enfermedad mieloproliferativa
Introducción
Introducción a las enfermedades mieloproliferativas. Los trastornos miloproliferativos son un término colectivo para un grupo de enfermedades causadas por la proliferación anormal constante de ciertas células de médula ósea de linaje múltiple. Clínicamente, hay una o más anormalidades en el citoplasma y la cantidad de sangre, esplenomegalia, tendencia hemorrágica y trombosis. Características de la enfermedad 1 las lesiones ocurren en células madre pluripotentes, pero la fuente de fibroblastos no ha sido aclarada, puede ser una respuesta secundaria a la proliferación anormal de células madre de médula ósea. 2 cada enfermedad suele ir acompañada de una y dos proliferaciones celulares más, como la policitemia vera que puede asociarse con granulocitos e hiperplasia plaquetaria. 3 puede transformarse entre las diversas enfermedades y, a veces, la transición, como la policitemia vera, puede convertirse en mielofibrosis. La proliferación de 4 células también puede ocurrir en tejidos extramedulares como el bazo, el hígado y los ganglios linfáticos. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.003% -0.005% Personas susceptibles: buenas para hombres de mediana edad Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: mielofibrosis, vasculitis sistémica, policondritis recurrente, anemia
Patógeno
Causas de las enfermedades mieloproliferativas.
Policitemia vera (34%):
Esta enfermedad es una enfermedad mieloproliferativa con eritrocitosis clonal. La mutación del gen JAK2V617F se puede encontrar en 90 a 95% de los pacientes. El curso de la enfermedad se divide en: 1 período de aumento de glóbulos rojos y hemoglobina: sostenible durante varios años. 2 mielofibrosis: generalmente ocurre de 5 a 13 años después del diagnóstico. 3 período de anemia: hay bazo gigante, metaplasia extramedular y reducción completa de las células sanguíneas.
Mielofibrosis primaria (20%):
La causa de esta enfermedad es desconocida, bazo, anemia de glóbulos rojos jóvenes, glóbulos rojos en forma de lágrima. La médula ósea a menudo está seca, y la biopsia confirma la proliferación del tejido fibroso de la médula ósea y tiene una metaplasia mieloide en el bazo, el hígado y los ganglios linfáticos.
Trombocitosis esencial (15%):
Para la enfermedad clonal de células madre hematopoyéticas, alrededor del 50% al 70% de los pacientes tienen la mutación del gen JAK2V617F. También conocido como trombocitosis hemorrágica.
Prevención
Prevención de enfermedades mieloproliferativas
Policitemia vera: puede sobrevivir de 10 a 15 años. El sangrado, la trombosis y la embolia son las principales causas de muerte. Las personas pueden evolucionar a leucemia aguda, muriendo en su mayoría dentro de 2 a 3 años.
Trombocitosis esencial: el progreso es lento y sigue siendo benigno durante muchos años. Es probable que alrededor del 10% de los pacientes se conviertan a otros tipos de enfermedades mieloproliferativas.
Mielofibrosis primaria: una supervivencia media de 5 años después de un diagnóstico positivo. Casi el 20% de los pacientes eventualmente evolucionó a leucemia aguda. La mayoría de las causas de muerte son anemia severa, insuficiencia cardíaca, sangrado o infecciones repetidas.
Complicación
Complicaciones mieloproliferativas Complicaciones, mielofibrosis, vasculitis sistémica, anemia por policondritis recurrente.
