bloqueo bifascicular
Introducción
Introducción al bloque de doble rama El sistema de conducción interior es un sistema de tres ramas, a saber, la rama del haz derecho, la rama anterior izquierda y la rama posterior izquierda. La combinación de cualquiera de estas dos ramas se denomina bloqueo de doble rama, denominado bloqueo bifascicular. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.002% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: síndrome A-S, muerte súbita
Patógeno
Causa de bloqueo de doble rama
(1) Causas de la enfermedad
1. Bloqueo de rama derecha combinado con bloqueo de rama anterior izquierda causa común de enfermedad coronaria, la tasa de incidencia es tan alta como 40% ~ 60%, la incidencia de infarto agudo de miocardio es 5% ~ 7%, área de Beijing informó bloqueo de rama derecha combinado con rama anterior izquierda El bloqueo representó el 23.8%, la cardiopatía hipertensiva fue del 20% al 25%. Debido a que la calcificación de la válvula aórtica puede afectar estas ramas dobles, la incidencia de bloqueo también es alta, la enfermedad de Lev y la enfermedad de Lenègre La tasa de incidencia es del 23%. Además, también se puede observar en cardiomiopatía, defecto de la almohadilla endocárdica, comunicación interventricular, tetralogía de Fallot y otras enfermedades cardíacas congénitas, y después de una cirugía cardíaca (como el reemplazo de la válvula mitral) , después de una cirugía de revascularización coronaria, etc.).
2. El bloqueo de rama derecha combinado con el bloqueo de rama posterior izquierda es similar al bloqueo de rama derecha combinado con bloqueo de rama anterior izquierda, visto principalmente en enfermedad coronaria, infarto agudo de miocardio, en infarto de miocardio de pared anterior complicado con bloqueo de rama anterior, Reportado en Beijing solo 2.4%, la incidencia de infarto agudo de miocardio <0.8%, además de infarto de miocardio extenso de pared anterior, inferior, pared posterior combinada con infarto ventricular derecho, o pared anterior combinada con infarto de miocardio inferior también puede ocurrir, autopsia Se informa que el infarto de miocardio ocurre en casi todo o la mayoría del tabique ventricular del paciente. A menudo hay lesiones dobles o tres de la arteria coronaria, la arteria descendente anterior izquierda y la arteria coronaria derecha a menudo con estenosis severa. Por lo tanto, la tasa de mortalidad es alta, seguida de hipertensión Enfermedades del corazón y cardiomiopatía, fibrosis del sistema de conducción interior, degeneración, etc.
3. El bloqueo de la rama anterior izquierda combinado con el bloqueo de la rama posterior izquierda también se denomina bloqueo de la rama del haz izquierdo de rama. La etiología es la misma que la del bloqueo de la rama del haz derecho combinado con el bloqueo de la rama anterior izquierda, causada principalmente por una enfermedad cardíaca orgánica.
4. El bloqueo de la rama anterior izquierda combinado con el bloqueo del tabique medio izquierdo porque la cardiopatía isquémica es la causa más común de rama anterior izquierda y rama mediastínica izquierda. La fibrosis con diferentes grados de tabique también es una causa común de personas de mediana edad y ancianos.
(dos) patogénesis
1. Bloqueo de la rama del haz derecho combinado con bloqueo de la rama anterior izquierda La rama del haz derecho y la rama anterior izquierda están en el área septal de la cámara anterior. Las dos están muy cerca y ambas reciben sangre de la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Por lo tanto, si la cámara anterior está separada del ventrículo izquierdo y el ventrículo izquierdo Cuando la pared anterior tiene lesiones, es fácil involucrar y dañar tanto la rama del haz derecho como la rama anterior izquierda. Las características patológicas son principalmente fibrosis, degeneración o necrosis miocárdica.
