Lesión del conducto torácico
Introducción
Introducción a la lesión del conducto torácico. La lesión del catéter torácico es una lesión penetrante o un traumatismo cerrado del tórax. El conducto torácico se encuentra fuera de la pleura de la pared torácica posterior. Si la pleura se rompe al mismo tiempo, el quilo fluye directamente hacia la cavidad pleural para formar el quilotórax. Si la pleura está intacta, el efluente del derrame se acumula primero. Extra pleural, aumento gradual, aumento de la presión, ruptura de la pleura, derrame en el tórax y luego formando un quilotórax. La verdadera incidencia de quilotórax traumático puede ser mayor que la informada, ya que muchos casos con solo una pequeña cantidad de quilo son difíciles de detectar y se absorben temprano antes de establecer el diagnóstico. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.01% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: quilotórax, lesión en el cuello abierto
Patógeno
Causas de la lesión del conducto torácico.
(1) Causas de la enfermedad
1. El cuello y la herida abierta en el tórax: el cuello, la herida por arma blanca, la bala, la herida penetrante de metralla pueden causar una lesión en el tubo torácico, menos común y, a menudo, combinada con otros daños más graves, no es fácil encontrar una cubierta temprana.
2. Lesiones cerradas de cuello y tórax: contusión roma en el tórax, lesión por explosión, lesión por aplastamiento o tos severa pueden dañar el conducto torácico, porque el conducto torácico está relativamente fijo frente a la columna vertebral, cuando la columna vertebral se estira excesivamente de repente, o la fractura de la columna vertebral puede Causa desgarro o ruptura del conducto torácico; la inflamación, la filariasis sanguínea o la invasión tumoral causadas por la obstrucción del tubo torácico o el llenado excesivo del conducto torácico después de una comida rica en grasa, una lesión cerrada en el tórax o un ejercicio extenuante, la tos severa puede hacer que los músculos del tendón derecho se contraigan violentamente, Daño por corte al conducto torácico; además, la fractura de la clavícula, costilla o fractura de columna también puede dañar el conducto torácico.
3. Lesión quirúrgica: la operación quirúrgica cerca del conducto torácico puede dañar el tronco y las ramas del conducto torácico y dar lugar a quilotórax postoperatorio. El quilotórax postoperatorio ocurre principalmente después de la cirugía de cuello y torácica. Debido al aumento de la cirugía cardiotorácica, el conducto torácico está dañado. Ha habido muchos informes de quilotórax; en los últimos años, debido a la profundización de la comprensión de la anatomía del conducto torácico, la operación quirúrgica ha mejorado y la lesión del tubo torácico tiene una tendencia a la baja.
(dos) patogénesis
Después de la lesión del conducto torácico, lleva tiempo acumular la fuga del quilo, que puede ser asintomática en una etapa temprana. Generalmente, después de 3 a 4 días de trauma, el quilotórax se forma gradualmente. En la mayoría de los casos, el derrame pleural se trata hasta la recuperación. Dieta, el líquido linfático acumulado en la cavidad torácica se vuelve blanco. Teniendo en cuenta esta enfermedad, el paciente sufre de desnutrición debido a la pérdida de grasa y proteína, y pronto pierde peso, pierde peso, edema subcutáneo; pierde 500-1000 ml de quilo todos los días, causando síntomas de deshidratación. Sedienta y oliguria, la proteína plasmática disminuye rápidamente; una gran cantidad de esputo de quilo se acumula en los órganos pulmonares y mediastínicos, causando dificultad para respirar, dificultando el retorno venoso, provocando congestión de la vena yugular y disminución del gasto cardíaco, los pacientes pueden tener fiebre baja y el quilo tiene propiedades antibacterianas. Además de la contaminación múltiple por penetración torácica, las infecciones secundarias son poco frecuentes y, posteriormente, el quilotórax de larga duración puede causar fibrosis.
