amiloidosis renal
Introducción
Introducción a la amiloidosis renal. La amiloidosis es una enfermedad sistémica en la cual las fibras amiloides se depositan extracelularmente en una forma insoluble debido a diferentes causas, lo que resulta en daño estructural y funcional a múltiples órganos. Las lesiones renales causadas por el depósito de amiloide en el riñón se denominan amiloidosis renal. El síndrome nefrótico es su principal manifestación clínica, que puede conducir a insuficiencia renal y muerte. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.007% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: síndrome nefrótico, uremia, trombosis de la vena renal
Patógeno
Causa de la amiloidosis renal.
(1) Causas de la enfermedad
En los últimos años, los académicos han llevado a cabo análisis químicos detallados e investigaciones sobre sedimentos en tejidos enfermos, y encontraron que entre el 85% y el 95% de todos los depósitos de amiloide son componentes de fibra, que son proteínas precursoras de sustancias amiloides. Tampón soluble en agua y de baja fuerza iónica con peso molecular entre 4000 y 25000 Da. Hasta ahora, se han identificado más de 20 proteínas precursoras amiloides. Estas proteínas tienen diferentes estructuras primarias y se pueden disolver. También puede existir en forma de fibras. Cuando está presente en forma de fibras, la difracción de rayos X puede ver que estas fibras amiloides tienen una estructura central común, es decir, una estructura en forma de lámina antiparalela perpendicular al eje largo de la fibra amiloide, y por lo tanto Algunos estudiosos creen que la amiloidosis es una enfermedad secundaria de las proteínas. Los estudios también han encontrado que estas proteínas no solo son de importancia etiológica, sino que también están directamente relacionadas con manifestaciones clínicas, enfermedades relacionadas, tratamiento y pronóstico. Por lo tanto, se recomienda que los médicos establezcan almidón. Después del diagnóstico de degeneración, un análisis adicional de la composición química de los depósitos de amiloide, a continuación se presentan brevemente varios almidones principales Proteína precursora derivada.
La cadena ligera de proteína amiloide derivada (AL) es una proteína estructural anormal derivada de la cadena ligera de inmunoglobulina monoclonal o un fragmento parcial de la misma. El peso molecular es de 5,000 a 16000 Da, que puede excretarse con la orina. El componente más común de la cadena ligera es la luz. El tipo de cadena Lamada (), algunos de los cuales son del tipo Kappa (), el primero es aproximadamente dos veces más grande que el segundo. Se encuentra que no todos los fragmentos de la cadena ligera tienen las mismas características de las fibras formadoras de almidón, y su variable La región V está más estrechamente relacionada con la amiloidosis, y los pacientes con inmunoglobulina monoclonal V tienen más probabilidades de tener afectación renal y están menos asociados con el mieloma, y el 90% de los pacientes tienen una secuencia de cadena constante en el componente de la cadena ligera. Para detectar la enfermedad, se puede usar clínicamente suero de cadena ligera que se une específicamente a la región constante. Para los pacientes con otro 10% del sedimento sin región constante, se puede usar cadena antisuero o antisuero de cadena anti-kappa para la detección. La amiloidosis inducida por proteínas es la amiloidosis sistémica más común. Esta enfermedad puede complicarse por la enfermedad de células plasmáticas de clones de células B, como mieloma múltiple, linfoma, macroglobulinemia, amiloidosis de tipo AL. Casi el 15% de los pacientes con mieloma, la mayoría de los pacientes con amiloidosis AL tienen un grado muy bajo de enfermedad de inmunoglobulina maligna, utilizando métodos sensibles como la inmunofijación concentrada de orina, se pueden usar en el 86% de los pacientes con orina. Se encontró un componente monoclonal.
La proteína AA (proteína amiloide A, AA) se deriva de la proteína amiloide sérica de la proteína de reacción de fase aguda sérica (SAA), con un peso molecular de 4500 a 9200 Da y una subunidad de péptido de fibra de 76. El fragmento de división N-terminal de aminoácidos, SAA, es una lipoproteína de alta densidad, que se sintetiza en el hígado. Al inicio de la inflamación, la concentración sanguínea de proteína SAA y proteína C reactiva producida por el hígado aumenta simultáneamente, y la producción de proteína SAA se ve afectada por la interleucina. 1 (IL-1), interleucina-6 (IL-6), factor de necrosis tumoral (TNF) y otra regulación de citocinas, Benditt et al informaron que la composición de aminoácidos de la proteína AA y el orden de disposición de los residuos de aminoácidos del aminoácido es diferente de la proteína AL. Dispuesta en el orden de arginina-serina-fenilalanina-fenilalanina-serina- o serina-fenilalanina-fenilalanina-serina-, esta proteína AA carece de cisteína y treonina El componente ácido, mientras que el contenido de prolina y prolina también es muy pequeño, lo que determina que la proteína AA no está relacionada con la inmunoglobulina, y la amiloidosis inducida por la proteína AA se puede ver en cualquier paciente con reacción sérica de fase aguda persistente, como Amiloide secundario en inflamación crónica enfermedades de transmisión sexual, la fiebre mediterránea familiar, síndrome de Muckle-Bueno.
