulación patológica, lo que provoca una disfunción de la corteza, lo que provoca el conducto quístico por reflejo. La disfunción del esfínter y del esfínter papilar duodenal causa parálisis, lo que resulta en la retención de bilis en todo el sistema biliar. La retención y concentración de bilis a largo plazo en la vesícula biliar puede estimular la mucosa de la vesícula biliar, causando lesiones inflamatorias, y la infección bacteriana puede formar colecistitis aguda.
Infección bacteriana (30%):
Alrededor del 70% de las bacterias que causan colecistitis aguda son Escherichia coli, otras incluyen Klebsiella, Clostridium, Staphylococcus, Salmonella typhi, Paratyphoid, Staphylococcus y pneumococcal. Alrededor del 50% de los pacientes con colecistitis aguda tienen cultivo biliar positivo. El camino de la invasión bacteriana suele ser a través de los vasos biliares o linfáticos, y a veces puede retrógrarse en el tracto biliar o diseminarse por la sangre a través del intestino. En resumen, hay muchos caminos para que las bacterias lleguen a la vesícula biliar.
Otras razones (10%):
Hay algunos casos en la clínica que no tienen retención de bilis o infección bacteriana por otras razones. Se observa principalmente en traumatismos y reflujo pancreático. El trauma, incluida la cirugía, las quemaduras, etc., puede conducir a colecistitis aguda. En el caso de trauma, la viscosidad biliar aumenta debido al dolor, fiebre, deshidratación, estrés emocional, etc., y el vaciado se ralentiza. Además, cuando se obstruyen los conductos pancreáticos y biliares, la bilis activa la tripsina en el jugo pancreático de reflujo, que se une a los ácidos biliares y también activa la fosfolipasa para convertir la lecitina en lisolecitina, que actúan en la pared de la vesícula biliar. , causando daños.
Prevención
Prevención de colecistitis aguda
Para prevenir la colecistitis aguda, se deben hacer los siguientes elementos:
1, preste atención a la dieta, la comida es ligera, adecuada para comer alimentos grasosos y fritos, a la parrilla.
2, mantenga las heces lisas.
3, para cambiar el estilo de vida sedentario, más caminar, más ejercicio.
4, para criar el sexo, la familia a largo plazo no es celosa, las personas con mal humor pueden causar o agravar la enfermedad, ser de mente abierta, cómoda.
Complicación
Complicaciones de la colecistitis aguda Complicaciones peritonitis biliar absceso hepático cálculos biliares hiponatremia desnutrición diarrea reversión sangrado biliar obstrucción intestinal ictericia
1, colecistitis aguda por enfisema: este es un tipo especial de colecistitis, causada principalmente por Clostridium perfringens en la flora anaerobia, a menudo combinada con estreptococos, Escherichia coli y otras infecciones mixtas La principal causa de infección bacteriana se debe al desarrollo de colecistitis aguda hasta cierto punto, el empiema en la vesícula biliar, la necrosis isquémica de la pared de la vesícula biliar, que no solo causa una disminución de la presión parcial de oxígeno en el tejido, las bacterias anaerobias son fáciles de reproducir y varias bacterias producen gases continuamente. Luego, se propaga alrededor de la vesícula biliar. En los últimos años, los estudiosos nacionales y extranjeros creen que la bilis purulenta en la vesícula biliar estimula la mucosa de la vesícula biliar, liberando lisozima, causando más daño a la mucosa de la vesícula biliar, y la fosfatasa A también puede promover la lecitina en la bilis. Se convierte en lisolecitina, que promueve la hemólisis y la hemorragia de la mucosa.
Las manifestaciones clínicas del paciente son similares a las de la colangitis aguda grave. A veces, el paciente puede tener ictericia y melena. La ictericia es causada principalmente por el agrandamiento de la vesícula biliar o la piedra que comprime el conducto biliar. La mayoría de los pacientes tienen distensión abdominal obvia. Si la perforación de la vesícula biliar se combina, puede aparecer bilis. Los signos de peritonitis pueden causar síndrome de disfunción orgánica múltiple en casos severos.
