hipercalcemia
Introducción
Introducción a la hipercalcemia. La hipercalcemia se refiere a un aumento anormal en la concentración sérica de calcio ionizado. Cuando el calcio (intestinos, huesos) que ingresa al líquido extracelular excede el calcio excretado (intestinos, riñones), se produce hipercalcemia y la concentración de calcio en la sangre es superior a 2,75 mmol / L. Existen dos causas principales de hipercalcemia. : Hipercalcemia dependiente de PTH y no dependiente de PTH. En general, se cree que el calcio sérico está por encima de 3,75 mmol / L, lo que puede causar una alta crisis de calcio. Es una emergencia clínica cuando el tratamiento inadecuado es potencialmente mortal. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.0001% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: Coma Nefritis intersticial Cálculos renales
Patógeno
Causa de hipercalcemia
(1) Causas de la enfermedad
1. Hipercalcemia dependiente de PTH
(1) Hiperparatiroidismo: esporádico y hereditario, el primero incluye hiperparatiroidismo primario (proliferación, adenoma y cáncer) y tres hiperparatiroidismo (función renal crónica) El agotamiento y la falta a largo plazo de vitamina D), un pequeño número de tumores que secretan PTH o péptidos relacionados con PTH (PTHrP),
(2) Hipercalcemia de hipocalciuria familiar: la enfermedad es autosómica dominante y el receptor de calcio se inactiva debido a la mutación del gen del receptor de calcio (CaSR), lo que hace que disminuya el umbral de secreción de PTH. Hipercalcemia leve, bajo nivel de magnesio en sangre, alta acidosis de cloro.
(3) Intoxicación por sal de litio: el litio puede aumentar el punto de regulación del calcio de la secreción de PTH. La secreción de PTH continúa secretando después del calcio sérico elevado, y puede estar asociada con hiperplasia paratiroidea y formación de adenoma.
2. Hipercalcemia no dependiente de PTH
(1) Envenenamiento por vitamina D: en el tratamiento de niños con raquitismo, osteomalacia adulta, hipoparatiroidismo u osteodistrofia renal, el uso de la dosis de vitamina D es demasiado grande, por lo que la absorción intestinal de calcio aumenta y causa hipercalcemia, en general Es leve, asintomático y se puede recuperar después de suspender el medicamento.
(2) tumores malignos: más comunes en los tumores malignos que son propensos a metástasis óseas (como el cáncer de mama, el cáncer de pulmón bronquial, el cáncer de riñón y los tumores malignos del sistema sanguíneo), pero la hipercalcemia también puede ocurrir en tumores malignos sin metástasis óseas. El mecanismo de la hipercalcemia es que las células cancerosas disuelven directamente el hueso y liberan calcio óseo en la circulación sanguínea; este último produce y libera factores humorales como la interleucina-1 y la interleucina-6, y factores de crecimiento transformadores para las células cancerosas. (TGF-), factor de necrosis tumoral (TNF) y prostaglandina E (PGE); algunas células cancerosas también pueden producir PTH y péptidos relacionados con PTH (PTHrP), que también pueden unirse a los receptores de PTH para reabsorber el hueso Aumento; las células cancerosas también pueden producir factor de activación de osteoclastos, lo que aumenta la resorción ósea.
(3) enfermedad granulomatosa y sarcosis (sarcoidosis): del 2% al 12% de los pacientes con hipercalcemia causada por sarcoidosis, el tratamiento con glucocorticoides puede reducir el calcio en sangre, lesiones granulomatosas incluyendo tuberculosis, granulomatosis de Wegener , infecciones fúngicas, pulmones de polvo de talco, neumoconiosis, etc.
(4) Síndrome de leche y álcali: en el pasado, el consumo a largo plazo de leche y medicamentos alcalinos en la úlcera péptica puede causar hipercalcemia, que rara vez se usa en los tiempos modernos, por lo que es raro.