La transtiretina amiloide (A-TTR) es una polineuropatía amiloidótica familiar (PAF), miocardiopatía amiloidótica familiar (CAF) y amiloidosis vítrea. De las fibrillas amiloides, actualmente se sabe que al menos 70 mutantes están involucrados en la amiloidosis en 127 sitios de TTR, y las mutaciones más comunes asociadas con FAP son la prolina en la posición 30 por la metionina. Sustituido, y relacionado con la FAC, se encuentra que la prolina 122 es reemplazada por isoleucina. Cabe señalar que en algunas personas de edad avanzada, la amiloidosis sistémica que afecta al corazón se debe al transportador intrínseco normal de tiroides en la sangre. Durante un período prolongado de tiempo, el transportador tiroideo de tipo salvaje se deposita como una proteína amiloide en el miocardio y otros tejidos, llamada amiloidosis sistémica senil (SSA).
La apolipoproteína amiloidea AI (AApoAI) es un componente principal de la lipoproteína de alta densidad.Se conocen diez tipos de proteínas precursoras de la amiloidosis de esta proteína, 7 de las cuales son sustituciones de bases únicas y otras mutaciones. Hay inserciones o deleciones en el camino, la enfermedad es una enfermedad genética autosómica dominante, y las manifestaciones clínicas de amiloidosis visceral, principalmente lesiones miocárdicas y polineuropatía, las lesiones hepáticas también son extensas pero la función hepática es buena, el daño renal es obvio La mayoría de ellos eventualmente se convierten en insuficiencia renal.
El mutante de la cadena de fibrinógeno amiloide (AFib) codifica fibrillas amiloides, y se sabe que cuatro mutantes están asociados con la enfermedad, dos de los cuales son mutaciones de desplazamiento de marco, incluido el codón 524 3 deleciones de bases y 522 deleciones de codones, lo que resulta en 554 sustitución de arginina por leucina, otras mutaciones 526 glutamato reemplazado por prolina, manifestaciones clínicas de amiloidosis renal hereditaria, pero familiar La historia no es obvia: la mayoría de los pacientes tienen proteinuria o hipertensión en la mediana edad y progresan a insuficiencia renal crónica en 4 a 10 años.
La microglobilina amiloide-2 (A-2M) es una microglobulina 2 con un peso molecular de aproximadamente 12,000 Da. Es una cadena invariable de moléculas de MHC de clase I y se expresa en todas las células nucleadas. Está libre en la circulación y puede filtrarse por glomérulo y reabsorberse y descomponerse por el túbulo contorneado proximal. En 1980, se notificó por primera vez amiloidosis por microglobulina 2, que ocurrió en pacientes de hemodiálisis a largo plazo, diálisis a largo plazo, especialmente hemodiálisis, lo que resultó en sangre. En la acumulación de microglobulina 2, el dializador elimina menos microglobulina 2, y la 2-M acumulada se deposita en el tendón cerca del nervio cubital y la articulación de la muñeca. El hueso afectado tiene cambios quísticos y las manifestaciones clínicas son principalmente discinesia de la articulación de la muñeca. , involucrando gradualmente otras articulaciones.
Además de los componentes de fibrillas de proteínas anteriores, los depósitos de almidón de tejido contienen algunos componentes no fibrosos, que incluyen principalmente el componente P de amiloide sérico (SAP), la apolipoproteína E, el proteoglicano de sulfato de heparina y similares.
La proteína SAP es una glucoproteína citoplasmática, un amiloide no fibroso con un peso molecular de 23.500 Da. Se produce por los hepatocitos y solo se descompone en los hepatocitos. La vida media circulante es de 24 h. SAP tiene homología con la proteína C reactiva. Estructura, pero SAP no aumenta la concentración en sangre durante la inflamación. Esto es diferente de la proteína SAA. SAP tiene una estructura pentamérica específica, un sitio de unión a ligando catiónico y una forma dependiente de calcio dependiente de monómero. En combinación con ligandos, en la amiloidosis, el suero de SAP se mantuvo en una concentración alta, lo que sugiere que puede estar involucrado en el proceso patogénico de la amiloidosis. La estructura del pentámero de SAP puede unirse al amiloide e inhibir su degradación, utilizando el gen SAP. Los ratones knock-out confirmaron la promoción de SAP a la amiloidosis, la tasa de deposición de amiloide se redujo significativamente en ausencia de SAP, y el SAP purificado por vía intravenosa se unió selectivamente a los depósitos de amiloide. Se utiliza clínicamente para localizar y cuantificar depósitos de amiloide en pacientes con amiloidosis utilizando SAP radiomarcado.
La apolipoproteína E se encuentra en los depósitos de almidón de todos los pacientes con amiloidosis. La apolipoproteína E4 está estrechamente relacionada con la enfermedad de Alzheimer y también es un factor genético de alto riesgo para otras formas de amiloidosis, pero su patogenia sigue sin estar clara. Proteoglicano con sulfato de heparina Es un componente de la membrana basal, que también se encuentra en todos los depósitos de amiloide. Su efecto patológico aún no está claro. Un sulfato aniónico que puede unirse a él puede reducir la deposición de fibras amiláceas de la amiloidosis adquirida en cobayas. Ven como un tratamiento efectivo.