La colecistitis aguda por enfisema en la película de rayos X abdominal, después de 24 a 48 horas de inicio, la pared de la vesícula biliar se engrosa y acumula gas. A medida que la afección empeora, puede extenderse a los tejidos circundantes de la vesícula biliar. Si la vesícula es necrótica, puede aparecer la axila. El derrame de gas libre y ascitis, en los signos de rayos X debe prestar atención a la identificación del gas de la vesícula biliar en el tracto intestinal de la vesícula biliar, se puede ver un ultrasonido B en la pared de la vesícula biliar y el gas de la cavidad de la vesícula biliar y los signos de ultrasonido de colecistitis aguda, debido a la tasa de mortalidad de la enfermedad Más arriba, las lesiones se desarrollan rápidamente, la gangrena de la vesícula biliar y la perforación pueden ocurrir en la etapa temprana, por lo que se debe realizar una colecistectomía temprana o una ostomía de la vesícula biliar, y se debe realizar un drenaje abdominal.
2, perforación de la vesícula biliar: la perforación de colecistitis aguda puede tener una variedad de manifestaciones clínicas:
(1) la bilis ingresa a la cavidad abdominal, causando peritonitis biliar;
(2) formación secundaria de absceso hepático;
(3) adhesión al tejido circundante, eventualmente formando un absceso alrededor de la vesícula biliar;
(4) La formación de hemorroides internas con tejidos y órganos adyacentes, como gastroparesia vesicular, duodeno vesicular o fístula de colon, etc. Entre ellos, el absceso más común alrededor de la vesícula biliar, seguido de peritonitis biliar, la causa de la perforación de la vesícula biliar es más complicada. La causa principal es el trastorno de la circulación sanguínea de la pared de la vesícula biliar, la gangrena de la vesícula biliar, el tiempo de perforación se ve afectado por el aumento de la presión en la vesícula biliar, el grosor de la pared de la vesícula biliar y el grado de fibrosis, la hinchabilidad de la vesícula biliar, la compresión mecánica de los cálculos biliares, la vesícula biliar y los tejidos circundantes. El grado de adhesión y otros factores, debido a la aparición de perforación de la vesícula biliar, más complicaciones y una cierta tasa de mortalidad, se recomienda para el tratamiento quirúrgico activo.
3, hemorroides internas de la vesícula biliar: las hemorroides internas de la vesícula biliar, principalmente la colecistitis, la colelitiasis como las principales manifestaciones clínicas, debido a que diferentes partes del esputo tienen diferentes manifestaciones clínicas, la más común es la fístula gastrointestinal de la vesícula biliar, algunas son vesícula biliar y pelvis renal, vejiga El ovario o el útero forman hemorroides internas. Clínicamente, la vesícula biliar y el estómago, el duodeno, el colon y el conducto biliar común forman la hemorroide interna. Después de la formación de hemorroides internas, las principales manifestaciones clínicas son infección biliar recurrente y reflujo agudo. La colecistitis, cálculos biliares descargados a través de la fístula duodenal, puede producir obstrucción duodenal, si se dirige al intestino delgado, puede causar obstrucción mecánica en el extremo inferior del intestino delgado, clínicamente conocida como obstrucción intestinal de cálculos biliares y colon de la vesícula biliar. Los pacientes con delirio a menudo presentan esteatorrea, hiponatremia, desnutrición, etc. La literatura nacional e internacional exhaustiva, los pacientes con colecistitis deben considerar la posibilidad de hemorroides internas en la vesícula biliar cuando tienen las siguientes manifestaciones clínicas:
(1) aparición repentina de cólico biliar y fiebre, escalofríos, ictericia, alivio de los síntomas después del tratamiento autoinflamatorio o antiinflamatorio.
(2) Diarrea a largo plazo, especialmente después de comer alimentos grasosos.
(3) Hipo. Vómito bilis.
(4) hemorragia biliar.
(5) Obstrucción intestinal.
