porfiria hepática
Introducción
Introducción a la porfiria hepática. La porfiria es un trastorno del metabolismo de la porfirina caracterizado por una mayor excreción de porfirina y precursores de porfirina en orina y heces. La porfiria es una enfermedad congénita causada principalmente por la falta de varias enzimas involucradas en la síntesis de hemo y tiene antecedentes familiares. La enfermedad se puede dividir en 4 tipos: 1. Tipo intermitente agudo. 2. Tipo de piel retrasada. 3. Variantes mixtas. 4. Tipo hereditario de porfirina fecal. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.0001% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: estreñimiento, hinchazón.
Patógeno
Causas de porfiria hepática
(1) Causas de la enfermedad
1. Tipo intermitente agudo: la porfiria sanguínea intermitente aguda es más común, que es una enfermedad genética autosómica dominante causada por una deficiencia de PBG desaminasa (porfirinógeno sintasa urinaria). Este defecto causa una disminución en el PBG intrahepático al uroporfirinógeno III, y el trastorno de síntesis de hemo resultante causa un aumento en la acción de la ALA sintasa, lo que resulta en un aumento en la síntesis de ALA y PBG y un aumento en la excreción de la orina.
2. Tipo de piel retrasada: la porfiria sanguínea del tipo de piel retrasada es la enfermedad de hematoporfirina más común causada por una deficiencia de descarboxilasa de uroporfirinógeno intrahepático. Es herencia autosómica dominante. Los casos fueron esporádicos, con más hombres que mujeres, y la mayoría de los pacientes no tenían antecedentes familiares. Aunque algunas personas tienen defectos bioquímicos en los que se reduce la actividad enzimática de la descarboxilasa de uroporfirinógeno, la excreción de porfirina urinaria no aumenta necesariamente y los síntomas clínicos no son necesariamente evidentes. Los efectos sinérgicos de los defectos genéticos y el alcoholismo, la sobrecarga de hierro intrahepática excesiva, el daño hepático y las hormonas femeninas reducen aún más la actividad de la descarboxilasa de porfirina urinaria o estimulan la formación de ALA, lo que resulta en un aumento significativo en la formación de porfirina urinaria. , lo que conduce a la aparición de porfiria cutánea tardía.
3. Mixta o variante: la porfiria mixta es una enfermedad causada por una disminución de la protoporfirinógeno oxidasa y la hemo sintasa, que es heredada por el autosómico dominante y puede enfermarse por ambos sexos.
4. Tipo de porfirina fecal hereditaria: la porfiria fecal hereditaria es una enfermedad rara de porfiria. Una enfermedad genética autosómica dominante causada por una deficiencia de coproporfirinógeno oxidasa. Algunos pacientes tienen lesiones cutáneas fotorreceptoras y sus manifestaciones clínicas son similares a las de la porfiria aguda intermitente. Aunque las heces en esta enfermedad también tienen una gran cantidad de excreción de porfirina fecal, el contenido de protoporfirina es generalmente bajo. En los ataques agudos, también puede haber una gran cantidad de porfirina urinaria, coproporfirina, ALA y PBG en la orina. El período de recuperación se puede cambiar a normal.
(dos) patogénesis
Factor patológico
(1) Factores genéticos: la porfirina es un producto intermedio del proceso de síntesis de hemoglobina, mioglobina, catalasa, peroxidasa y citocromo en animales. Comúnmente utilizados en el cuerpo humano son la coproporfirina I, III, la porfirina urinaria I, III y la protoporfirina IX. Además, hay un precursor de la bilis, que es un precursor de porfirina, que se excreta en una gran cantidad en la orina de cierto paciente con porfirina. El color de la orina es normal, pero después de dejar la orina al sol durante unas horas, el color de la orina se profundiza y se vuelve marrón rojizo, que es el resultado de que la porfirina biliar se convierta en porfirina urinaria. Todos los tipos de porfirinas son sustancias coloreadas, y bajo la luz ultravioleta del filtro especial, todas muestran fluorescencia roja, por lo que pueden cuantificarse por colorimetría fluorescente. La coproporfirina se disuelve en éter y la porfirina urinaria es insoluble, lo que es conveniente para la separación. Varias porfirinas tienen diferentes bandas de absorción en el espectro espectroscópico.
