prolactinoma
Introducción
Introducción al prolactinoma El prolactinoma se refiere a un tumor en el que la glándula pituitaria secreta PRL, y la incidencia de tumores hipofisarios funcionales (secretados) es la más alta. Las manifestaciones clínicas del prolactinoma típico son amenorrea, galactorrea, infertilidad (fertilidad), hiperprolactinemia y cambios hipofisarios. Conocimiento basico Ratio de probabilidad: 0.05% de pacientes femeninas Personas susceptibles: buenas para las mujeres Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: acromegalia prolactinoma
Patógeno
Etiología del prolactinoma
(1) Causas de la enfermedad
Existen muchas razones para la PRL alta. Además de la PRL alta fisiológica, existen causas patológicas e inducidas por fármacos. Los pacientes inexplicables se denominan hiper-PRL idiopática.
1. PRL patológicamente alto
La PRL patológicamente alta es más común en las enfermedades hipotalámicas-hipofisarias. Los tumores PRL son los más comunes. Además de los tumores PRL (o tumores mixtos que contienen tumores PRL), otros tumores hipotalámicos-hipofisarios, enfermedades invasivas o inflamatorias, Las enfermedades, los granulomas y los traumatismos, las lesiones por radiación, etc. se deben a trastornos de la producción de dopamina hipotalámica o al bloqueo del flujo sanguíneo portal hipofisario causado por la dopamina y otros inhibidores de la liberación de prolactina (PIF) que no pueden llegar a la glándula pituitaria, debido al factor de liberación de prolactina. Se observa un aumento (PRF) causado por un alto PRL en el hipotiroidismo primario, la estimulación del estrés y la estimulación neurogénica.Los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen un alto PRL y cirrosis debido a la filtración glomerular para eliminar los trastornos de PRL. Los pacientes con niveles elevados de PRL debido a la inactivación de estrógenos y PRL en el hígado, algunas enfermedades reumáticas como el lupus eritematoso sistémico (LES), el síndrome de Sjogren y la esclerosis sistémica también pueden tener niveles altos de PRL, pero con No existe correlación entre la actividad de la enfermedad y las anormalidades serológicas. Se desconoce la causa de la enfermedad autoinmune con alto PRL. La hiperprolactinemia puede o no estar acompañada de galactorrea.
2. PRL alta inducida por drogas
Existen muchos medicamentos que pueden causar niveles altos de PRL, incluidos los antagonistas de los receptores de dopamina, los anticonceptivos orales que contienen estrógenos, ciertos antihipertensivos, opiáceos y bloqueadores H2 (como la cimetidina). Entre ellos, los antagonistas de los receptores de dopamina son algunos medicamentos con estabilidad, efectos sedantes o antieméticos, antidepresivos y antipsicóticos. La PRL en sangre generalmente no es más de 100 g / L a la dosis habitual, y la PRL alta es causada por domperidona oral durante 5-7 días. El nivel está entre 35 ~ 70 g / L, incluso se puede aumentar significativamente, se diagnosticó erróneamente como tumor PRL, porque la clorpromazina y la metoclopramida (ampollas gástricas) son el efecto más fuerte, 25 mg de clorpromazina puede hacer que las personas normales Los niveles séricos de PRL aumentan de 5 a 7 veces, por lo que a menudo se usa en la prueba dinámica de PRL para ayudar en el diagnóstico de tumores de PRL.
3. tumor PRL
Ha habido varias hipótesis sobre la patogénesis de los tumores PRL. Se ha pensado que la administración a largo plazo de estrógenos puede ser la causa de la formación de tumores PRL, pero estudios a gran escala han demostrado que los anticonceptivos orales, especialmente las dosis bajas de estrógenos y los tumores PRL no están asociados con la formación de tumores PRL. Se cree que el autodefecto de la hipófisis es la causa inicial de la formación de tumores de PRL, y el trastorno regulador hipotalámico solo juega un papel de permitir y promover. Algunos genes moleculares se utilizan para encontrar genes candidatos en los tumores de la hipófisis humana, que están relacionados con los tumores de PRL. Los genes de activación tumoral incluyen el gen transformador secretor de unión a heparina (HST), el gen transformador tumoral hipofisario (PTTG), el gen supresor tumoral CDKN2A y el gen MENI, y este último en múltiples familiares En pacientes con síndrome de adenoma endocrino tipo I, se descubrió que debido a la mutación de estos genes, se liberó el estado de inhibición del crecimiento de las células madre hipofisarias, se transformó en una o varias células hipofisarias y se produjo proliferación monoclonal y se observó el trastorno de regulación hormonal en el hipotálamo. Formación tumoral localizada en la glándula, que conduce a la autonomía de una o varias hormonas hipofisarias En y secreción.
El descubrimiento de marcadores moleculares tumorales específicos contribuye al diagnóstico precoz y al tratamiento de microadenomas y proporciona una base para seleccionar los protocolos de seguimiento adecuados. También es posible la detección familiar de MEN-I familiar.
