Linfoma no Hodgkin pediátrico
Introducción
Introducción al linfoma pediátrico no Hodgkin El linfoma no Hodgkin (NHL), también conocido como linfoma maligno, se origina en los linfocitos durante la proliferación y diferenciación, y su propagación es similar a la de los linfocitos normales. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.05% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: parálisis facial derrame pleural ascitis intususcepción
Patógeno
La causa del linfoma no Hodgkin en niños
Causa de la enfermedad:
Se desconoce la patogénesis de la mayoría de los niños con NHL. Las células progenitoras linfoides inmunes del paciente proliferan sin control, pierden la capacidad de diferenciarse aún más y se acumulan gradualmente en el huésped para causar NHL. Hay evidencia de que el NHL es causado por hiperplasia clonal, en pacientes con NHL. Se puede observar una anormalidad del cariotipo clonal en las células tumorales malignas. En pacientes infectados por VIH, la incidencia de displasia linfocítica es alta, especialmente en Burkitt y el linfoma de células B grandes, y en pacientes con SIDA, el NHL puede ser el primer síntoma clínico. En pacientes inmunodeficientes, el virus EB es Desempeña un papel importante en la proliferación de linfocitos, y la proliferación de células B inducida por el virus de Epstein-Barr proporciona un banco de células para la formación de tumores malignos posteriores.
Patogenia
La mayoría de las células tumorales malignas de pacientes con linfoma de Burkitt tienen anomalías cariotípicas, y el brazo largo del cromosoma 8 y la translocación del cromosoma 14 son t (8; 14) (q24; q32), para T-NHL y Los estudios de T-ALL han encontrado que tienen translocaciones similares, incluidas las translocaciones de las cadenas , y de TCR, que incluyen loci asociados con la proliferación celular y, por lo tanto, en todos los subtipos de LNH infantil, La translocación cromosómica desempeña un papel central en el desarrollo del linfoma, pero se desconoce el mecanismo exacto por el cual estas translocaciones cromosómicas conducen al linfoma.
La histopatología es la herramienta de diagnóstico más básica e importante para el LNH. Existen múltiples sistemas de clasificación. Según el programa de Clasificación de Trabajo (WF) del Instituto Nacional del Cáncer, los principales tipos de tejido del LNH infantil son el tipo linfoblástico, pequeño y sin grietas. Tipos de células grandes, casi todos los tipos son difusos, altamente malignos, algunos tipos de células grandes son malignas medianas y bajas, y la estructura del tejido linfoide se destruye en el NHL. En los tejidos no linfoides, las células tumorales se infiltran en células normales, colágeno, Entre fibras musculares.
El tipo de linfocito no es identificable en la citología tisular con infiltración de leucemia linfoblástica aguda (LLA). Los oncólogos infantiles a menudo dividen las células tumorales de médula ósea en más del 25% para dividir la LLA o el NHL, pero este estándar se divide artificialmente y es clínico. Habrá un diagnóstico de NHL, pero la médula ósea se repetirá en el momento de la recurrencia, o el diagnóstico es ALL, y solo hay una masa limitada en el momento de la recurrencia.Se puede considerar que el NHL linfoblástico y ALL, especialmente T-ALL, son diferentes tipos clínicos de la misma enfermedad. Las células enfermas son ligeramente más maduras que las últimas, y el tratamiento de ALL se puede usar en el mismo tratamiento.
El tipo pequeño sin grietas se puede dividir en Burkitt y no Burkitt o Burkitt de acuerdo con el rendimiento pleomórfico. En los niños, no hay características clínicas, inmunofenotipo, cariotipo y diferencia de cambio molecular, Burkitt en el tamaño celular. Y morfológicamente uniforme, en lugar de pleomórfico de Burkitt, el linfoma de Burkitt a menudo se dispersa entre las células tumorales en las células fagocíticas que engullen los desechos nucleares, lo que resulta en características similares a las estrellas, difíciles de diferenciar con ALL de células B maduras cuando la infiltración de médula ósea Algunos estudiosos creen que el NHL de Burkitt y la LLA de células B maduras son la misma enfermedad con diferentes manifestaciones clínicas, y se puede usar el mismo régimen de quimioterapia para el NHL de Burkitt que contiene grandes dosis de agente alquilante.
