amilosis
Introducción
Introducción a la amiloidosis. La amiloidosis (AL) es un síndrome clínico en el cual el depósito de amiloide en varios órganos del cuerpo es causado por varias razones, lo que resulta en la disminución gradual de la función de los órganos afectados. Incluye un grupo de enfermedades. La deposición de amiloide en el tejido se llama amiloidosis, también conocida como amiloidosis. El amiloide es una sustancia similar a las proteínas. Puede teñirse de color marrón cuando es yodo. Es azul después de agregar ácido sulfúrico. Es similar a la reacción cuando el almidón es yodo, por lo que se llama amiloidosis. La amiloidosis es una gran cantidad de tejido de proteína soluble soluble en fibra soluble (amiloide) que daña la función normal del tejido. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.001% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: Diabetes insípida Insuficiencia cardíaca congestiva en niños Insuficiencia cardíaca congestiva Atelectasia
Patógeno
Causa de amiloidosis
Factores físicos y químicos (25%)
En experimentos con animales, se pueden usar toxinas bacterianas como la endotoxina Escherichia coli, así como antitoxinas, suero, ácido nucleico, globulina plasmática, metformina, azufre coloidal, tiouracilo, mucopolisacárido y rayos gamma para producir almidón. Un modelo de degeneración, pero el más utilizado es la caseína.5 ml de caseína se administran 5 ml a conejos por vía subcutánea, dos veces a la semana, y se produce amiloidosis 3 meses después.
Factor de inmunidad (20%)
Los depósitos de amiloide a menudo se asocian con infecciones crónicas o recurrentes o enfermedades inflamatorias como la tuberculosis, la lepra, la sífilis y otras enfermedades, pero las tasas de incidencia varían ampliamente de un país a otro. Se informa que la India es aproximadamente 3/4 (150 /). 200) la amiloidosis secundaria es causada por tuberculosis, mientras que en América del Norte, la lepra tumoral con amiloidosis es más común en África, India, Sudeste de Asia, América del Sur, etc., la tasa de incidencia es del 3% al 33%, otros como La osteomielitis crónica, las quemaduras, la paraplejía con hemorroides, la pielonefritis crónica, la esquistosomiasis, la fibrosis quística y otras enfermedades también son más comunes con esta enfermedad, la inyección subcutánea de heroína (morfina de diacetina) causada por una infección crónica supurativa de la piel y la infección secundaria reportada. La amiloidosis está asociada con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, que respalda que el amiloide sea el resultado de una reacción antígeno-anticuerpo, el depósito directo de un complejo antígeno-anticuerpo o un exceso de reacción antígeno-anticuerpo cuando el amiloide está Subproductos en la síntesis de anticuerpos, algunos estudios también han señalado que el complemento juega un papel importante en este proceso. Además, algunos pacientes con enfermedades autoinmunes también pueden ver amiloidosis, siendo la más común Para la artritis húmeda, se informó que 1000 pacientes con artritis reumatoide murieron después de 3,1 años de seguimiento después de 3 años de amiloidosis; seguido de espondilitis anquilosante, lupus eritematoso sistémico, esclerosis progresiva, enfermedad de Still, plata Artritis por sarna, síndrome de Reiter, poliarteritis nodular, síndrome de Sjogren (síndrome de sjogren), enfermedad de Behcet, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y enfermedad de Wipple. Algunos estudiosos creen que el amiloide es una sustancia fisiológica, hay una pequeña cantidad en el cuerpo humano normal y aumenta con la edad. Una vez que la función de las células T disminuye y la función de las células B es hiperactiva, la producción de amiloide es excesiva, lo que conduce a la patología. Cambio; o la función de las células B es defectuosa, lo que resulta en una cadena ligera anormal, debido a su baja solubilidad y fácil de depositar en el tejido, lo que resulta en amiloidosis, los experimentos muestran que cuando la hipoplasia congénita del timo, el tiempo de inducción de la amiloidosis se acorta, lo que indica La importancia de la función de las células T en la patogénesis.