(dos) patogénesis
La patogénesis de los tumores PRL, desde el progreso de la investigación de la tecnología de biología molecular a principios de la década de 1990, se cree que los defectos intrínsecos primarios de las células secretoras de PRL hipofisarias son la causa inicial de la formación de tumores PRL y la hipófisis reguladora hipotalámica. La disfunción de las células PRL solo juega un papel en permitir y promover, los cuales están involucrados en el desarrollo de tumores hipofisarios de PRL.
Los experimentos han demostrado que el estrógeno puede formar tumores PRL en ratas experimentales. Se cree que el papel del estrógeno es reducir el factor inhibidor de la proliferación (PIF) y debilitar la regulación de las células PRL en el hipotálamo. Clínicamente, la incidencia de tumores PRL en mujeres en edad fértil es la más alta. El embarazo causa un aumento significativo en el tumor PRL original, aproximadamente el 10% de los tumores PRL ocurren después del embarazo, y el uso del tratamiento con bromocriptina agonista de dopamina reduce los niveles séricos de PRL en aproximadamente el 90% de los pacientes con tumores PRL y puede producir tumores El estrechamiento y otros indicadores sugieren que existe una deficiencia en el papel de la dopamina o PIF en la patogénesis del tumor PRL.
Por otro lado, tanto los estudios experimentales como los clínicos han demostrado que los tumores PRL tienen una fuerte autonomía funcional y, por lo tanto, se considera que los tumores PRL regulan la respuesta hormonal a la disfunción hipotalámica. La disfunción de las células tumorales es secundaria a la disfunción. En los últimos años, mediante el uso del cromosoma X El análisis de inactivación confirmó que la mayoría de los tumores de PRL hipofisarios se originaron a partir de clones anormales de células de PRL individuales, lo que indica que el tumor se originó a partir de los defectos primarios de las células de PRL hipofisarias. Este hallazgo, combinado con los estudios clínicos y experimentales anteriores, puede basarse en la teoría de fases. Explique la aparición de PRL, la etapa inicial y la etapa de promoción de la tumorigénesis. La primera se refiere a mutaciones espontáneas o adquiridas en las células de la PRL hipofisaria, y la segunda supone que las células mutadas continúan clonando y expandiéndose en tumores bajo la acción de factores internos o externos.
En los últimos años, se han utilizado técnicas de biología molecular para encontrar genes candidatos en tumores de la hipófisis humana, entre ellos, los genes de activación tumoral asociados con los tumores PRL son el gen transformador secretor de unión a heparina (HST), el gen de transformación tumoral hipofisaria (hipófisis). Germen transformador de tumores (PTTC), gen supresor de tumores El gen CDKNA no tiene enfermedades relacionadas con estos medicamentos, como hipertensión, enfermedad ulcerosa, trastornos mentales, insomnio, terapia hormonal, antecedentes de nacimiento menstrual, antecedentes de lactancia materna y la relación entre el derrame de leche.
Prevención
Prevención del prolactinoma
1. Los pacientes con síntomas clínicos deben ser tratados con medicamentos, corregir la hiperprolactinemia, inhibir la lactancia, restaurar la menstruación, prevenir un posible adenoma o agrandamiento del tumor, prevenir o reducir la osteoporosis, y deben ser seguidos regularmente.
2. Deje de usar varios medicamentos que causan niveles elevados de PRL.
Complicación
Complicaciones del prolactinoma Complicaciones Prolactinoma Acromegalia
Independientemente del paciente masculino o femenino, el prolactinoma puede estar asociado con tumor de GH o ACTH (adenoma mixto) con acromegalia o síndrome de hipercortisol.
Síntoma
Síntomas de prolactina Síntomas comunes Disfunción hipofisaria Osteoporosis galactorrea Hiperprolactinemia Amenorrea Densidad mineral ósea Aumento de la ceguera ocular única Amenorrea por náuseas - Derrame de leche - No ...
Las manifestaciones clínicas de la PRL alta causada por los tumores de PRL varían con la edad, el sexo, la duración de la PRLemia alta y el tamaño del tumor, aunque la PRL y los microadenomas encontrados en la autopsia no tienen diferencias de género en la epidemiología. Sin embargo, los tumores clínicos de PRL son comunes en pacientes de sexo femenino, principalmente en 20 a 40 años. Los tumores de PRL femeninos a menudo muestran síndrome de galactorrea-menopáusica. El tamaño del tumor se correlaciona positivamente con la concentración sérica de PRL. Cuanto mayor es el tumor, mayor es el nivel de PRL. El mas obvio.
