Riñón arteriolar maligno causado por hipertensión maligna primaria en el anciano
Introducción
Introducción de arteriolas y riñones malignos causados por hipertensión maligna primaria en ancianos Si muchos años de hipertensión benigna o hipertensión parenquimatosa renal de un paciente se convierten en hipertensión maligna (tipo rápido) o en una enfermedad en unas pocas semanas o meses, se caracteriza por hipertensión aguda, que a menudo causa cambios patológicos renales graves. Nefrosclerosis maligna. La función renal disminuye rápidamente y se produce insuficiencia renal progresiva. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.0005% Personas susceptibles: los ancianos Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: insuficiencia cardíaca izquierda aguda en ancianos, encefalopatía hipertensiva, insuficiencia renal
Patógeno
Nefropatía arteriolar maligna causada por hipertensión maligna primaria en ancianos
(1) Causas de la enfermedad
La aterosclerosis arteriolar maligna es causada por hipertensión aguda o maligna. En este momento, las lesiones arteriales eran principalmente necrosis fibrinosa de la pared arterial y engrosamiento del endometrio.
1. Necrosis de tipo celulosa. Esta lesión se considera una lesión característica de la hipertensión maligna, excepto en la arteria arqueada, la arteria interlobular y la arteriola pequeña, y puede extenderse desde la arteria pequeña hasta los capilares glomerulares. Hola La aparición de necrosis fibrinoide está relacionada con la hipertensión severa en sí misma. Se ha descubierto que la presión arterial diastólica debe ser tan alta como 150 mmHg antes de que ocurra la necrosis de la pared arterial pequeña, y la necrosis más alta es más grave; y está relacionada con muchas anormalidades de sustancias vasoactivas en este momento, incluida la renina. La angiotensina-aldosterona (RAS) está sobreactivada, la actividad de vasopresina aumenta, la prostaciclina disminuye y los niveles de cinina disminuyen. Además, la necrosis fibrinoide también puede causar coagulación local y calcio intracelular con lesión endotelial vascular. Factores como el aumento de contenido.
2. El engrosamiento de la íntima es similar a la arteriosclerosis pequeña benigna, y afecta principalmente a la arteria interlobular y la pared de la arteria arqueada. La patogenia es la misma que la de la arteriosclerosis benigna pequeña.
(dos) patogénesis
El tamaño del riñón puede ser normal (como la hipertensión secundaria causada por la enfermedad crónica del parénquima renal, los riñones pueden reducirse). La superficie del riñón puede sangrar un poco como una mordida. Hay dos cambios patológicos característicos observados bajo el microscopio:
1 necrosis tipo celulosa de las arterias pequeñas;
2 endarteritis proliferativa de la arteria interlobular, la primera se considera una característica patológica de la arteriosclerosis pequeña maligna, que se caracteriza por el depósito de una sustancia granular similar a la celulosa en la capa media de la pared arterial pequeña, o depositada en la membrana interna, la eosina La tinción con hematoxilina fue de color rosa brillante, la de Masson en rojo oscuro y las técnicas histoquímicas e inmunofluorescentes confirmaron la fibrina; la capa media de fibras musculares ya no existía, el núcleo desapareció o solo quedaron fragmentos; los glóbulos rojos o fragmentos de los mismos se infiltraron en pequeñas arterias. El colgajo causa hemorragia puntiforme en la superficie del riñón; la luz se estrecha debido al engrosamiento de la pared y la trombosis de fibrina en el vaso sanguíneo; a veces los leucocitos polimorfonucleares y los monocitos también se infiltran en la pared del vaso y se presentan como arteriitis necrotizante. La endarteritis proliferativa se manifiesta como un engrosamiento de la íntima que conduce a una estenosis moderada a alta de la luz. En casos severos, el diámetro interno es solo un tamaño de glóbulos rojos y, en ocasiones, puede obstruirse por completo con tapones de fibrina. Hay tres tipos de íntima engrosada: tipo de piel de cebolla: rodeada de células endometriales alargadas y capas concéntricas de fibrillas de tejido conectivo, la capa media se estira hacia afuera.
Prevención
Prevención renal maligna de la arteria pequeña causada por hipertensión maligna primaria en ancianos
Los factores de riesgo para esta enfermedad son los siguientes:
La necrosis similar a la celulosa y la endarteritis proliferativa de las arterias pequeñas de esta enfermedad son causadas directamente por el estrés mecánico de la pared de los vasos sanguíneos causado por la hipertensión severa. Aunque el estado maligno de la hipertensión causa diferentes causas, tiene hipertensión severa, y si puede controlar la presión arterial de manera efectiva, el estado maligno también puede revertirse. La simpatectomía se realizó en pacientes con hipertensión severa, y la biopsia renal se realizó al mismo tiempo. Se descubrió que la necrosis arterial pequeña ocurría solo cuando la presión arterial diastólica general alcanzaba 20 kPa (150 mmHg). Si es más alta, la necrosis es más grave. En pacientes con estenosis de la arteria renal unilateral secundaria a hipertensión maligna, la necrosis de la arteria renal ocurre solo en el riñón contralateral, y el lado de la estenosis no ocurre. Los experimentos con animales han demostrado claramente que la hipertensión severa puede causar cambios patológicos similares a la arteriosclerosis pequeña maligna humana.