Prevención
Prevención de lesiones por catéter torácico
La lesión del catéter torácico causada por cirugía u otras operaciones médicas, el quilotórax después de la cirugía, la quilotitis representaron más del 90% de todas las lesiones del conducto torácico; por lo tanto, se debe prestar atención para prevenir la lesión iatrogénica del conducto torácico, el cirujano debe estar familiarizado con el catéter torácico Anatomía quirúrgica, en el área peligrosa que puede causar una lesión en el tubo torácico, la operación debe ser cuidadosa, la separación del tejido debe estar ligada; antes de suturar la incisión, la superficie de desprendimiento del tejido debe examinarse cuidadosamente, con o sin fuga linfática, si la sospecha de fuga de quilo, debe Coser las partes filtradas y estar alerta para evitar daños en el conducto torácico durante las siguientes operaciones.
1. Cirugía de cáncer de esófago: la operación más común con quilotórax es la resección de cáncer de esófago, que se ha detallado en la sección de etiología. Cuando se realiza una separación quirúrgica entre el lecho tumoral y el arco aórtico, todos los tejidos cortados deben estar firmemente ligados; Antes de examinar cuidadosamente la superficie de pelado, suture la parte sospechosa de fuga; si es necesario, realice una ligadura profiláctica del conducto torácico en posición baja.
2. Cirugía aórtica torácica, cierre del conducto arterioso permeable, cirugía tumoral mediastínica posterior, ganglionectomía sensorial torácica, despojo pleural, reparación de hernia, cirugía de coartación aórtica.
3. En general, la cirugía de tórax, como la resección del pulmón izquierdo, también debe estar alerta a la posibilidad de daño al conducto torácico, a veces lejos de la operación de la anatomía del conducto torácico, también puede dañar el conducto torácico de su rama o variante.
4. Medidas para prevenir el quilotórax postoperatorio durante la cirugía a corazón abierto con incisión mediana esternal:
1 Cuando se separa el timo, el tejido cortado se debe ligar adecuadamente;
2 Al separar la aorta ascendente, la vena cava superior e inferior, preste atención a que la profundidad de los lóbulos posteriores no sea demasiado profunda, para no dañar el conducto torácico transversal o sus ramas;
3 diuréticos postoperatorios y tratamiento cardíaco para prevenir la hipercapnia.
5. La linfadenectomía cervical y supraclavicular, la cirugía del músculo oblicuo anterior, la liberación del síndrome de salida torácica, la resección de la primera costilla izquierda, la arteria carótida, la cirugía de la vena yugular, etc., deben prestar atención para evitar daños en el conducto torácico cervical.
6. Otros: como el catéter venoso central causado por la obstrucción de la vena cava superior, la inyección de varices esofágicas de agentes esclerosantes y otras operaciones también pueden causar quilotórax, también deben prestar la debida atención.
7. En la cirugía de tórax para la ligadura preventiva del conducto torácico, si se encuentra la lesión del conducto torácico, el quilo se escapa o se sospecha mucho de la lesión del conducto torácico, el conducto torácico se puede ligar en una posición baja para evitar el quilotórax postoperatorio. Si no hay daño obvio en el conducto torácico. Los signos no recomiendan la ligadura del conducto torácico. Wang Yunjie resumió 72 casos de resección de cáncer de esófago en etapa intermedia con ligadura preventiva del conducto torácico. La incidencia de quilotórax fue del 9,7% (7 casos), y la incidencia de quilotórax en pacientes con ligadura alta. Más alta que la ligadura baja, la ligadura alta del conducto torácico causó obstrucción, y la presión en el conducto torácico aumentó inmediatamente después de la operación; al comer una dieta alta en grasas, el flujo de quilo aumentó, lo que condujo a la ruptura del conducto torácico y el quilotórax, por lo que si no hay Las lesiones sospechosas del conducto torácico no recomiendan la ligadura profiláctica del conducto torácico y deben evitar la ligadura alta.
Complicación
Complicaciones de la lesión del catéter torácico Complicaciones, quilotórax, lesión abierta de tórax y cuello
Lesión del catéter torácico, después de la ruptura, fuga de quilo; si se acumula en la cavidad pleural, causará quilotórax, la acumulación en el mediastino es hinchazón del quilo mediastínico, la acumulación en el cuello o la pared torácica puede formar una pared torácica o un quilo cervical; si hay una herida; Si el mundo exterior está conectado, puede formar un quilo. Si no se trata de inmediato, causará serios problemas patológicos.