1. Tumor femenino de PRL
En su mayoría microadenomas, vistos en jóvenes de 20 a 30 años, los síntomas típicos son tríada de amenorrea-infertilidad por leche, amenorrea secundaria más común, que representa alrededor del 90%, el derrame de leche es la principal manifestación de esta enfermedad, principalmente por lactancia táctil , representando del 50% al 90%, la disfunción sexual representaba aproximadamente el 60%, quejándose de la disminución del deseo sexual o la falta de sexo, pérdida de sexo, falta de orgasmo, dolor de esputo, etc., otros síntomas de hipogonadismo han acortado el período menstrual, la cantidad de sangre es rara o excesiva Además, el retraso menstrual y la infertilidad, además, debido a la reducción del suero causada por la atrofia mamaria, la pérdida de vello púbico, la atrofia vulvar, las secreciones vaginales y otros síntomas, las pacientes adolescentes pueden tener retraso de la pubertad, retraso del crecimiento y amenorrea primaria, aborto 30%, acompañan trastornos metabólicos como la obesidad, el síndrome de retención de sodio y agua, la amenorrea-infertilidad puede ser causada por la inhibición de la función sexual por hiperprolactinemia, que se manifiesta en el nivel hipotalámico, ya que interfiere El estrógeno normal tiene un efecto de retroalimentación positiva sobre la secreción de hormona liberadora de gonadotropina (LRH) que conduce al pico de LH y la ovulación.
Recientemente, se ha sugerido que la PRL aumenta la actividad de los receptores de polipéptidos opioides endógenos (EOP), y la EOP afecta los cambios de la DA. La PRL puede aumentar la liberación de DA en la cresta externa de la cresta mediana, inhibiendo así la liberación de LRH y reduciendo la función del eje pituitario-gonadal. También actúa a nivel ovárico, la competencia de PRL inhibe el efecto de los receptores ováricos en las gonadotropinas, lo que puede causar deficiencia de la función lútea, trastornos de la síntesis de progesterona y trastornos leves de la síntesis de estrógenos, lo que conduce a trastornos menstruales, amenorrea, parada de la ovulación. También puede causar una baja esgenegenemia, que conduce a una disminución de la secreción vaginal, relaciones sexuales dolorosas y pérdida de la libido. Se cree que los trastornos menstruales están relacionados con los niveles séricos de PRL y el tamaño del tumor, cuando se encuentran en la etapa de microadenomas (<10 mm). Todavía existe la posibilidad de concepción, pero hay más posibilidades de aborto espontáneo que las personas normales. Algunos pacientes con hiperprolactinemia a largo plazo pueden haber reducido la densidad ósea debido a la baja esgenegenemia, como la deshidroepiandrosterona excesiva producida por la glándula suprarrenal. Leves, hemorroides, además de microadenomas de prolactina femenina en el tratamiento de amenorrea-infertilidad, debido a la estimulación de estrógenos exógenos, el tumor se expande rápidamente, por lo que el valor Obtenga atención clínica.
2. Tumor masculino de PRL
El prolactinoma masculino generalmente se diagnostica cuando es grande, a menudo se desarrolla en la silla de montar, pero es relativamente raro, mostrando síntomas de disfunción sexual, que representan aproximadamente el 83%, puede ser completo o parcial, como diversos grados de libido, impotencia La infertilidad masculina y la cantidad de espermatozoides disminuyeron, debido a que los síntomas progresan lentamente y tienen grandes fluctuaciones, no es fácil llamar la atención del paciente. La mayoría de las visitas son tardías. En este momento, el examen de imágenes confirmó que la mayoría de ellos eran adenomas grandes, y los síntomas de compresión nerviosa eran más evidentes. El examen físico reveló que los bigotes del paciente eran escaso, de crecimiento lento, escaso vello púbico y testículos blandos. Los adolescentes masculinos tenían desarrollo y crecimiento de la pubertad, postura anormal y testículos pequeños. Además, alrededor del 69% de los hombres eran obesos.
3. Grupo de compresión tumoral
Más común en tumores de PRL grandes o avanzados y otros tipos de adenomas hipofisarios, tumores hipotalámicos y parasagitales debido a la gran expansión del tumor en la silla de montar para bloquear la PIF causada por PRL alta, los síntomas de compresión local más comunes son dolor de cabeza y visión Anormal, el dolor de cabeza se debe principalmente al aumento de la presión intracraneal causada por un adenoma grande, puede estar asociado con náuseas y vómitos. La incidencia de dolor de cabeza en pacientes con tumor de PRL masculino es mayor que la de pacientes femeninos, aproximadamente 63%. Algunos microadenomas de PRL no ocupan lesiones. Obviamente, los dolores de cabeza (50%) también pueden ocurrir, las razones por las cuales no se conocen.