El linfoma metastásico de células grandes se caracteriza por infiltrar el seno linfático. Las células tumorales a menudo son grandes y están deformadas. Son ricas en plasma y núcleos irregulares. Estos tumores se pueden dividir en variantes celulares, similares al linfoma de Hodgkin y Tipo de célula T polimórfica (es decir, tipo de célula T periférica) que no expresa CD30, estos tipos a veces se acompañan de respuestas proliferativas hemofagocíticas, y algunos linfomas de células grandes pueden pertenecer a fuentes de células de tejido.
La clasificación morfológica del tejido NHL puede guiar el tratamiento clínico, pero todavía hay muchos sistemas de clasificación, y a menudo hay contradicciones entre los sistemas. Usando el mismo sistema de clasificación, diferentes patólogos pueden informar diferentes tipos patológicos, y la repetibilidad es pobre. Debe complementarse con inmunofenotipos, cariotipos y cambios moleculares.
Prevención
Prevención del linfoma pediátrico no Hodgkin
1. Evite el contacto con factores nocivos: evite el contacto con productos químicos nocivos, radiaciones ionizantes y otros factores que causan leucemia. Cuando entre en contacto con venenos o materiales radiactivos, refuerce varias medidas de protección; evite la contaminación ambiental, especialmente la contaminación ambiental en interiores; preste atención al uso racional de medicamentos, precaución Usa drogas citotóxicas, etc.
2. Lleve a cabo de manera vigorosa la prevención y el tratamiento de diversas enfermedades infecciosas, especialmente las enfermedades infecciosas virales, y realice un buen trabajo de vacunación.
3. Haga un buen trabajo en eugenesia, prevenga ciertas enfermedades congénitas, como la de 21-tres cuerpos, la anemia de Fanconi, etc., fortalezca el ejercicio físico, preste atención a la higiene de los alimentos, mantenga un estado de ánimo cómodo, trabaje y descanse, y mejore la resistencia del cuerpo.
Complicación
Complicaciones del linfoma pediátrico no Hodgkin Complicaciones derrame pleural facial ascitis intususcepción
Tendencia hemorrágica, como hemorragia gastrointestinal; infiltración del sistema nervioso central, síntomas de parálisis craneocerebral o facial, alteración sensorial, paraplejia; hígado, esplenomegalia, síndrome de compresión de la vena cava superior, puede estar asociado con un volumen desigual de derrame pleural, ascitis; Riñón, infiltración de médula ósea; puede ocurrir disnea de inhalación; intususcepción, incluso un pequeño número de pacientes con perforación intestinal; abdomen agudo.
Síntoma
Síntomas pediátricos de linfoma no Hodgkin Síntomas comunes Ruptura linfática abdomen agudo congestión nasal náuseas sudor nocturno sangrado tendencia a perforación intestinal pérdida de peso agrandamiento de los ganglios linfáticos intususcepción
Las manifestaciones clínicas del LNH varían enormemente. Algunos pacientes solo tienen linfadenopatía periférica, casi ningún síntoma sistémico y la patología es clara de un vistazo. Por lo tanto, el diagnóstico es claro después de la biopsia, pero otros pacientes tienen manifestaciones clínicas complicadas y críticas, y las muestras patológicas se obtienen y diagnostican patológicamente. Ambos son muy difíciles y varios subtipos patológicos tienen manifestaciones clínicas relativamente especiales.
