Resección rectal transabdominal

La resección transabdominal del recto es un tratamiento común para el cáncer de canal anal rectal. El rango de resección es amplio, incluyendo todo el recto y el tejido linfoide en la fascia intrínseca, la mayoría del colon sigmoide y sus tejidos mesentéricos y linfoides, el tejido linfoide debajo de la raíz de la raíz vascular mesentérica anterior aórtica, el piso pélvico peritoneal, el ligamento rectal, el ano Levantamiento de músculos, esfínteres anales, tejidos linfoides del espacio rectal isquiático, canal anal y piel alrededor del ano. El cáncer rectal con metástasis en los ganglios linfáticos debe extirparse por completo tanto como sea posible, es decir, el músculo elevador del ano se corta de la unión de la pared pélvica y el tejido en el espacio rectal isquiático se elimina. En las mujeres, el útero y la vagina han estado involucrados y deben extirparse al mismo tiempo. Tratamiento de enfermedades: cáncer rectal Indicación 1. Cáncer obstructivo de recto, cáncer de colon sigmoide, aunque el tumor primario puede resecarse, pero la preparación de limpieza preoperatoria del intestino no es buena, la diferencia entre el calibre intestinal proximal y distal es demasiado grande para ser compatible con la anastomosis de una etapa. 2. Cáncer rectal con diseminación pélvica local, aunque el tumor primario se puede extirpar, pero la diseminación pélvica no se puede extirpar radicalmente, ya sea que no sea adecuado para la resección perineal abdominal o la resección anterior baja, la operación es paliativa, reduce la carga, El tratamiento integral postoperatorio crea condiciones. Contraindicaciones 1. Viejo y frágil, el estado general es demasiado pobre, con disfunción cardíaca, pulmonar, hepática y renal, no puede tolerar la cirugía abdominal. 2. La infiltración local extensa del cáncer rectal es inamovible en la cavidad pélvica congelada. Preparación preoperatoria 1. Verifique la función hepática y renal. Los pacientes con irritación de la vejiga deben ser tratados con cistoscopia para comprender si la vejiga o el uréter tienen invasión tumoral. 2. Mejore el estado general del paciente y proporcione una dieta alta en proteínas, alta en calorías y baja en escoria. Si la anemia es obvia, es aconsejable interrumpir una pequeña cantidad de transfusión de sangre para aumentar la hemoglobina a más del 10%. 3. Cambie la dieta libre de escoria o menos escoria 3 días antes de la cirugía. 4. Comience 24 horas antes de la cirugía, solo tome neomicina 0.5g, metronidazol 0.4g, una vez cada 6 horas. 5. Limpiar los intestinos. Para pacientes sin obstrucción colónica, tome parafina líquida oral 30 ml o aceite de ricino 15 ml diariamente durante 2 días antes de la cirugía, y enema con solución salina tibia 2000 ml todas las noches. Algunos pacientes tienen obstrucción oral. Parafina líquida oral 30 ml por noche antes de la cirugía, y pase el estrecho canal anal a través del estrecho En el segmento, se inyecta un enema salino tibio sobre el tumor. Limpie el enema 1 día antes de la cirugía. 6. Las pacientes femeninas recibieron un enjuague vaginal diariamente durante 2 días antes de la cirugía. 7. Coloque el tubo estomacal antes de la cirugía. 8. Coloque el catéter bajo anestesia. Si el tumor está relativamente fijo, se estima que puede haber adherencias alrededor del tumor y se puede intubar el uréter a través del cistoscopio para separar el uréter de manera segura. Procedimiento quirurgico 1. Posición: la posición de piedra, las piernas están lo más lejos posible, las caderas tienen 6 a 7 cm de altura y 4 a 5 cm más allá del borde de la mesa de operaciones, y la cintura es suave. Desinfectar el abdomen y el perineo. 2. Incisión 5 cm desde el ombligo hasta la sínfisis púbica en la parte inferior izquierda del abdomen. La vaina anterior del recto se abre y el músculo recto del abdomen se estira hacia afuera. El músculo cónico en el extremo inferior de la incisión también debe cortarse abierto al pubis. Empuje la grasa peritoneal y la parte superior de la vejiga y corte el peritoneo en la cavidad abdominal. Si el bazo del colon no está bien expuesto, la incisión se puede extender a la esquina superior izquierda. 