Los tumores hipofisarios se expanden hacia arriba y comprimen la cruz; anomalías visuales, como pérdida de visión, visión borrosa, defectos del campo visual, parálisis muscular extraocular, etc., las más típicas, comunes debido al quiasma óptico causado por hemianopsia bilateral, opresión Diferentes partes, diferentes formas de defectos del campo visual, hemianopsia ipsolateral cuando la opresión del tracto óptico, ceguera monocular cuando se oprime el nervio óptico, los síntomas de compresión temprana no son pesados, pero debido a los vasos de nutrientes bloqueados, algunas fibras nerviosas se comprimen y la agudeza visual disminuye y visual El objeto está borroso y la atrofia del fondo de ojo puede verse en el examen de fondo de ojo. El tumor hipofisario puede causar los siguientes cinco tipos de defectos del campo visual y pérdida de visión:
(1) hemianopsia sacra: el tipo más común de defecto del campo visual, que representa el 80%, porque el tumor hipofisario oprime el borde delantero del quiasma, daña las fibras nerviosas del lado inferior de la retina y luego del lado superior de la nariz, comenzando con El campo visual de una región en forma de cuña del cuadrante superior externo se ve impedido, y luego el defecto del campo visual se expande gradualmente a todo el cuadrante externo, y luego se expande al cuadrante inferior externo, formando una hemianopsia temporal bilateral. En la etapa inicial, la pérdida visual de rojo aparece en rojo. Es fácil detectar la presencia de defectos del campo visual al comienzo del examen, y la agudeza visual del paciente generalmente no se ve afectada.
(2) Manchas oscuras en el lado central del lado sacro bilateral (defecto del campo visual del punto oscuro 3): este tipo de defecto del campo visual representa aproximadamente del 10% al 15%. Debido a que el tumor hipofisario oprime la parte posterior del quiasma, daña las fibras del nervio macular. En el caso de la situación, la visión periférica y central debe verificarse al mismo tiempo para evitar el diagnóstico omitido. Este tipo de defecto del campo visual no afecta la visión.
(3) hemianopsia isotrópica: menos frecuente (aproximadamente 5%), debido a la expansión tumoral hacia la parte superior posterior o debido al quiasma óptico anterior del paciente (aproximadamente 15%) causado por la compresión de un lado del haz, visión del paciente Normal, este tipo y el primer tipo de defecto del campo visual también se pueden ver en tumores hipotalámicos como el craneofaringioma, el glioma hipotalámico y el tumor de células germinales.
(4) Ceguera monocular: esta afección se observa cuando el tumor hipofisario se expande hacia adelante o hacia arriba o el paciente es un tipo posterior de quiasma óptico (alrededor del 5%). El tumor extendido oprime un lado del nervio óptico causando la pérdida visual central o incluso ceguera lateral. Visión, visión normal.
(5) pérdida visual de un lado del lado contralateral del lado lateral: este tipo y el primero son raros, porque el tumor que se expande hacia arriba comprime el lado del nervio óptico cerca del extremo y el quiasma óptico. A partir de las fibras del nervio retiniano inferior contralateral nasal, estas fibras nerviosas forman una hernia (llamada anatómicamente rodilla de Wibrand) y entran al quiasma óptico.
Clínicamente, el tumor generalmente es más grande cuando hay un defecto en el campo visual, pero una pequeña cantidad de microadenomas puede causar hemianopsia bilateral, debido a que el quiasma óptico y la hipófisis son la misma fuente de suministro de sangre, y el suministro de sangre en el medio del quiasma óptico es débil. La perfusión del flujo sanguíneo del tumor hipofisario es rica, lo que resulta en "robar sangre" y causar hemianopsia bilateral. La cirugía transesfenoidal puede extirpar el adenoma y corregir el defecto del campo visual.
El crecimiento del tumor a los lados de la silla puede comprimir el seno cavernoso, comprimiendo el primero, III, IV, V, VI al nervio cerebral, el nervio olfativo se comprime cuando hay pérdida olfatoria; el tercero, IV, VI puede ser comprimido por el nervio craneal Trastorno del movimiento ocular, párpados caídos, pupilas que desaparecen del reflejo de la luz, etc .; V es secundaria a la neuralgia del trigémino y al entumecimiento local de la cabeza y la cara.
Un adenoma enorme en el lóbulo frontal del cerebro, el desarrollo del lóbulo temporal puede causar convulsiones y síntomas mentales, la erosión tumoral en la silla puede causar rinorrea del líquido cefalorraquídeo y los tumores PRL enormes pueden causar protrusión ocular unilateral y pupilas bilaterales.
Cuando el adenoma grande de PRL comprime el tejido hipofisario normal circundante, puede causar deficiencia de GH, ACTH, TSH, LH, FSH e insuficiencia tiroidea o suprarrenal.
4. Osteoporosis
La PRL alta a largo plazo en pacientes con tumores PRL puede causar osteoporosis. Kibanki et al. (1980) informaron por primera vez de esta enfermedad. A veces, esta enfermedad puede ser el primer síntoma. Los pacientes masculinos han corregido la densidad mineral ósea del húmero después de corregir la función de glándula normal y PRL alta. El aumento de la densidad ósea de las vértebras no cambió significativamente; la densidad mineral ósea no aumentó en pacientes con niveles normales de PRL y no pudo restablecer la función de la glándula. Schlechte et al. Mostraron que después de la cirugía, los niveles de PRL se mantuvieron bajos incluso después de que los niveles de PRL volvieron a la normalidad después de la cirugía. En los controles normales, se sugiere que los niveles elevados de PRL en suero desempeñan un papel en la promoción de la pérdida ósea.