2. La rama derecha combinada con el bloqueo de la rama posterior izquierda porque la rama derecha y la rama posterior izquierda no están tan cerca como la rama derecha y la rama anterior izquierda en posición anatómica, pero están muy separadas. Además, la rama posterior izquierda es un suministro de sangre dual, que es en sí mismo Hay menos posibilidades de pérdida, por lo que la rama del haz derecho y la rama posterior izquierda tienen menos probabilidades de lesionarse al mismo tiempo, por lo que la incidencia es mucho menor que la del bloqueo de la rama del haz derecho combinado con el bloqueo de la rama anterior izquierda. Es un raro bloqueo de doble rama. Sin embargo, una vez que aparece, indica que el miocardio y / o el sistema de conducción están severamente dañados.
Prevención
Prevención de bloqueo de doble rama
1. El tratamiento activo de la enfermedad primaria, el control oportuno, la eliminación de causas e incentivos es la clave para prevenir la aparición de esta enfermedad.
2. Si la respuesta al medicamento es pobre, se debe colocar un marcapasos cardíaco artificial para prevenir la aparición del síndrome cardio-cerebral.
3. La dieta tiene una sección, la vida diaria es siempre, la comodidad emocional, el trabajo y el descanso, evitando el mal, el ejercicio físico adecuado para mejorar la condición física.
Complicación
Complicación de bloqueo de doble rama Complicaciones
Cuando se desarrolla un bloqueo auriculoventricular completo, pueden ocurrir complicaciones graves como síncope, síndrome A-S y muerte súbita.
Síntoma
Síntomas de bloqueo de rama doble síntomas comunes síncope de muerte súbita
1. El bloqueo de rama derecha combinado con el bloqueo de rama anterior izquierda en sí mismo no tiene síntomas obvios, pero puede desarrollar síncope al desarrollar bloqueo auriculoventricular completo, síndrome A-S, muerte súbita, etc. debido a múltiples organismos Enfermedad cardíaca, por lo que pueden aparecer los síntomas de la enfermedad primaria.
2. El bloqueo de rama derecha combinado con el bloqueo de rama posterior izquierda no tiene síntomas obvios. Si el paciente desarrolla un bloqueo auriculoventricular de alto o tercer grado, los síntomas causados por este último pueden ocurrir. Además, los síntomas de la enfermedad primaria son principalmente causados.
Examinar
Verificación de bloqueo de doble rama
Pueden ocurrir cambios en los resultados de las pruebas de laboratorio relacionadas con la enfermedad primaria.
Examen de electrocardiograma
(1) Características del electrocardiograma de rama derecha combinada con bloqueo de rama anterior izquierda:
1 gráfico de bloque de rama de paquete derecho:
A. El cable V1, V2 es rsR ', rSR', rsr 'o onda QRS tipo M, la onda R' suele ser más alta que la onda r (incluso puede ser una onda R ancha y con muesca).
Los cables B.I, V5 y V6 son de tipo RS, y la onda S se ensancha (la onda S adulta es más ancha que la onda R, o S> 40 ms).
C. Límite de tiempo QRS 0.12s.
2 características del bloque de rama frontal izquierdo:
A. El eje izquierdo del eje eléctrico es de -45 ° a -90 °.
El cable B.aVL es del tipo qR, y el II, IIIaVF es del tipo rS.
(2) Cuatro tipos de electrocardiograma:
1 Bloqueo de rama derecha persistente combinado con bloqueo de rama anterior izquierda persistente: bloqueo de doble rama persistente.
2 Bloqueo de rama derecha persistente combinado con bloqueo de rama anterior izquierda intermitente: el ECG mostró el bloqueo de rama derecha y el bloqueo de rama anterior izquierda con bloqueo de rama derecha aparecieron alternativamente.
3 bloqueo intermitente de rama derecha combinado con bloqueo persistente de rama anterior izquierda: el ECG mostró bloqueo de rama anterior izquierda y bloqueo de rama anterior izquierda con bloqueo de rama derecha alternativamente aparecen alternativamente.
4 bloqueo de rama derecha intermitente combinado con bloqueo de rama izquierda intermitente: bloqueo de rama doble intermitente, el ECG mostró ECG normal, bloqueo de rama derecha, bloqueo de rama anterior izquierda, bloqueo de rama derecha combinado con rama anterior izquierda Los cuatro tipos de gráficos se bloquean de vez en cuando y aparecen alternativamente por turnos.