En los siguientes casos, la porfirina y los precursores de porfirina (ácido -aminolevulínico, bilirrubina) pueden aumentar para causar hematoporfiria.
Trastorno de síntesis de 1 hemo.
2 represor a granel o manipulación de mutaciones genéticas.
3 defectos enzimáticos: como la deficiencia de sintetasa de porfirinógeno I urinario, el porfirinógeno no puede ciclarse más en uroporfirina, de modo que la acumulación de porfirinógeno; o la enzima de síntesis conjunta de porfirinógeno III urinario es insuficiente, el escorpión no puede convertirse en El porfirinógeno urinario III solo puede convertirse en uroporfirinógeno tipo I.
(2) Otros factores: ciertos medicamentos, como sulfonamida, barbitúrico, quinina clorada, anestésicos, etc., así como químicos, envenenamiento, así como infección, bebida, fatiga, estimulación mental, menstruación y embarazo, otras enfermedades como el hígado. Los tumores pueden inducir la aparición de la enfermedad.
2. Patología: los cambios patológicos son principalmente en el hígado, y hay una gran cantidad de depósitos biliares: cuando hay lesiones en la piel, se pueden ver porfirinas además del esputo. Los riñones también tienen vías biliares, y la médula ósea es rara. El sistema nervioso puede tener desmielinización de las fibras nerviosas, inflamación celular y regresión. Las lesiones cutáneas incluyen eritema, ampollas, formación de cicatrices y pigmentación.
Prevención
Prevención de porfiria hepática
La enfermedad es una enfermedad congénita sin prevención especial. La prevención es lo primero: evitar el matrimonio de parientes cercanos puede prevenir la aparición de esta enfermedad; los pacientes deben dejar de beber estrictamente y las pacientes femeninas no deben dar a luz.
Complicación
Complicaciones de la porfiria hepática Complicaciones estreñimiento hinchazón
Los pacientes pueden tener estreñimiento, hinchazón, vómitos, hipotermia, leucocitosis y aumento de la frecuencia cardíaca.
Síntoma
Síntomas de porfiria hepática Síntomas comunes Ascitis náuseas coma ictericia dolor abdominal taquicardia reflejo desapareció convulsiones
Tipo intermitente agudo
Es más común en la práctica clínica. El primer hospital afiliado de Zhongshan Medical College no tiene estadísticas completas en los últimos 10 años. En 17 casos de porfiria hepática, este tipo representa 15 casos, la edad de inicio es de 23 a 58 años y 8 casos son de 20 a 30 años. Hubo 7 hombres y 8 mujeres. La literatura informó que hubo muy pocos casos antes y después de la pubertad. El dolor abdominal y / o los síntomas neuropsiquiátricos fueron las características de esta enfermedad. Debido a que las porfirinas en el cuerpo no aumentaron, no hubo daño fotorreceptivo en la piel.
El dolor abdominal ocurre repentinamente, con diversos grados de severidad, generalmente cólico moderado o severo o solo presión intensa, el dolor es un agravamiento paroxístico o persistente, a menudo en el abdomen general, a veces el dolor es limitado, pero no hay una posición fija Abdominal blando, sin punto de sensibilidad fijo, a menudo acompañado de náuseas, vómitos y estreñimiento, a veces en el abdomen puede tocar el asa intestinal, el peristaltismo intestinal suena normal o debilitado, la radiografía abdominal simple de rayos X ve un anillo intestinal dilatado; se puede ver comida gastrointestinal La fístula del intestino delgado, en el extremo proximal de la fístula del intestino delgado, se puede ver dilatado anillo intestinal, puede tener fiebre, aumento del recuento de glóbulos blancos, se ha diagnosticado erróneamente como abdomen agudo y laparotomía, a veces el dolor abdominal en un lado involucra la espalda y la vejiga, afuera La radiación genital, y similar a los cólicos renales, los episodios de dolor abdominal duran por diferentes períodos, la frecuencia no es necesariamente, el período de remisión puede ser largo o corto, algunos pacientes solo después de 1 o 2 episodios, es decir, no de por vida, sino también todos los años. Generalmente, se considera que uno o dos episodios de convulsiones son causados por parálisis intestinal debido al desequilibrio de la inervación del músculo del intestino delgado o los efectos tóxicos de los precursores de porfirina debido a la neuropatía autonómica.