1. Fibrosis medular
Casi el 50% de los pacientes con SMD tienen fibras reticulares leves a moderadas en la médula ósea, de las cuales 10% a 15% tienen fibrosis significativa. A diferencia de la mielofibrosis primaria, el SMD con mielofibrosis en pacientes con sangre periférica a menudo completa la citopenia, los glóbulos rojos anormales y rotos son raros; la médula ósea a menudo muestra una displasia obvia de tres líneas, la formación de fibra de colágeno es muy rara. Y a menudo no hay hepatoesplenomegalia. El SMD con mielofibrosis se puede observar en varios subtipos, lo que el autor considera uno de los factores que sugieren un mal pronóstico. Otra condición rara se llama mielodisplasia aguda con fibrosis mieloide aguda (mielodisplasia aguda con mielofibrosis, AMMF). El paciente tiene inicio agudo, síntomas y signos como anemia, hemorragia, infección y no hepatoesplenomegalia. Las células sanguíneas enteras en la sangre periférica se reducen, y la morfología de los glóbulos rojos maduros se modifica ligeramente. Solo se pueden ver unos pocos glóbulos rojos rotos, y se pueden ver células primitivas, granulocitos inmaduros o glóbulos rojos nucleados. El área de tejido hematopoyético en las secciones de tejido de médula ósea aumentó, y las tres líneas de células hematopoyéticas se desarrollaron anormalmente y se volvieron fibróticas. El número de megacariocitos aumenta y la morfología anormal es muy prominente. Las células primordiales se incrementan moderadamente, pero no se forman fragmentos y grupos grandes. En algunos casos, hay un aumento en la deposición focal de fibra de colágeno crudo y osteogénesis focal. El paciente está en estado grave y a menudo muere por insuficiencia de la médula ósea o por conversión a leucemia en unos pocos meses.
2. Combinado con hiperplasia baja de la médula ósea
Alrededor del 10% al 15% de los pacientes con SMD han reducido significativamente las células nucleadas en el frotis de médula ósea en el momento del diagnóstico, y el área de tejido hematopoyético en la sección de tejido de médula ósea se reduce (el área de tejido hematopoyético es inferior al 30% en pacientes menores de 60 años, <20% en pacientes mayores de 60 años) . Algunos autores se refieren a esta afección como MDS hipoplásico (MDS hipoplásico o hipocelular) y lo consideran un subtipo especial de MDS. De hecho, esta situación es difícil de distinguir de la anemia aplásica. Los siguientes hallazgos han ayudado a establecer un diagnóstico de SMD con baja mieloproliferación: se pueden ver 1 neutrófilos displásicos o blastos tipo I y tipo II en la sangre; se pueden ver 2 gránulos displásicos en el frotis de médula ósea , células eritroides, pueden ver blastos tipo I, tipo II, especialmente megacariocitos pequeños; se pueden ver 3 megacariocitos pequeños en secciones de médula ósea, los granulocitos tempranos son relativamente comunes o ALIP (), aumentan las fibras reticulares; 4 Las células de la médula ósea tienen anomalías cromosómicas clonales comunes en el SMD; 5 pueden demostrar la hematopoyesis monoclonal. Algunos autores creen que los SMD con anemia mieloproliferativa y aplásica severa son el resultado de la mielosupresión inmune, pero en diversos grados. Se puede usar la terapia inmunosupresora.
3. Enfermedad inmune concurrente
En los últimos años, los informes sobre MDS complicado con enfermedades inmunes han ido en aumento. Las enfermedades inmunes pueden ocurrir antes, después o al mismo tiempo que el diagnóstico de SMD. Enright et al analizaron 221 pacientes con SMD y 30 pacientes con enfermedades inmunes, lo que representa el 13,6%. También hay 10 casos de enfermedades clínicas no inmunes, pero hay anormalidades serológicas de enfermedades inmunes. Las enfermedades inmunes que se han reportado en MDS incluyen vasculitis cutánea o sistémica, osteoartritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal, policondritis recurrente, dermatitis neutrofílica febril aguda (AFND o Sweet's) Síndrome), paniculitis necrotizante, tiroiditis de Hashimoto, síndrome de Sjogren (síndrome de Sjogren), polimialgia reumática, etc. Las enfermedades inmunes pueden complicarse por varios subtipos de MDS, pero con mayor frecuencia en pacientes con anomalías cromosómicas clonales y complejas. Cuando el MDS se complica por ciertas enfermedades inmunes (como el síndrome de Sweet), la afección a menudo se deteriora rápidamente o se vuelve blanca en un corto período de tiempo. La terapia inmunosupresora puede controlar la afección y mejorar las anomalías hematológicas en algunos pacientes.