Factores genéticos (15%)
Clínicamente, la amiloidosis es común en ciertas enfermedades hereditarias como la fiebre mediterránea familiar, la polineuropatía amiloide familiar, la miocardiopatía amiloide familiar, los trastornos del sistema nervioso central como la enfermedad de Alzheimer, el síndrome de Down y la enfermedad hereditaria. Amiloidosis hemorrágica, etc., y se cree que la amiloidosis tiene cierta relación con la herencia.
Tumor (5%)
Muchos pacientes con tumores malignos a menudo desarrollan amiloidosis, como la enfermedad de Hodgkin, el linfoma maligno, la linfadenopatía inmunoblástica, la enfermedad de la cadena pesada y el cáncer de recto, pulmón, hígado, riñón y esófago. Desnaturalización
Otros factores (5%)
El aumento excesivo de la proteína AH causada por la hemodiálisis a largo plazo también puede estar asociado con la amiloidosis secundaria.
Patogenia
La patogenia exacta de la amiloidosis no está clara. En general, se cree que las personas normales continúan teniendo una pequeña cantidad de producción de amiloide, que se elimina continuamente por el mecanismo de disolución del cuerpo. Los dos logran un equilibrio dinámico sin la deposición de amiloide en el cuerpo. El amiloide se deposita solo cuando el amiloide se produce demasiado, o se elimina muy poco, o ambos.
En toda la amiloidosis, la fibrina tiene una proproteína sérica, que es causada por estímulos externos producidos en exceso por profármacos que pueden depositarse o degradarse en fibrillas amiloides, lo que resulta en un aumento de las concentraciones séricas, o En algunos casos, las mutaciones en la proteína precursora amiloide causan un cambio estructural fundamental, que es un factor que causa la amiloidosis, por ejemplo, en la amiloidosis secundaria, un estímulo externo hace que el macrófago produzca IL. -1, IL-1 estimula a los hepatocitos a producir grandes cantidades de SAA, que por un lado se cataboliza y por otro lado se degrada a la proteína AA. En ratones sensibles al amiloide, se puede ver después de la administración de SAA exógeno. Se mezcla rápidamente en las fibrillas amiloides, e in vitro, el uso de 2-M natural purificado del suero u orina humana normal conduce a la formación de fibrillas amiloides, presumiblemente en la amiloidosis relacionada con la diálisis. En el riñón, los pacientes con insuficiencia renal tienen una 2-MG anormalmente elevada en el suero, y la membrana de diálisis actual no puede reducir su concentración, lo que hace que la 2-MG sérica anormalmente elevada cree las condiciones para la aparición y el desarrollo de amiloidosis. En polineuropatía familiar, proceso de degradación normal de prealbúmina porque una sola variante de sustitución de aminoácidos formados no pueden válida, o puede por morfología alterada variante resultante prealbúmina depositado como fibrillas de amiloide.
En la aparición y desarrollo de la amiloidosis, las propiedades intrínsecas de las proproteínas determinan su susceptibilidad. Los experimentos in vitro confirmaron que solo ciertos subtipos de cadena ligera pueden convertirse en fibrillas amiloides, clínicamente solo 15% -20 El% de pacientes con mieloma múltiple y enfermedad de la cadena ligera se acompaña de amiloidosis. Por ejemplo, la proteína Bence-Jones del subgrupo VI es propensa a las fibrillas amiloides. Esta cadena ligera tiene características estructurales anormales y la cadena ligera monoclonal es El mecanismo por el cual los depósitos de amiloide no están claros, pero en un cultivo in vitro de células de médula ósea de un paciente con amiloidosis asociada a mieloma, el amiloide está presente en los macrófagos pero no en las células plasmáticas. Se especula que las células plasmáticas sintetizan proteínas de cadena ligera, que luego son procesadas por macrófagos para producir amiloide.
Las observaciones experimentales han encontrado que hay una o más proteasas relacionadas con la superficie en monocitos humanos normales y macrófagos peritoneales murinos, que tienen la capacidad de descomponer las proteínas SAA y AA en fragmentos más pequeños, mientras que el amiloide secundario Los monocitos de pacientes degenerativos no pueden degradar SAA in vitro, lo que sugiere que la disfunción de los monocitos es otro factor que conduce a la amiloidosis.