El punto principal de la intoxicación vascular en la teoría del estrés anterior es que existe una gran superposición entre la presión arterial de los pacientes con hipertensión benigna e hipertensión maligna. Incluso algunos pacientes tienen hipertensión severa persistente durante mucho tiempo, pero no lo son. En un estado maligno, algunos estudiosos han sugerido que un cambio repentino de una hipertensión benigna severa con pocos síntomas a una hipertensión maligna con síntomas obvios y daño sistémico múltiple puede involucrar otros factores además de la hipertensión. Uno de ellos
Complicación
Arterias malignas pequeñas y complicaciones renales causadas por hipertensión maligna primaria en ancianos Complicaciones, insuficiencia cardíaca aguda izquierda de edad avanzada, encefalopatía hipertensiva, insuficiencia renal
A menudo se complica por insuficiencia cardíaca izquierda aguda y encefalopatía hipertensiva, insuficiencia renal, etc.
Síntoma
Síntomas malignos del riñón arterial pequeño causados por hipertensión maligna primaria en los ancianos Síntomas comunes Fatiga poliuria dolor abdominal Nocturia aumento de disnea menos hematuria urinaria Proteinuria hemianopsia ESR aumentado
El inicio suele ser muy urgente (a menudo recuerda la fecha exacta), los síntomas más comunes son dolor de cabeza, visión borrosa y pérdida de peso, seguidos de dificultad para respirar, fatiga, molestias, náuseas, vómitos, dolor abdominal superior, poliuria, nocturia y a simple vista. Hematuria Los síntomas del dolor de cabeza no son específicos, pero se debe considerar cuidadosamente que la hipertensión severa con dolores de cabeza recientemente desarrollados o la transición a la persistencia se vuelven malignos. El 76% de los pacientes recién diagnosticados tienen síntomas visuales, y el 90% siempre ocurrirá. Los más comunes son visión borrosa y disminución de la visión, 14% de ceguera repentina y puntos ciegos, diplopía y hemianopia. La pérdida de peso es otro síntoma temprano, cuya causa se debe (al menos en parte) al diurético natural y al volumen sanguíneo disminuido al inicio del estado maligno (ver arriba), y a menudo ocurre antes de la anorexia y la uremia. La presión arterial es obviamente elevada, y la presión arterial diastólica es generalmente más de 16.0 a 17.3 kPa (120-130 mmHg). Debido a la considerable superposición de los valores de presión arterial entre la hipertensión benigna y la hipertensión maligna, no hay presión arterial crítica específica para la hipertensión maligna. La altura, como la presión arterial normal original, como la presión arterial diastólica aumentó a 13.3 ~ 14.7kPa (100 ~ 110mmHg), puede ser maligna. Por el contrario, también hay personas con hipertensión esencial que tienen presión arterial diastólica muy alta y continúan durante muchos años, y no han entrado en un estado maligno.
El daño de los vasos sanguíneos causado por la hipertensión maligna es una enfermedad vascular progresiva sistémica, y el tiempo involucrado en el riñón es relativamente tardío (esto es arteriosclerosis pequeña maligna), y sus manifestaciones clínicas pueden ser desde una pequeña cantidad de proteinuria sin disfunción renal hasta un riñón severo. Insuficiencia funcional, que a veces ni siquiera se puede distinguir de la enfermedad del parénquima renal primario en etapa terminal. Se puede dividir aproximadamente en 4 tipos:
1 progresión subaguda (semanas a meses) hasta la insuficiencia renal terminal (muerte dentro de 1 año), visto en casos de tratamiento inadecuado.
2 solo el daño renal temporal, visto en la etapa temprana de la enfermedad, puede controlar efectivamente la presión arterial.
3 Se ha encontrado neuroretinopatía hipertensiva (ver más abajo), hipertensión severa e insuficiencia renal en la hipertensión maligna.
4 insuficiencia renal aguda oligúrica.
Examinar
Examen de arteriolas y riñones malignos causados por hipertensión maligna primaria en ancianos
Examen de laboratorio: los glóbulos rojos de rutina y la hemoglobina generalmente no presentan anormalidades, pero los pacientes hipertensos agudos pueden tener una prueba de Coombs de anemia hemolítica microvascular negativa, con glóbulos rojos, hemoglobina alta, aumento de la viscosidad de la sangre, propensión a complicaciones de trombosis (incluido el cerebro Infarto) e hipertrofia ventricular izquierda.