(5) feocromocitoma: un pequeño número de feocromocitoma puede tener hipercalcemia, que puede ser causada por la estimulación de la secreción de PTH por la catecolamina y el aumento de la resorción ósea.
(6) el uso de diuréticos tiazídicos: el uso a largo plazo de dosis altas de estos medicamentos puede causar hipercalcemia, generalmente temporal, puede restablecerse después de suspenderlo.
(7) Actividades restringidas: debido a la falta de músculo esquelético para tirar de los huesos, combinado con la pérdida de peso en la columna vertebral y las extremidades inferiores, de modo que la reabsorción ósea excede la formación ósea, causando un elevado nivel de calcio en la sangre, estos pacientes son propensos a la osteoporosis.
(8) Rabdomiólisis: puede producirse hipercalcemia durante el período de recuperación de la insuficiencia renal, y el calcio se deposita como resultado de la deposición en los músculos y tejidos blandos.
(9) Pacientes en diálisis: puede ocurrir envenenamiento por aluminio, y el envenenamiento por aluminio puede causar hipercalcemia.
(10) Envenenamiento por vitamina A: causa hipercalcemia.
(11) Pacientes con hiperplasia paratiroidea después del trasplante renal: debido al aumento de la PTH, más la reducción de calcio en el riñón trasplantado puede causar hipercalcemia.
(dos) patogénesis
Los principales factores de la hipercalcemia son: el exceso de calcio se difunde desde el hueso hacia el líquido extracelular, el calcio se reduce desde el riñón por la orina y la mucosa intestinal absorbe el exceso de calcio, pero a menudo es causado por diferentes factores, el calcio del hueso La movilización está mediada por factores que promueven la resorción ósea. Estos activadores incluyen factores sistémicos [como PTH, 1,25- (OH) 2D3] y factores de acción local, como varias linfoquinas. Es más probable que ocurra la calcemia, especialmente en el caso de un aumento en el recambio óseo, daño renal, disminución de los fluidos corporales pueden causar excreción renal de calcio, niveles anormales de hormonas también pueden conducir a una excreción urinaria reducida de calcio y una mayor absorción intestinal de calcio, hipercalcemia inducida .
El hiperparatiroidismo conduce a hipercalcemia. El hiperparatiroidismo se divide en tipos primarios y secundarios. El primero es causado principalmente por adenoma, hiperplasia o cáncer; el segundo a menudo es secundario a hipocalcemia. La glándula paratiroidea causa una secreción excesiva de PTH, promueve la actividad de los osteoclastos y el proceso de fractura del hueso excede el proceso de osteogénesis. El calcio se libera del hueso a la sangre, lo que aumenta el calcio en la sangre.
La metástasis ósea tumoral maligna causa destrucción ósea, descalcificación e hipercalcemia, tumores malignos metastásicos no esqueléticos e hipercalcemia causada por tumores no paratiroideos, el mecanismo puede deberse a la secreción tumoral del polipéptido similar a la hormona paratiroidea Aumento de calcio en la sangre.
La absorción excesiva de calcio en la mucosa intestinal es más común en el nivel alto de calcio en la sangre causado por la intoxicación por vitamina D. Cuando la vitamina D es excesiva, por un lado, aumenta la absorción de calcio en la mucosa intestinal y aumenta el calcio en la sangre; por otro lado, el tejido óseo se rompe, el calcio óseo se excreta, la sangre El calcio aumenta, el calcio alto en la sangre inhibe la secreción de PTH y la reabsorción tubular renal aumenta el fósforo y el fósforo sanguíneo aumenta.
Prevención
Prevención de hipercalcemia
Tratar activamente la enfermedad primaria.
Complicación
Complicaciones de hipercalcemia Complicaciones, coma, nefritis intersticial, cálculos renales.
1. Muchas manifestaciones de hipercalcemia no son específicas de la enfermedad primaria, ya que la hipercalcemia muy grave puede causar coma y muerte.