4. La complicación más común es infección, fiebre.
Principalmente debido a una infección pulmonar, anemia, los casos graves pueden complicarse con anemia. El sangrado se encuentra principalmente en la piel, las membranas mucosas y los órganos internos, sangrado, dolor en las articulaciones, etc. En la MRS de leucemia aguda, la incidencia de AR, tipo RAS evolucionó a leucemia mieloide aguda fue de aproximadamente 13%, y el tiempo de supervivencia de este grupo fue de 50 meses. En MDS, 35% -40% del grupo RAEB y CMML evolucionó a médula aguda. En la leucemia celular, la mediana del tiempo de supervivencia es de solo 14 a 16 meses, RAEB-T evoluciona a leucemia aguda con una mediana de supervivencia de tres meses. Alrededor del 20% de los pacientes con SMD tienen manifestaciones hemorrágicas, que son comunes en la piel, el tracto respiratorio, el tracto digestivo, etc., y también tienen hemorragia intracraneal.
Síntoma
Síntomas de enfermedades mieloproliferativas Síntomas comunes Acúfenos, mareos, pérdida de apetito, olvidos, discapacidad visual, eritrocitosis.
Policitemia vera
La incidencia de personas de mediana edad y ancianos es más común en hombres. El inicio está oculto y se detecta mediante un análisis de sangre accidental. El aumento de la viscosidad de la sangre puede causar un flujo sanguíneo lento e hipoxia tisular, que se manifiesta como dolor de cabeza, mareos, sudoración excesiva, fatiga, olvido, tinnitus, vértigo, discapacidad visual, entumecimiento y hormigueo en las extremidades. Con la trombocitosis, puede haber trombosis e infarto. Común en extremidades, mesenterio, cerebro y vasos sanguíneos coronarios, convulsiones severas. Granulocitos basófilos, sus gránulos basófilos son ricos en histamina, una gran cantidad de liberación estimula las células de la pared de la glándula gástrica, puede causar úlcera péptica; la piel irritante tiene un prurito evidente. El daño endocárdico, la reducción del factor 3 de plaquetas, la retracción deficiente del coágulo sanguíneo, etc., pueden causar sangrado. La hiperuricemia puede producir gota secundaria, cálculos renales y daño renal.
La piel y las membranas mucosas del paciente son marcadamente de color púrpura rojizo, especialmente en las mejillas, labios, lengua, orejas, nariz, cuello y extremidades (dedos y tamaño). La membrana ocular es marcadamente hiperemia. Los pacientes pueden complicarse con cirrosis en la etapa posterior, llamada síndrome de Mosse. Los pacientes con esplenomegalia pueden desarrollar infarto de bazo y causar inflamación alrededor del bazo. Alrededor de la mitad de los casos tienen presión arterial alta. El síndrome de Gaisbock se refiere a la enfermedad con hipertensión y bazo.
Trombocitopenia esencial
Inicio lento, fatiga, fatiga. Las principales manifestaciones clínicas son trombocitosis, esplenomegalia, hemorragia o trombosis.
Mielofibrosis primaria
La mediana de edad de inicio fue de 60 años, el inicio se ocultó y la esplenomegalia se encontró por casualidad. Los síntomas incluyen fatiga, pérdida de peso, pérdida de apetito, dolor en el cuadrante superior izquierdo, anemia, síntomas de compresión causados por el bazo y fiebre baja, sudoración y taquicardia causadas por un aumento del metabolismo. Algunos tienen dolor de huesos y sangrado. La anemia severa y la hemorragia son las manifestaciones tardías de esta enfermedad. Un pequeño número de casos puede complicarse por gota y cálculos renales debido a la hiperuricemia. También hay una combinación de cirrosis, debido a la trombosis del hígado y de la vena porta, lo que resulta en hipertensión portal.