(dos) patogénesis
1. La amiloidosis puede estar relacionada con la función inmune anormal, el metabolismo anormal de las proteínas y la degeneración del tejido conectivo, pero se cree que se debe a una familia de depósitos de proteínas. Este grupo de proteínas tiene características comunes. Ayuda a su deposición, especialmente en pacientes con mieloma múltiple asociado con amiloidosis AL.
2. En la amiloidosis secundaria y la fiebre mediterránea familiar, la apolipoproteína AA sérica, que se sintetiza parcialmente en la fase aguda, puede depositarse como amiloide AA; amiloidosis causada por 2-M, 2- El aumento de los niveles séricos de M se debe a la producción excesiva o la disminución de la secreción o degradación, pero la deposición no está relacionada con los niveles séricos, mientras que algunos creen que los niveles séricos de 2-M aumentan lo suficiente como para causar amiloidosis en los tejidos, hemodiálisis a largo plazo La posible patogénesis de la deposición de A2-M en pacientes es la siguiente:
(1) Pérdida de la función renal en pacientes con hemodiálisis urémica, disminución de 2-M en la filtración glomerular, aumento de la acumulación de 2-M en sangre, uso a largo plazo del dializador general para hemodiálisis, debido a la membrana de imitación de cobre y la membrana de celulosa Hay muy poca eliminación de 2-M. Por ejemplo, al cambiar a membrana PAN, membrana de polisulfona o dializador de membrana de carbonato de metilo, A2-M aumenta debido a la eliminación convectiva de A2-M, y aumenta la adsorción de 2-M en la superficie de la membrana. El aumento en el aclaramiento de M aumenta el nivel de 2-M en la sangre.
(2) La contaminación por endotoxinas y la función de membrana de diálisis en el dializado pueden activar macrófagos y linfocitos mononucleares, lo que resulta en la producción de citocinas como la interleucina-1 (IL-1), el factor de necrosis tumoral (TNF) y el factor de crecimiento transformante (TGF). Se aumenta y se libera en la matriz ósea y el cartílago, lo que hace que A2-M cause enfermedad en la deposición ósea, lo que promueve la resorción ósea más que la hormona paratiroidea.
3. En algunas proteínas amiloides, especialmente proteínas ASC o proteínas AE, debido a la sustitución de un solo aminoácido, la proteína depositada es diferente del análogo normal, por lo que se considera que la deposición puede cambiar directamente con los cambios en las características bioquímicas moleculares causadas por el cambio de la secuencia de péptidos. Relacionado con, en la amiloidosis de tipo AL, la cadena ligera depositada es a menudo un fragmento hidrolizado de la cadena ligera original, ocasionalmente la cadena ligera original.
4. Debido a la mutación parcial y la descomposición de los posibles mediadores de la deposición de amiloide, en la deposición de 2-M, las proteínas involucradas son más glicosiladas y más ácidas que la 2-M normal, y la 2-M glicosilada puede ser Provoca un aumento transitorio de las quimiocinas en TNF-, IL-1 y monocitos.
5. Es cierto que todas las proteínas amiloides a menudo se depositan con aminopolisacáridos y sustancias amiloides P (es decir, proteínas SAP), y el mecanismo molecular de la deposición de amiloide aún está bajo investigación.
Prevención
Prevención de la amiloidosis renal.
La prevención de esta enfermedad debe basarse en el tratamiento activo de la enfermedad primaria que puede inducir la enfermedad. En los últimos años, la tuberculosis y el empiema han sido raros, lo que indica que la prevención es una medida efectiva, y el tipo limitado a veces se puede extirpar quirúrgicamente; AL con mieloma Se puede aliviar del 50% al 60% de los agentes alquilantes y la prednisona. La AL primaria también se puede tratar con el tratamiento anterior o con dimetilsulfóxido y agente alquilante, colchicina para la fiebre mediterránea familiar. La amiloidosis AA inducida tiene un efecto preventivo positivo, pero el efecto de otros tratamientos AL, AA es inconsistente, la terapia de apoyo ayuda a prolongar la supervivencia, incluido el uso racional de diuréticos puede mejorar la función cardíaca y renal, el uso de antibióticos puede mejorar la infección Las consecuencias y demás.
Complicación
Complicaciones de la amiloidosis renal. Complicaciones síndrome nefrótico uremia trombosis venosa renal
La amiloidosis es una enfermedad sistémica. Además de la afectación renal, existen otros órganos involucrados. Se necesita de 1 a 3 años para que la afectación renal se desarrolle del síndrome nefrótico a la uremia. La complicación común es la trombosis de la vena renal. El grado de deposición amiloide de los glomérulos está poco correlacionado con la función renal.
Síntoma
Síntomas de amiloidosis renal Síntomas comunes con hipertensión, muerte súbita, expansión cardíaca, hematuria, hinchazón articular, poliuria, disfunción de concentración renal, hepatoesplenomegalia, bloqueo de la conducción, nódulos
La amiloidosis es una enfermedad sistémica. Además de la afectación renal, hay otros órganos involucrados. Debido a los diferentes órganos, la gravedad de la enfermedad y la ubicación de la lesión, las manifestaciones clínicas son diferentes. La secundaria se debe a la base. Diferentes enfermedades tienen diferentes manifestaciones clínicas, y tampoco existe una afectación sistémica obvia, y la afectación renal es la primera manifestación.