1. quilotórax: una gran cantidad de quilo que se escapa del conducto torácico se acumula en la cavidad pleural, causando primero una gran cantidad de pérdida de quilo. Si el caudal de quilo en el conducto torácico se calcula de acuerdo con 2 ml / min, la solución de quilo se puede perder 2000 ~ 3000 ml por día. Se ha informado que En un período de 6 meses, se tomaron 158 L de solución de quilo de un paciente para una toracocentesis repetida y se alcanzaron 500 L en 18 meses. Una cantidad tan grande de pérdida de líquido corporal, si no se repone a tiempo, inevitablemente conducirá a trastornos metabólicos graves, que incluyen deshidratación severa, bajo contenido de sodio y niveles bajos. Potasio, acidosis; distrofias severas; baja en proteínas, bajos lípidos en la sangre; y varias deficiencias de vitaminas, disminución de los factores de coagulación, etc., una gran cantidad de linfocitos perdidos y principalmente células T, no pueden reciclarse de regreso a la circulación sanguínea; pérdida de proteínas, pérdida masiva de complemento , puede conducir a una disminución de la inmunidad.
Un gran volumen de líquido en la cavidad pleural, comprimiendo el tejido pulmonar, causando colapso pulmonar, disminución de la capacidad pulmonar, reducción del intercambio de gases; desplazamiento del mediastino, compresión vascular cardíaca, retorno venoso bloqueado, lo que resulta en una serie de disfunción circulatoria respiratoria, quilo a largo plazo La precipitación de fibrina en el medio forma una gran cantidad de coágulos de fibra, que también pueden afectar gravemente la función respiratoria.
Los diversos obstáculos mencionados anteriormente necesitan un tratamiento oportuno y un tratamiento de apoyo activo; si el tratamiento no es oportuno, o apoya el fracaso del tratamiento, los obstáculos anteriores serán catastróficos, lo que inevitablemente conducirá a la muerte, cirugía de tórax después de una cirugía de tórax, solo para cirugía mayor Para los pacientes postoperatorios cuyas funciones se han visto muy afectadas, es una complicación muy grave y difícil de tratar.
El conducto torácico tiene una circulación colateral rica. El conducto torácico está ligado a cualquier nivel. Generalmente, el quilo proximal tiene fugas, el quilo izquierdo tiene fugas y el contenido de grasa en la sangre disminuye 3 horas después de la ligadura del conducto torácico. Regresa a la normalidad después de 16 días. La presión interna final se eleva temporalmente a 6.67 kPa (50 mmHg). Poco a poco vuelve a la normalidad con la apertura y el establecimiento de la circulación colateral. Este proceso generalmente toma más de 15 días. Si durante este período, se consume una gran cantidad de dieta alta en grasas, el quilo La formación de un gran aumento también puede causar que el conducto torácico ventral ventral se hinche y se rompa.
2. Quyema mediastínico y extrapleural: el quilo se acumula en el mediastino o tejido suelto extrapleural, lo que puede causar presión sobre los grandes vasos sanguíneos y los pulmones del corazón, lo que resulta en una serie de disfunción circulatoria respiratoria, como opresión en el pecho, falta de aliento, dolor en el pecho y dificultad para respirar. No existe una cavidad obvia del cuerpo libre fuera de la pleura, generalmente no causa una gran pérdida de quilo, pero la acumulación de quilo es demasiado, atravesará la pleura y entrará en el cofre, causando el quilotórax.
3. Edema de tejidos blandos cervicales y torácicos: uno de los fenómenos patológicos graves después de la lesión del conducto torácico, principalmente en las adherencias pleurales extensas o la cavidad pleural libre después de la exfoliación pleural, daño severo al conducto torácico, fractura con obstrucción severa, quilo Pacientes que no pueden recircular desde los colaterales. En este momento, el quilo se filtra ampliamente en el espacio intermuscular de la pared torácica y el tejido suelto en la piel. En la pared torácica y el cuello, se forma un linfedema no cóncavo severo, que reduce la distensibilidad torácica y la disnea. Y puede producir una variedad de síntomas de compresión, lo que resulta en un trastorno de retorno venoso de la extremidad superior de la cabeza y el cuello, formando un estado patológico grave.