2. La hipercalcemia tiene el efecto de interferir con la vasopresina, que puede conducir a poliuria y polidipsia. La hipercalcemia obvia puede ir acompañada de una disminución reversible de la función renal. Si la hipercalcemia persiste, la función renal Se produce daño permanente, especialmente cuando el fósforo sanguíneo está elevado, la hipercalcemia puede conducir a calcificación renal y nefritis intersticial, y también pueden ocurrir cálculos renales. En pacientes con hiperfosfatemia, el calcio es muy grande. Puede depositarse en otros tejidos blandos, como la piel y la córnea.
3. La hipercalcemia es fácil de inducir intoxicación digital, debe estar alerta.
Síntoma
Síntomas de hipercalcemia síntomas comunes fatiga, rigidez, arritmia, depresión, anorexia, deshidratación, convulsiones, coma, estreñimiento
Las manifestaciones clínicas de la hipercalcemia están relacionadas con el aumento y la velocidad del calcio en la sangre. Según el nivel de calcio en la sangre, la hipercalcemia se puede dividir en leve: el calcio en la sangre está entre 2.7 y 3.0 mmol / L; moderado: 3.0 a 3.4. Entre mmol / L; gravedad: 3.4 mmol / L o más.
1. Síntomas neuropsiquiátricos: la ligereza es solo fatiga, agotamiento, apatía; los casos graves tienen dolor de cabeza, debilidad muscular, disminución de los reflejos tendinosos, depresión, irritabilidad, inestabilidad de la marcha, discapacidad del habla, audición, visión y desorientación o pérdida, El estupor, el comportamiento anormal y otros síntomas mentales y neurológicos, la crisis de hipercalcemia puede ocurrir convulsiones, convulsiones, coma, síntomas neuropsiquiátricos son principalmente una alta toxicidad de calcio para las células cerebrales, pueden interferir con las actividades electrofisiológicas de las células cerebrales.
2. Síntomas cardiovasculares y respiratorios: pueden causar presión arterial elevada y diversas arritmias, el ECG muestra un acortamiento del intervalo QT, cambios ST-T, bloqueo auriculoventricular e hipocalemia u onda, si no se trata a tiempo, Puede causar arritmia fatal, porque la hipercalcemia puede causar un aumento del drenaje renal y un desequilibrio electrolítico, engrosamiento de las secreciones bronquiales, actividad mucociliar de las células de la mucosa, drenaje deficiente de las secreciones bronquiales, infección pulmonar fácil de causar, dificultad para respirar, Incluso insuficiencia respiratoria.
3. Síntomas del sistema digestivo: manifestados como pérdida de apetito, náuseas, vómitos, dolor abdominal, estreñimiento, parálisis intestinal severa, el calcio puede estimular la secreción de gastrina y ácido gástrico, por lo que la hipercalcemia es propensa a la úlcera péptica, calcio El depósito ectópico en el conducto pancreático y el calcio estimulan la secreción de la enzima pancreática, que puede causar pancreatitis aguda.
4. Síntomas del sistema urinario: el alto nivel de calcio en la sangre puede causar daño tubular renal, de modo que la función de concentración tubular renal se reduce, combinada con una gran cantidad de calcio excretado de la orina, causando poliuria, polidipsia, polidipsia e incluso pérdida de agua, desequilibrio electrolítico y ácido y álcali. Desequilibrado, la deposición de calcio en el parénquima renal puede causar nefritis intersticial, nefropatía por sal y sal, calcinosis renal y, en última instancia, desarrollar insuficiencia renal, pero también propenso a infecciones del tracto urinario y cálculos.
5. La deposición ectópica de calcio: la hipercalcemia es propensa a la deposición ectópica de calcio, puede depositarse en la pared de los vasos sanguíneos, la córnea, la membrana, la membrana timpánica, el periarticular y el cartílago, puede causar atrofia muscular, enfermedad corneal, síndrome del ojo rojo , pérdida auditiva y disfunción articular.