1. Clasificación: existen varios tipos de amiloidosis, cada uno de los cuales puede distinguirse por las propiedades inmunoquímicas de las fibrillas amiloides. Estas características básicas son: estructura de la lámina beta examinada por difracción de rayos X, microscopía electrónica Rendimiento no ramificado de fibra fina; después de la tinción con rojo Congo, la birrefringencia verde manzana bajo microscopio de luz polarizada, de acuerdo con estas características bioquímicas, combinadas con características patológicas y manifestaciones clínicas se divide en 6 tipos.
(1) Tipo AL (es decir, amiloidosis primaria): la amiloidosis primaria se refiere a una amiloidosis que ocurre cuando se desconoce la causa y no hay otras enfermedades, que afectan principalmente al corazón, el tracto digestivo, la lengua y la piel. Y el sistema nervioso, la afectación renal representaron el 40%.
(2) Tipo AA (es decir, amiloidosis secundaria): la amiloidosis secundaria se refiere a la aparición de otras enfermedades, las causas comunes son:
1 la infección crónica representó el 50%, principalmente infecciones crónicas supurativas recurrentes, como absceso pulmonar, empiema, bronquiectasia, osteomielitis, etc., además, también se puede observar en tuberculosis, sífilis, lepra y otras enfermedades infecciosas.
2 tumores malignos, como el carcinoma medular de tiroides, los tumores de células de los islotes, etc.
3 tipos de artritis reumatoide con amiloidosis representaron del 20% al 60%.
4 diabetes.
5 pénfigo
6 colitis ulcerosa.
El principal órgano afectado de la amiloidosis secundaria es el riñón, que representa el 25%. Además, el hígado, el bazo y la glándula suprarrenal también son órganos comunes.
(3) enfermedad de células plasmáticas con amiloidosis: el mieloma múltiple y otras enfermedades de células plasmáticas asociadas con amiloidosis representaron del 6% al 15%.
(4) amiloidosis familiar hereditaria: el síndrome de amiloidosis familiar hereditaria es poco frecuente, incluyendo una variedad de enfermedades, generalmente la fiebre mediterránea familiar FMF, es una enfermedad genética autosómica recesiva, La amiloidosis renal es común con proteinuria (generalmente síndrome nefrótico) e insuficiencia renal progresiva, a menudo con urticaria recurrente y síntomas de sordera, y otras amiloidosis finlandesa, amiloidosis familiar hereditaria Se puede dividir en tipo de nefropatía, tipo neuropático y tipo mixto.
(5) Amiloidosis localizada: la amiloidosis localizada se refiere a las lesiones amiloides que se encuentran solo en órganos o tejidos individuales, como el cerebro, el cardiovascular, la piel y la uretra. Las dos primeras son más comunes en pacientes de edad avanzada.
(6) amiloidosis asociada a diálisis (o amiloidosis 2-microglobulina): pacientes de hemodiálisis a largo plazo debido a la acumulación de 2-M, a menudo depositados en la membrana sinovial y el hueso largo, causando enfermedad ósea quística, lesiones Artropatía y síndrome del túnel carpiano, pero rara vez se depositan en los órganos internos.
2. Rendimiento renal: más de 3/4 de los pacientes con amiloidosis tienen enfermedad renal y las manifestaciones clínicas de afectación renal se dividen en 4 etapas.
(1) Etapa preclínica (Fase I): no hay síntomas ni signos de ningún síntoma, y no hay anormalidad en la prueba. Solo una biopsia renal puede hacer un diagnóstico. Este período puede durar de 5 a 6 años.
(2) proteinuria (etapa II): se encuentra en el 76% de los pacientes, la proteinuria es la manifestación más temprana, más de la mitad de los pacientes son principalmente de gran peso molecular, proteinuria selectiva baja, diversos grados, el grado de proteinuria y amiloide en el riñón El sitio de deposición y la extensión de la bola pequeña se pueden expresar como proteinuria asintomática, que dura varios años. La hematuria microscópica y la formación de células son raras, y las personas con hipertensión representan del 20% al 50%. La hipotensión ortostática es independiente. Manifestaciones características de la neuropatía.
(3) etapa del síndrome nefrótico (etapa III): una gran cantidad de proteinuria, hipoalbuminemia y edema, la hiperlipidemia es rara, una pequeña cantidad de solo una pequeña cantidad de proteinuria, la trombosis de la vena renal es el síndrome nefrótico concomitante más común Los síntomas, en su mayoría de inicio insidioso, se manifiestan como síndrome nefrótico refractario, un pequeño número de casos de inicio agudo, dolor abdominal, hematuria, aumento de proteinuria y deterioro de la función renal, una película simple abdominal o una ecografía B descubrieron que el riñón es significativamente más grande que antes El síndrome nefrótico es causado por la proteína AA, que representa del 30% al 40%, y la proteína AL es del 35%. Una vez que se produce el síndrome nefrótico, la enfermedad progresa rápidamente y el pronóstico es pobre. La tasa de supervivencia es inferior al 10% en 3 años.
