Desbridamiento de lesión del conducto craneoencefálico

En las lesiones penetrantes craneocerebrales penetrantes, las lesiones del tubo ciego representan del 60% al 70%, y el proyectil penetra en la cavidad craneal, con solo la entrada y sin salida. En el segmento cercano de la lesión cerebral, se transportan muchos fragmentos del cráneo y objetos extraños como el cabello y los sedimentos, y los proyectiles de la metralla y las balas permanecen en el extremo más alejado de la herida. La lesión cerebral varía en profundidad y dirección, y Babchin divide la lesión ciega del tubo cerebral en uno: 1 tipo simple. Tipo de 2 radios. Tipo de 3 segmentos. Tipo de 4 diámetros Tipo 4. La gravedad de la lesión a menudo está relacionada con la longitud de la lesión y la importancia de la estructura dañada. La incidencia de este tipo de lesiones es alta, hay muchos cuerpos extraños en el cráneo y las complicaciones infecciosas son comunes. Es el foco de la cirugía de desbridamiento en las lesiones por armas de fuego craneoencefálicas en tiempos de guerra. El propósito del desbridamiento cerebral es eliminar fragmentos de huesos rotos y cuerpos extraños metálicos alcanzables (sin aumentar el daño), tejido cerebral inactivado, coágulos y hematomas, y detener por completo el sangrado, para maximizar la preservación de la función nerviosa, que requiere 1 vez La cirugía es el propósito del desbridamiento. Con este fin, además del hematoma intracraneal causado por parálisis cerebral en la primera línea de cirugía de emergencia, los que pueden ser enviados a hospitales de segunda línea dentro de 2 o 3 días, deben ser desbridados por el equipo de neurocirugía. Cuando muchas personas heridas llegan al mismo tiempo, el orden de desbridamiento es el siguiente: 1 Inmediatamente, la herida cerebral tiene sangrado activo. 2 Las heridas de hematoma en un lado o en ambos lados de las pupilas generalmente son más rápidas por la entrada para agrandar la ventana ósea para despejar el hematoma proximal de la herida, el hematoma está lejos de la entrada, o en el hemisferio contralateral, debe abrirse por separado en el hematoma adyacente Limpiarlo 3 heridas cerebrales una gran cantidad de flujo de líquido cefalorraquídeo se debe operar temprano. 4 Heridas penetrantes intracraneales, cuanto mayor es el tiempo de lesión, la primera cirugía. 5 pares de lesiones penetrantes craneocerebrales deben preceder a la cirugía de lesión no penetrante cerebral. Tratamiento de enfermedades: traumatismo craneal Indicación 1. Los heridos generalmente están en buenas condiciones y se debe preparar el desbridamiento después del examen de la herida y la imagen del cráneo para comprender la distribución de cuerpos extraños. 2. Los heridos están en coma, y aquellos con hipertensión intracraneal y parálisis cerebral deben ser desbridados inmediatamente. 3. Los heridos han sido desbridados en el hospital de primera línea. Después del hospital, la película de hueso craneal demuestra que hay muchos fragmentos de huesos rotos o metralla grande por encima de 1 cm en el cerebro, y debe prepararse para la reintervención. Contraindicaciones 1. La lesión es grave, se manifiesta como coma profundo, respiración patológica, caída de la presión sanguínea, la frecuencia del pulso es débil, lo que sugiere una falla del tronco encefálico, no es adecuada para el desbridamiento cerebral, se debe realizar una terapia de apoyo. 2. Con múltiples lesiones, como lesiones viscerales en el pecho y el abdomen, tez pálida, pulso débil y presión arterial disminuida, no es adecuado para el desbridamiento cerebral. Primero debe resistir el shock y tratar la lesión de órganos en el pecho y el abdomen, y luego ir al desbridamiento cerebral después de que la condición sea estable. 3. Unos días después de la lesión, el cerebro tiene una secreción purulenta en la herida. No es adecuado para el desbridamiento cerebral. Después de controlar la infección, el desbridamiento se realiza en la etapa tardía. 4. Después del desbridamiento del cerebro, la herida se ha curado. Después del examen de imagen, muestra que todavía hay una sola pieza ósea o una metralla de <1 cm en el cerebro profundo. Sin signos de infección, no hay necesidad de desbridar nuevamente. Preparación preoperatoria 1. Prepare la piel, primero lave la cabeza con agua y jabón y afeítela la víspera de la cirugía. Ayuno antes de la cirugía. Una hora antes de la operación, se inyectaron por vía intramuscular 0,1 g de fenobarbital, 0,4 mg de atropina o 0,3 mg de escopolamina. 2. Antisuero antitetánico 1500U. 3. Tome los cortes positivos y laterales del cráneo para comprender el número, el tamaño y la ubicación de los fragmentos intracraneales y los cuerpos extraños metálicos. 