Síntomas inespecíficos
La fiebre, el tipo de calor, los ganglios linfáticos superficiales, los sudores nocturnos, los tumores pueden originarse en cualquier parte del cuerpo y hay síntomas de compresión asociados con el sitio del tumor. Si no hay un tratamiento efectivo, el sitio o la masa de la biopsia del tumor pueden curarse durante mucho tiempo. Hay pérdida de peso, palidez, dolor en las extremidades, tendencia a sangrado, hígado y esplenomegalia, y los riñones también pueden hincharse debido a la infiltración y pueden tocarse.
2. Tipo de linfocitos
(70% de células T) El 70% se originó en el tórax, especialmente en el mediastino.Los síntomas comunes en el mediastino son dolor en el pecho, tos irritante, dificultad para tragar, dificultad para respirar, dificultad para acostarse, cianosis severa, cuello Edema de cabeza y cara y extremidades superiores, película de rayos X de tórax visible, gran masa mediastínica anterior, puede estar asociado con un volumen desigual de derrame pleural, la cavidad abdominal es menos común en el sitio primario, un pequeño número de pacientes tiene infiltración del sistema nervioso central en el momento del diagnóstico, Aparecen los síntomas y signos correspondientes, y es más común en la infiltración linfoblástica de médula ósea de NHL. En este momento, es difícil determinar si se trata de ALL o infiltración de médula ósea de NHL por morfología celular, inmunología o citogenética.
3. Pequeño tipo sin grietas
(más del 95% son células B). Es más común en la cavidad abdominal. Puede tener dolor abdominal, aumento de la circunferencia abdominal, náuseas, vómitos, cambios en los hábitos intestinales, hígado, esplenomegalia, ascitis y, a veces, invaginación intestinal. El sangrado gastrointestinal, las manifestaciones similares a la apendicitis, incluso algunos pacientes con abdomen agudo, como perforación intestinal, la masa abdominal inferior derecha es más común, deben identificarse con la masa inflamatoria del apéndice, apendicitis, seguida del sitio más común de la nasofaringe , congestión nasal, ronquidos, secreciones sanguinolentas y dificultad inspiratoria para respirar.
4. Tipo de célula grande
(70% de células T, 30% de células B) El curso de la enfermedad es relativamente largo, y puede haber infiltración de sitios específicos, como la infiltración de células grandes de células B de tipo NHL en el mediastino, y la infiltración pequeña de células B sin grietas en el mediastino es rara. Se pueden encontrar grandes variantes intercelulares en el tejido subcutáneo de la piel, el sistema nervioso central, los pulmones, los testículos, los huesos e incluso los músculos y el tracto gastrointestinal, y aparecen los síntomas correspondientes.
5. infiltración central
Todos los tipos anteriores pueden ocurrir en la infiltración del sistema nervioso central de las células tumorales, a menudo acompañada de infiltración de la médula ósea, que incluye meninges, nervios craneales, parénquima cerebral, infiltración de la médula espinal e mixta, dolor de cabeza, vómitos y otros síntomas de presión arterial alta, o parálisis facial, trastornos sensoriales, Cambios en la fuerza muscular, paraplejia, etc., si no se administran medidas preventivas del sistema nervioso central, la infiltración del sistema nervioso central es muy probable en el curso de la enfermedad, y el nervio óptico y el nervio facial tienen más probabilidades de verse afectados.
6. Estadificación clínica
El propósito de la estadificación es evaluar el grado de progresión de la enfermedad para aclarar el diagnóstico y guiar el tratamiento correcto. El sistema de estadificación Ann Arbor se ha utilizado ampliamente en la HD de los niños, pero no para el NHL de los niños, porque el NHL de los niños no presenta una secuencia previsible como la HD. El sistema de estadificación clínica del St.Jude Children's Research Hospital ha sido ampliamente aceptado (Tabla 2).
Punción de la médula ósea, se considera que los niños con más del 25% de las células tumorales en las células de la médula ósea tienen LLA, y un tumor en el sitio localizado se considera NHL en estadio IV si hay del 5% al 25% de las células tumorales en las células de la médula ósea.