5. Apoplejía hipofisaria aguda
Algunos tumores de PRL de rápido crecimiento también pueden causar hemorragia intratumoral, apoplejía pituitaria aguda, que se manifiesta como dolor de cabeza repentino, náuseas, vómitos y disminución aguda de la agudeza visual, e incluso coma y globos oculares, que requieren rescate de emergencia. Después de un rescate exitoso, los pacientes a menudo tienen disfunción pituitaria.
Examinar
Examen de prolactinoma
1. Determinación básica de PRL
La concentración basal de PRL en sangre generalmente es inferior a 20 g / L, el tiempo de extracción de la muestra de suero no está estrictamente limitado, generalmente siempre que el tiempo de secreción máximo antes de despertarse, no sea necesario ayunar, para eliminar el impacto de la secreción de pulso o la punción venosa, debe repetirse muchas veces La mejor manera de tomar una muestra de sangre es morar en el catéter intravenoso. El paciente toma sangre después de 2 horas de descanso, y se toma la muestra varias veces. El intervalo es de aproximadamente 20 minutos, y el valor promedio se toma aproximadamente 6 veces (eliminando la influencia de la secreción del pulso).
Los resultados del análisis deben considerarse si hay factores fisiológicos o inducidos por fármacos. Por ejemplo, la PRL en sangre por debajo de 20 g / L puede excluir la hiperprolactinemia. Cuando es mayor de 200 g / L, puede confirmarse como tumor de PRL en combinación con imágenes clínicas y pituitarias. Si alcanza 300-500 g / L, después de excluir el embarazo fisiológico y los factores relacionados con el fármaco, incluso si no hay anormalidad en el examen de imagen, se puede diagnosticar como tumor PRL.Si la PRL sérica está por debajo de 200 g / L, se utilizan varias excitaciones o inhibiciones (poco frecuente). La prueba para identificar si se trata de un tumor PRL, ya que estas pruebas dinámicas no son específicas y la estabilidad es pobre, por lo que la clínica depende más de la TC y la RM de alta resolución, el aumento fisiológico general de PRL es de 20 ~ 60 g / L Los pacientes con PRL sérica basal superior a 60 g / L e inferior a 200 g / L deben combinarse con hallazgos de imágenes hipotalámicas-hipofisarias para determinar si son tumores PRL. Un pequeño número de pacientes con PRL alta no tienen síntomas clínicos a pesar de la PRL basal elevada, o Los pacientes con tumores de PRL han mejorado los síntomas después del tratamiento farmacológico, pero la disminución de PRL no es significativa. Es necesario prestar atención a la heterogeneidad de los componentes de PRL en la sangre circulante. Aunque los dímeros y multímeros de PRL son inmunológicamente activos, son biológicamente activos. Bajo, aunque la mayor parte a las células normales PRL PRL tumorales principalmente como la secreción de PRL en forma monomérica, pero unos pocos tumores PRL puede producir más dímeros y multímeros de PRL.
Cabe señalar que todos los pacientes con hiperprolactinemia patológica deben tener un historial médico detallado, un examen físico y pruebas de rutina de la función hepática y renal para descartar resistencia a los medicamentos y el estrés antes del examen de resonancia magnética de la enfermedad hipotalámica-hipofisaria. , las enfermedades neurogénicas y sistémicas pueden ser, en particular, para excluir el hipotiroidismo primario.
Prueba dinámica 2.PRL
(1) Prueba de estimulación de TRH: en el estado básico, inyección estática de TRH 200 ~ 400g (diluida con 2 ml de solución salina normal), muestreo de sangre antes de 30,0min antes de la inyección y 15,30,60,120 y 180min después de la inyección PRL en suero, tumores humanos normales y no PRL con pacientes con alto PRL alcanzó su punto máximo a los 30 minutos después de la inyección, el valor pico / base fue mayor que 2, los tumores PRL se retrasaron, valor pico / base <1.5.
(2) Prueba de estimulación con clorpromazina (o metoclopramida): 30 mg de clorpromazina intramuscular u oral o metoclopramida (ampollas gástricas) 10 mg en condiciones básicas, 30 y 0 minutos antes de la administración Se tomaron muestras de sangre a los 60, 90, 120 y 180 minutos después de la administración para medir la PRL. El valor máximo de los pacientes neoplásicos normales y no PRL con PRL alta fue de 1 a 2 h, el valor pico / base fue mayor que 3, y los tumores PRL no tuvieron picos obvios o Retardo pico, pero valor pico / base <1.5.
(3) Prueba de inhibición de L-dopa: levodopa oral (L-dopa) 0.5 g en condiciones básicas, 30 y 0 min antes de tomar el medicamento, 60, 120, 180 min después de tomar el medicamento, 6 h de muestreo de sangre En PRL, el nivel de PRL se inhibió por debajo de 4 g / L o la tasa de inhibición fue superior al 50% 1 a 3 horas después de la administración del fármaco, y el tumor de PRL no se inhibió.