4. Las tomografías computarizadas están disponibles cuando hay condiciones disponibles para comprender el alcance y la extensión de la lesión cerebral. No hay hematoma intracraneal, su tamaño y ubicación. Procedimiento quirurgico 1. Tratamiento de lesiones de tipo común. (1) Incisión en el cuero cabelludo: se hace una incisión en forma de "S" (Fig. 4.2.2.1-2A) o una incisión fusiforme centrada en la entrada. Las incisiones de trípode que se han usado en el pasado rara vez se usan debido a la necrosis a menudo de la punta del colgajo y la mala cicatrización de la herida. Cuando la entrada está en la cara, la frente o la frente, o el cuerpo extraño de metal alcanza el hemisferio cerebral contralateral o el hemisferio ipsilateral, debido a que se requiere la craneotomía, a menudo se usa la incisión con colgajo, pero algunos autores usan la incisión. Las lesiones por tubo ciego en el frente, la parte superior y el tobillo también recomiendan una incisión con colgajo centrada en la entrada. Cuando el cuero cabelludo tiene un defecto grande en el cuero cabelludo, es difícil suturarlo y el cerebro está expuesto, se puede usar un colgajo de transferencia y se puede diseñar una incisión. El borde de la herida del cuero cabelludo corta una franja estrecha para que no cause dificultades al suturar. (2) Tratamiento del cráneo: en general, se realiza una cranectomía o una craneotomía de la ventana ósea utilizando un gubia para agrandar la fractura de la cavidad craneal desde la entrada, y se puede satisfacer una ventana ósea de 4 a 6 cm de diámetro. La necesidad de desbridamiento del cerebro, la escisión del hueso para revelar una duramadre normal de aproximadamente 1 cm. Si la entrada es a través de la cara, la frente o la frente, o cuando se extrae un objeto extraño de metal grande que llega al hemisferio cerebral contralateral o al hemisferio ipsilateral, para evitar causar un defecto craneal grande, se puede realizar una craneotomía. En los últimos años, algunos autores informaron que existe una tendencia a realizar el desbridamiento cerebral con una craneotomía de la craneotomía. (3) Incisión dural: la entrada de la duramadre se corta con tijeras y luego se corta, luego se corta longitudinalmente y luego se retrae a través de los dos lados de la sutura para revelar el área del cerebro de la entrada; Cuando el colgajo óseo es una craneotomía, la duramadre se corta y se gira en la dirección opuesta al colgajo óseo, lista para ingresar al cerebro para el desbridamiento. (4) Desbridamiento cerebral: cuando se amplía la entrada del cerebro, se debe evitar el área funcional importante del cerebro. Se debe tirar suavemente de la placa de presión cerebral a lo largo de la lesión cerebral a ambos lados. Preste atención al seguimiento de la lesión cerebral y evite crear caminos falsos. Al faltar a los heridos, esto no solo aumenta el daño cerebral, sino que también es difícil de desbridar a fondo. Los fragmentos de huesos rotos dispersos en el segmento proximal de la lesión cerebral, como metralla rota, cabello, fragmentos de cuero cabelludo, fragmentos de sombreros y sedimentos, etc. deben eliminarse uno por uno, el número, el tamaño, la forma y la posición de los fragmentos de hueso eliminados deben estar relacionados con el cráneo La película simple se revisa cuidadosamente. Si quedan restos, puede tocar suavemente la carretera lesionada con los dedos. Al usar sus dedos para identificar las funciones sensibles de los diferentes tejidos, es muy útil encontrar los fragmentos óseos o la metralla adyacentes a la carretera lesionada. Weaver propuso tomar las rebanadas positivas y laterales del cráneo al lado de la mesa de operaciones, y encontrar el número y la ubicación de los fragmentos óseos restantes, y esforzarse por eliminarlos por completo. La metralla de algún tamaño que permanece en la herida proximal también puede ser absorbida por barras magnéticas. Los fragmentos óseos extirpados y la metralla deben mantenerse para el cultivo bacteriano. La metralla pequeña o las piezas de hueso rotas individuales que están a menos de 1 cm en la parte profunda del cerebro no son fáciles de infectar. En la búsqueda, el daño puede aumentarse y no vale la pena perderlo. Para metralla grande o balas con una longitud de 1 cm o más, la posibilidad de causar infección intracraneal es mayor y permanece en las partes profundas o distantes del cerebro. Por ejemplo, en el caso del desbridamiento y la craneotomía, los heridos son más difíciles de tolerar. Unas pocas semanas después del desbridamiento, el paciente fue sometido a una craneotomía o extirpado mediante cirugía estereotáctica cuando la lesión estaba estable. Durante y después de la extracción de cuerpos extraños