3. Explore la cavidad abdominal para detectar el hígado, el bazo, el epiplón, todo el colon, mesentérico transverso, aorta abdominal y arteria mesentérica inferior, raíz mesentérica sigmoidea y ganglios linfáticos alrededor de los vasos ilíacos. Si hay un tumor metastásico sospechoso en el hígado, la pared intestinal o los ganglios linfáticos, el tejido vivo debe cortarse para un examen de sección congelada. Finalmente, se levanta el colon sigmoide y se explora suavemente la ubicación, el tamaño, la movilidad y la invasión de la capa serosa o el tejido circundante para determinar el procedimiento quirúrgico y el grado de resección. A veces hay una infiltración inflamatoria alrededor del tumor, que parece haber sido reparada, pero después de una separación cuidadosa, el tumor puede extirparse, por lo que la cirugía no debe abandonarse fácilmente. Una vez que se decide el corte, el cabezal de la mesa de operaciones se puede bajar de 10 ° a 20 °. Después de empujar todos los intestinos pequeños hacia la cavidad abdominal superior, se separan con una gasa grande y se levantan con un gancho grande y profundo. 4. Separación del colon sigmoide y su mesent. En el extremo proximal del tumor, la luz intestinal se aprieta con un hilo grueso o una cinta de gasa para evitar que las células tumorales se caigan durante la operación y se extiendan a la luz intestinal proximal. Levante el colon sigmoide hacia la esquina superior derecha, corte el peritoneo en el lado izquierdo de la raíz mesentérica sigmoidea y extiéndalo hacia arriba y hacia abajo. Según la altura del tumor y la longitud del colon descendente, se determina la longitud de la incisión y el extremo superior puede alcanzar la curvatura esplénica cuando sea necesario. El extremo inferior a lo largo del borde izquierdo del recto, se corta hasta la depresión de la vejiga rectal (la hembra se corta hacia la depresión del útero del recto), y aproximadamente 2 cm por encima de la vejiga para evitar el lado anterior del recto, se corta el lado derecho del recto. Después de levantar el borde exterior de la incisión peritoneal, se separó el peritoneo con una bola de gasa, se movió el lado izquierdo y se reveló la vena. El uréter izquierdo se puede encontrar frente a la bifurcación de la arteria ilíaca común izquierda. Debe separarse hacia arriba y hacia abajo y luego abrirse con una cinta de gasa. Prestar atención a la protección para no confundirse con la ligadura y corte de los vasos sanguíneos. Luego, separe cuidadosamente el tejido adiposo retroperitoneal con ganglios linfáticos alrededor de los vasos ilíacos izquierdos, las raíces de la arteria mesentérica sigmoidea y la arteria mesentérica inferior, y prepárese para una resección total. Levante nuevamente el colon sigmoide hacia la parte superior izquierda, corte el peritoneo posterior aislado en el lado derecho de la raíz mesentérica sigmoidea, y extienda la incisión hacia arriba y hacia abajo; el extremo superior alcanza el borde inferior del duodeno y el extremo inferior llega a la laguna de la vejiga rectal (hembra) Hasta la laguna uterina rectal), que se encuentra con la incisión contralateral que evita el lado anterior del recto. Después de levantar el borde exterior de la incisión peritoneal, el tejido adiposo retroperitoneal derecho y sus ganglios linfáticos se separaron cuidadosamente, y la arteria mesentérica inferior, la vena axilar derecha, la vena y el uréter derecho ubicados fuera de la arteria ilíaca común quedaron expuestos y protegidos. 