(4) prueba de inhibición de la bromocriptina: análisis de sangre para el nivel de PRL a las 8:00 a.m. (en ayunas) el día del medicamento, bromocriptina oral 2,5 mg a las 10-11 en punto de la noche, 8 en punto de la mañana (en ayunas) y se tomaron muestras de sangre para medir el nivel de PRL. La tasa de inhibición de más del 50% respalda el diagnóstico de PRL alta no neoplásica; la tasa de inhibición de menos del 50% es consistente con la PRL alta neoplásica pituitaria, y la tasa de inhibición de las personas normales también es superior al 50%. Nakasu et al informaron un caso de tumor de PRL. En la prueba de inhibición de la bromocriptina, se produjo un shock después de 3,5 horas de la primera dosis (2,5 mg). Aunque esta condición es extremadamente rara, es necesario verificar la función cardiovascular antes de tomar bromocriptina.
(5) Determinación de otras hormonas: además de medir la PRL, los tumores de PRL clínicamente sospechosos también deben detectar LH, FSH, TSH, subunidad , GH, ACTH, testosterona y estrógeno. La PRL alta a largo plazo del tumor de PRL conduce a LH. La FSH disminuyó, los niveles de testosterona o estrógeno disminuyeron, algunos adenomas mixtos (más comunes con aumento de la secreción de GH) además del aumento de PRL, hay otras hormonas hipofisarias aumentadas, los tumores PRL grandes pueden comprimir el tejido hipofisario circundante causado por uno o más Se reducen varias secreciones de hormonas hipofisarias.Además, aumenta la concentración de 17-cetoesteroides urinarios y varios metabolitos catabólicos de estrógenos en pacientes con tumores PRL, lo que puede deberse a la alta concentración de PRL que reduce la actividad de 5-reductasa y 3-esteroide deshidrogenasa. Causado
Para todos los pacientes con PRL patológicamente alta, antes del examen de rayos X, CT o MRI por sospecha de enfermedad hipotalámica-hipofisaria, es necesario consultar primero el historial médico, el examen físico y las pruebas de rutina de la función hepática y renal y descartar la resistencia a los medicamentos uno por uno. El estrés, las enfermedades neurogénicas y sistémicas son posibles, especialmente en el diagnóstico de hipotiroidismo primario.
3. Película de rayos X en el área del sillín.
Debido a que los microadenomas tumorales de PRL son más comunes, las radiografías convencionales de rayos X no pueden encontrar el agrandamiento o la erosión del sillín, y los tumores pituitarios aumentan en cierta medida, lo que puede causar manifestaciones de rayos X de destrucción del hueso del sillín (como el agrandamiento del área del sillín, la calidad del hueso). Adelgazamiento o defecto, etc.), que puede presumirse como la existencia de tumores pituitarios, pero no se puede determinar el tamaño del tumor y no se encuentran microadenomas pituitarios. El ángulo normal del nódulo de la silla de montar es de aproximadamente 110 °. Con el aumento del tumor PRL, este ángulo puede ser El cambio gradual es un ángulo agudo. De acuerdo con esto, se puede inferir la existencia de un tumor hipofisario. Aunque la angiografía de la arteria cerebral o el examen de rayos X de la arteria cerebral puede mostrar el tamaño del tumor hipofisario hasta cierto punto, es un examen invasivo con cierto riesgo. , ha sido reemplazado por la aplicación popular de CT y MRI.
Además, el signo positivo del fondo del sillín en la película de rayos X tomográfica multicapa delgada (2 mm) en capas mostró una inclinación del fondo del sillín en la posición positiva y una expansión espumosa en la pared inferior frontal del fondo del sillín con reducción del ángulo del nódulo del sillín. El punto puede usarse como una característica importante de la radiografía del tumor PRL, y su valor diagnóstico es mucho mayor que el de la película simple.De acuerdo con los criterios de Guiot y Hardy, las manifestaciones radiológicas de los microadenomas pituitarios se dividen en localizadas y erosivas.
4. Tomografía computarizada y resonancia magnética del área sellar
Si hay tumores pituitarios, la tomografía computarizada de la silla turca y las imágenes de resonancia magnética son actualmente métodos de imagen ampliamente utilizados, especialmente la resonancia magnética es mejor que la TC y más aplicaciones.
