diabetes y presión arterial alta
Introducción
Introducción a la diabetes y la hipertensión arterial. La diabetes y la hipertensión son enfermedades comunes y están estrechamente relacionadas. La prevalencia de hipertensión en pacientes diabéticos es significativamente mayor, aproximadamente el doble que la de los pacientes no diabéticos, y aumenta con la edad, el aumento de peso y la duración prolongada de la enfermedad. Las mujeres son más altas que los hombres, y los datos extranjeros muestran que la prevalencia de hipertensión entre los pacientes diabéticos. Es del 40% al 80%, el informe en China es más bajo que el de los países extranjeros, que es 28.4% ~ 48.1%. Además, la hipertensión en la población diabética ocurre temprano, y la tasa de prevalencia es 10 años antes que las personas no diabéticas. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 10% de la probabilidad de tener más de 50 años. Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: arteriosclerosis Nefropatía diabética Retinopatía
Patógeno
Diabetes y causas de hipertensión.
Hiperinsulinemia (20%)
La diabetes tipo 2 tiene hiperinsulinemia debido a la resistencia a la insulina. La diabetes tipo 1 también puede causar hiperinsulinemia debido a la gran cantidad de insulina exógena a largo plazo. La hiperinsulinemia puede provocar hipertensión a través de los siguientes factores: 1 aumento del sodio renal, peso del agua Absorción; 2 aumentan la sensibilidad de la presión arterial a la ingesta de sal; 3 aumentan la sensibilidad de las sustancias presurizadas y la aldosterona a la angiotensina II; 4 cambian el transporte transmembrana de electrolitos, mostrando un mayor transporte intracelular de sodio, Na-K-ATPasa Reducción de la actividad, aumento de la actividad de Na-H-ATPasa; 5 aumento del calcio intracelular; 6 expresión del factor de crecimiento estimulado (factor específico de crecimiento del músculo liso vascular); 7 actividad estimulada del nervio simpático; 8 disminución de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras; Secreción de endotelina; 10 daños al péptido natriurético auricular sodio, los resultados anteriores conducen a sodio, retención de agua y aumento del tono vascular, produciendo finalmente una presión arterial alta, además, se ha encontrado que los niveles intracelulares de magnesio libre se correlacionan negativamente con los niveles de insulina en plasma. Es decir, la hiperinsulinemia con niveles bajos de magnesio intracelular y los niveles de magnesio intracelular se correlacionan negativamente con la presión arterial.
Retención de sodio (20%)
La hiperinsulinemia, el aumento de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, las lesiones renales, etc. pueden conducir a la retención de sodio, y la retención de sodio puede aumentar la sensibilidad de los vasos sanguíneos a las catecolaminas y los nervios simpáticos. Los estudios han demostrado que incluso en Pacientes diabéticos metabólicamente estables y libres de azo con hipertensión, ya sea diabetes tipo 1 o tipo 2, con o sin retinopatía o nefropatía diabética, el sodio intercambiable promedio en el cuerpo aumentó en un 10% y se correlacionó significativamente positivamente con la presión arterial, Después de 6 semanas de administración de diuréticos al paciente, el intercambio de sodio se puede reducir a la normalidad y la respuesta presora del sistema cardiovascular a la noradrenalina vuelve a la normalidad desde el estado mejorado. La causa de la retención de sodio también es el aumento de la hormona del crecimiento sanguíneo, el suero. La disminución de la concentración de albúmina causa una disminución en la presión osmótica coloide y una disminución en los factores de vasopresina renal como la prostaglandina E.
La concentración de catecolaminas aumenta (15%)
Hiperinsulinemia, control glucémico deficiente (especialmente cuando ocurre cetoacidosis), la concentración de catecolaminas en el cuerpo aumenta significativamente, la actividad nerviosa simpática aumenta significativamente y se induce hipertensión.
Lesiones de la pared vascular (15%)
Los pacientes diabéticos a menudo tienen trastornos del metabolismo de los lípidos, y el control glucémico deficiente a largo plazo conduce a un aumento de los productos finales de proteínas glucosiladas (AGE), que pueden conducir a la aterosclerosis. Además, los pacientes diabéticos a menudo van acompañados de hiperinsulinemia, mientras que algunos factores de crecimiento (como la transformación) El aumento de la expresión del factor de crecimiento 1, el factor de crecimiento similar a la insulina, el factor de crecimiento derivado de plaquetas, etc., puede conducir a hiperplasia vascular del músculo liso, la aterosclerosis y la proliferación de células vasculares del músculo liso conducen a una mayor resistencia vascular periférica.
