procedimiento de millas

La cirugía de Miles se usa para el tratamiento quirúrgico del cáncer rectal. El cáncer rectal incluye el cáncer entre la línea dental y la unión rectosigmoidea y es uno de los tumores malignos más comunes en el tracto digestivo. El cáncer rectal tiene una posición baja y se diagnostica fácilmente mediante examen rectal digital y sigmoidoscopia. Sin embargo, debido a su profunda cavidad pélvica, la operación es difícil, no es tan fácil curar completamente el cáncer de colon y la tasa de recurrencia local es alta. El cáncer rectal medio e inferior está cerca del esfínter anal, y es difícil mantener el ano. También es un problema difícil en la cirugía. En el cáncer colorrectal en China, el cáncer rectal representa del 60% al 75%, y se puede acceder a más del 80% del cáncer rectal mediante un examen rectal, por lo tanto, es necesario prestar atención al examen rectal digital. Además, el cáncer rectal es más común en los jóvenes en China que en los países extranjeros, por lo tanto, las características epidemiológicas del cáncer rectal en los jóvenes deben entenderse por completo, y la posibilidad de cáncer colorrectal no debe descuidarse debido a la juventud. La resección radical sigue siendo el tratamiento principal para el cáncer de recto. Según el tumor, la radioterapia preoperatoria y postoperatoria, la terapia química y la inmunoterapia pueden mejorar el efecto curativo. El principio de la cirugía de cáncer rectal es extirpar los segmentos distales y proximales del intestino, incluido el tumor, que debe extirparse al menos 3 a 5 cm, junto con los ganglios linfáticos que pueden metastatizarse a su alrededor y los tejidos y órganos circundantes que pueden ser invadidos. Si el útero ha sido invadido, la pared vaginal puede ser removida simultáneamente. Para aquellos con metástasis hepáticas aisladas, la correspondiente hepatectomía o resección en cuña se realiza al mismo tiempo que la resección radical del cáncer rectal. El alcance de la resección quirúrgica incluye la parte inferior del colon sigmoide y su mesenterio y recto, la arteria mesentérica inferior y los ganglios linfáticos circundantes, el músculo elevador del ano, la grasa en la fosa rectal, el canal anal y la piel alrededor del ano de unos 5 cm de diámetro y todos los esfínteres anales. El extremo proximal del colon sigmoide es un ano artificial permanente en la pared abdominal inferior izquierda. La cirugía se caracteriza por la resección completa de la lesión y la alta tasa de curación, que es la cirugía estándar para el cáncer rectal inferior. La desventaja es que la lesión quirúrgica es grande y se requiere un ano artificial permanente. La operación consistió en dos grupos quirúrgicos, el abdomen y el perineo, que se realizaron de forma secuencial o simultánea. Tratamiento de enfermedades: cáncer rectal Indicación La cirugía de Miles es adecuada para el cáncer rectal dentro de los 7-8 cm por encima de la línea del diente. Contraindicaciones Si la obstrucción del paciente es obvia, es aconsejable realizar una operación de segunda etapa, y la colostomía debe realizarse con anticipación. Después de que la obstrucción se alivie, se realizará la resección. Preparación preoperatoria 1. Explique al paciente la razón por la cual se debe realizar una colostomía (ano artificial). Si se maneja adecuadamente, aún puede adaptarse a la vida normal. Lo mejor es presentar a un paciente de colostomía que pueda vivir normalmente, hablar con él es más convincente. 2. Intente mejorar el estado general del paciente, como corregir la anemia, la hemoglobina debe estar por encima de los 12 g, si la proteína sérica es demasiado baja o la pérdida de peso es significativa, primero debe realizarse una nutrición intravenosa. 3. Las pacientes femeninas deben hacerse un examen vaginal para determinar si hay infiltración de cáncer. Quienes necesiten extraer la pared posterior de la vagina deben lavarla todos los días durante 2 días antes de la cirugía. 4. El tumor con una posición fija más baja, o el cáncer se encuentra en la pared anterior del recto y tiene síntomas urinarios. Se debe realizar una cistoscopia y ureterografía retrógrada o pielografía intravenosa para comprender si existe alguna invasión del sistema genitourinario. 5. Después de la anestesia, coloque el catéter bajo una estricta técnica aséptica, preferiblemente con un catéter con balón de Foley, y luego fije el escroto y el pene (junto con el catéter) al interior del muslo derecho con una tirita adhesiva. El catéter está conectado a la operación. Debajo de la botella. 