Además, hay dos factores involucrados en la formación y desarrollo de las fibrillas amiloides, a saber, el potenciador amiloide y el factor de regresión, y el factor de mejora extraído del bazo del ratón antes de la amiloidosis puede acortar el almidón inducido por la caseína. En el momento de la degeneración, también se ha determinado que hay un factor en el suero que promueve la disolución de las fibrillas amiloides AA suspendidas en agar, pero se desconoce su papel exacto en la patogénesis de la amiloidosis.
Poco se sabe sobre el papel de los factores genéticos en la susceptibilidad y tolerabilidad de los depósitos de amiloide humanos, incluso en la forma familiar de amiloidosis, el mecanismo exacto por el cual los depósitos de amiloide genéticamente manipulados defectuosos en sitios específicos Queda por aclarar más.
En general, se cree que el mecanismo fisiopatológico del daño tisular inducido por la proteína amiloide puede deberse al hecho de que cuando estas proteínas atraviesan la pared capilar, parte de ella se deposita en la pared del vaso y el resto se difunde fuera de la célula, causando hiperplasia e hipertrofia local del tejido. La atrofia, que conduce al daño tisular, la disfunción de los órganos, en este proceso, intervienen varios mediadores inflamatorios, varias citocinas y factores de crecimiento en el cuerpo, y juegan diferentes grados, pero el mecanismo exacto aún necesita más Estudio en profundidad.
Prevención
Prevención de amiloidosis
Prevención
1. Debido a que la causa de la amiloidosis no está clara, no hay forma de prevenir la amiloidosis primaria.
2. La amiloidosis secundaria solo puede iniciar enfermedades inflamatorias de la amiloidosis, como la tuberculosis y la artritis reumatoide, mediante un tratamiento profiláctico o efectivo. Si se pueden usar medicamentos para controlar la artritis reumatoide, se reduce la probabilidad de desarrollar amiloidosis secundaria.
La etiología y la patogénesis de esta enfermedad aún no están claras. Los principales puntos de prevención son: Primero, prevenir y tratar activamente las enfermedades infecciosas crónicas; segundo, hacer un buen trabajo en el asesoramiento genético.
Complicación
Complicaciones de la amiloidosis Complicaciones, diabetes insípida, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia cardíaca congestiva, atelectasia
1. Combinado con diabetes insípida renal, hipercalemia, insuficiencia renal.
2. Clínicamente, con insuficiencia cardíaca congestiva y convulsiones progresivas e intratables, la insuficiencia cardíaca causada por amiloidosis es difícil de tratar, los pacientes individuales son extremadamente sensibles a la digital, por lo que se produce una arritmia grave o incluso mortal. La participación del sistema de conducción puede conducir a un bloqueo de la conducción, fibrilación auricular, aleteo auricular y arritmia ventricular, que a menudo es una manifestación tardía de amiloidosis primaria con un pronóstico muy malo.
3. La hipertensión portal combinada y la hemorragia varicosa esofágica y la rotura espontánea del hígado, además, la vesícula biliar y el páncreas también pueden tener depósitos amiloides.
4. Combinado con obstrucción de la vía aérea, disnea, atelectasia, derrame pleural, infección secundaria.
Síntoma
Síntomas de amiloidosis Síntomas comunes Bloqueo de la conducción de amiloidosis Disfunción hepática La hemorragia urinaria de proteínas tiende a difundir la grasa de la mucosa de la laringe ...
1. Manifestaciones clínicas: la amiloidosis a menudo involucra múltiples sistemas y múltiples órganos. Las manifestaciones clínicas dependen del grado de daño de los órganos involucrados y los órganos afectados. Los órganos a menudo invadidos incluyen riñón, corazón, hígado, gastrointestinal, lengua, bazo. El sistema nervioso, la piel, etc., los órganos afectados aparecen como agrandamiento y disfunción orgánica, por ejemplo, afectación renal, que se manifiesta como enfermedad difusa de los riñones, hinchazón, proteinuria, hematuria o síndrome nefrótico, que eventualmente desarrolla insuficiencia renal, corazón Implicado, manifestado como hipertrofia cardíaca, agrandamiento del corazón, bloqueo de la conducción, insuficiencia cardíaca, afectación hepática, manifestado como agrandamiento del hígado, disfunción hepática, afectación de la lengua, manifestado como lengua gigante, dolor, dificultad para hablar, etc., además, articulaciones, músculos El tracto respiratorio y las glándulas endocrinas también pueden estar invadidas y tener manifestaciones clínicas correspondientes. Si la médula ósea está comprometida o el factor de coagulación se une al amiloide, pueden producirse anormalidades sanguinolentas y tendencia a sangrado. El compromiso pericárdico y pleural puede causar derrame pericárdico y derrame pleural. .