6. Sistema sanguíneo: debido a la activación de los factores de coagulación sanguínea por los iones de calcio, puede producirse una trombosis extensa.
7. Crisis de hipercalcemia: cuando el calcio en sangre aumenta a 4 mmol / L o más, se caracteriza por polidipsia, poliuria, deshidratación severa, insuficiencia circulatoria y azotemia. Si no se rescatan, los pacientes pueden morir por insuficiencia renal y Falla circulatoria.
En algunos casos graves, puede haber manifestaciones neurológicas que incluyen letargo, fatiga y disminución de reflejos, acortamiento del intervalo QT del ECG, lo que sugiere hipercalcemia, bradicardia y bloqueo auriculoventricular de grado I, también puede haber hipercalcemia aguda. Aumento significativo de la presión arterial, las manifestaciones gastrointestinales incluyen estreñimiento debilidad y anorexia, náuseas y vómitos en casos severos, la hipercalcemia de diferentes causas puede estar asociada con pancreatitis aguda.
Examinar
Examen de hipercalcemia
1. La concentración de calcio plasmático se puede determinar varias veces porque el calcio sérico total es interferido por la albúmina sérica. Por lo tanto, se considera que la determinación del calcio ionizado plasmático es superior a la determinación del calcio plasmático total, pero el ión calcio plasmático se ve afectado por el valor del pH de la sangre. Pueden ocurrir errores
2. La albúmina sérica se debe medir simultáneamente cuando se mide el calcio total en suero, el pH del ion sanguíneo se debe medir simultáneamente en la determinación del calcio ionizado para corregir los resultados medidos. Además, al medir el calcio ionizado, se debe tener en cuenta que la zona del pulso de presión no se debe presionar durante demasiado tiempo, y el tiempo de compresión es demasiado largo. Largo puede cambiar el valor del pH de la sangre y hacer que el calcio de iones de la sangre tenga un aumento falso.
Según el historial médico, los síntomas se seleccionaron como ultrasonido B, examen de rayos X, exploración con radionúclidos y examen de TC.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificación de hipercalcemia.
Criterios diagnósticos
1. La hipercalcemia se refiere a un aumento en la concentración de calcio ionizado en suero. Por lo general, el calcio en sangre se determina como calcio plasmático total.> 2.7 mmol / L puede considerarse hipercalcemia. El calcio plasmático total incluye calcio unido a proteínas y calcio complejo. Y el calcio ionizado, el contenido de albúmina sérica y el equilibrio ácido-base sanguíneo afectan directamente la concentración de calcio ionizado.Al analizar el valor diagnóstico de la concentración sérica total de calcio, se deben considerar los factores que influyen.
2. La causa más común de hipercalcemia es el hiperparatiroidismo primario. La enfermedad progresa lentamente. En el 50% de los pacientes, solo aumentan la hipercalcemia, la hipofosfatemia y la glándula paratiroides, y no es fácil dejarlo ir. Diagnóstico precoz de hipercalcemia.
3. Deben observarse las siguientes pistas clínicas, deben estar alertas a la hipercalcemia repetida en el estómago, úlcera duodenal, episodios repetidos de pancreatitis aguda, cálculos recurrentes del tracto urinario o cólico renal, fracturas patológicas repetidas, debilidad muscular inexplicable y Atrofia muscular
Diagnóstico diferencial
Para identificar la enfermedad asociada con la hipercalcemia:
1 hipercalcemia maligna.
2 mieloma múltiple.
3 tres hiperparatiroidismo.
4 sarcoidosis.
5 envenenamiento por vitamina A o D.
6 hipertiroidismo.
7 hiperparatiroidismo secundario.
8 pseudo-hiperparatiroidismo.
9 La enfermedad del receptor de calcio, la intubación venosa selectiva de la tiroides, el área de drenaje tumoral y la sangre venosa periférica, la PTH sanguínea o la PTH amino terminal se pueden usar para determinar el diagnóstico de pH TP y el tumor secretor de PTH heterólogo.