Aumento de calcio libre (10%)
La hiperinsulinemia puede conducir a un aumento del calcio libre intracelular. Por otro lado, se ha encontrado que el nivel de 1,25- (OH) 2D3 libre en la circulación sanguínea de los pacientes diabéticos aumenta, lo que puede causar un aumento del calcio libre intracelular, lo que lleva a la resistencia vascular arterial. Aumento, causando presión arterial alta.
Prevención
Prevención de diabetes e hipertensión
La hipertensión diabética es una de las complicaciones comunes de la diabetes múltiple. En primer lugar, se debe prestar especial atención a la prevención de la prevención primaria en la población, especialmente para las personas con predisposición genética, para eliminar y controlar los factores de riesgo asociados con esta enfermedad, y para desarrollar una buena dieta y Hábitos higiénicos, abogan por una dieta "dos altos tres bajos", es decir, baja en sal, baja en calorías, baja en grasas y alta en potasio, alta en celulosa, para niños con diabetes hipertensión crítica y antecedentes familiares de hipertensión deben tomar precauciones secundarias Observación de seguimiento cercana, control de la calidad de la dieta, evitar la estimulación mental, fortalecer el ejercicio físico y complementar el tratamiento clínico si es necesario.
Para los pacientes con diabetes o diabetes hipertensiva, es aconsejable tomar tres niveles de medidas preventivas para el tratamiento general: el plan de tratamiento debe ser individualizado, controlar el azúcar en la sangre y la presión arterial, y evitar que la enfermedad se repita, para no causar efectos acumulativos repetidos de la enfermedad, que afecten el pronóstico o el resultado.
Para pacientes jóvenes, de mediana edad o diabéticos, la presión arterial debe reducirse a un rango de presión arterial ideal o normal de <130/85 mmHg; para pacientes de edad avanzada, al menos a un rango normal de presión arterial alta de <140/90 mmHg.
El sexto informe de la Comisión Conjunta Nacional para la Prevención, Monitoreo, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión (JNC IV) recomienda que los pacientes con diabetes mellitus, especialmente con proteinuria, tengan una presión arterial inferior a 1300 mmHg. La presión arterial óptima debe ser controlada. 120 / 80mmHg, se recomiendan las pautas de China para la prevención y el tratamiento de la hipertensión (1999): no se debe controlar la enfermedad renal a 130 / 85mmHg; los pacientes con enfermedad renal deben controlarse por debajo de 125 / 75mmHg, también hay recomendaciones de datos para la nefropatía diabética: proteína de orina En 0.25 ~ 1g / d, la presión arterial se controla por debajo de 130 / 80mmHg; la proteína estándar> 1g / d, la presión arterial debe controlarse por debajo de 125 / 75mmHg, pero debe evitar que la presión arterial baje demasiado rápido.
Complicación
Complicaciones de la diabetes y la hipertensión Complicaciones arteriosclerosis nefropatía diabética retinopatía
Enfermedad macrovascular
La hipertensión y la diabetes son factores de riesgo independientes para la enfermedad arteriosclerótica. Un estudio de Framinghan informa que dos o más factores de riesgo presentan un aumento simultáneo en el riesgo de un evento arteriosclerótico en lugar de una forma aditiva, independientemente de la presión arterial sistólica. Aumento de la presión arterial diastólica, que afecta la vida útil, la presión arterial promedio aumentó en 10 mmHg, el riesgo de enfermedad cardiovascular aumentó en un 40%, el metanálisis clínico sugiere que si la presión arterial comienza desde 115/75 mmHg, la presión arterial sistólica aumenta en 20 mmHg, la presión arterial diastólica por Con un aumento de 10 mmHg, los eventos cardiovasculares se multiplicarán. 