(1) Examen de TC: la exploración de TC supera las limitaciones de la mayoría de los métodos convencionales de rayos X, requiere solo una pequeña cantidad de radiación de rayos X y puede observar directamente la imagen de los tumores hipofisarios, mediante el uso de alta resolución coronal directa continua en capas delgadas El método de exploración reconstructiva, combinado con la exploración intravenosa con contraste de rayos X, no solo puede observar directa y claramente adenomas pituitarios grandes, sino que también puede encontrar adenomas pequeños de 3 ~ 4 mm, utilizados para la precisión de la revisión posterior al tratamiento Alto, tomografía computarizada, altura normal de la pituitaria del adulto, hembra <8 mm, macho <7 mm, densidad uniforme, borde superior ligeramente deprimido, tallo hipofisario central, simetría bilateral, tomografía computarizada, tumor pituitario positivo, ver:
1 Cuando no hay agente de contraste (exploración plana), hay un área de alta densidad que es apenas visible.
2 Después de inyectar el agente de contraste, se mejoró la imagen de la glándula pituitaria en la región selar, la altura fue más alta de lo normal y se desplazó el tallo hipofisario.
3 anormalidades de la glándula pituitaria, agrandamiento, abultamiento del margen superior, asimetría bilateral, adenoma grande puede estar en la silla de montar, expansión de la silla de montar, ocupando el grupo de la silla superior, el tercer ventrículo, seno cavernoso, etc.
4 Cuando la exploración no mejorada o mejorada, la densidad de la glándula es desigual, hay un área de baja densidad y, en el caso del micro-adenoma, el diámetro del área de baja densidad es 1/2 o más de la glándula pituitaria.
5 La parte inferior de la silla está inclinada y destruida.
La tomografía computarizada tiene sus limitaciones, y los falsos positivos y falsos negativos de los microadenomas en silla de montar siguen siendo altos. Swartz et al informaron que el borde superior de la glándula pituitaria también puede tener protuberancias, densidad desigual y área local de baja densidad. En el caso de los microadenomas, la tasa de detección de TC fue del 85%.
Cuando es difícil identificar masas quísticas y silla turca vacía en la región selar, se puede utilizar metrizamida soluble en agua para la tomografía computarizada de angiografía cerebral para obtener un diagnóstico claro.
(2) Examen de resonancia magnética: el examen de resonancia magnética es más sensible y específico que la tomografía computarizada. La resonancia magnética es superior a la tomografía computarizada en el diagnóstico de enfermedades hipotalámicas-hipofisarias, especialmente tumores pituitarios, aunque la resonancia magnética y la tomografía computarizada de alta resolución (vector coronal de capa delgada múltiple) La exploración de reconstrucción de forma se puede encontrar en adenomas pequeños de menos de 3 mm de diámetro, pero la resonancia magnética puede observar mejor la estructura interna de los tumores hipofisarios y su relación con los tejidos circundantes, para comprender si las lesiones invaden el quiasma óptico, el seno yugular, el seno esfenoidal y el grado de invasión, La observación de cambios sutiles en el delgado tallo hipofisario o la compresión de la lesión ocupante también es superior a la TC.
Las imágenes de microadenomas hipofisarios ponderadas en T1 de MRI aparecen como imágenes circulares de baja densidad, y la densidad de las imágenes ponderadas en T2 es mayor. Las imágenes de los adenomas grandes son similares a los tejidos glandulares normales, pero pueden producirse cambios quísticos y lesiones hemorrágicas dentro de ellas. Cuando se sospecha que la hipófisis tiene una glándula PRL, el Gd-DPTA se puede usar como un potenciador para la exploración coronal mejorada con IRM para aumentar la probabilidad de micro-adenomas. La IRM también puede encontrar algunas lesiones que no ocupan la silla (como las meninges). Tumor y aneurisma de la carótida interna), el diagnóstico de microadenomas PRL con IRM, el valor diagnóstico de la protuberancia pituitaria no es tan alto como la altura de la hipófisis, además, la IRM no puede mostrar destrucción ósea y calcificación.
5. Examen de radionúclidos
El uso de 111In-pentertreotida para la obtención de imágenes de tumores hipofisarios es satisfactorio en los tumores secretores de la hormona del crecimiento y los adenomas grandes que no funcionan. El valor de los tumores PRL, especialmente los microadenomas y las imágenes de tumores residuales postoperatorios aún no se han estudiado.
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación de prolactinoma
Criterios diagnósticos
1, síntomas relacionados:
(1) Amenorrea, puede haber mucha menorragia o irregularidad en la etapa inicial.
(2) galactorrea, que representa aproximadamente el 50% de las pacientes femeninas.
(3) Ambos sexos pueden tener infertilidad (educación) y diversos grados de disfunción sexual.
(4) Síntomas y signos clínicos de tumor hipofisario que ocupa la opresión, como dolor de cabeza, defecto del campo visual y pérdida de visión.
(5) Excluidos ciertos factores de drogas.
2. Inspección auxiliar:
(1) Determinación de PRL en sangre: la PRL sérica en ayunas humana normal es inferior a 20 g / L, la PRL sérica para pacientes con prolactinoma es superior a 100 g / L, es casi seguro que existan más de 300 g / L en prolactinoma.
(2) Sella positiva, radiografía lateral de la TC hipofisaria o examen de resonancia magnética: se puede confirmar la presencia del tumor y el examen del campo visual puede ayudar en el diagnóstico.
(3) Los valores séricos de FSH, LH y estradiol (E2) pueden reducirse.