6. Todos los pacientes deben estimar la posición de la colostomía en posición supina, posición sentada y de pie, y hacer una marca. Es mejor inyectar un poco de tinta de desinfección para evitar una colocación incorrecta durante la operación. Procedimiento quirurgico 1. Alinee el abdomen inferior derecho medio junto a la incisión de la línea media, desde el ombligo de 2 a 4 cm, hasta la sínfisis púbica. Después de ingresar a la cavidad abdominal, se examinó al paciente para detectar la presencia o ausencia de metástasis de cáncer en la cavidad abdominal. Primero, toque el hígado en busca de induración y luego verifique si hay metástasis en los ganglios linfáticos en los vasos abdominales anteriores, mesentéricos inferiores e ilíacos inferiores. Finalmente, se determina la extensión del cáncer y sus alrededores. Si se determina que se puede extraer, el intestino delgado se empuja hacia el abdomen con una gasa de solución salina húmeda para exponer completamente el campo quirúrgico. Use tiras de gasa para perforar los intestinos en el extremo proximal del cáncer. Levante el colon sigmoide, tire hacia el lado derecho, corte a lo largo del costado izquierdo del colon mesentérico sigmoide y descendente del colon descendente, y extienda hasta la cavidad pélvica hasta la depresión de la vejiga rectal (la hembra es la depresión del útero recto). El peritoneo pélvico se separa a la izquierda para revelar el uréter izquierdo, los vasos espermáticos o los vasos sanguíneos de los ovarios para evitar lesiones. Mesentérico sigmoideo libre a la derecha hacia la bifurcación de la aorta abdominal, preste atención a la separación y extirpación de los ganglios linfáticos cerca de la anastomosis izquierda. 2. Gire el colon sigmoide hacia el lado izquierdo y corte la raíz derecha del mesenterio sigmoide de la misma manera, hasta la raíz de la arteria mesentérica inferior, hasta la vejiga rectal, encuentre la incisión contralateral y reconozca la derecha. La dirección del uréter lateral. 3. La vena mesentérica inferior está expuesta en el lado derecho de la raíz de la arteria mesentérica inferior, y después de inyectar un medicamento contra el cáncer (generalmente, 5-Fu 250 mg), se unen dos tubos con una línea medio absorbente. Luego use tres pinzas hemostáticas para sujetar la arteria mesentérica inferior (dos extremos proximales, un extremo distal), y luego ligar dos líneas con líneas de no absorción. Si se ha descubierto que los ganglios linfáticos mesentéricos sigmoideos están agrandados y duros, y se sospecha una metástasis de cáncer, se debe ligar la raíz de la arteria mesentérica inferior. Al ligar, se debe tener cuidado para evitar dañar el uréter. 4. Ingrese al espacio tibiofibular anterior antes de la cresta ilíaca, y separe bruscamente el lado dorsal del recto libre al piso pélvico bajo visión directa, más allá del polvo del hueso de la cola. Actualmente se cree que la resección radical del cáncer rectal debe incluir todas las membranas mesorrectales o al menos 5 cm de la membrana mesorrectal debajo del tumor, por lo que se llama escisión mesorrectal total (EMT), porque las células tumorales residuales en el mesorrecto son locales postoperatorias locales. Una de las principales causas de recurrencia. En el pasado, disección roma a mano, fácil de rasgar el mesangio rectal, lo que resulta en una resección incompleta, se debe tener cuidado de no dañar el plexo venoso anterior. En caso de una gran cantidad de sangrado, la presión puede llenarse primero con una gasa, luego presionar con el dedo el orificio de la vena en la superficie del húmero y luego clavarse con un clavo especial de acero inoxidable para obtener un efecto de hemostasia satisfactorio. Si no hay un clavo de acero inoxidable, puede llenarse con una gasa de sal caliente para detener el sangrado. 5. Levante el recto hacia arriba y hacia atrás, y separe la pared anterior del recto con unas tijeras, un cuchillo eléctrico o un separador para separarlo de la vejiga, el conducto deferente, la vesícula seminal y la pared posterior de la próstata (las mujeres deben separar el recto de la pared posterior de la vagina). 