(3) Tipos especiales de electrocardiograma:
1 Cuando el bloque de rama derecha y el bloque de rama anterior izquierda, hay una onda S profunda de plomo I, incluso con el eje derecho del eje eléctrico, que se puede ver en:
A. El bloqueo de rama derecha es pesado y el bloque de rama anterior izquierdo es ligero.
B. Bloqueo de rama derecha con bloqueo de rama anterior izquierdo de segundo grado tipo II, que es fácil de producir en el paciente enano con la dirección transversal del reloj del corazón transversal. Cuando la onda S de la derivación I es demasiado profunda, el eje del ECG está a la derecha. Se puede pasar fácilmente por alto el bloqueo parcial de la rama anterior izquierda.
2 Cuando el bloqueo de la rama del haz derecho y el bloqueo de la rama anterior izquierda, la onda S de la derivación I se hace más pequeña o desaparece: cuando el bloqueo de la rama del haz derecho se acompaña de un bloqueo severo de la rama anterior izquierda, el bloqueo severo de la rama anterior izquierda puede conducir al ventrículo izquierdo. El vector de terminal QRS de derecha a izquierda cancela principalmente el vector de anillo adicional de izquierda a derecha del bloque de ramificación del haz derecho, haciendo que la onda S de la derivación I sea más pequeña o desaparezca, lo que da como resultado un diagrama de bloque de la ramificación derecha en la derivación de la extremidad. Se vuelve atípico, incluso similar al patrón de bloqueo de rama izquierda, que es un bloque completo de rama derecha con un "cable de extremidad disfrazado como un bloque de rama izquierda". A veces, la onda S de los cables V5 y V6 desaparece. El grado de cancelación de la onda S se correlaciona positivamente con el grado de bloqueo de la rama anterior izquierda.
3 Bloqueo de rama del paquete de camuflaje: es un cambio típico de ECG del bloque de rama del paquete derecho combinado con el bloque de rama anterior izquierdo, también conocido como bloque de rama del paquete derecho con bloque de rama de camuflaje izquierdo, es un bloque de rama del paquete derecho combinado Bloqueo de rama anterior izquierda o retraso de conducción terminal interior o hipertrofia ventricular izquierda o infarto de miocardio de pared anterior, y la mayoría de ellos son causados por bloqueo de rama derecha combinada con bloqueo de rama anterior izquierda, bloqueo de rama de camuflaje Hay dos tipos:
A. Bloqueo de rama del haz de camuflaje de plomo estándar: características del ECG: a. El cable anterior derecho es un patrón de bloqueo de rama de haz derecho, b. El cable de la extremidad es un patrón de bloqueo de rama de haz izquierdo: con bloqueo de rama anterior izquierdo Algunas actuaciones, como SII profundo, SIII, III llevan sin onda R ', lidero sin onda S o la onda S es muy pequeña, la onda q es opcional, c. El eje eléctrico es a menudo -60 ° ~ -75 °.
B. Bloqueo de rama del haz de disfraz de cable pre-cardíaco: características del ECG: a. El cable de la región anterior derecha muestra un patrón de bloqueo de rama del haz derecho; b. El cable de la región anterior izquierda muestra un patrón de bloqueo de rama del haz izquierdo, si el corazón El bloque de rama anterior del haz de camuflaje de plomo no tiene bloque de rama frontal izquierdo, y su eje QRS no tiene una desviación izquierda anormal.
Ambos tipos pueden aparecer en el mismo electrocardiograma, y el bloqueo de la rama anterior izquierda superior puede compensar algunos de los cambios en el bloqueo de la rama del haz derecho.
4 bloqueo de rama derecha combinado con bloqueo de rama anterior izquierda con infarto de miocardio inferior: cuando el bloqueo de rama derecha con patrón de infarto de miocardio inferior II, III tiene una onda Q particularmente profunda, es probable que sugiera resistencia simultánea a la rama anterior izquierda Estancamiento
(2) Características de la rama derecha del haz combinada con ECG de bloqueo de rama posterior izquierda:
1 derivación en el pecho muestra el diagrama de bloques de rama derecha:
A.V1, los cables V2 exhiben ondas QR de tipo rsr, rsR, rSR o M, las ondas R suelen ser más altas que las ondas r (incluso una onda R ancha y con muesca), y las ondas S a menudo son pequeñas.