70% a 80% de los pacientes hipertensos no tratados en China mueren de enfermedad cerebrovascular, 10% a 15% mueren de enfermedad coronaria y 5% a 10% mueren de insuficiencia renal. La hipertensión y la diabetes pueden causar daño endotelial vascular, desencadenando una serie de fenómenos como la adhesión de plaquetas, la agregación, la liberación del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), la proliferación de células musculares lisas, la migración de macrófagos y la acumulación de lípidos en la pared arterial. , finalmente fibrosis, necrosis, ulceración y trombosis, las células endoteliales arteriales normales pueden producir prostaciclina, inhibir la adhesión plaquetaria, anillo protésico de células endoteliales diabéticas La producción reducida de dislipidemia, y los trastornos comunes de dislipidemia y fibrinólisis, promueven aún más la arteriosclerosis, la incidencia y la gravedad de la enfermedad coronaria (incluido el infarto de miocardio) aumentó significativamente en pacientes diabéticos con hipertensión, en comparación con pacientes con hipertensión no diabética, diabetes La incidencia de hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca congestiva aumenta significativamente en pacientes con hipertensión; el riesgo de accidentes cerebrovasculares y ataques isquémicos transitorios es particularmente alto, y estudios clínicos extensos en poblaciones no diabéticas han demostrado una terapia antihipertensiva efectiva. Puede reducir significativamente la ocurrencia de accidentes cerebrovasculares e insuficiencia cardíaca congestiva, los resultados anteriores pueden ser igualmente aplicables a pacientes con diabetes, un estudio reciente del UKPDS (Proyecto de Investigación de Diabetes Prospectiva del Reino Unido Reino Unido), control estricto de la presión arterial (captopril o belleza) Torolol puede reducir significativamente el riesgo de muerte relacionada con la diabetes y la aparición y progresión de complicaciones relacionadas con la diabetes, incluida la enfermedad macrovascular. La presencia de hipertensión también aumenta la incidencia de arteriosclerosis renal y enfermedad vascular periférica en pacientes diabéticos.
2. nefropatía diabética
La presencia de hipertensión es un factor importante en la aceleración de la aparición y progresión de la nefropatía diabética. La hipertensión puede agravar aún más las anomalías hemodinámicas glomerulares existentes en pacientes diabéticos (principalmente aumento del flujo de plasma renal, hiperfiltración glomerular y Hipertensión interna glomerular).
3. retinopatía
La diabetes con hipertensión también aumenta la incidencia de retinopatía y promueve su progresión.Los informes prospectivos de pacientes diabéticos con presión arterial sistólica mayor de 145 mmHg tienen una mayor incidencia de exudación retiniana que aquellos con presión arterial inferior a 125 mmHg, y se encuentra la gravedad de la retinopatía. Asociada significativamente con los niveles de presión arterial, la retinopatía progresa más rápido en pacientes con presión arterial diastólica superior a 70 mmHg en comparación con pacientes con presión arterial diastólica inferior a 70 mm Hg. Estudios clínicos a corto plazo también han informado el uso de inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). El tratamiento de la presión arterial puede reducir la exudación de la retina diabética y retrasar la progresión de la retinopatía de fondo.
4. La neuropatía diabética es ahora
No hay informes sobre la relación entre la hipertensión y la neuropatía diabética. Los informes individuales de neuropatía sensorial están asociados con daño renal y niveles de presión arterial. Los experimentos en animales han demostrado que el uso de IECA como el lisinopril puede mejorar el movimiento del nervio ciático y la velocidad de conducción sensorial, lo que resulta en hipoxia. El bloqueo nervioso se restablece a la normalidad y aumenta la densidad capilar.
Síntoma
Síntomas de diabetes e hipertensión Síntomas comunes Pérdida de peso, polidipsia, polidipsia, fatiga, cansancio, presión arterial alta, alta viscosidad sanguínea, agudeza visual, neblina similar a neblina, golpe de calor, fiebre alta, presión arterial, cero
1. Manifestaciones clínicas de la diabetes en sí: los síntomas son atípicos o tienen cambios característicos como polidipsia, poliuria, polifagia, fatiga, somnolencia, pérdida de peso y las manifestaciones correspondientes de diabetes con otras complicaciones.
2. Manifestaciones clínicas de la hipertensión: los síntomas tempranos pueden ser asintomáticos o tener dolor de cabeza, mareos, visión borrosa, vértigo, pérdida de apetito, tinnitus, insomnio, etc., los síntomas y los niveles de presión arterial pueden ser inconsistentes, el examen físico puede tener hipertiroidismo del segundo corazón, sonido de la válvula aórtica, La hipertensión a largo plazo puede tener signos de hipertrofia ventricular izquierda.