6. Separar los ligamentos rectales en ambos lados. Se levanta el recto hacia la izquierda y se expone el ligamento rectal derecho.Después de la sujeción con dos pinzas hemostáticas curvas largas, se corta la ligadura (la arteria rectal inferior también se liga). Se debe tener cuidado para evitar lesiones en el uréter durante la sujeción o la ligadura. El ligamento rectal izquierdo se trató entonces de la misma manera. El recto se separa del plano del músculo elevador del ano. 7. En el lado izquierdo de la incisión original, es equivalente a la unión 1/3 media y externa de la columna ilíaca superior anterior y el ombligo (es decir, la marca del estoma antes de la cirugía). Se realizó una incisión circular con un diámetro de aproximadamente 2,5 a 3 cm para eliminar la aponeurosis de la piel, el tejido subcutáneo y el músculo oblicuo extraabdominal. Los músculos oblicuos intraabdominales y los músculos transversales del abdomen se separaron por la dirección de las fibras musculares, y se realizó una incisión en el peritoneo. Use una pinza hemostática recta dentada para extenderse hacia la cavidad abdominal desde el estoma, sujete el sigmoide proximal que está programado para cortarse y luego sostenga una pinza hemostática en el lado distal para cortar el sigmoide entre las dos pinzas. El colon sigmoide proximal se extrae del estoma y se extrae unos 4 a 6 cm fuera del abdomen para el ano artificial. O, según el enfoque de Goligher, el colon sigmoide proximal se introduce a través del túnel retroperitoneal hasta el sitio del estoma. La mayor ventaja de la colostomía extraperitoneal es que la sección del estoma se extrae extraperitonealmente, eliminando el espacio paracólico entre el colon y eliminando el riesgo potencial de parálisis en el intestino delgado. Debido a que el peritoneo cubierto tiene un cierto efecto protector, puede resistir la aparición de retracción, prolapso y parálisis del estoma, y puede reducir complicaciones como obstrucción, estenosis y edema. 8. El extremo proximal del colon está protegido temporalmente con una gasa y el extremo distal del colon se sutura con una línea gruesa no absorbente, de modo que el muñón se incrusta en el intestino y luego se envuelve con una gasa o guantes de goma. Por dentro. 9. Cuando el colon sigmoide y el recto se retiraron del grupo de cirugía perineal, la cavidad abdominal se enjuagó con solución salina tibia. Después de la hemostasia completa, el peritoneo en ambos lados de la cavidad pélvica se suturó continuamente con un intestino cromado 1-0 para reconstruir el piso pélvico. 10. La grasa de la pared proximal del colon y el peritoneo, la fascia y el tejido subcutáneo se suturaron con una pequeña línea de no absorción. El colon que se sacó del abdomen todavía se sujetó con una pinza hemostática dentada y se liberó 24 horas después de la cirugía. 11. En la actualidad, las suturas abiertas a menudo se usan en la colostomía. Es decir, se retira el extremo del colon que se ha sujetado con la pinza hemostática dentada.Después de la desinfección y la hemostasia con mercurio rojo, se sutura de manera intermitente toda la capa del borde de la pared intestinal y la piel circundante con un intestino cromado 1-0, una aguja separada por 1 cm. . 12. Una vez completada la cirugía de ano artificial, desinfecte inmediatamente la bolsa de ano artificial de una o dos piezas, puede prevenir la infección de la herida y reducir la carga de la atención. 13. El mesenterio sigmoideo proximal se suturó al peritoneo de la capa de la pared lateral con una línea fina no absorbente para prevenir las hemorroides internas postoperatorias. Finalmente, el intestino delgado vuelve a la posición normal y el epiplón se tira hacia abajo sobre el intestino delgado para que el intestino delgado no entre en contacto con la incisión de la pared abdominal para evitar la adhesión intestinal postoperatoria. La incisión se sutura en capas. 14. Cuando el grupo de cirugía abdominal ha separado completamente el recto, el grupo de cirugía perineal comienza la cirugía. Primero use un trozo de gasa seca para insertar en el recto, luego use una línea gruesa no absorbente alrededor del borde del ano para hacer una sutura en el bolso, cierre el ano. Luego haga una incisión fusiforme de 2 a 3 cm desde el ano, hacia el centro del perineo, de regreso a la punta del coxis. 