(4) La prueba de estimulación con TRH se puede realizar si es necesario, y la prueba de metoclopramida tiene cierto valor de referencia para el diagnóstico de prolactinoma.
(5) para exámenes relacionados para excluir el hipotiroidismo primario y las enfermedades hipotalámicas, hipofisarias y otras enfermedades endocrinas, excepto las enfermedades cerebrales y mamarias.
Diagnóstico diferencial
El paciente tiene amenorrea-lactancia, disfunción sexual masculina o infertilidad, el nivel sérico de PRL está significativamente elevado, la tomografía computarizada o la resonancia magnética tienen tumores pituitarios, el diagnóstico del tumor PRL es en su mayoría difícil, es necesario identificar a aquellos con un ligero aumento en los niveles de PRL Con o sin el área de la silla de montar ocupando lesiones, clínicamente, el diagnóstico se basa en la exclusión de otros adenomas pituitarios.
El diagnóstico diferencial de los tumores PRL se centra principalmente en los niveles altos de PRL. Cuando la PIL sérica es leve a moderada (no alcanza 200 nmol / L), debe asociarse con PRL alta idiopática, tumor hipofisario no PRL, tumor hipotalámico o Identificación de tumores extracorpóreos en la región selar.
Tumor hipofisario no PPL
La PRL en sangre es generalmente inferior a 200 nmol / L. La resonancia magnética o la tomografía computarizada pueden encontrar una lesión en la glándula pituitaria. La expansión de la compresión del tallo hipofisario a la silla puede evitar que el PIF llegue a la glándula pituitaria. La prueba de la hormona pituitaria encuentra que, además del aumento de PRL, hay otra Se aumenta una hormona (sin función del adenoma), pero se reducen otras hormonas hipofisarias. Después del tratamiento con bromocriptina, la PRL se reduce a la normalidad, pero el tamaño de los tumores hipofisarios rara vez cambia. Considere los tumores hipofisarios no PPL, comunes con adenomas hipofisarios no funcionales y tumores GH.
2. Tumor hipotalámico o tumor selar en la región selar
Hay muchos tipos de tumores, el punto común es que la PRL sérica a menudo es inferior a 100 nmol / L; el examen de MRI o CT no muestra lesiones en la hipófisis; la masa no está asociada con la glándula pituitaria y está cerca del área del tallo hipofisario y comprime el tallo hipofisario para causar el flujo sanguíneo portal. La obstrucción, o localizada en el hipotálamo interfiere con la síntesis y secreción de dopamina, los pacientes generales tienen más compresión del nervio craneal, aumento de la presión intracraneal y diabetes insípida, generalmente la RM hipotalámica-hipofisaria o la TC de alta resolución se pueden comparar con el tumor PRL Identificación.
3. Hipotiroidismo primario
En general, es fácil distinguirlo de los tumores de PRL. En algunos casos, no solo causa un aumento de la sangre de PRL, sino que también hace que la glándula pituitaria se agrande. La resonancia magnética y otras pruebas se confunden con adenomas pituitarios. En los últimos años, se han reportado muchos casos de función tiroidea primaria. El examen de resonancia magnética de pacientes con hipotensión reveló tumores pituitarios, PRL alta en pruebas de laboratorio, aunque los síntomas clínicos de hipotiroidismo no eran obvios, pero las pruebas de función tiroidea mostraron hipotiroidismo primario, curado con terapia de reemplazo de hormona tiroidea .
4. Idiopática alta PRL
La causa se desconoce, puede ser causada por daño hipotalámico (lesiones no detectadas), la PRL alta idiopática debe descartar primero el fármaco, la PRL alta patológica, fisiológica después de que se pueda establecer el diagnóstico, CT o MRI sin anormalidades Se descubrió que la PRL sérica general solo estaba ligeramente elevada (más de 100 nmol / L), y algunos pacientes podían evolucionar más tarde a tumores PRL.El tratamiento con bromocriptina podría prevenir la formación de tumores PRL y debería ser seguido regularmente.
5. Otro
Otros tumores y tumores no hipofisarios con glándula pituitaria más grande, como el craneofaringioma, el tumor de células germinales, el meningioma y la compresión del tallo hipofisario pueden dificultar la transmisión de PIF (DA) en el hipotálamo y también pueden producir PRL alta. Es un "pseudoprolactinoma", pero esta última PRL en suero responde a MCP y TRH. La PRL en suero disminuye rápidamente después de que se extrae el tumor. Se puede identificar. La enfermedad se acompaña de GH, ACTH, TSH y otras hormonas hipofisarias. En las manifestaciones clínicas, se puede diagnosticar como un tumor mixto de PRL que contiene otras células.
En conclusión, el diagnóstico de pacientes con galactorrea o amenorrea debe considerar primero la posibilidad de hiperprolactinemia.Si la PRL en sangre no está elevada o la elevación no es obvia, se debe realizar una prueba de estimulación de PRL adicional o un examen de imagen necesario.