Rutina de orina: los pacientes tempranos tienen una rutina de orina normal, y la gravedad específica de la orina se reduce gradualmente cuando se altera la función de concentración renal. Puede haber una pequeña cantidad de proteína urinaria, glóbulos rojos y moldes ocasionales. A medida que la lesión renal progresa, aumenta la cantidad de proteína urinaria. En pacientes con cirrosis renal benigna, como la proteína de orina de 24 h por encima de 1 g, el pronóstico es malo. Los glóbulos rojos y los moldes también se pueden aumentar, y los moldes son principalmente transparentes y granulados.
Función renal: el nitrógeno ureico en sangre y la creatinina a menudo se usan para estimar la función renal. No hubo anormalidad en el examen temprano del paciente, y el parénquima renal se dañó en cierta medida y comenzó a aumentar. La creatinina adulta> 5 mg / dl, los ancianos y las embarazadas> 1.2 mg / dl sugieren daño renal.
La prueba de excreción de rojo fenol, la tasa de eliminación de urea y la tasa de eliminación de creatinina endógena pueden ser más bajas de lo normal.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de arterias pequeñas y riñones malignos causados por hipertensión maligna primaria en ancianos
Diagnóstico
Vasculitis sistémica, un grupo de enfermedades caracterizadas por inflamación y necrosis de la pared del vaso (principalmente arterias), incluyendo poliarteritis nodular, vasculitis alérgica y granulomatosis (enfermedad de Churg-Strauss) Granuloma de Wegner, arteritis de células gigantes, enfermedad de Kawasaki y arteritis de Takayasu, la mayoría de las cuales están relacionadas con mecanismos inmunes, como proteinuria, hematuria, hipertensión, disfunción renal y otros daños renales. Entre ellos, la poliarteritis nodular y la granulomatosis de Wegener también pueden ser secundarias a hipertensión maligna, pero varias vasculitis sistémicas tienen sus propias características clínicas (especialmente manifestaciones extrarrenales), y algunos casos difíciles pueden usarse como riñón La biopsia se diagnostica claramente.
El diagnóstico clínico de hipertensión maligna y arteriosclerosis pequeña maligna, como la falta de hipertensión esencial y antecedentes de glomerulonefritis crónica, hipertensión y anomalías urinarias no han sido claras, luego juzgue esta hipertensión maligna y arteriolas malignas Si la cirrosis renal es causada por hipertensión primaria o glomerulonefritis crónica es relativamente difícil, más joven (menor de 40 años), la anemia y la reducción renal son beneficiosas para el diagnóstico de esta última, si es necesario Se necesita una biopsia renal abierta para confirmar el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
La arteriosclerosis pequeña maligna se identifica principalmente por las siguientes enfermedades:
1. Pacientes con crisis hipertensiva con presión arterial alta, la presión arterial aumenta bruscamente, dolor de cabeza, mareos, náuseas, vómitos, visión borrosa, palpitaciones, opresión en el pecho, sudoración excesiva, enrojecimiento de la piel o palidez, etc. . En este momento, la PAD a menudo supera los 130 mmHg, las lesiones del fondo se agravan y se puede inducir la encefalopatía hipertensiva y la insuficiencia cardíaca izquierda aguda, por lo que debe diferenciarse de la hipertensión maligna. La crisis hipertensiva es causada por la hiperactividad simpática y la fuerte contracción temporal de las arterias pequeñas, por lo tanto, siempre que se eliminen los incentivos y se realice activamente el tratamiento antihipertensivo, la crisis puede aliviarse rápidamente y la hipertensión es obviamente más fácil de controlar que la hipertensión maligna. La crisis de la presión arterial, si ocurre sobre la base de la hipertensión esencial, generalmente no causa enfermedad renal grave. Si ocurre sobre la base de la hipertensión parenquimatosa renal, el rendimiento de la enfermedad renal puede verse agravado (aumento de peso en la prueba urinaria, deterioro de la función renal), Sin embargo, a menudo se agrava, y la crisis se puede restaurar al nivel original después de que se levanta la crisis. Estas características pueden identificarse con hipertensión maligna.
2, glomerulonefritis rápida, tanto hematuria, proteinuria, edema, hipertensión y disfunción renal progresiva, puede ocurrir insuficiencia renal aguda oligúrica, a veces es necesario identificar. Sin embargo, los pacientes con nefritis aguda generalmente solo muestran hipertensión moderada, sin complicaciones hipertensivas del corazón y el cerebro, y cambios necroinflamatorios en el fondo. El examen patológico de más de la mitad de los glomérulos tiene crecientes grandes (arteriosclerosis pequeña maligna Los síntomas a menudo son solo una pequeña cantidad de crecientes, y no hay lesiones arteriales pequeñas hipertensivas malignas, estas características se pueden identificar.