(4) período de uremia (etapa IV): después del síndrome nefrótico, se produce disfunción renal progresiva, hasta la mitad de ellos tienen azotemia, la muerte severa por uremia, los túbulos renales y las parejas intersticiales renales pueden verse afectados. Esta última se manifestó como poliuria e incluso mostró diabetes insípida. En algunos casos, hubo trastornos electrolíticos como glucosuria renal, acidosis tubular renal e hipocalemia. El síndrome nefrótico tardó de 1 a 3 años en desarrollar uremia. El grado de deposición amiloide de los glomérulos está poco correlacionado con la función renal.
3. Rendimiento de los órganos extrarrenales:
(1) Amiloidosis primaria: pérdida de peso común, debilidad y fatiga, compromiso común de múltiples órganos.
1 El riñón es el más común, representa el 50%.
2 corazón (40%) se viola, causando lesiones miocárdicas, agrandamiento del corazón, arritmia y bloqueo de la conducción, los casos graves pueden ser muerte súbita, 50% murió de insuficiencia cardíaca congestiva y arritmia, la más común para el tipo primario de proteína AL Causas comunes de muerte.
3 la afectación de la mucosa gastrointestinal puede causar estreñimiento, diarrea, malabsorción y obstrucción intestinal y otros síntomas, la afectación vascular submucosa puede estar asociada con hemorragia gastrointestinal o incluso hemorragia masiva, afectación de la lengua, lengua gigante, habla del paciente, dificultad para tragar, supina La lengua gigante cuelga y hace un fuerte ronquido. Cuando el estómago se ve afectado, los síntomas como cáncer de estómago, vómitos repetidos son difíciles de comer.
4 afectación nerviosa autónoma o periférica (19%) manifestada como neuritis periférica múltiple, sensación anormal de acral (sensación de entumecimiento en guantes o distribución similar a calcetines) e hipotonía y reflejos hipotónicos; daño del nervio cubital y tendón periférico debido al almidón El depósito de la muestra se manifiesta como síndrome del túnel carpiano; puede conducir a una disfunción autonómica, que se manifiesta como hipotensión ortostática, disfunción gastrointestinal, disfunción o impotencia de la vejiga y demencia en pacientes de edad avanzada con afectación del sistema nervioso central.
La afectación de la médula ósea puede causar policitemia compensatoria, afectación del músculo liso y del músculo esquelético que se manifiesta como debilidad muscular.
La afectación articular se manifiesta como hinchazón articular múltiple, dolor o cambios quísticos óseos debido a la afectación ósea.
7 el daño hepático es del 16%, la púrpura de la piel es del 5% al 15%.
(2) amiloidosis renal secundaria: los síntomas de la enfermedad renal a menudo están ocultos por los síntomas de la enfermedad primaria, el hígado y el bazo también son los principales órganos afectados, hígado, esplenomegalia, dolor hepático, disminución grave de la función hepática La presión del portal aumenta, puede ocurrir ascitis, la ictericia es rara y es más común en la etapa tardía de la enfermedad. Además, la glándula suprarrenal a menudo está involucrada. La lesión es más grave en la corteza cercana a la médula. La corteza suprarrenal se agranda, a menudo debido a la trombosis venosa suprarrenal. Causa necrosis tisular, disfunción, que se manifiesta como la enfermedad de Edison.
(3) Amiloidosis renal asociada con mieloma múltiple: los síntomas principales son dolor óseo insoportable, la película de rayos X ve la destrucción ósea o el fenómeno de fractura, la destrucción ósea a menudo causa calcio en la sangre elevado, secundaria alta Acidemia úrica, aumento anormal de la globulina sérica y proteína de coagulación en la orina.
(4) amiloidosis senil: se produce en el cerebro, el corazón, el páncreas, la aorta, las vesículas seminales y los tejidos óseos y articulares. Debido al depósito de amiloide, se produce la disfunción celular y la muerte de los órganos de depósito, y la pared de los vasos sanguíneos de la lesión es visible. Deposición de fibrina amiloide teñida de rojo Congo causada por vasculitis, la afectación de la pared vascular es característica de la amiloidosis en los ancianos, por lo que se cree que esta proteína amiloide se deriva del sistema circulatorio, y la estructura química del amiloide es diferente debido a diferentes enfermedades subyacentes. .
(5) Amiloidosis relacionada con la hemodiálisis: la proteína amiloide (A2-M) en el multímero de microglobulina 2 de la sangre en pacientes con hemodiálisis a largo plazo aumenta de manera anormal, lo que está estrechamente relacionado con las complicaciones óseas y articulares de los pacientes. El rendimiento es el siguiente:
1 síndrome del túnel carpiano (STC): 1 paciente o ambas manos con dolor, entumecimiento y discinesia, la incidencia de diálisis de menos de 5 años es baja, la incidencia de diálisis durante 9 años es 13 veces mayor que la de 5 años, la diálisis excede La tasa de incidencia fue del 100% en 17 años, y se encontró depósito de A2-M en el tejido del túnel carpiano, el nervio cubital y la vaina del tendón periférico.