5. Ligadura de la arteria y vena mesentéricas. Tire del duodeno hacia arriba. La raíz de la arteria mesentérica inferior se expuso en el lado anterior de la aorta abdominal, y la vena mesentérica inferior se expuso de 2 a 3 cm en el lado izquierdo. La vena se separa primero, se liga y se corta para evitar que las células cancerosas se compriman en la vena y el hígado durante la operación. Luego verifique si la arteria del ventrículo izquierdo y el ventrículo izquierdo entre las ramas ascendente y descendente de la red arterial están intactos. Se estima que después de que se corta la raíz de la arteria mesentérica inferior, la parte superior del colon sigmoide que queda puede tener suficiente suministro de sangre para ligar la arteria mesentérica inferior. De lo contrario, debe ligarse debajo del colon izquierdo del colon. Primero, se liga el alambre mediano, y luego se corta entre las pinzas, se agrega el extremo proximal para suturar, y el extremo distal simplemente se liga. 6. Separación del lado posterior del recto. Levante el colon sigmoide, use los dedos a lo largo de la fascia intrínseca del recto, en la bifurcación aórtica, el plexo tibial anterior, la quinta vértebra lumbar y el cóndilo humeral frente al espacio sacro anterior más suelto, y el recto y la grasa rodeados por la fascia intrínseca. Los ganglios linfáticos se separaron de las ramas izquierda y derecha del plexo tibial anterior, la capa de la pared de la fascia y la fascia tibial anterior, y alcanzaron la punta del coxis y el músculo elevador del ano; los dos lados se dividieron en el borde superior del ligamento rectal. Si los haces de fibra están fuertemente unidos, se pueden cortar con largas curvas. 7. Separación del recto anterior. La vejiga se empujó hacia adelante con un gancho ancho, y el borde superior de la incisión rectal se sujetó con una pinza hemostática para facilitar la tracción. El recto se tira hacia atrás y la parte frontal de la fascia peritoneal (fascia de Denovilliers) se coloca frente a la fascia peritoneal (fascia de Denovilliers). La parte inferior de la vejiga, el conducto deferente, la vesícula seminal y la próstata (la hembra es la pared posterior de la vagina) se separan del recto hasta la punta de la próstata. El plano del músculo elevador del ano se divide en el borde anterior superior del ligamento rectal. 8. Cortar el ligamento rectal Extienda la cavidad pélvica con la mano izquierda, apriete el recto hacia la izquierda y empuje el uréter derecho hacia adelante. Bajo la guía del dedo izquierdo, el ligamento rectal derecho se sujetó cerca de la pared lateral pélvica con unas pinzas hemostáticas curvas largas, y luego se cortó con una cizalla curva larga y luego se ligó (el recto inferior en el ligamento lateral se cortó y ligó simultáneamente). Si el ligamento es ancho, se puede sujetar y cortar varias veces, y puede alcanzar el elevador del plano muscular. De la misma manera, el recto se tira hacia el lado derecho y el ligamento rectal izquierdo se liga y se liga. 9. Cortar la pared abdominal para la colostomía. Use las pinzas de tejido para tirar de la piel y los músculos del borde izquierdo de la incisión de la pared abdominal hacia la línea media. Por encima del punto medio de la espina ilíaca anterior superior izquierda y umbilical, se extirpó el borde externo del recto abdominal, una piel de 3 cm de diámetro y tejido subcutáneo para evitar la contracción de la colostomía causada por una cicatriz en el futuro. La aponeurosis oblicua extraperitoneal se corta en una forma (o se extrae la misma pieza), y el músculo oblicuo intraabdominal y el músculo transverso del abdomen se separan mediante un gancho de tracción, y el peritoneo se abre para que la incisión pueda acomodar 2 dedos. 