El ultrasonido B tiene una tasa de diagnóstico más alta para los cálculos biliares, pero es difícil detectar hemorroides internas. Se pueden encontrar tomografías computarizadas después de escaneos de medios de contraste orales en la vesícula biliar y alta densidad de densidad intestinal. El diagnóstico está establecido, comida de bario y radiografía abdominal simple. Es un método clínico importante y práctico para diagnosticar la fístula de la vesícula biliar. El primero puede diagnosticar directamente la fístula gastrointestinal de la vesícula biliar. El último puede ver el llenado de gas en la vesícula biliar o el conducto biliar. Se pueden ver cálculos individuales en el intestino, pero Oddi debe excluirse. Relajación del esfínter, colecistitis por enfisema, colangitis, anastomosis biliar y otros factores, PTC muestra un tracto biliar claro, si se encuentra que el agente de contraste ingresa al intestino con un pasaje anormal, se puede hacer un diagnóstico, se encuentra CPRE en el duodeno Se puede diagnosticar la apertura anormal y el desbordamiento de la bilis.
4, absceso hepático: se produce más en el segmento V hepático inmediatamente adyacente al lecho de la vesícula biliar, una pequeña cantidad de otras partes del absceso hepático, la causa puede ser la colecistitis supurativa aguda invasión de la vesícula biliar al tejido hepático, con la colecistitis aliviar el absceso hepático aparece y se agrava También puede invadir la esencia del tejido hepático para la perforación de la colecistitis aguda.El paciente tiene fiebre alta, escalofríos y el examen de CT del hígado muestra áreas oscuras líquidas y de baja densidad en el segmento V del hígado.
Síntoma
Síntomas agudos de los síntomas de la vesícula biliar Síntomas comunes Fiebre pared de la vesícula biliar dolor abdominal grueso hinchazón dolor de espalda derecho ictericia cólico biliar vesícula biliar sensibilidad signo náuseas las uñas de los dedos meñiques tienen depresión
1, repentinos calambres persistentes en el abdomen superior derecho, radiación al área subescapular derecha, acompañada de náuseas, vómitos.
2, escalofríos, fiebre, anorexia, distensión abdominal.
3, 10% de los pacientes pueden tener ictericia leve.
4, en el pasado había un historial médico similar, la dieta de comidas grasas es fácil de inducir, causada por cálculos biliares, el inicio nocturno es una característica.
5, tensión muscular del abdomen superior derecho, sensibilidad o dolor de rebote, signo de Murphy (Murphy) positivo, 30% -50% de los pacientes pueden alcanzar la hinchazón de la vesícula biliar con sensibilidad.
Examinar
Examen de colecistitis aguda
[Inspección de laboratorio]
1, el número total de glóbulos blancos y neutrófilos: aproximadamente el 80% de los pacientes con un aumento en el recuento de glóbulos blancos, el promedio es (10 ~ 15) × 10 9 / L, el grado de elevación está relacionado con la gravedad de la enfermedad y la presencia o ausencia de complicaciones, si el número total de glóbulos blancos A 20 × 10 9 / L o más, se debe considerar la presencia de necrosis o perforación de la vesícula biliar.
2, bilirrubina total en suero: clínicamente aproximadamente el 10% de los pacientes tienen ictericia, pero la bilirrubina total en suero aumentó en aproximadamente un 25%, la bilirrubina total en suero en pacientes con colecistitis aguda generalmente no supera los 34 mol / L, si más de 85.5 mol / L debe considerar la presencia de cálculos en el conducto biliar común; cuando se combina con pancreatitis aguda, el contenido de sangre, orina y amilasa también aumenta.
3, aminotransferasa sérica: el 40% de los pacientes con transaminasa sérica no es normal, pero la mayoría de ellos están por debajo de 400U, rara vez hasta el nivel de hepatitis aguda.
[Examen de imagen]
1, ultrasonido en modo B
La ecografía B es un método de examen no invasivo rápido y simple para la colecistitis aguda. Las principales características ecográficas son:
(1) El diámetro largo y el diámetro ancho de la vesícula biliar pueden ser normales o ligeramente más grandes, y a menudo son elípticos debido al aumento de la tensión.
(2) La pared de la vesícula biliar está engrosada y el contorno es borroso; a veces es de doble anillo y su grosor es superior a 3 mm.