Examinar
Examen de enfermedades mieloproliferativas.
Policitemia vera
(a) sangre
La capacidad de los glóbulos rojos aumenta y el volumen plasmático es normal. Recuento de glóbulos rojos (6 ~ 10) × 10 12 / L, hemoglobina 170 ~ 240 g / L. Debido a la deficiencia de hierro, es una célula pequeña con eritrocitosis de baja pigmentación. El recuento de reticulocitos es normal y puede haber una pequeña cantidad de glóbulos rojos jóvenes. Leucocitosis, (10 ~ 30) × 10 9 / L, visible en granulocitos jóvenes y tardíos. La actividad de fosfatasa alcalina de neutrófilos aumentó significativamente. Puede haber trombocitosis, (300 ~ 1000) × 10 9 / L. La viscosidad de la sangre es aproximadamente de 5 a 8 veces la normal. El radionúclido mide el aumento en el volumen sanguíneo.
(dos) médula ósea
Las células hematopoyéticas de todas las líneas proliferan significativamente y el tejido adiposo se reduce. La proporción de grano rojo a menudo disminuye. La tinción de hierro mostró una reducción en el hierro almacenado. La proliferación de megacariocitos es a menudo más pronunciada.
(3) bioquímica de la sangre
La mayoría de los pacientes han aumentado el ácido úrico en sangre. Puede tener hiperhisamina e hiperhidrosis. La unión de vitamina B12 y vitamina B12 en suero aumentó. El hierro sérico se reduce. Eritropoyetina reducida (EPO) en sangre y orina.
Trombocitopenia esencial
(a) sangre
Plaquetas (1000 ~ 3000) × 10 9 / L, plaquetas en el frotis reunidas en una pila, el tamaño es diferente, ocasionalmente fragmentos de megacariocitos. En la prueba de agregación, la reacción de agregación inducida por colágeno, ADP y ácido araquidónico disminuyó, y la desaparición de la adrenalina fue una de las características de esta enfermedad. Entre leucocitosis (10 ~ 30) × 10 9 / L, la actividad de fosfatasa alcalina de neutrófilos aumentó. Si el cultivo de células semisólidas tiene formación espontánea de CFU-Meg, es beneficioso para el diagnóstico de esta enfermedad.
(2) médula ósea
Las líneas son obviamente hiperplasia, principalmente megacariocitos e hiperplasia plaquetaria.
Mielofibrosis primaria
(a) sangre
Anemia celular normal, una pequeña cantidad de glóbulos rojos jóvenes en la sangre periférica. La forma de los glóbulos rojos maduros es diferente, y a menudo se encuentran glóbulos rojos en forma de lágrima, lo que tiene el valor del diagnóstico auxiliar. El número de glóbulos blancos aumenta o es normal, y se pueden ver mielocitos jóvenes y tardíos, e incluso aparecen algunos promielocitos primarios. La actividad de fosfatasa alcalina de neutrófilos aumenta. Aumento del ácido úrico en sangre, sin cromosoma Ph. Glóbulos blancos tardíos y trombocitopenia.
(dos) médula ósea
La punción es a menudo un bombeo en seco. En la etapa temprana de la enfermedad, proliferaron las células nucleadas de la médula ósea, especialmente los granulocitos y los megacariocitos, pero luego mostraron una baja regeneración. La biopsia de médula ósea mostró fibrosis de colágeno no uniforme.
(tres) punción del bazo
El rendimiento es similar al frotis de médula ósea, especialmente el aumento de megacariocitos es más obvio.
(4) punción hepática
Hay hematopoyesis extramedular, megacariocitos y células inmaduras en el seno del hígado.