4. esputo externo del quilo: el quilo se escapa hacia el exterior a través de la herida, más común en la lesión de cuello abierto o cirugía, acompañado de una lesión del conducto torácico cervical, en este momento, la herida no se ha curado durante mucho tiempo y hay una fuga o fuga continua del quilo. Según la cantidad de fuga, causa diferentes trastornos fisiopatológicos.
Síntoma
Síntomas de la lesión del conducto torácico Síntomas comunes Dolor en el pecho aumento de la frecuencia cardíaca, disnea, palpitación, dificultad para respirar, taquicardia, presión arterial baja, derrame pleural bajo, insuficiencia sistémica
1. Lesión traumática del conducto torácico: el traumatismo torácico abierto causado por una lesión en el tubo torácico a menudo tiene un daño orgánico grave e importante al mismo tiempo, a veces es demasiado tarde para salvar y morir, a veces cubierto de una lesión visceral después de la cirugía de toracotomía, y se encuentra quilotórax después de la operación. Solo se diagnostica el diagnóstico de lesión del conducto torácico. La laceración del conducto torácico causada por una lesión cerrada está mayormente por encima del diafragma. El quilo se acumula primero en el mediastino posterior y luego en la cavidad pleural. A menudo es el quilotórax derecho o el lado izquierdo. O quilotórax bilateral, por lo que a menudo hay un período de incubación de varios días o semanas después de la lesión, a veces hasta varios meses. En términos generales, cuanto más corto es el período de incubación, más severo es el daño del conducto torácico; por el contrario, el grado de daño es más ligero; En algunos casos, la hinchazón mastoidea mediastínica puede curarse por sí misma. Después del período de incubación, el paciente de repente tiene dificultad para respirar, dificultad para respirar e incluso cianosis, aumento del ritmo cardíaco, pulso debilitado, disminución de la presión arterial y similares, y luego una gran cantidad de derrame pleural. El líquido de punción es inicialmente un líquido sanguinolento, y luego se convierte gradualmente en un quilo blanco lechoso típico; después de la punción, el paciente tiene dificultad para respirar y la disnea se alivia rápidamente, pero no mucho después. Al igual que la recaída, la necesidad de bombear repetidamente fluido a través del pecho, el paciente consume rápidamente, desarrollado deshidratación progresiva, desequilibrio electrolítico, la desnutrición, el resultado final de falla sistémica y la muerte, sino también por la extremadamente baja resistencia del cuerpo y las infecciones graves, sepsis y muerte.
2. Pecho torácico después de la cirugía torácica: las principales manifestaciones clínicas son el aumento anormal del drenaje torácico después de la operación. Debido a que el líquido pleural se extrae de inmediato, no hay síntomas de compresión obvios. Algunos pacientes tienen una gran cantidad de cofres después de que se retira el tubo de drenaje torácico o después de comer. El derrame, diversos grados de dificultad para respirar, palpitaciones, opresión en el pecho, dolor en el pecho, taquicardia, presión arterial baja y otras presiones causadas por la respiración, disfunción circulatoria, los pacientes severos pueden tener un rendimiento de shock; con la pérdida de líquido pleural aumentado y tratamiento de apoyo Diferentes condiciones, pueden mostrar gradualmente deshidratación, bajo contenido de sodio, bajo contenido de potasio, acidosis y otros síntomas de consumo, casos graves de muerte y muerte, generalmente después de una cirugía de tórax, el drenaje del tórax al tercer día después de la cirugía aún no es inferior a 500 ml, Excepto por otras razones, la gran mayoría de la fusión es el quilotórax.