Los cables B.I, V5 y V6 son de tipo RS, la amplitud de la onda R es baja y la onda s se ensancha (la onda S adulta es más ancha que la onda R, o S> 40 ms, y la parte terminal está borrosa).
C.QRS tiempo 0.12 s.
La derivación de 2 extremidades muestra un patrón aproximado de bloqueo de rama posterior izquierda:
A. El eje del electrocardiograma es + 90 ° + 180 °, y la mayoría de ellos son alrededor de 120 ° (el eje derecho del eje eléctrico causado por otras causas debe excluirse).
B. Presentando las características de SIQIII, es decir, I, el cable aVL es tipo rS, II, III, el cable aVF es tipo qR o tipo qRs (III, cable AVF onda q es necesaria) y onda q 0.04s, onda R El final es contundente.
C. II, III, aVF La amplitud de la onda R de plomo es alta: esta es una de las manifestaciones típicas del bloqueo de rama derecha combinada con el bloqueo de rama posterior izquierda, que es la adición del mismo vector QRS, enfisema o No existe tal manifestación en la hipertrofia ventricular derecha, lo que significa que el grado de bloqueo de la rama posterior izquierda es completo o alto, y aquellos con alta amplitud de onda R son propensos a desarrollar bloqueo auriculoventricular de tercer grado.
(3) El rendimiento del ECG del bloqueo de la rama anterior izquierda combinado con el bloqueo de la rama posterior izquierda puede ser el siguiente:
1 presenta un bloqueo completo de rama izquierda: cuando la rama anterior izquierda y la rama posterior izquierda tienen simultáneamente un bloqueo de tercer grado, el electrocardiograma presenta un patrón completo de bloqueo de rama izquierda, que es difícil de producir con la rama izquierda. El patrón de bloqueo completo de rama izquierda provocado por estancamiento, solo el bloqueo de rama anterior izquierda o el bloqueo de rama posterior izquierda antes y después del bloqueo de rama anterior izquierda y el bloqueo de rama posterior izquierda mostraron un patrón completo de bloqueo de rama izquierda. El patrón, o el bloqueo de la rama anterior izquierda y el patrón de bloqueo de la rama posterior izquierda aparecen alternativamente para diagnosticar el bloqueo de la rama anterior izquierda con el bloqueo de la rama posterior izquierda, mientras que el bloque de la rama izquierda completa simple no tiene tal rendimiento. Algunas personas piensan que Cuando la rama del haz izquierdo tiene un bloqueo de tres grados (es decir, la conducción se interrumpe por completo), su tiempo QRS es a menudo 0.14 s; cuando el tiempo QRS está entre 0.12 y 0.13 s, es principalmente el bloqueo de la rama anterior izquierda y el bloque de la rama posterior izquierda.
2 presenta un bloqueo completo de rama izquierda con un eje izquierdo significativo del eje eléctrico: esto se debe a un bloqueo severo de rama anterior izquierda que a un bloqueo de rama posterior izquierdo, pero también puede ser una vez un bloqueo de rama izquierda combinado con un bloqueo de rama anterior izquierda de tercer grado Causado por.
3 presenta bloqueo completo de rama izquierda con desviación significativa del eje derecho: esto se debe a la gravedad del bloqueo de rama posterior izquierdo y el bloqueo de rama anterior izquierda.
Con respecto al retraso de la conducción de la rama izquierda del haz y el bloqueo de la rama lateral, si se puede diagnosticar con el electrocardiograma aún no es concluyente.
(4) Características del bloqueo de rama anterior izquierda combinado con ECG de bloqueo del tabique medio izquierdo:
La derivación de 1 extremidad mostró un patrón de bloqueo de rama anterior izquierda: la derivación I era del tipo R, la derivación aVL era del tipo qR, II, III y la derivación aVF era del tipo rS.