2 artritis amiloidea: las articulaciones del hombro, la cadera, la rodilla, la muñeca, el bloqueo torácico, las articulaciones interfalángicas, sacras, del codo, cervicales y lumbares pueden verse afectadas en pacientes de diálisis a largo plazo, los primeros cuatro más afectados, inflamación y dolor articular, función limitada, La película tónica de rayos X muestra que la cavidad de la articulación es estrecha, se puede ver destrucción ósea, daño óseo en el área de transmisión de luz quística cerca de la articulación. Cuando la articulación del dedo está involucrada, el gatillo puede ser causado por la inflamación de la vaina del tendón y el tendón está roto.
3 fracturas patológicas: el daño óseo quístico ocurre en la cabeza femoral, las fracturas patológicas pueden ocurrir en el cuello femoral o el acetábulo.
Deposición extra ósea 4A2-M: raro, la A2-M puede depositarse en el tracto gastrointestinal, corazón, hígado, bazo, pulmón, glándula suprarrenal, próstata, testículo y otros tejidos extra óseos, pueden verse depósitos amiloides A2-M en la pared del vaso del sitio afectado. Las condiciones causadas por diferentes sitios de deposición también son diferentes.
Examinar
Examen de la amiloidosis renal.
1. Examen de orina: se puede ver proteína en la orina. Los pacientes con proteína M en la orina también tienen una gran cantidad de proteinuria. La prueba de orina da como resultado una tasa positiva del 86% de proteínas monoclonales anormales. Ocasionalmente, hematuria microscópica, sedimento urinario tiene partículas o Tubo de grasa tipo.
2. Examen bioquímico de la sangre: reducción visible del fibrinógeno, fibrinólisis y falta de factores de coagulación, se encontró el cuerpo de Howell-Jolly en sangre periférica, lo que sugiere que estaba involucrado el bazo y se observaron anomalías graves de la función hepática, y la ictericia era rara.
3. Aproximadamente 2/3 de la electroforesis o inmunoelectroforesis en suero de los pacientes pueden detectar proteínas anormales monoclonales. La inmunoelectroforesis y la inmunofijación a veces se utilizan para determinar las proteínas trazas en sangre u orina. La determinación de la concentración de inmunoglobulina es útil para el mieloma múltiple. En el diagnóstico de clasificación, el paciente tiene una proteína peri-banco en la orina, que puede reaccionar con el antisuero de la cadena kappa y la cadena lambda, pero no puede reaccionar con la cadena pesada de ninguna inmunoglobulina.
4. Determinación del nivel de proteína SAA en sangre, la proteína AA evolucionó a partir de su proteína SAA predecesora, la concentración elevada de SAA en sangre sugiere amiloidosis secundaria causada por la proteína AA, en artritis reumatoide, colitis ulcerosa, En la fase aguda de la tuberculosis, el tumor y la infección crónica, el SAA está elevado y se acompaña de una proteína C reactiva elevada, por lo que se puede utilizar SAA para distinguir si la infección está activa, se observa SAA> 0.2 g / ml en la inflamación activa, SAA después del control de la infección. El nivel se reduce.Cuando los pacientes de diálisis a largo plazo tienen manifestaciones de enfermedad ósea, el aumento anormal de 2-M en la sangre puede ayudar a diagnosticar la osteomielitis.
5. Examen patológico: el examen patológico es el método más confiable para el diagnóstico. La biopsia visceral mejora considerablemente la tasa de diagnóstico prenatal y la proteinuria es obvia. La tasa positiva de biopsia renal es cercana al 100%. Es fácil sangrar después de una biopsia renal, pero no tan bueno como el hígado. Se considera que la biopsia hepática es más grave que la biopsia hepática. Se ha convertido en el método principal para el diagnóstico de amiloidosis renal. La tasa positiva de biopsia hepática es baja, solo del 50%, lo que puede causar sangrado grave. Debe ser cauteloso y biopsia de médula ósea. La tasa positiva es aproximadamente del 50%. La biopsia de la mucosa rectal debe ser profunda. Debe incluir la lámina propia de la mucosa. La tasa positiva es del 73%. En la amiloidosis AL o AA, el depósito de amiloide también se puede ver en la ascitis. La tasa positiva de diagnóstico es del 70% al 80%. Otros posibles sitios de examen de tejidos incluyen encías, piel (baja sensibilidad), mucosa gástrica e intestino delgado. Mediante citología y biopsia por cepillado endoscópico, se puede mejorar la tasa positiva de examen gástrico. El tejido sinovial extraído después de relajar el túnel carpiano es definitivamente positivo, pero generalmente estos tejidos no se diagnostican.
Las muestras de biopsia se trataron con permanganato de potasio al 5% y luego se tiñeron con rojo Congo. La proteína AA era sensible al permanganato de potasio y tenía una baja afinidad con el rojo Congo. La prueba de coloración fue negativa, mientras que la afinidad entre la proteína AL y el rojo Congo fue grande. Es positivo, por lo que este método puede usarse para identificar las lesiones causadas por la proteína AA o la proteína AL, por lo que es útil distinguir entre la amiloidosis primaria y secundaria.
La biopsia ósea es el mejor método para el diagnóstico precoz de la deposición de A2-M en el hueso. La tinción de permanganato de potasio y rojo Congo es positiva, mientras que la tinción negativa en la proteína amiloide AA o AF es útil para el diagnóstico diferencial. Se pueden diagnosticar fibras amiloides curvadas irregularmente con un diámetro de 8 a 10 nm.