3. Las manifestaciones únicas de diabetes complicada con hipertensión: 1 caso de hipertensión con hipotensión ortostática: los pacientes diabéticos con neuropatía autonómica son propensos a la presión arterial normal o presión arterial elevada con posición estérica recta, mantener la presión arterial erecta requiere descarga cardíaca Cantidad, capacidad de circulación efectiva, activación del reflejo barorreceptor de varias hormonas vasoactivas, etc., cualquier anormalidad en este mecanismo producirá la posibilidad de hipotensión ortostática, uno o más de los trastornos mencionados anteriormente pueden ocurrir en la diabetes. , no puede compensar eficazmente la aparición de hipotensión ortostática; 2 hipertensión arterial baja en renina o renina: pacientes con nefropatía diabética con actividad de renina plasmática más normal o una pequeña parte de la actividad de renina baja, combinada con enfermedad renal más grave Bajo cambio de renina, bajo de angiotensina y bajo de aldosterona.
Examinar
Examen de diabetes y presión arterial alta.
Considere las siguientes comprobaciones según la situación:
1. Determinación de la glucemia en ayunas: prueba oral de tolerancia a la glucosa.
2. Ensayo de hemoglobina glucosilada: ensayo de membrana de eritrocitos glucosilados.
3. Determinación de la reología sanguínea de la diabetes.
4. Pruebas de función hepática y renal.
5. Determinación de colesterol total, lípidos en sangre y determinación de creatinina sérica.
6. Examen de rutina de orina.
7. Control dinámico del nivel de presión arterial para observar cambios en la presión arterial.
8. Examen de rayos X del tórax, electrocardiograma, ecocardiografía para comprender los cambios en la estructura ventricular.
9. Examen del fondo de la estenosis arterial del fondo.
10. Observación de microcirculación de diabetes.
Diagnóstico
Diagnóstico de diabetes e hipertensión
Diagnóstico
1. Diagnóstico de hipertensión
En 1999, la OMS hizo una nueva definición y clasificación del diagnóstico de hipertensión, pero el American Diabetes and Hypertension Research Group abogó por una presión arterial superior a 140 / 90mmHg (18.6 / 12kPa) debido al alto riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes diabéticos. Es decir, el tratamiento debe comenzar.
2. Diabetes combinada con clasificación de hipertensión
(1) Hipertensión esencial sin nefropatía diabética: la hipertensión primaria es más común en pacientes de mediana edad y ancianos con diabetes tipo 2. La incidencia de hipertensión esencial es más probable que se asocie con resistencia a la insulina; hipertensión sistólica Más común en los ancianos, generalmente se cree que es causado por la disminución del cumplimiento de los vasos sanguíneos.
Hipertensión sistólica: cuando la presión arterial diastólica <90 mmHg (12kPa), la presión arterial sistólica <140mmHg (18.7kPa) presión arterial normal 140mmHg (18.7kPa) hipertensión contráctil simple 140 ~ 149mmHg (18.7 ~ 21.2kPa) contracción crítica simple Hipertensión arterial.
(2) Hipertensión causada por nefropatía diabética: en general se cree que en la etapa temprana de la diabetes, los pacientes tienden a aumentar su presión arterial cuando tienen microalbuminuria. Una vez que progresan a la etapa de nefropatía diabética clínica e insuficiencia renal, 2 / 3 a 3/4 pacientes con hipertensión; además, la diabetes a menudo asociada con arteriosclerosis renal y pielonefritis crónica, también puede aumentar la presión arterial.
(3) Hipertensión con hipotensión de pie: hipertensión supina, hipotensión ortostática (o presión sanguínea normal) en posición de pie, principalmente causada por disfunción autonómica diabética.
(4) Hipertensión causada por otras causas: al igual que los pacientes hipertensos no diabéticos, los pacientes hipertensos diabéticos también necesitan encontrar otra hipertensión secundaria que cause presión arterial elevada: 1 Hipertensión endocrina: síndrome de Cushing o Cushing La enfermedad, el feocromocitoma (o feocromocitoma), el aldosteronismo primario, la acromegalia y el hipertiroidismo pueden causar hipertensión secundaria, a menudo con diabetes; 2 hipertensión renal : incluyendo enfermedades del parénquima renal (varias glomerulonefritis aguda y crónica, pielonefritis crónica, hidronefrosis, enfermedad renal poliquística, etc.), enfermedad vascular renal (displasia fibromuscular de la arteria renal, aterosclerosis renal, arteria renal Embolia, estenosis de la arteria renal causada por arteritis múltiple y enfermedades traumáticas renales (hematoma perirrenal, trombosis de la arteria renal y hematoma de disección de la arteria renal, etc.); 3 enfermedades cardiovasculares: principalmente fístula arteriovenosa, cierre de la válvula aórtica Incomplete y coartación aórtica, etc .; 4 enfermedades neurológicas: presión arterial alta, síndrome diencefálico puede ocurrir debido al aumento de la presión intracraneal causada por tumores intracraneales, inflamación, enfermedad cerebrovascular o trauma cerebral La disfunción central vasomotora en el diencéfalo puede causar presión arterial elevada; otras 5 causas: toxemia del embarazo, hematoporfiria, policitemia vera, síndrome menopáusico y medicamentos (como glucocorticoides y píldoras anticonceptivas) Y otras reacciones adversas.