Los síntomas neuropsiquiátricos son diversos, a menudo ocurren después del dolor abdominal o con dolor abdominal, y pueden ocurrir antes del dolor abdominal o solo.El daño del nervio periférico se manifiesta como parálisis ascendente de la extremidad, parestesia, reflejos de parálisis y, a veces, esputo Los reflejos positivos y del tendón de Aquiles desaparecieron anormalmente, 12 pares de nervios craneales pueden verse afectados, el espasmo del nervio facial es más común, la afectación del nervio autónomo puede ser hiperhidrosis, taquicardia, fluctuaciones de las ondas de la presión arterial e incluso hipotensión vertical, latidos cardíacos sinusales La sobrevelocidad ocurre cada vez que ocurre, desaparece cuando se alivia y puede usarse como una indicación de actividad de la enfermedad. La disfagia, la parálisis de las cuerdas vocales y la parálisis del centro respiratorio, la ronquera e incluso la pérdida de la voz son a menudo un precursor de la parálisis central respiratoria. El deterioro puede causar que la hormona diurética no sea un síndrome de secreción normal; y, por lo tanto, causar convulsiones, convulsiones e incluso coma, los síntomas mentales son principalmente similares a la esquizofrenia, los ronquidos y la neurastenia, después de la aparición de síntomas neuropsiquiátricos, el pronóstico general es pobre, tardío en la aparición frecuente. Cirrosis hepática, daño hepático e incluso afecciones graves como ictericia, ascitis y encefalopatía hepática.
La orina es roja cuando ocurre el ataque, como el vino, a veces la orina es normal cuando se descarga, pero se vuelve roja después de exponerse al sol, al ácido o al calor, lo que es útil para el diagnóstico de la enfermedad. Excreción urinaria: ácido aminolevulínico y estroncio El aumento de la bilis (las personas normales descargan de 7 a 32 mg de ácido aminolevulínico de la orina todos los días), una prueba biliar positiva en la orina, es una base de laboratorio importante para el diagnóstico de esta enfermedad.
La enfermedad es asintomática durante el período de remisión, debido a estimulación mental, infección, trauma, consumo de alcohol, hambre y el uso de barbital, clordiazepóxido, metóxido de propil metil, sulfamidas, fenitoína, griseofulvina. Se inducen estrógenos y otras drogas; durante el episodio, la enfermedad puede agravarse debido a los factores anteriores, y la convulsión de algunas pacientes puede estar relacionada con la menstruación y el embarazo.
Otros pacientes tienen un curso latente y asintomático, solo excreción urinaria: ácido aminolevulínico, un aumento en el tracto biliar, conocido como tipo latente, pero bajo los diversos factores predisponentes mencionados anteriormente, a veces también pueden causar ataques agudos.
2. Tipo de piel retrasada
La incidencia es mayormente en personas de mediana edad, los hombres son más comunes, la piel puede presentar eccema, urticaria, erupción pruriginosa de verano y eritema polimórfico, que ocurre con mayor frecuencia después de la exposición. Cuando el sol es suficiente, la piel de las partes expuestas del cuerpo a menudo es levemente Después de un traumatismo o presión, aparece un eritema con ampollas. Después de que la ampolla supura, se rompe, cicatriza y forma cicatrices, el daño crónico de la piel puede ser peludo, pigmentado, erupción miliar y esclerodermia similar, dermatitis, Existen diversos grados de daño hepático, causado por la deposición de porfirina en el hígado, algunos pacientes con cirrosis alcohólica, otros con adenoma hepático, beber, usar estrógenos o hierro y contacto con BHC. Etc., a menudo la causa del inicio, cuando el ataque, la excreción urinaria de porfirina urinaria I, - ácido cetovalerico amino y bilirrubina es normal, cuando se alivia, la porfirina urinaria urinaria I disminuye, mientras que la excreción fecal de porfirina aumenta.