en la lesión cerebral, debe lavarse repetidamente con una gran cantidad de solución salina normal (se pueden agregar antibióticos). Brandvold et al (1990) propusieron que el enfoque menos agresivo es principalmente: 1 enrojecimiento repetido de la lesión cerebral con solución salina; 2 usando la platina cerebral sin tirones excesivos; 3 la cabeza del aspirador no entra en contacto directo con el parénquima cerebral. Minimiza el daño de la cirugía. La lesión cerebral se trata mediante electrocoagulación bipolar para detener el sangrado. Por ejemplo, la lesión cerebral es suave o colapsada, y hay pulsación cerebral, lo que indica que el cerebro está completamente desbridado y puede prepararse para cerrar el cráneo. Por ejemplo, debido a la inflamación del cerebro y la dificultad en la craneotomía, después de extraer el hematoma cerebral profundo o una gran cantidad de tejido cerebral necrótico, la ventana ósea puede agrandarse y la duramadre puede cortarse para la descompresión. (5) Sutura de la herida: durante la Segunda Guerra Mundial, después de una lesión cerebral traumática, si la herida fue suturada o no, hubo diferencias de opinión. En la actualidad, debido a la acumulación de experiencia en tratamientos especializados, el desarrollo de antibióticos, las heridas pueden suturarse después de un desbridamiento completo por parte de un equipo de neurocirugía u hospital varias horas después de la lesión. Sin embargo, si las condiciones son limitadas, el hospital de primera línea solo elimina el hematoma en la herida, y los fragmentos de hueso cerebral no se limpian o se limpian en su mayoría, o el desbridamiento cerebral se realiza más de 3 días después de la lesión, la herida no se debe suturar o solo después de la operación. Parcialmente cosido. 2. Tratamiento de tipos especiales de lesiones. (1) Heridas del seno transemoidal: el proyectil se inyecta a través de la cara y entra al cerebro a través del seno etmoideo y la placa del tamiz. A menudo se acompaña de rinorrea del líquido cefalorraquídeo y ocasionalmente acumulación de gases intracraneales. El borde de inyección facial está ligeramente recortado y cosido. Se hace una incisión coronal en la línea del cabello de la frente para formar un colgajo óseo lateral o bilateral en la frente. El colgajo óseo y la duramadre se abren, el lóbulo frontal se retrae hacia atrás y se observa la duramadre en la placa del tamiz, el bulbo olfatorio y el haz olfatorio. Boca Busque la entrada a la lesión cerebral, complete el desbridamiento cerebral a lo largo de la lesión cerebral, y luego tome una aponeurosis o fascia de fascia que cubra la duramadre, el bulbo olfatorio y el haz olfatorio de la placa del tamiz, y sutúrelo en el borde de la fascia con hilo de seda. . Este método de reparación dural es más fácil de operar que el método de reparación epidural, y también puede retener el nervio olfativo, y es confiable para prevenir la fuga de líquido cefalorraquídeo. (2) Heridas sinfónicas transfrontales: una lesión del tubo ciego a través del seno frontal, desbridamiento y lesión del seno sinusal, el borde de la herida del tejido blando del cuero cabelludo se corta y repara ligeramente, y luego la frente La incisión coronal intracraneal, la craneotomía prefrontal unilateral o bilateral (figura 4.2.2.1-5A), el colgajo craneal girado hacia el lado temporal, el colgajo dural hacia atrás. Después del desbridamiento cerebral (con desbridamiento de la herida del tubo ciego), la duramadre se recorta y se sutura firmemente, y luego se usa una fascia para cubrir la sutura para fortalecer la reparación. Suture la incisión dural para no tener fugas de líquido cefalorraquídeo. Se retiró la pared posterior del seno frontal en el lado lesionado y se raspó la mucosa del seno frontal. Se llenó el canal nasal frontal con cera ósea o con un tubo de drenaje a través del tubo nasal frontal y la cavidad nasal. Se realizó el drenaje del espacio epidural, se colocó el colgajo óseo y la sutura se colocó capa por capa. (3) Heridas transorbitales: el proyectil ingresa al cráneo a través de un párpado. La cirugía de desbridamiento debe estudiarse junto con el oftalmólogo para determinar o preservar el globo ocular de acuerdo con la condición de la lesión del globo ocular. En general, se realiza una incisión coronaria intracoronaria y se realiza una craneotomía frontal anterior frontal ipsilateral, se abre la duramadre y se extrae el cuerpo extraño del cerebro. El desbridamiento cerebral es el mismo que antes, y la materia extraña metálica restante depende de su tamaño y posición para decidir si se debe eliminar. (4) heridas transventriculares: la proyección del proyectil dentro o a través de los ventrículos, cuya incidencia