2 El cable pre-cardíaco mostró que el patrón de bloqueo del tabique del tabique medio izquierdo V1 ~ V6 es tipo Rs: V1 ~ 2 cable R / S> 1, Rv2> Rv6, V5 ~ 6 cable sin onda q.
2. Características del mapa vectorial de ECG
(1) Bloque de rama del haz derecho combinado con diagrama de vector de ECG del bloque de rama anterior izquierdo: se caracteriza por el lado derecho del bloque de rama de haz y el bloque de superficie frontal del bloque de rama anterior izquierdo, que no se cubren entre sí.
1 superficie transversal: de acuerdo con el grado de bloqueo de rama derecha, la rama de retorno y la vuelta del anillo QRS pueden ser diferentes, de la siguiente manera:
A. Cuando el bloque de rama derecho del paquete es más ligero: la rama de retorno del anillo también se desplaza hacia adelante, el anillo todavía está en el sentido inverso de las agujas del reloj y el anillo adicional del terminal de funcionamiento lento se encuentra en la parte posterior derecha.
B. Cuando el grado de bloqueo de rama derecha es más pesado: la rama de retorno del anillo se mueve hacia adelante y puede cruzarse con la rama centrífuga para formar una forma "8".
C. Cuando el bloque de rama derecha del haz es extremadamente pesado: la rama de retorno del anillo se mueve completamente hacia el frente de la rama centrífuga, lo que hace que el anillo QRS gire en el sentido de las agujas del reloj, y el anillo adicional del terminal de movimiento lento también se mueve hacia el frente derecho.
2 superficie frontal: el anillo QRS todavía tiene las características del bloque de rama frontal izquierdo, es decir, el vector de inicio está a la derecha, el anillo se invierte en el sentido de las agujas del reloj, el anillo se expande a la esquina superior izquierda, y el vector QRS máximo y el vector de media área están orientados a la esquina superior izquierda, y el eje de llamada es significativo. Del lado izquierdo, debido a la presencia del bloqueo de rama derecha, la rama de retorno es lenta y tortuosa, formando un bucle terminal adicional.
3 Lado derecho: el anillo QRS se encuentra en la parte frontal superior, el vector de inicio apunta hacia el frente y la parte inferior, y el anillo se gira en sentido antihorario. También puede tener forma de "8" o en sentido horario.
4ST, vector T: secundario, mirando hacia la izquierda, posterior inferior.
Si la rama delantera izquierda se retrasa severamente, el vector QRS después de 20 ms está extremadamente sesgado hacia la izquierda y la esquina superior izquierda, y el vector máximo del bucle QRS aparece con un retraso de tiempo, que puede cancelar el vector de frente a derecha, de extremo a derecho generado por el bloque de rama derecha; Si hay una fibrosis miocárdica en la pared inferior al mismo tiempo, el vector descendente en el plano frontal desaparece, por lo que el patrón en la derivación de la extremidad puede volverse igual al del bloqueo de rama izquierda, que se denomina enmascarado en la derivación de la extremidad. Bloqueo de rama derecha, que es la característica del diagrama vectorial de ECG del bloque de rama de camuflaje.
La hipertrofia ventricular derecha combinada con el bloqueo de la rama anterior izquierda puede presentar un gráfico vectorial de ECG similar al bloqueo de la rama del haz derecho anterior con el bloqueo de la rama anterior izquierda, pero la diferencia es que el primero no tiene un anillo adicional terminal de ejecución lenta en las tres caras. .
(2) bloqueo de rama derecha combinado con características de vector de ECG de bloqueo de rama posterior izquierda: el orden de despolarización ventricular es de la distribución de rama anterior izquierda del miocardio, orden de despolarización temprana y media y bloque de rama posterior izquierda simple De manera similar, es decir, el vector de despolarización se desplaza desde el frente izquierdo hacia la parte posterior derecha; el vector de despolarización tardía está hacia el frente derecho, y la rama simple del haz derecho es la misma, por lo que los 0.06s en el medio del anillo QRS, el cambio del vector es el bloque de la rama posterior izquierda. Por lo tanto, el cambio del vector terminal es causado por el bloque de rama derecho del paquete. Las características del diagrama vectorial de ECG son las siguientes:
1 Superficie horizontal: la mayoría de los anillos QRS todavía se giran en sentido antihorario o en forma de "8". El cuerpo del anillo es más prominente hacia adelante y hacia la derecha, y el anillo terminal con funcionamiento lento se encuentra principalmente en el frente derecho.