(3) La permeabilidad del contenido de la vesícula biliar se reduce y aparecen las manchas de eco dispersas en la niebla.
(4) El efecto de mejora del borde inferior de la vesícula biliar se debilita o desaparece.
2, inspección por rayos X
Casi el 20% de los cálculos biliares agudos se pueden visualizar en radiografías simples, colecistitis supurada o derrames de vesícula biliar, y también pueden mostrar vesícula biliar agrandada o sombras masivas de tejido inflamatorio.
3, examen de CT
La ecografía B a veces puede reemplazar a la TC, pero los pacientes que tienen complicaciones y no pueden diagnosticarse deben someterse a un examen de TC. La TC puede mostrar un engrosamiento de la pared de la vesícula biliar de más de 3 mm. Si los cálculos de la vesícula biliar se invaden en el conducto cístico, la vesícula biliar se agranda significativamente y la capa subserosal de la vesícula biliar El tejido periférico y la grasa son anillos de baja densidad debido a un edema secundario. La perforación de la vesícula biliar puede verse como un absceso de absceso líquido en la fosa de la vesícula biliar. Por ejemplo, hay burbujas en la pared de la vesícula biliar o en la vesícula biliar, lo que sugiere "colecistitis por enfisema". Este paciente a menudo tiene vesícula biliar. Ha sido gangrena, y la densidad de la pared inflamatoria de la vesícula biliar se mejora significativamente cuando se mejora la exploración.
4, colangiografía intravenosa
Para la colecistitis aguda refractaria, si la bilirrubina sérica está dentro del 3 mg% (51 mol / L), no hay daño grave a la función hepática. La colangiografía intravenosa se puede realizar dentro de las 24 horas posteriores al ingreso (los pacientes no necesitan preparación, use 30% biliar Glucamina 20 ml), si se desarrollan el conducto biliar y la vesícula biliar, se puede descartar la colecistitis aguda; solo el retraso en el desarrollo de la vesícula biliar, también puede excluir la colecistitis aguda, el desarrollo del conducto biliar y la vesícula biliar aún no se desarrolla después de 4 h, se puede diagnosticar como colecistitis aguda, vesícula biliar La mayoría de los conductos biliares no están desarrollados, la mayoría de ellos son colecistitis aguda. En la actualidad, la ecografía se ha convertido en la primera opción para las enfermedades biliares. La colangiografía oral e intravenosa rara vez se ha utilizado.
5. Imágenes de radionúclidos
La inyección intravenosa de 131I-rosina o ácido 99mTc-dimetiliminodiacético (99mTc-HIDA) se realizó después de la exploración del hígado y la vesícula biliar. En general, la vesícula biliar no fue radioactiva dentro de los 90 minutos posteriores a la inyección, lo que sugiere que el conducto quístico no es razonable, principalmente colecistitis aguda. Por lo tanto, este método es seguro y confiable, y la tasa positiva es alta, por lo tanto, el centelleo de 99mTc-HIDA puede usarse como la primera opción para la colecistitis aguda.
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación de la colecistitis aguda.
Diagnóstico
Dolor repentino en el cuadrante superior derecho y radiación en el hombro y la espalda derechos, acompañado de fiebre, náuseas, vómitos, examen físico del dolor en el cuadrante superior derecho y salud muscular, signo de Murphy positivo, aumento del recuento de glóbulos blancos, ultrasonido B mostró edema de la pared de la vesícula biliar, puede confirmar el diagnóstico Para esta enfermedad, si hay antecedentes de cólico biliar en el pasado, el diagnóstico es más seguro.
Cabe señalar que del 15% al 20% de los casos tienen manifestaciones clínicas leves, o algunos síntomas se alivian inmediatamente después del inicio de los síntomas, pero la condición real aún está progresando, lo que puede aumentar la dificultad del diagnóstico.
La prueba de drenaje duodenal no ayuda al diagnóstico de colecistitis aguda, pero promoverá la contracción de la vesícula biliar y agravará el dolor abdominal, causando el encarcelamiento de los cálculos biliares. Por lo tanto, en la fase aguda de la enfermedad, el drenaje duodenal debe considerarse como una contraindicación.