2. Clasificación clínica : existen muchos métodos de clasificación para la amiloidosis: en los primeros años, hay algunas enfermedades que se acompañan, que se clasifican según las propiedades químicas del amiloide y también según la distribución de los órganos amiloides y las características de tinción del amiloide. Sin embargo, en los últimos años, se ha combinado principalmente clínicamente con los componentes principales de los amiloides para la clasificación.
Examinar
Examen de amiloidosis
Las pruebas de laboratorio para la amiloidosis son casi inespecíficas.
1. Sangre periférica: hemoglobina, recuento de glóbulos blancos y clasificación, las plaquetas son generalmente normales, solo el 11% de los pacientes con hemoglobina <100 g / L, que está relacionado con el mieloma que implica médula ósea, insuficiencia renal o pérdida de sangre gastrointestinal, aproximadamente el 9% de los pacientes El recuento de plaquetas fue> 500 × 109 / L, que fue causado por la disminución de la función del bazo debido a la precipitación de amiloide.
2. Examen bioquímico: aproximadamente el 25% de los pacientes tienen un aumento de la fosfatasa alcalina. Además de considerar la afectación hepática, se considera más como causada por insuficiencia cardíaca congestiva. La transaminasa bilirrubina está en el rango normal, y solo se observa que aproximadamente el 3% de los pacientes han aumentado. Si hay un aumento significativo, a menudo indica que la enfermedad ha alcanzado la etapa tardía: la mitad de los pacientes con síndrome nefrótico tienen colesterol elevado, 29% tienen triglicéridos elevados y 5% tienen deficiencia de factor X, pero rara vez causan sangrado. El% de pacientes tenía creatinina sérica 180 mol / L, mientras que la mitad de los pacientes eran completamente normales.
3. Proteína sérica: aproximadamente la mitad de los pacientes con amiloidosis primaria puede ver la proteína monoclonal en la electroforesis de proteínas. Si se utiliza más electroforesis o inmunofijación, la tasa positiva puede alcanzar el 72%, y la proteína M media es de 14 g / L. Proteína M) unos pocos> 30 g / L, aproximadamente uno de cada cuatro pacientes con agregrebinemia, / es 1: 2.3.
4. Proteína urinaria: en un grupo de 429 pacientes con amiloidosis primaria, el 73% tenía proteína urinaria en el momento de la presentación, aproximadamente el 9% de los pacientes tenía electroforesis urinaria concentrada que muestra el pico de albúmina, y el 70% de los pacientes se sometieron a prueba por inmunoelectroforesis o inmunofijación. Hay proteínas M en la orina, el 50% son de tipo , el 23% son de tipo , el 27% son negativas, la descarga de la cadena ligera urinaria de 24 h es de 0.01-6.6 g, con un promedio de 0.4 g, aproximadamente el 36% de pacientes> 3g / 24h En resumen, aproximadamente el 89% de los pacientes diagnosticados con amiloidosis primaria encontraron proteína M en su suero u orina.
5. La ESR aumenta.
6. Prueba de rojo de Congo: La prueba de rojo de Congo se puede hacer cuando se sospecha la enfermedad: solución de rojo de Congo al 1% 0.22 ml / kg, por vía intravenosa, 10 ml de sangre venosa después de 4 min y 1 h, usando muestras de suero doble para colorimetría Compruebe, el porcentaje del tinte restante en el suero, en el cuerpo humano normal, el tinte se excreta lentamente por el hígado, la excreción máxima es del 40% en 1 h, porque el amiloide del paciente absorbe rápidamente el rojo Congo, suero después de 1 h o incluso 4 min. Las muestras han perdido la mayoría de los colorantes, lo que es útil para el diagnóstico. Al mismo tiempo, la orina debe recogerse después de 1 hora y no debe haber colorantes. Si no se usan colorantes, el diagnóstico puede confirmarse. Si los colorantes deben considerarse para la nefropatía inducida por lípidos.