15. Cortar la piel y el tejido subcutáneo y ligar el punto de sangrado. Sostenga los lados de la incisión de la piel del lado anal con unas pinzas de tejido y envuelva el ano. Sujete las pinzas de tejido, jale el ano hacia el otro lado, use el gancho para jalar el borde exterior de la incisión hacia afuera, continúe separándose a lo largo del borde medial de la tuberosidad isquiática y el glúteo mayor, y elimine la grasa del recto isquiático y exponga el músculo elevador del ano. Ligadura de la arteria anal. 16. Empuje el recto anorrectal hacia adelante, corte el ligamento del astrágalo anal frente a la punta del coxis y exponga el músculo elevador del ano. 17. Use la mano izquierda para insertar el espacio rectal posterior por encima del músculo elevador del ano y jale el músculo coccígeo tibial izquierdo hacia abajo, de modo que el músculo tibial anterior izquierdo quede expuesto con mayor claridad. Córtelo con una cuchilla eléctrica cerca del accesorio externo. Ligadura de puntos de sangrado. Luego use el mismo método para cortar el húmero derecho coccígeo con un cuchillo eléctrico. 18. El recto anorrectal se empujó hacia adelante y la pared de la fascia pélvica se abrió con un cuchillo eléctrico. Los dedos se separaron sin rodeos y se extendieron hacia el espacio humeral anterior para encontrarse con el grupo de cirugía abdominal. El colon sigmoide distal y el recto se extraen de la incisión, y el músculo uretral rectal y parte del músculo puborrectal se cortan. En los hombres, la uretra debe separarse cuidadosamente de acuerdo con la posición de la uretra marcada por el catéter permanente para evitar daños a la membrana uretral; en las mujeres, el recto debe separarse de la vagina. Esto elimina el ano, el recto y el colon sigmoide del perineo. Después de que la herida pélvica se lavó a fondo y la hemostasia, se colocaron dos drenajes de doble cánula en la herida, y se pinchó cada uno de ellos a ambos lados de la incisión. La incisión perineal de la piel se suturó con una línea no absorbible. En los últimos años, algunas personas han diseñado un delgado o glúteo mayor para reemplazar el esfínter y el ano artificial anidado. En el caso de extirpar el esfínter anal, el sigmoide proximal se coloca en la incisión perineal en la operación de Miles. , angioplastia de esfínter de una o dos etapas. Aunque actualmente hay buenos informes de eficacia, el tiempo de seguimiento es corto y debe resumirse. Si el cáncer rectal invade los órganos pélvicos, la resección radical no se puede realizar con la cirugía de Miles, pero el paciente goza de buena salud y puede someterse a una cirugía prolongada. Es posible extirpar la resección visceral pélvica de los órganos pélvicos, es decir, extirpar todos los órganos y ganglios linfáticos, incluido el recto. Colon sigmoide, útero, vagina o próstata y vejiga completa, y hacer derivación urinaria, cirugía de vejiga ileal (derivación urinaria Bricker). Las indicaciones para esta operación deben controlarse estrictamente, porque la cirugía tiene un mayor impacto en el paciente, y la supervivencia del paciente también es extremadamente inconveniente. Si el paciente no puede realizar la cirugía de Miles o la resección primaria y la anastomosis debido a la vejez, debilidad, etc., es factible someterse a resección transabdominal y colostomía permanente (cirugía de Hartmann). Es decir, el tumor se reseca a través del abdomen, se cierra el recto distal y se saca el colon proximal para formar un ano artificial. La ventaja de este método es que la operación es simple y rápida, el sangrado y las complicaciones son pocas, y el período de recuperación es corto. La desventaja es la poca radicalidad. Complicacion Retención urinaria Después de Miles, todos los pacientes tuvieron diversos grados de retención urinaria, especialmente después de la resección visceral posterior pélvica o la resección extensa de los ganglios linfáticos ilíacos laterales pélvicos. Las razones son: 1 daño al suministro de nervios de la vejiga: manifestado como relajación del detrusor, contracción del cuello de la vejiga y sensación de hinchazón de la vejiga desaparecida. La medición de la presión de la vejiga descubrió que al llenar la vejiga, la presión aumentaba, la capacidad de la vejiga aumentaba y, a menudo, no había inflamación de la vejiga y sensación de calor y frío. En la mayoría de los casos, cuando el catéter está morado, la vejiga no está inflada y la infección del tracto urinario está estrictamente controlada, la tensión muscular del detrusor puede restaurarse parcialmente. Después de 2 a 3 semanas, si la orina está orinando, el músculo de la pared abdominal puede contraerse y el