Cirugía paliativa de la tetralogía de Fallot con estenosis pulmonar

El defecto septal ventricular de la tetralogía de Fallot se encuentra en la membrana del tabique ventricular derecho. La estenosis pulmonar puede ser una válvula, un embudo ventricular derecho o un tipo de arteria pulmonar, y un tipo embudo del ventrículo derecho. La raíz aórtica se mueve hacia la derecha y se desplaza sobre el tabique ventricular con defectos, por lo que está directamente conectada a los ventrículos izquierdo y derecho. En 20 a 25% de los pacientes con tetralogía de Fallot, el arco aórtico y la aorta descendente se encuentran en el lado derecho, y la pared ventricular derecha es obviamente hipertrófica. Cuando la estenosis pulmonar es grave y se produce una oclusión, el tronco seudoarterial se forma para siempre. Los procedimientos paliativos comunes actuales tienen la arteria subclavia estándar o modificada y la derivación pulmonar, la derivación central y la ampliación del parche del tracto de salida del ventrículo derecho. La aorta descendente y la derivación de la arteria pulmonar izquierda (cirugía de Potts) y la aorta ascendente y la anastomosis de la arteria pulmonar derecha (cirugía de Waterstone) ahora están clínicamente en desuso. Tratamiento de enfermedades: displasia pulmonar, estenosis pulmonar Indicación 1. Arteria pulmonar pequeña y displasia pulmonar periférica. Los pacientes con una relación de McGoon <1.2 y un índice de arteria pulmonar <150 mm2 / m2 pueden sobrevivir después de la operación, pero tienen una hemodinámica pobre y efectos avanzados. 2. Displasia ventricular izquierda, es decir, índice de volumen diastólico final ventricular izquierdo <30 ml / m2. 3. Malformación de la arteria coronaria, primera derivación paliativa, conducto extracardiaco pulmonar ventricular derecho después de los 5 años de edad. Contraindicaciones 1. La arteria pulmonar es extremadamente delgada y no se puede anastomosar. 2. Tiene disfunción hepática y renal severa. Preparación preoperatoria Además de la preparación preoperatoria para la cirugía cuádruple general, se deben tener en cuenta los siguientes síntomas: 1. Lea atentamente la película de angiografía cardiovascular. Debido a la enfermedad cuádruple, hay más malformaciones cardiovasculares, como el arco aórtico derecho, un lado de la arteria pulmonar, la anormalidad de la rama aórtica y la vena cava superior izquierda. Por lo tanto, los vasos sanguíneos que se anastomosan a la arteria pulmonar deben seleccionarse de acuerdo con la ramificación de la arteria braquiocefálica de la angiografía cardiovascular antes de la cirugía. 2. Los pacientes con malformación de la arteria coronaria deben someterse a una angiografía coronaria y decidir someterse a una cirugía primaria o de estadificación. 3. La angiografía cardiovascular descubrió que la arteria pulmonar bilateral o la displasia pulmonar periférica deben realizarse primero. 4. La ecocardiografía mostró un índice de volumen diastólico final del ventrículo izquierdo <30 ml / m2, y el ventrículo izquierdo del ventrículo izquierdo era más pequeño que el ventrículo derecho, y la operación no pudo realizarse. La operación paliativa debe usarse. 5. La prostaglandina E1 se usa para prolongar el tiempo de apertura del catéter arterial. El propranolol oral previene la cianosis severa. Procedimiento quirurgico 1. Arteria subclavia estándar y derivación pulmonar Este tipo de cirugía también se conoce como la operación estándar de Blalock-Taussig. En general, se recomienda hacer una incisión en el pecho en el lado opuesto de la aorta descendente. La arteria subclavia con la arteria innominada se ajusta idealmente a la arteria pulmonar para evitar la distorsión y la angulación del vaso sanguíneo. En el caso del arco aórtico izquierdo, la incisión torácica y posterior derecha se debe hacer a través del cuarto espacio intercostal hacia el tórax, y los pulmones se deben tirar hacia adelante y hacia abajo, y la arteria subclavia derecha se debe separar del mediastino. La separación se extiende hasta el origen de la arteria vertebral y la arteria mamaria interna, y los dos vasos están ligados. La pinza vascular no invasiva se usó para sujetar temporalmente el extremo proximal de la arteria subclavia para controlar el sangrado, y se cortó en el extremo distal cerca de la arteria vertebral y la arteria mamaria interna. Baje la arteria subclavia y la arteria pulmonar derecha. La pinza y el devanado respectivamente bloquean las ramas proximales y distales de la arteria pulmonar derecha, y hacen toda la boca en el borde superior de la arteria pulmonar. Se realiza la anastomosis de extremo a lado de la arteria subclavia y la arteria pulmonar derecha. El borde posterior es 6-0 o 7-0. El hilo de polipropileno se suturó continuamente y el borde de ataque se suturó de manera intermitente. Si el arco aórtico está en el lado derecho, se realiza la incisión posterolateral izquierda del tórax y se inserta el tórax a través del cuarto espacio intercostal. La arteria subclavia izquierda fue anastomosada a la arteria pulmonar izquierda. 2. Mejora de la arteria subclavia y la derivación pulmonar Este tipo de cirugía también se conoce como derivación de Blalock-Taussig modificada. Se utiliza un tubo de PTFE de 4 ~ 6 mm de diámetro, cuyo extremo superior se anastomosa a la arteria subclavia sujeta, y el extremo inferior se anastomosa a la arteria pulmonar. Esta separación quirúrgica es pequeña y no está restringida por el diámetro de la arteria subclavia. Es la más utilizada. Método 3. Derivación central Este procedimiento es una derivación de la aorta ascendente al tronco pulmonar. Posición supina, incisión en la línea media del pecho, corte bolsa feliz. El tubo de politetrafluoroetileno expandido se usó en un diámetro de 4 a 6 mm, y los extremos se cortaron en pendientes, que se anastomosaron respectivamente con el tronco pulmonar y la aorta ascendente, y se suturaron continuamente con un hilo de polipropileno de 5-0 a 7-0. El resultado fue politetrafluoroetileno expandido. El tubo de vinilo tiene forma de U en la superficie del corazón y en los vasos sanguíneos grandes, lo que permite que la sangre de la aorta ascendente fluya hacia la arteria pulmonar. En la anastomosis, se debe sujetar parcialmente el tronco de la arteria pulmonar y la aorta ascendente. Primero se debe anastomosar la arteria hepática, luego se debe inyectar la heparina en el tubo, y luego se debe anastomosar la aorta ascendente. Todos ellos son anastomosis de extremo a lado. Después de la anastomosis aórtica se abre la última arteria pulmonar. La fila está ligada a pesar del gas interno. En este momento, se puede ver un temblor continuo en la superficie del tronco pulmonar, y la saturación de oxígeno de las arterias del paciente aumenta inmediatamente. 4. Parche del tracto de salida del ventrículo derecho En la posición supina, la incisión torácica media establece rutinariamente el bypass cardiopulmonar. Después de la perfusión de la arteria coronaria y el bloqueo de la aorta en la cardioplejía de sangre fría, se realiza la incisión longitudinal del ventrículo derecho al pulmón, se extrae parte del músculo del embudo hipertrófico y se utiliza el pericardio como anillo transvalvular. Parche del tracto de salida ventricular. Este procedimiento es adecuado para casos de enfermedad cuádruple con pequeñas arterias pulmonares en ambos lados. También hay un ensanchamiento del parche cerrado del tracto de salida del ventrículo derecho sin circulación extracorpórea. Complicacion Infección pulmonar: aplicación de antibióticos y nebulización.