7 frotis de médula ósea: 60% de los pacientes con amiloidosis primaria tienen células citoplasmáticas en la médula ósea 10%, 18% de los pacientes con células plasmáticas de médula ósea 20%, un promedio de 7% (1% a 95%), y en estos Alrededor del 30% de los pacientes tienen enfermedad ósea de mieloma, y el 60% tiene mieloma múltiple exacto.
8. Ecocardiografía de color del corazón: que muestra hipertrofia cardíaca y deslumbramiento granular.
9 Biopsia de tejido: bajo el microscopio óptico, se precipitan sustancias amorfas entre las células, y la refracción verde bajo luz polarizada después de la tinción roja congo es característica del amiloide.
10. Detección inmunohistoquímica: el examen inmunohistoquímico utilizando un marcador enzimático o un anticuerpo anti- o anti-kappa marcado con fluorescencia puede confirmar que el amiloide es una cadena o una cadena .
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación de amiloidosis.
Criterios diagnósticos
(1) Agrandamiento de órganos inexplicable y / o disfunción orgánica.
(2) La presencia de una cadena ligera de inmunoglobulina monoclonal en sangre y / u orina.
(3) El examen histopatológico y la tinción con rojo de Congo confirmaron la amiloidosis y la inmunohistoquímica confirmó como cadena o cadena .
Entre los tres elementos anteriores, la tercera biopsia es necesaria para el diagnóstico de esta enfermedad.
Evaluación diagnóstica
(1) Debido a que las manifestaciones clínicas de esta enfermedad son diversas y no específicas, no es posible diagnosticar la enfermedad basándose únicamente en manifestaciones clínicas. Por ejemplo, el agrandamiento hepático puede ser causado por la enfermedad o por el virus de la hepatitis, parásitos, infección bacteriana, metabolismo. Enfermedades, tumores y otras causas, pero las manifestaciones clínicas nos darán un diagnóstico clínico pensando en iluminarnos, cuando nos encontremos con pacientes con agrandamiento y disfunción orgánica inexplicables, podemos pensar en la posibilidad de amiloidosis, realizar inspecciones relacionadas Para confirmar el diagnóstico y evitar el diagnóstico o el diagnóstico erróneo, aunque la enfermedad es más común en personas de mediana edad y ancianos, también ocurre en niños, por lo que la edad de inicio no puede ser absoluta.
(2) La presencia de cadena ligera de inmunoglobulina monoclonal en sangre y / u orina se encuentra en la mayoría de los pacientes con esta enfermedad, pero un pequeño número de pacientes con esta enfermedad no tiene cadena ligera de inmunoglobulina monoclonal detectable en orina u orina, e inmunoglobulina monoclonal La cadena ligera de proteínas también se puede encontrar en otras enfermedades (mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström, MGUS, enfermedades autoinmunes, leucemia linfocítica crónica, linfoma, etc.), por lo tanto, las inmunoglobulinas monoclonales aparecen en la sangre y la orina. La cadena ligera es propicia para el diagnóstico de esta enfermedad, pero no es una condición necesaria para el diagnóstico de esta enfermedad.
(3) El examen histopatológico confirmó que la amiloidosis es una condición necesaria para el diagnóstico de esta enfermedad: este examen debe incluir:
1 Bajo el microscopio óptico, se puede ver que el amiloide amorfo se precipita ampliamente entre las células del tejido y es verde refractivo bajo luz polarizada después de ser teñido por rojo Congo.
2 El examen inmunohistoquímico del anticuerpo anti- o anticuerpo anti-kappa marcado con enzima o marcado con fluorescencia confirma que el amiloide depositado entre las células es una cadena ligera lambda o una cadena ligera kappa, y el primer punto solo puede confirmar si es amiloide. Desnaturalización, todo tipo de diferentes tipos de amiloidosis son positivos, el segundo punto es la característica de la amiloidosis sistémica primaria y la amiloidosis sistémica asociada con el mieloma múltiple, por lo tanto, solo viven Los resultados del examen histopatológico cumplen con los dos puntos anteriores para servir como base para el diagnóstico de esta enfermedad.