(5) examen de rayos X
Algunos pacientes tienen signos de osteopetrosis en la pelvis, la columna vertebral y los huesos largos. La densidad ósea aumenta, las trabéculas se vuelven gruesas y difusas, y hay áreas irregulares de osteoporosis.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de enfermedades mieloproliferativas.
Policitemia vera
Los principales indicadores de diagnóstico: 1 volumen de glóbulos rojos es mayor al 25% del promedio normal, o cantidad de hemoglobina masculina> 185 g / L, femenina> 165 g / L; 2 no existe eritrocitosis secundaria, sangre arterial pO2 92%; 3 bazo Grande; 4 células de la médula ósea tienen anomalías genéticas clonales del gen de fusión sin cromosoma o sin BCR-ABL; 5 CFU-E endógena, es decir, sin EPO, la CFU-E puede ocurrir espontáneamente. Indicadores de diagnóstico secundarios: 1 plaquetas mayores de 400 × 10 9 / L; 2 glóbulos blancos mayores de 12 × 10 9 / L; 3 biopsias de médula ósea mostraron proliferación de células mieloides enteras, principalmente hiperplasia eritroide y megacariocítica; 4 EPO sérica es baja. La policitemia vera puede diagnosticarse cuando existen otros criterios diagnósticos importantes para los criterios diagnósticos primarios 1 + 2 + o los criterios diagnósticos primarios 1 + 2 + para cualquiera de los dos indicadores diagnósticos secundarios.
Debe excluirse: 1 policitemia secundaria, observada en una hipoxia crónica, como vida a gran altitud, enfisema, enfermedad cardíaca congénita cianótica, enfermedad cardíaca pulmonar, enfermedad valvular reumática crónica, etc .; b. Cuando una gran cantidad de cigarrillos aumenta la carboxihemoglobina y la enfermedad anormal de la hemoglobina, la curva de afinidad por iones de oxígeno se desplaza hacia la izquierda, y la afinidad con el oxígeno aumenta, causando hipoxia tisular, que puede causar eritrocitosis; c. La secreción de EPO aumenta, como los quistes renales, Hidronefrosis renal, estenosis de la arteria renal, etc. o que padecen cáncer de hígado, cáncer de pulmón, hemangioblastoma cerebeloso, leiomioma uterino y otros tumores. 2 policitemia relativa, observada en deshidratación, quemaduras e insuficiencia suprarrenal crónica causada por la concentración sanguínea.
Trombocitopenia esencial
Las plaquetas duraron más de 600 × 10 9 / L, y la médula ósea estuvo dominada por hiperplasia megacariocítica. Se pueden diagnosticar pacientes con trombocitosis secundaria, síndrome mielodisplásico y otros trastornos mieloproliferativos. La trombocitopenia secundaria se observa en enfermedades inflamatorias crónicas, recuperación de infecciones agudas, tumores, hemorragia masiva, esplenectomía o después del uso de epinefrina. Las enfermedades mieloproliferativas incluyen policitemia vera, leucemia mieloide crónica y mielofibrosis primaria crónica.
Mielofibrosis primaria
En personas de mediana edad y ancianos, el bazo y la sangre periférica tienen glóbulos rojos en forma de lágrima y anemia de glóbulos rojos inmaduras, y el cromosoma Ph es negativo. Múltiple médula ósea "bombeo en seco". La biopsia de médula ósea encontró que se puede diagnosticar la fibrosis de colágeno. La punción del hígado, el bazo y los ganglios linfáticos se puede encontrar en los focos hematopoyéticos, lo que sugiere metaplasia mieloide. La enfermedad debe diferenciarse del bazo causada por diversas causas. Además, las metástasis tumorales malignas de la médula ósea, así como los tumores del sistema sanguíneo, como los leucocitos de granulocitos crónicos, el linfoma, el mieloma, etc., también pueden causar la proliferación local de tejido fibroso secundario de la médula ósea.