Examinar
Examen de lesión por catéter torácico
El quilo es blanco, alcalino y estéril. El recuento de linfocitos aumenta, que es significativamente más alto que el de las células multinucleadas. El contenido de proteína puede alcanzar 40-50 g / L. Muchas microesferas de grasa refractables pueden verse por microscopía. La capa superior es una capa de grasa cremosa amarilla. Se puede aclarar mediante la adición de éter dietílico, o las gotas de grasa se pueden encontrar mediante la tinción de Sudán III. El recuento de células son principalmente linfocitos, y se puede establecer el diagnóstico de quilotórax. Por ejemplo, la solución de quilo se coloca en un tubo de ensayo. Después de mezclar con éter dietílico, el líquido blanco lechoso se convierte en un líquido incoloro y se puede encontrar una capa de grasa flotando en el líquido. La prueba de té rojo puede confirmar aún más el diagnóstico. Al mismo tiempo, puede realizar una prueba de líquido pleural y de lípidos en sangre, si el colesterol en el líquido pleural Y el contenido de lípidos en los triacilgliceroles excede significativamente la cantidad en la sangre, lo que también puede ayudar a establecer el diagnóstico de quilo.
Algunos métodos de examen especiales pueden usarse como un método de diagnóstico auxiliar para el trauma y el quilotórax postoperatorio, pero la operación es complicada, la aplicación clínica no es conveniente y solo se aplica en casos especiales.
1. Angiografía linfática: la extremidad inferior o la angiografía linfática espermática pueden mostrar los vasos linfáticos lumbares, el grupo de quilos, el caminar y la forma del conducto torácico, lo que puede ayudar a determinar la ubicación de la ruptura del conducto torácico en el paciente con quilotórax y la gravedad de la fuga del quilo. La angiografía linfática directa, la primera inyección de la mezcla de tinte en el dedo del pie, los tintes utilizados comúnmente son 0.5% de índigo carmín (indigecarmina) y 0.5% de azul de Evans (azul de Evans), y luego se encontró azul teñido en el pie Vasos linfáticos, corte la piel, separe los vasos linfáticos y use una aguja fina (No. 25-27) para la punción de los vasos linfáticos. Inyecte el agente de contraste (30% de miodilo o 37% de etiodol) 6-9 ml a una velocidad de 0.2 ml por minuto. Inmediatamente después de la inyección, se tomó la película y se observó la imagen de los vasos linfáticos. Después de 16 a 24 horas, se observó la imagen de los ganglios linfáticos.
2. Método de inyección de tinte: después de la inyección subcutánea del tinte azul colorete en el muslo, se toma continuamente el líquido pleural para verificar si está teñido de azul. Si el tinte azul puede ayudar a determinar el diagnóstico del quilotórax.
3. Examen de radionúclidos: se toma grasa marcada con 131I por vía oral y luego se realiza un escaneo radioactivo en el tórax. El recuento de radiactividad aumenta significativamente y el diagnóstico de quilotórax también se puede confirmar.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de lesión del conducto torácico.
Cuando el paciente estuvo en el tórax durante unos días, se le diagnosticó disnea severa y se confirmó el derrame pleural mediante radiografía de tórax con rayos X. Se tomó el tórax de diagnóstico, se extrajo el líquido blanco lechoso y se retiró el microscopio. Debe sospecharse que el quilotórax también se puede diagnosticar mediante derrame pleural con tinción de Sudán III.
En algunas infecciones pleurales y enfermedades neoplásicas, una gran cantidad de derrame pleural turbio similar a quilo, esputo de pseudo-quilo, derrame pleural de pseudo-quilo que contiene complejo de proteína lecitina, aspecto lechoso, principalmente por degeneración celular Descompuesto, pero el material desnaturalizante celular tiene un bajo contenido de grasa, Sudán III se tiñe negativamente, gravedad específica <1.012, hay muchas células en este sedimento pleural, pero los linfocitos son menores, los niveles de proteína y colesterol son más bajos que el quilo real, Algunas pleuresías tuberculosas, derrames pleurales de pleuresía de colesterol también son fáciles de confundir con quilo, pero el contenido de grasa es bajo, puede identificarse mediante tinción con Sudán III, y es raro después de un trauma y cirugía.