Diagnóstico diferencial
1, perforación de la úlcera duodenal: la mayoría de los pacientes tienen antecedentes de úlceras, el grado de dolor abdominal es más severo, muestra dolor continuo por corte con cuchillo, a veces puede causar que el paciente esté en estado de shock, la tonicidad de la pared abdominal es significativa, a menudo "en forma de placa", sensibilidad, El dolor de rebote es obvio; los ruidos intestinales desaparecen; el examen de rayos X abdominales puede encontrar gas libre debajo de la axila, pero solo unos pocos casos no tienen antecedentes típicos de úlcera, la perforación pequeña o la perforación crónica no son típicas, lo que puede causar dificultades de diagnóstico.
2, pancreatitis aguda: el dolor abdominal se presenta principalmente en la parte superior del abdomen o la izquierda, los signos no son tan obvios como la colecistitis aguda, signo de Murphy negativo; la amilasa sérica aumentó significativamente; la ecografía B muestra agrandamiento pancreático, borde claro, etc. sin vesícula biliar aguda Signos de inflamación; el examen de CT es más confiable para el diagnóstico de pancreatitis aguda que la ecografía B, porque la ecografía B a menudo no está clara debido a la flatulencia del abdomen.
3, apendicitis aguda alta: dolor abdominal metastásico, sensibilidad en la pared abdominal, rigidez muscular abdominal puede limitarse a la parte superior derecha del abdomen, fácilmente diagnosticada erróneamente como colecistitis aguda, pero ultrasonido B sin signos de colecistitis aguda y signo de Rovsing (Ruo Benzene) positivo (por El abdomen inferior izquierdo puede causar dolor en el apéndice. Ayuda a identificarlo. Además, el historial de episodios recurrentes de colecistitis y las características del dolor también son útiles para el diagnóstico diferencial.
4, obstrucción intestinal aguda, cólico en la parte inferior del abdomen, a menudo acompañado de sonidos intestinales, hipertiroidismo, "tono metálico" o gases sobre el agua, el dolor abdominal no es radiactivo, los músculos abdominales no están nerviosos, el examen de rayos X muestra que el abdomen tiene un nivel de líquido.
5, la fiebre de cálculos renales derechos es rara, los pacientes con dolor lumbar, radiación al perineo, área renal con dolor de esputo, hematuria macroscópica o hematuria microscópica, la radiografía simple de rayos X puede mostrar cálculos positivos, ultrasonido B en el riñón Piedra o con expansión de la pelvis renal.
6, los pacientes con neumonía lobular derecha y pleuresía también pueden tener dolor en el cuadrante superior derecho, sensibilidad y salud muscular y colecistitis aguda mixtas, pero la enfermedad a menudo tiene fiebre alta, tos, dolor en el pecho y otros síntomas, el examen del pecho reduce la respiración pulmonar, Puede oler la fricción vocal o pleural, y los rayos X pueden ayudar a diagnosticar.
7, enfermedad de la arteria coronaria: el dolor de angina a menudo puede afectar la parte superior del abdomen o la parte superior derecha del abdomen, si se diagnostica erróneamente como colecistitis aguda y anestesia o cirugía, a veces puede provocar la muerte de los pacientes, por lo tanto, todos los pacientes mayores de 50 años tienen síntomas de dolor abdominal mientras Si tiene taquicardia, arritmia o presión arterial alta, debe tener un electrocardiograma para identificarse.
8, hepatitis viral aguda: la hepatitis aguda aguda por ictericia puede tener colecistitis similar, dolor abdominal superior derecho y salud muscular, fiebre, recuento de glóbulos blancos e ictericia, pero los pacientes con hepatitis a menudo tienen pérdida de apetito, fatiga, fiebre baja y otros síntomas prodrómicos; examen físico a menudo Se puede encontrar que el área del hígado es generalmente sensible, los glóbulos blancos generalmente no aumentan y la función hepática es obviamente anormal, lo que generalmente no es difícil de identificar.