(1) Microscopía óptica: las manifestaciones histológicas de la amiloidosis primaria y secundaria son similares. Los cambios en los glomérulos tempranos no son obvios. Solo se usa la tinción especial para hacer un diagnóstico correcto en la membrana glomerular. La pared capilar periférica y los depósitos de los vasos sanguíneos se tiñeron con rojo Congo como rojo ladrillo. Bajo el microscopio polarizador, el fenómeno de doble emisión verde manzana, la tinción con hematoxilina-violeta mostró decoloración y la tinción con tioflavina-T fue visible bajo luz ultravioleta. La fluorescencia, en el recto, los vasos interlobulares, las arterias pequeñas, los conductos colectores y la sustancia intercelular, se pueden observar depósitos amiloides similares con cortes gruesos, y los depósitos intersticiales pueden estar asociados con la disfunción del túbulo, como la diabetes renal o El daño a los túbulos reabsorbe HCO3-.
En la lámina teñida con HE, la membrana mesangial aparece como una sustancia solidificada similar a la eosina. A medida que la afección empeora, el glomérulo se vuelve menos células y se reemplaza por depósitos amiloides. En esta etapa, la microscopía óptica estándar Bajo esta condición, es difícil distinguir entre la glomeruloesclerosis diabética, la enfermedad por deposición de la cadena ligera y la glomerulonefritis crónica inespecífica. En algunos pacientes, la pared capilar está obviamente engrosada y la tinción de plata es positiva y similar a la de las uñas, que es una nefropatía membranosa pseudoeibular. En las variantes familiares de Ostertaag, hay células gigantes alrededor de los depósitos amiloides y moldes amiloides en los túbulos renales.
(2) Inmunoensayo fluorescente: su rendimiento varía, pero el más común es la masa amorfa de Ig, cadena ligera y C3 débilmente teñida en capilares y membrana mesangial. Gallo et al aplicaron inmunoensayo de fluorescencia y anti- El suero de Ig, el suero de proteína anti-cadena ligera y el suero de proteína anti-AA se usaron para identificar los tipos AA y AL. También se encontraron otras proteínas, como la albúmina y el fibrinógeno, en los sedimentos. El desempeño de los inmunoensayos fluorescentes no fue lo suficientemente específico para el diagnóstico. En los sedimentos de la amiloidosis primaria, se puede encontrar la cadena ligera correspondiente.
(3) Microscopía electrónica: el rendimiento de la ultraestructura es de gran valor en el diagnóstico de amiloidosis. La lesión característica es que las fibras finas con un diámetro de 8-10 nm están desordenadas o agrupadas. Debido a su falta de periodicidad, es muy Fácil de distinguir de las fibras de colágeno, que pueden ocurrir en la membrana basal del mesangial, subepitelial o subendotelial. En las lesiones leves, solo se ve afectada la membrana mesangial. A medida que la afección empeora, el capilar de las fibrillas amiloides se deposita. La pared del vaso también está involucrada, con ocasionales depósitos en forma de aguja debajo del endotelio. Un grupo de estudios sugiere que los depósitos de amiloide fibroso probablemente estén compuestos de amiloidosis tipo AA, y es probable que haya depósitos de amiloide granular. Composición tipo AL.
6. Prueba de rojo de Congo: este método se puede utilizar para distinguir indirectamente entre la proteína amiloide AA y la proteína AL. Es una prueba de diagnóstico auxiliar simple y conveniente. La proteína de amiloide se oxida con permanganato de potasio al 5% y luego se tiñe de rojo de Congo. La proteína tiene una fuerte afinidad con el rojo Congo, por lo que el rojo Congo es de color y no es fácil de desvanecer, pero la proteína AA tiene poca afinidad con el rojo Congo, por lo que no es fácil colorear con rojo Congo. Después de inyectar una cierta cantidad de rojo Congo, la tasa de absorción humana normal es del 10%. La tasa de absorción de glomerulonefritis 1 h es del 20%, 40% en nefropatía y amiloidosis renal, la tasa de absorción de 20 min es del 30%, tal como la tasa de absorción de 1 h es mayor al 60% positivo, para la amiloidosis primaria temprana El diagnóstico es de poca importancia. Debido a que los depósitos de amiloide en los primeros órganos afectados son menores, la absorción de rojo Congo es menor, por lo que a menudo es un resultado negativo. Además, cuando la albúmina sérica es baja, la tasa de absorción se ve afectada. Cuando se calcula la cantidad de proteinuria, se calcula la tasa de absorción. Debe excluirse la cantidad de rojo Congo absorbido en la orina, este método es menos confiable y rara vez se usa.
7. Análisis de la secuencia de aminoácidos del amiloide: la composición de aminoácidos del amiloide y el orden de los residuos ayudan a identificar la proteína AL y la proteína AA.
8. Otras inspecciones:
(1) Radiografía simple de rayos X, ecografía o pielografía intravenosa: si ve una sombra renal agrandada (especialmente con trombosis venosa renal), puede ayudar al diagnóstico, pero el tamaño de la sombra renal es normal o la sombra renal tardía se reduce, y el diagnóstico no puede descartarse. .
(2) La venografía renal es útil para diagnosticar la trombosis de la vena renal.