3. Mixto o mutado
La edad de inicio es mayormente entre 10 y 30 años. Las manifestaciones clínicas se caracterizan por los dos tipos anteriores. Este tipo es una porfiria hepática hereditaria dominante en africanos blancos de mediana edad. Se remonta a una familia blanca inmigrante de los Países Bajos. Además de los síntomas abdominales y los síntomas neurológicos en la edad adulta, hay lesiones sensibles a la piel, piel sensible a la luz, herpes ocasional, lesiones cutáneas intermitentes, a veces los únicos síntomas clínicos de esta enfermedad, algunos pacientes tienen ataques agudos Se debe considerar el dolor abdominal y la parálisis, un traumatismo cutáneo mecánico leve, lesiones cutáneas a veces inducidas, mujeres con lesiones cutáneas más evidentes durante el embarazo, en el período intermitente de barbitúricos, la quinina clorada, el alcohol y los anestésicos pueden inducir ataques agudos. Contraindicaciones de la medicación, casos graves de síntomas abdominales, síntomas neurológicos y síntomas de daño hepático y de tipo intermitente agudo, el trastorno del metabolismo de la porfirina se caracteriza por un período intermitente o de incubación, porfirina urinaria y precursores de la porfirina: ácido aminolevulínico y guanidina. La bilis es negativa y una gran cantidad de porfirina fecal y protoporfirina se excretan en las heces. En el período de ataque agudo, la porfirina fecal y la protoporfirina se excretan en las heces y el amino-B-urinario El ácido propiónico y urobilinógeno porfirina también aumentó significativamente, es el diagnóstico.
4. Tipo hereditario de porfirina fecal
Se puede ver a cualquier edad, los hombres y las mujeres son iguales, tienen antecedentes familiares claros, la enfermedad es latente y asintomática, solo excreción fecal de porfirina fecal, pero en el barbital, metil propil amida (Sirmant), fenitoína y otras drogas inducidas Pueden ocurrir manifestaciones clínicas intermitentes agudas, las lesiones cutáneas son poco frecuentes y los pacientes individuales pueden desarrollar lesiones fotorreceptoras de la piel.Su diagnóstico bioquímico se caracteriza por una gran cantidad de excreción de porfirina fecal III en las heces, pero no protoporfirina, coproporfirina urinaria III Es posible que el tipo no aumente, pero en el episodio agudo, el contenido de porfirina fecal III en la orina y sus precursores, la bilirrubina y el ácido aminolevulínico aumentan y, por supuesto, la porfirina fecal III está más en las heces.
Examinar
Examen de porfiria hepática.
Tipo intermitente agudo
El color de la orina que se acaba de resolver es mayormente normal, pero si la orina se coloca bajo la luz solar directa, la orina gradualmente se vuelve roja oscura o incluso negra, que es la conversión de PBG en porfirina y esputo urinarios rojos bajo la acción de la luz. Como resultado, la porfirina urinaria resultante tiene un espectro especial, que emite fluorescencia roja bajo irradiación ultravioleta. Si la orina se vuelve fuertemente ácida, hierve durante 30 minutos, y el color de la orina se vuelve rojo oscuro o rojo amarronado, dimetilaminobenzaldehído. La prueba (prueba de Watson-Schwartz) es un método simple y confiable para examinar PBG. PBG reacciona con dimetilaminobenzaldehído (reactivo de aldehído de Ehrlich) para volverse rojo intenso, y también se produce bilis o esputo urinarios y este reactivo. Rojo, pero después de que las dos sustancias se agitan con cloroformo o butanol, este solvente elimina el rojo y el color rojo de PBG todavía está en la capa de agua. Cuando la enfermedad es aguda, esta prueba a menudo es muy positiva; El período generalmente también es positivo, pero a veces puede ser negativo; en el caso de casos recesivos, el resultado de esta prueba es débilmente positivo o negativo.