(4) El corazón es el órgano a menudo involucrado en esta enfermedad: la ecocardiografía en color muestra que más de la mitad de los pacientes tienen hipertrofia cardíaca, y el miocardio tiene una fuerte imagen de punto de luz, que tiene cierta especificidad, pero el resultado positivo de esta prueba solo puede usarse como Contribuir al diagnóstico de esta enfermedad, pero no se puede utilizar como base para el diagnóstico de esta enfermedad, el diagnóstico de esta enfermedad depende del examen patológico y la detección inmunohistoquímica del tejido vivo mencionado anteriormente.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de esta enfermedad debe dividirse en dos pasos: el primer paso es la identificación de la amiloidosis y otras enfermedades; el segundo paso es confirmar la identificación del tipo de amiloidosis después del diagnóstico de amiloidosis, debido a los diferentes tipos de amiloidosis. La desnaturalización tiene un tratamiento y un pronóstico diferentes, por lo que la identificación del tipo de amiloidosis tiene una importancia clínica importante, y este punto es fácil de ignorar.
La enfermedad es una enfermedad crónica, principalmente en personas de mediana edad y ancianos. Para órganos crónicos y agrandados y / o disfunción de órganos inexplicables en personas de mediana edad y ancianos, se debe considerar la posibilidad de esta enfermedad, especialmente para múltiples órganos con causas desconocidas (corazón, riñón, hígado). (bazo, lengua, etc.) hinchazón y disfunción, esta enfermedad debe figurar como una de las enfermedades identificadas, porque las manifestaciones clínicas de esta enfermedad no son específicas, por lo que se utiliza el método de exclusión, es decir, el agrandamiento y la función del órgano no pueden encontrar una causa clara Incompleto, la enfermedad debe figurar como una de las enfermedades que deben investigarse, y el diagnóstico final depende del examen patológico del tejido vivo.
Cuando el examen patológico de tejido vivo (microscopía óptica, detección bajo luz polarizada después de la tinción con rojo de Congo) se confirma como amiloidosis, se debe identificar el tipo de amiloidosis, la identificación del tipo de amiloidosis se basa en manifestaciones clínicas y sustancias amiloidogénicas. (Bioproteína) características bioquímicas, si las manifestaciones clínicas de múltiples sistemas, múltiples órganos involucrados, pacientes sin antecedentes de hemodiálisis, antecedentes familiares, polineuropatía, básicamente pueden descartar amiloidosis relacionada con la hemodiálisis, fiebre mediterránea familiar, La polineuropatía familiar, la amiloidosis senil, la amiloidosis del sistema nervioso central y la amiloidosis localizada, deben considerar la amiloidosis sistémica primaria, asociada con la amiloidosis sistémica de mieloma múltiple y La amiloidosis sistémica secundaria, la identificación de estas tres amiloidosis sistémica se basa tanto en manifestaciones clínicas como en propiedades amiloides. Los pacientes con amiloidosis sistémica asociada con mieloma múltiple deben tener médula ósea. Las manifestaciones clínicas de los tumores (dolor óseo, anemia, infección, síndrome de hiperviscosidad, hipercalcemia, etc.) se pueden ver en el mieloma. Las células, el examen de rayos X se puede ver en las lesiones osteolíticas, la electroforesis de proteínas se puede ver en la proteína M, por lo que no es difícil distinguir de la amiloidosis sistémica primaria, la amiloidosis sistémica secundaria es secundaria a enfermedades infecciosas crónicas (tuberculosis, Se pueden identificar osteomielitis, bronquiectasias, lepra, etc.) o inflamación crónica (como artritis reumatoide, síndrome de Sjogren), manifestaciones clínicamente significativas de enfermedad primaria (infección o inflamación) y, en segundo lugar, primaria La proteína amiloidogénica sistémica es la lambda de cadena ligera o de inmunoglobulina, y la proteína amiloidogénica sistémica secundaria es la proteína AA, que se puede distinguir por el marcado de enzimas o la detección de anticuerpos monoclonales marcados con fluorescencia.