En la mayoría de los sistemas de estadificación, el NHL infantil se divide en dos categorías: una es una enfermedad localizada localizada (estadios I y II), que representa del 35% al 40% del NHL infantil y tiene un buen pronóstico a través del tratamiento moderno; La clase es un tumor mal localizado y un tumor diseminado (estadios III y IV), la mayoría del tratamiento falla y el pronóstico es malo.
Examinar
Examen de linfoma no Hodgkin en niños
La sospecha de LNH se puede realizar de manera rápida, fácil y se puede diagnosticar claramente, como frotis de médula ósea, examen de células tumorales humorales, biopsia patológica a tiempo cuando el diagnóstico no es claro, el diagnóstico de laboratorio debe incluir los siguientes aspectos:
1. Examen hematológico: la sangre periférica en la etapa inicial de la enfermedad a menudo no se ve afectada, ocasionalmente aumentan los eosinófilos, se produce hemoglobina y trombocitopenia en la etapa tardía de la enfermedad o infiltración de la médula ósea, la elevación de los glóbulos blancos es más común y la velocidad de sedimentación globular puede aumentar. Pero no específico.
2. Examen histomorfológico patológico: el diagnóstico histomorfológico patológico sigue siendo el método más tradicional, el más importante, la morfología debe diferenciarse de otros tumores de células redondas pequeñas, como el sarcoma de Ewing, el rabdomiosarcoma y el neuroblastoma, no neoplásico La hiperplasia linfoide, especialmente en niños con enfermedades autoinmunes, es difícil de diferenciar con LNH por histomorfología sola cuando tiene linfadenopatía a largo plazo. Debe combinarse con inmunohistoquímica, genética celular y molecular para el diagnóstico final, de acuerdo con la clasificación WF. El tipo más común de LNH infantil (más del 90%) es el tipo linfoblástico, el tipo pequeño sin grietas y el tipo de células grandes.
3. Análisis inmunofenotípico: agregando y complementando la histomorfología, la mayoría de las etiquetas inmunológicas se comparten con los linfocitos normales de la etapa de diferenciación correspondiente, pero tienen un rendimiento clonal o marcadores de células maduras que aparecen en células ingenuas, lo que respalda el diagnóstico de tumores. Según el inmunofenotipo, el NHL se divide en tipo de célula T y tipo de célula B. Más del 70% del inmunofenotipo de NHL linfoblástico es del tipo de célula T, y más del 95% del tipo pequeño sin grieta es del tipo de célula B. Los tipos de células grandes son más comunes en las células T, y una pequeña parte es la célula B. El antígeno Ki-1 (CD30) tiene importancia diagnóstica para el linfoma anaplásico de células grandes.
4. Examen de citogenética y biología molecular cuando las condiciones están disponibles. Las células tumorales tienen soporte t (8; 14), t (8; 22), t (8; 2) para el diagnóstico de NHL de células B, desde el nivel de la biología molecular. Si se detecta la reorganización de la inmunoglobulina o del gen del receptor del antígeno de células T, se puede determinar que el tumor es la fuente del sistema linfático. El tipo de origen verdadero de células de tejido es muy raro. En este momento, la esterasa inespecífica es positiva y, a veces, el antígeno T6 es positivo (antígeno de células de Langerhans). O aparecen otros antígenos de células mononucleares / tisulares y se observan células fagocíticas.
5. Examen por etapas El diagnóstico de LNH debe incluir morfología patológica, inmunofenotipificación y estadificación. Las etapas pueden guiar la intensidad del tratamiento clínico. El examen por etapas debe incluir frotis o biopsia de médula ósea, imágenes de cráneo y torácicas y abdominales (TC, RM selectiva) , Ultrasonido en modo B o película de rayos X), esputo centrifugado con líquido cefalorraquídeo para encontrar células tumorales, exploración ósea de todo el cuerpo, a través de estos exámenes para determinar el alcance de la invasión tumoral y de acuerdo con la etapa clínica.