10. Cortar el colon sigmoide El sitio del colon sigmoide se seleccionó de acuerdo con el plan para el sitio de la colostomía sigmoidea, la distribución del arco vascular en el mesenterio, la distribución de la red arterial marginal y el suministro de sangre del colon sigmoide aislado. Después del corte, el tubo intestinal proximal no debe causar isquemia ni necrosis, y no hay tensión o demasiado tiempo para colocarlo en la incisión de ostomía, de modo que no se produzca la retracción de la fístula o el abultamiento del valgo. La membrana mesentérica entre el extremo superior del borde de la incisión de la raíz mesentérica sigmoidea hasta el sitio donde se corta el intestino se corta, se liga la rama del vaso sanguíneo y se retiene la anastomosis de la rama ascendente y descendente del colon izquierdo del colon. Después de colocar la gasa y la cavidad abdominal no está contaminada, se inserta un fórceps hemostático recto en la cavidad abdominal desde la pared abdominal y se selecciona el extremo proximal del colon sigmoide. El hemostato se sujeta en el extremo distal y el colon sigmoide se corta entre las pinzas. Después de limpiar la luz intestinal con solución de mercurio rojo, envuelva el extremo proximal con una gasa seca para evitar la contaminación. Apriete el extremo distal con un hilo grueso, retire las pinzas hemostáticas, luego cubra el extremo distal con una funda de goma y apriételo dos veces en la cavidad pélvica. Fístula de colon sigmoidea Las pinzas hemostáticas rectas que sujetaban el colon sigmoide proximal se colocaron a unos 2 cm de la pared abdominal de la pared abdominal, con cuidado de no contaminar la incisión de ostomía. Levante el margen izquierdo de la incisión lateral media, suture el mesenterio sigmoideo propuesto y el peritoneo del exterior de la incisión de ostomía con un hilo delgado, y alcance directamente el lado izquierdo del colon para eliminar la brecha, para evitar la posibilidad de una fístula intestinal posoperatoria, y Arregle el colon y evite retraerse o sobresalir de la fístula. La pared del colon y la incisión peritoneal se suturaron y fijaron de 4 a 6 agujas. Para evitar la incisión de contaminación fecal residual a través de la fístula en el postoperatorio temprano, también se puede proponer un intestino largo de 4-6 cm. Después de fijar la pared intestinal y el peritoneo, la fístula apical se puede insertar en el intestino a través de la fístula. La defecación del gas. Ligadura y fijación a 2 a 5 cm de la piel. 12. peritoneo suturado Después de la resección perineal del colon sigmoide, el recto, el canal anal y la cavidad pélvica para detener completamente el sangrado, los dos lados de la incisión del peritoneo posterior se cerraron y se suturaron estrechamente. El nudo se golpea fuera del peritoneo y el piso pélvico se vuelve a formar entre la vejiga (hembra para el útero) y la quinta vértebra lumbar. Los uréteres bilaterales y los vasos mesentéricos cortados se vuelven a cubrir con el retroperitoneo para evitar que el intestino delgado ingrese a la pelvis. Incluso el prolapso de la incisión perineal puede reducir la posibilidad de adherencias intestinales. 13. Suture la incisión de la pared abdominal y nivele la mesa de operaciones, restablezca el intestino delgado, cubra la incisión de la pared abdominal con el epiplón. La gasa que cubre la ranura se sella con una cinta y se separa con una película de goma. 14. Coser la colostomía. Corte la pared intestinal sujeta (si el intestino es más largo, puede cortar más), de modo que la longitud de la piel sea de aproximadamente 1 ~ 2 cm. Hemostasia, después de la ligadura, toda la capa de la incisión de la pared del intestino y la sutura profunda e intermitente de la boca de ostomía 8 ~ 10 agujas. Cubra la gasa de vaselina alrededor de la boca de la ostomía, cúbrala con una gasa, algodón o colóquela directamente en una bolsa de fístula anal estéril. Si hay más heces en el colon, el colon propuesto se puede mantener a unos 4-6 cm, y se puede insertar un tubo de goma suave en forma de embudo en la fístula (que se puede cortar desde el extremo distal del catéter de la fístula) y fijarlo mediante una ligadura de alambre grueso ( La ligadura proximal debe estar a más de 1 cm de la piel, drenando el intestino y reduciendo la posibilidad de contaminación por incisión. Elimine el exceso después de 7-10 días.