(3) Exploración con radionúclidos: se ha aplicado para determinar la amiloidosis.El 99mTc-dimercaptosuccinato (9mTc-DMSA) puede reabsorberse en los túbulos proximales. La ingesta de 99mTc-DMSA se reduce, pero no se utiliza la sensibilidad del análisis. El uso de la sustancia amiloide P sérica marcada con 123I para diagnosticar la amiloidosis AA y AL tiene una buena perspectiva. Se ha informado que la 2 intravenosa se inyecta por vía intravenosa. -M para detectar amiloidosis que contiene 2-M.
(4) La ecocardiografía bidimensional tiene una alta sensibilidad para determinar la amiloidosis en el corazón.
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación de la amiloidosis renal.
Diagnóstico
Debido a la falta de comprensión de la diversidad de los síntomas de esta enfermedad, los médicos siempre deben prestar atención a la posibilidad de la enfermedad, especialmente para el mieloma u otras enfermedades de células plasmáticas y la inflamación que no se puede curar después de un tratamiento a largo plazo. Se debe realizar una biopsia a tiempo para sospechar el diagnóstico y confirmarlo.
El riñón es el órgano de amiloidosis más común y afectado más temprano, y debe examinarse más a fondo para determinar si hay alguna amiloidosis renal:
1. Pacientes con mieloma múltiple o pacientes con proteína M en suero u orina por razones desconocidas, acompañados de proteinuria masiva, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca congestiva, sensación de nervio periférico o trastorno del movimiento, síndrome del túnel carpiano o bazo hepático Hinchado
2. Los pacientes de mediana edad y ancianos tienen proteinuria inexplicable, síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica y el volumen renal no se reduce.
3. Hay artritis reumatoide clara, espondiloartropatía seronegativa o enfermedades infecciosas crónicas o inflamación (como tuberculosis, bronquiectasia, osteomielitis, pielonefritis crónica, poliarteritis nodular, etc.), proteinuria o nefropatía Signos y otras manifestaciones clínicas relacionadas con la amiloidosis.
4. Los pacientes con diálisis a largo plazo tienen síndrome del túnel carpiano, artropatía o lesión osteolítica.
El examen patológico es el método más confiable para el diagnóstico.El 85% 95% es positivo para la biopsia renal, la tasa positiva de biopsia hepática es baja y existe peligro de hemorragia grave, por lo tanto, debe ser cauteloso, mucosa rectal, encías, lengua, mucosa oral, piel y tendón. Las muestras como la grasa de la pared abdominal se obtienen fácilmente, y la tasa positiva puede alcanzar el 90%. También se puede priorizar. El tejido de la biopsia es positivo para la tinción roja del Congo y tiene una birrefringencia roja-verde característica bajo un microscopio de luz polarizada. Esta es la clave para diagnosticar esta enfermedad. Índice, la microscopía electrónica de tejidos mostró que la estructura similar a filamentos de fibra fina no ramificada tiene ciertas características y debe examinarse al mismo tiempo. Debido a la extensión y extensión diferentes de las lesiones tisulares, la biopsia negativa no puede descartar la enfermedad.
La imagen radiográfica de SAP comenzó en 1988 para detectar la presencia, sensibilidad, especificidad, exhaustividad, no invasividad y cuantificación de los depósitos de amiloide sistémico. El SAP altamente purificado marcado con 123I se inyectó por vía intravenosa para mostrar específicamente amiloide. El sitio de deposición tiene una tasa de sensibilidad del 100% para la proteína AA y del 90% para la proteína AL. No muestra reacciones adversas dentro del rango permitido de dosis de radiación, y es una prueba de detección ideal para la amiloidosis.
Aclarar aún más la composición química y las propiedades de los sedimentos tisulares es una parte importante del diagnóstico, que ayuda a determinar las opciones de tratamiento relevantes y el juicio del pronóstico.Si las muestras de tejido se tratan con permanganato de potasio al 5% y luego tinción con rojo Congo, este método Se puede usar para distinguir indirectamente entre la proteína amiloide AA y la proteína AL, que es simple y fácil de realizar. La proteína AL rojo Congo no es fácil de desvanecer, mientras que la proteína AA tiene poca afinidad con el rojo Congo, por lo que no es fácil de colorear. El método más preciso es la inmunohistoquímica y confiable. , que muestra específicamente varias proteínas precursoras de amiloide, la mayoría de los anticuerpos monoclonales de las proteínas de amiloide mencionadas anteriormente (como AL, AA, TTR, 2-M, cadena ligera kappa, cadena ligera lambda, Alys, Afib, etc.) se han comercializado. Química
Diagnóstico diferencial
1. Amiloidosis de tipo AL y mieloma múltiple: el examen de médula ósea de la amiloidosis de tipo AL a menudo muestra un aumento en el recuento de células plasmáticas, y ambas proteínas amiloides son de tipo AL, lo que lo hace difícil en múltiples ocasiones. Identificación del mieloma, si el número de células plasmáticas de la médula ósea es inferior al 25%, hay una pequeña cantidad de proteína monoclonal en sangre u orina, sin anemia asociada, hipercalcemia y daño osteolítico, la posibilidad de amiloidosis AL es mayor .
2. Se debe tener en cuenta la amiloidosis de tipo AA y sus diversas causas.