El diagnóstico más confiable se basa en la determinación de ALA y PBG en orina por cromatografía.Especialmente en los casos intermitentes y recesivos, la excreción de PBG es de aproximadamente 50-200 mg / día en el período de ataque agudo (el rango normal es 0 ~). 4mg / d), la excreción de ALA es de aproximadamente 20 ~ 100mg / d (el rango normal es de 0 ~ 7mg / d), los valores medidos de ALA y PBG a menudo disminuyen con la mejoría de los síntomas clínicos, para casos epilépticos, si están en trabajo clínico Un resultado positivo de la prueba de dimetilaminobenzaldehído puede establecer un diagnóstico.
2. Tipo de piel retrasada
La excreción de ALA y PBG en la orina no aumenta. La porfirina fecal en las heces a menudo aumenta. La porfirina original es normal o aumenta moderadamente. La mayoría de los pacientes no tienen anemia. Algunos pacientes pueden tener eritrocitosis leve. Debido a que los pacientes a menudo tienen enfermedad hepática, La bilis urinaria puede ser positiva, la transaminasa sérica puede aumentar y la excreción de bromuro de sulfonio sódico suele ser inferior a la normal.
3. Mixto o variante
Los hallazgos de laboratorio más importantes son la gran cantidad de coproporfirina y protoporfirina en la bilis y las heces durante el período de inicio y remisión, incluso en el caso de ataques leves o en la infancia, en el caso de ataques agudos, en la orina. Tanto ALA como PBG aumentaron significativamente, y la porfirina y la coproporfirina urinarias también aumentaron significativamente.
4. Tipo hereditario de porfirina fecal
Aunque las heces en esta enfermedad también tienen una gran cantidad de excreción de porfirina fecal, el contenido de protoporfirina es generalmente bajo. En los ataques agudos, puede haber una gran cantidad de porfirina urinaria, porfirina fecal, ALA y PBG en la orina. Se vuelve normal.
Puede elegir hacer B-ultrasonido, rayos X, electrocardiograma, EEG, CT y otros controles.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificación de porfiria hepática.
Criterios diagnósticos
Tipo intermitente agudo
La base más importante para diagnosticar la enfermedad es la presencia de grandes cantidades de ALA y PBG en la orina.
La enfermedad es relativamente rara, fácil de ignorar, la causa del dolor abdominal inexplicable debe considerar la posibilidad de porfiria aguda intermitente, trastornos neurológicos inexplicables, especialmente síntomas de nervios periféricos, debilidad muscular local, esputo de relajación, etc., neuropsiquiátrica o La enfermedad psiquiátrica se agrava al tomar barbitúricos, o con calambres menstruales, o al tomar hormonas femeninas o píldoras anticonceptivas, los autores sospechan la posibilidad de porfiria.
2. Tipo de piel retrasada
El principal hallazgo es que hay más porfirinas y coproporfirinas en la orina, y la orina es roja.
3. Mixto o variante
Se manifiesta principalmente como abrasiones dérmicas, erosión superficial y ampollas después de daños menores en la piel.
4. Tipo hereditario de porfirina fecal
Algunos pacientes tienen lesiones cutáneas fotorreceptoras y sus manifestaciones clínicas son similares a las de la porfiria aguda intermitente.
Diagnóstico diferencial
1. Cuando la enfermedad es dolor abdominal, debe diferenciarse del abdomen agudo.
2. Cuando hay síntomas neuropsiquiátricos, debe diferenciarse de pelagra, esclerodermia y dermatomiositis.
3. Cuando la enfermedad ocurre bilirrubina urinaria positiva, debe asociarse con plomo, oro, arsénico, alcohol, benceno, envenenamiento por tetracloruro de carbono y anemia aplásica, enfermedad hepática sustancial, enfermedad del tejido conectivo, enfermedad de Hodgkin, leucemia Identificación de orina de porfirina sintomática causada por et al.