3. Rendimiento de la cabeza
Dolor de cabeza, hinchazón de la cabeza, mareos, tinnitus, insomnio, rigidez del cuello, visión tenue, arteriosclerosis retiniana, adelgazamiento, presión cruzada arteriovenosa, exudación, hemorragia, edema del disco óptico, a veces coexistiendo con retinopatía diabética, lo que lleva a la ceguera .
4. Rendimiento cardíaco
Hipertensión a largo plazo con hipertrofia cardíaca, agrandamiento del corazón, formación de enfermedad cardíaca hipertensiva, los pacientes tendrán opresión en el pecho, palpitaciones, dificultad para respirar, fatiga, examen físico del latido del ápice fuerte y poderoso, elevación, expansión del corazón hacia la izquierda, auscultación de la válvula aórtica Distrito, el segundo corazón suena hipertiroidismo, se puede escuchar el vértice y soplo sistólico, se produce insuficiencia cardíaca grave.
5. Edema
Finalmente, la insuficiencia renal, la uremia, la glomeruloesclerosis clínicamente diabética y la aterosclerosis renal causada por hipertensión son difíciles de identificar.
Diagnóstico diferencial
Algunas enfermedades endocrinas pueden causar presión arterial alta, como el feocromocitoma, el síndrome de Cushing y el aldosteronismo primario. Los principales puntos de identificación son:
1. Historia de la diabetes.
2. El feocromocitoma tiene sus síntomas clínicos específicos, las catecolaminas urinarias, el aumento de noradrenalina, se pueden identificar mediante la prueba de inhibición de fentolamina y la prueba de provocación.
El síndrome de Cushing tiene síntomas clínicos característicos como obesidad central, cara de luna o cara de luna llena, aumento del vello, rubor, piel delgada con líneas moradas, cortisol elevado en la sangre, 17 hidroxi en la orina, 17 corteza cetónica Aumento de la excreción de esteroides.
El aldosteronismo primario es la hiperplasia suprarrenal o adenoma. Los cambios fisiopatológicos básicos son la excreción de sodio y potasio, la hipertensión causada por el aumento del volumen sanguíneo, los niveles elevados de aldosterona en la sangre, el sodio alto, el potasio bajo y el electrocardiograma. Bajos cambios de potasio.
3. Neuropatía autonómica: debido a que la diabetes daña la hipertensión autonómica inducida por el nervio, su presión arterial a menudo se caracteriza por cambios ortostáticos, es decir, hipertensión e hipotensión ortostática, por lo que su diagnóstico diferencial no es difícil.
En pacientes con diabetes tipo 1 y enfermedad renal, la causa de la hipertensión suele ser renal, por lo que no es necesario identificar a la mayoría de los pacientes en detalle si no hay otras anormalidades clínicas.
En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con proteinuria, la hipertensión puede ser renal, o la hipertensión ocurre en la mayoría de los pacientes antes de la enfermedad renal. La enfermedad renal es la causa de un mayor deterioro de la hipertensión. Según los síntomas clínicos, la hipertensión causada por otras causas Debe ser identificado más a fondo.
La "hipertensión del esputo blanco grande" es más común en pacientes diabéticos. La "hipertensión del esputo blanco" se refiere a pacientes que miden repetidamente la presión arterial en el consultorio del médico por encima de 140 / 90mmHg, y la fluctuación del control de la presión arterial es inferior a 135 / 80mmHg. La encuesta encontró que la diabetes tipo 1 no es alta. La incidencia de "hipertensión de esputo blanco" en pacientes con antecedentes de presión arterial es del 74%, que generalmente alcanza el estándar de hipertensión de primer grado. En pacientes con diabetes tipo 2, la tasa de incidencia es del 23% al 62%. En una encuesta a personas hipertensas, Verdecchia et al encontraron que la incidencia fue del 19%, y el 33% de los pacientes con hipertensión primaria también encontraron que la presión arterial medida era alta. Estos fenómenos sugieren que la "hipertensión del esputo blanco" es más común en pacientes con hipertensión leve.