representa aproximadamente el 15% de las lesiones penetrantes craneocerebrales. La mayoría de ellos son lesiones ventriculares laterales, y el tercer ventrículo es raro. Si hay fragmentos óseos rotos, metralla y una gran cantidad de coágulos de sangre en el ventrículo, debe retirarse a lo largo del camino lesionado hacia el ventrículo lateral. Si el cuerpo extraño de metal se mueve dentro del ventrículo, la posición de la cabeza de la persona lesionada se puede mover durante la operación, y el cuerpo extraño se mueve a la ruptura del ventrículo para extraerlo. (5) lesión sinusal (heridas del seno venoso): el proyectil penetra en la cavidad craneal y daña el seno. Su incidencia representa alrededor del 4% de las lesiones penetrantes craneocerebrales. La lesión del seno sagital anterior es más común, y el seno transverso y el daño del seno sinusal son los segundos. Otros senos son raros. Para restaurar la permeabilidad del seno y prevenir la infección, se deben eliminar las fracturas grandes y la metralla que perfora el seno. Sin embargo, es absolutamente imposible eliminar los fragmentos óseos o la metralla que se han perforado en el seno antes de que el campo quirúrgico esté listo para la exposición al área circundante de la lesión del seno. Es difícil comprimir directamente el seno o presionar la cavidad sinusal de manera efectiva. El sangrado controlado puede ser mortal. El método de tratamiento correcto es perforar 4 orificios en la periferia de la entrada del cráneo, es decir, la lesión del seno, morder el hueso con un gubia y luego preparar el músculo o la fascia, la esponja de gelatina, la sangre masiva y la transfusión de sangre a presión. En este caso, se extraen la pieza de hueso aislada y la pieza de hueso o metralla que perfora el seno. En este momento, el sangrado a menudo es muy turbulento, el cirujano puede bloquear inmediatamente el seno del seno con un dedo o cerrar temporalmente la cavidad sinusal, verificar el tamaño y la extensión de la ruptura del seno, de acuerdo con sus diferentes condiciones de daño para el tratamiento correspondiente. Complicacion Infección traumática Visto en el retraso del desbridamiento cerebral, o desbridamiento insuficiente, el cerebro todavía contiene algunos fragmentos óseos rotos, tejido cerebral inactivado y coágulos. La infección debe controlarse y el tratamiento local de la herida debe fortalecerse y desbridarse nuevamente si es necesario. 2. Destacado del cerebro Más común después del desbridamiento, el tejido cerebral sobresale hacia afuera a través del defecto óseo, debido a la inflamación y edema cerebral, hematoma traumático o infección local de la herida, etc., debe tratarse de acuerdo con la causa. Dado que el tejido cerebral del proceso externo aún no tiene vida y no debe extraerse, se debe colocar un anillo de algodón a su alrededor para protegerlo con tiras de goma. 3. Meningitis La mayoría de ellos se deben a un desbridamiento cerebral insuficiente, lo que deja una variedad de cuerpos extraños, tejidos inactivados y coágulos de sangre para causar buenas condiciones de reproducción para las bacterias. Sensible a los antibióticos para las bacterias patógenas, incluida la inyección intratecal. 4. osteomielitis del cráneo La infección por trauma afecta el cráneo y forma osteomielitis marginal, que también se observa en las infecciones del seno frontal. La herida forma parte del seno crónico, a menudo con formación de hueso muerto y con absceso epidural o tejido de granulación. Después de controlar la infección, la cirugía extirpa ampliamente el hueso dañado por la inflamación para revelar la duramadre normal, y la herida puede curarse. 5. Absceso cerebral Si no hay desbridamiento en el cerebro, el cerebro permanece en el cerebro. Entre ellos, aproximadamente la mitad de ellos tienen infecciones intracraneales, principalmente abscesos cerebrales, especialmente en huesos densos. La metralla grande de más de 1 cm también puede causar un absceso cerebral. El examen de CT puede comprender la ubicación, el tamaño y la formación de película del absceso, y su relación con la pieza ósea o la metralla. El tratamiento se basa en la formación de una membrana de absceso, utilizando diferentes métodos quirúrgicos. 6. epilepsia traumática La tasa de incidencia es del 15% al 20% en las heridas penetrantes craneocerebrales penetrantes, y la mayoría de las lesiones epilépticas se ubican en la zona marginal de la cicatriz cerebral meníngea. El fármaco antiepiléptico debe tomarse primero. Si el episodio es frecuente y el control del fármaco es ineficaz, los focos epilépticos se pueden encontrar bajo el examen del electrodo cortical EEG, y se corta la fibra transversal subdural o se elimina la lesión.