6. El examen bioquímico, el examen serológico no puede proporcionar una base para el diagnóstico, VMA, HVA, -FP en NHL, el nivel de antígeno carcinoembrionario es normal, LDH no está específicamente elevado y es proporcional a la carga tumoral, litro receptor de IL-2 soluble en suero Alto (los volantes y otras enfermedades benignas también pueden estar elevadas), la 2-microglobulina está elevada, las bandas de inmunoglobulina monoclonal pueden aparecer en pequeñas formas que no se agrietan, y pueden ocurrir anormalidades de la función hepática en la infiltración hepática. No puede usarse como la base principal para la identificación de otras enfermedades, puede producirse una carga tumoral elevada antes del tratamiento del síndrome de lisis celular espontánea del tumor, desequilibrio electrolítico, como hipercalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia , nitrógeno de urea alto y así sucesivamente.
Película de rayos X de tórax opcional, ultrasonido B abdominal, tomografía computarizada de tórax, tomografía computarizada de abdomen para determinar la extensión de la lesión, debido a la alta afinidad de 67Ga por el tejido linfoide, la exploración de 67Ga se puede usar como un examen complementario para determinar la extensión de la invasión tumoral.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de linfoma no Hodgkin en niños
El diagnóstico depende de la biopsia histológica (incluida la inmunohistoquímica y el examen citogenético molecular), que no solo puede confirmar el diagnóstico, sino también hacer un diagnóstico de clasificación, que es comprender el grado maligno de la enfermedad, estimar el pronóstico y hacer el plan de tratamiento correcto. Todo es crucial.
El manejo y la fijación adecuados de las sustancias de biopsia son importantes para un diagnóstico adecuado.El tratamiento adecuado de las sustancias de biopsia se puede realizar en una serie de pruebas complementarias, especialmente análisis inmunofenotípicos, análisis genético celular, examen molecular de proteínas de fusión y formas de inmunoglobulina y peso del gen TCR. El primer principio es utilizar el procedimiento invasivo tanto como sea posible para el diagnóstico correcto. El derrame pleural se realiza mediante citología pleural y examen inmunológico, y el diagnóstico se puede proporcionar en unas pocas horas. Si el derrame es normal y no hay un derrame temprano, se puede seleccionar el ganglio linfático mediastínico para la biopsia. Si los resultados de la biopsia del ganglio linfático periférico son negativos, la incisión mediastínica paraesternal se puede realizar con anestesia local. Biopsia de acupuntura o succión de acupuntura de la masa mediastínica descendente.
Para los pacientes con linfadenopatía superficial, la biopsia puede confirmar el diagnóstico. La clave es estar alerta ante algunos pacientes con linfadenopatía indolora. Aquellos con ganglios linfáticos primarios se pueden pasar por alto fácilmente. Por lo tanto, si se desconoce la causa de la fiebre a largo plazo. El NHL debe explorarse quirúrgicamente.
Los pacientes con linfoma abdominal grande debido a trastornos metabólicos y función renal anormal, especialmente el rápido crecimiento del linfoma de Burkitt, también causan dificultades en el diagnóstico, la ascitis a menudo contiene una gran cantidad de células malignas, la citología correcta combinada con inmunofenotipo El examen proporciona un diagnóstico rápido y elimina el riesgo adicional de laparotomía exploratoria y anestesia general.
El diagnóstico de LH debe incluir el diagnóstico diferencial por etapas, y el paciente puede recibir un tratamiento razonable después de la estadificación. Existen varios sistemas de estadificación en el mundo. Este artículo presenta la estadificación de St.Jude, que se deriva del linfoma de Ann Arbor Hodgkin. Sistema de estadificación.