2 superficie frontal: el anillo QRS gira en sentido horario, el vector de inicio está más a la izquierda, el cuerpo del anillo está hacia abajo, a la derecha, en el área del cuadrante inferior derecho> 50% del área total, el vector más grande está hacia abajo, a la derecha o a la izquierda, corriendo El bucle de conexión de extremo lento se encuentra principalmente en la parte inferior derecha, y el bucle principal QRS cambiará significativamente en la dirección vertical.
3 lado derecho: la mayor parte del anillo QRS está debajo, la dirección es incierta y el anillo adicional que corre lentamente al final está mayormente en el frente superior.
4ST, vector T: secundario, mirando hacia la izquierda, atrás, abajo.
(3) El bloqueo de la rama anterior izquierda combinado con el bloqueo del tabique septal izquierdo presenta las características del vector ECG:
1 plano transversal: el diagrama de bloques del tabique medio izquierdo, el vector inicial del bucle QRS hacia adelante, seguido por el giro hacia la izquierda, hacia la izquierda, el área del cuadrante frontal izquierdo del anillo QRS es mayor que 2/3 del área total, y el vector terminal está en la parte posterior derecha El anillo T gira en sentido antihorario.
2 superficie frontal: el patrón de bloque de rama frontal izquierdo, el vector inicial del anillo QRS hacia abajo, seguido por el giro horizontal hacia la izquierda, el cuerpo del anillo es ancho, el cuerpo principal está en el cuadrante superior izquierdo, el vector terminal está en la parte superior derecha, el funcionamiento es ligeramente lento, T El anillo giró en sentido horario.
3 lado izquierdo: vector inicial del anillo QRS hacia adelante y hacia abajo, rotación en el sentido de las agujas del reloj, el cuerpo del anillo QRS está en frente de la parte superior, y más contrario a la dirección de carrera normal, el anillo QRS antes del eje Y es más grande que 2/3 del área total, El vector terminal está en la parte superior trasera, la operación es un poco lenta y el anillo en T gira en sentido antihorario, lo que es opuesto al anillo QRS.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificación de doble ramificación
Diagnóstico
Según las manifestaciones clínicas relevantes y el electrocardiograma, las características del diagnóstico del vector ECG.
Diagnóstico diferencial
1. Identificación de la rama derecha combinada con el bloqueo de la rama anterior izquierda
El diagnóstico de bloqueo de rama derecha combinado con bloqueo de rama anterior izquierda debe diferenciarse de enfisema, deformidad torácica, síndrome de espalda recta, etc. En estas enfermedades, se puede formar el eje izquierdo del eje eléctrico, pero no el bloque de rama anterior izquierda, y se puede formar la onda S. El cable II es más profundo que el cable III (SII> SIII), pero cuando los cables S y S de los cables II y III son profundos, el bloque de rama derecha y el bloque de rama anterior izquierda son compatibles.
2. El diagnóstico de bloqueo de rama derecha combinado con bloqueo de rama posterior izquierda es difícil
El diagnóstico debe realizarse sobre la base de la exclusión de otras causas de desviación del lado derecho del eje del ECG, como bloqueo de rama derecha con hipertrofia ventricular derecha o enfermedad pulmonar crónica, cuerpo alargado e infarto de miocardio extenso en la pared anterior, tiempo cardíaco sistólico severo La identificación es más difícil y debe combinarse con la exclusión clínica.Si ocurre en hipertensión, enfermedad coronaria, cardiomiopatía, miocarditis, hipercalemia y ciertas enfermedades cardíacas congénitas, la mayoría de ellas pueden diagnosticarse, como la amplitud y duración anormales. Un vector derecho inicial largo es consistente con un cambio en el vector del corazón para infarto de miocardio extenso en la pared lateral.