pubis. Presurizada a mano, la vejiga se puede vaciar satisfactoriamente, formando la llamada vejiga neurogénica autónoma: la orina residual final disminuye gradualmente hasta 60 ml. 2 desplazamiento posterior de la vejiga: después de la resección rectal, se deja una gran cavidad frente al húmero en la parte posterior de la pelvis.En la posición supina, la vejiga se inclina hacia atrás y hacia el húmero anterior debido a la falta de soporte, de modo que la vejiga y la uretra El ángulo es más pronunciado de lo normal. Cuando el paciente se levanta de la cama, la disuria a veces puede mejorar, por lo que se debe alentar al paciente a orinar con la propuesta o de pie. 3 La parte inferior de la vejiga y su daño en el suministro nervioso: Esto puede causar que el músculo urinario pierda temporalmente la fuerza contráctil. Si se trata de una lesión leve, como la permanencia del catéter durante 7 a 14 días después de la cirugía, la fuerza de contracción de la vejiga a menudo volverá a la normalidad. 2. Complicaciones de la colostomía. (1) retracción: esta es una complicación temprana rara, más común en la pared intestinal y el método de sutura abierta peritoneal, la razón principal de la retracción es el colon y su mesenterio extraído de la pared abdominal durante la cirugía es demasiado corto o la tensión Alto debido a. En el caso de retracción leve, cuando la mucosa en el borde del estoma aún es visible, el apósito y la expansión de los dedos se utilizan para prevenir la estenosis. Si la estenosis es grave, se debe reconstruir la boca. En el caso de retracción severa, no se puede ver el borde del estoma, o hay signos de irritación peritoneal local, y se debe tratar de inmediato. Las suturas abiertas no deben realizarse en pacientes con obstrucción colónica o con una preparación intestinal deficiente. (2) necrosis isquémica: más debido a otras complicaciones después de la fusión, como esputo, prolapso y estenosis, etc., que afectan la circulación sanguínea de la arteria cerebral media. La necrosis es en su mayoría limitada, generalmente a unos centímetros del lado mesentérico del estoma, observación permanente, la mucosa se autonecrosis, crecerá de tejido de granulación o autocuración epitelial. Si el segmento intestinal es ampliamente necrótico, debe tratarse de inmediato. La incisión se extiende oblicuamente hacia arriba desde el estoma y se libera el colon proximal, luego se extrae hacia la extravasación de la pared abdominal y se extrae el intestino necrótico. El método de prevención debe usarse para proteger el suministro de sangre de la sección del estoma de lesiones accidentales para evitar lesiones accidentales; el colon y el mesenterio estirados no deben estar tensados ni torcidos; la abertura del estoma de la pared abdominal no debe ser demasiado pequeña para apretar la pared intestinal y el mesenterio. . El tratamiento activo debe realizarse cuando se prolapsa la ostomía aguda para evitar el deterioro y la necrosis. (3) estenosis: esta es una complicación tardía más común, más común en el estoma externo. Debido a que los intestinos se extraen de la pared abdominal unos 3 a 4 cm, las capas de la pared abdominal se suturan intermitentemente con la serosa, por lo que la serosa es fácilmente estimulada por heces, secreciones, etc., lo que provoca serositis, hiperplasia inflamatoria del tejido de granulación, contractura cicatricial a largo plazo, Una estenosis anular que causa el plano de la piel de colostomía. Si la estenosis está en el plano de la piel y todavía puede acomodar todos los dedos pequeños, se expandirá con los dedos todos los días y se puede mejorar gradualmente hasta que pueda pasar todos los indicadores. Si el área estrecha no puede pasar el dedo meñique, es necesario realizar una reparación de colostomía, y se retira un círculo de cicatriz y tejido de contractura alrededor de la colostomía y el plano de la piel, y la pared intestinal y el borde de la piel se suturan intermitentemente con una delgada línea de salchicha cromada. Si la estenosis está por debajo del nivel de la piel, la capa abdominal severa también es necesaria para la reparación quirúrgica, pero se puede corregir si se expande con los dedos. En la actualidad, la tendencia a la estenosis se ha reducido considerablemente desde el método del estoma que utiliza suturas de la mucosa y la piel. Cualquier persona que use un estoma externo debe tener una expansión temprana después de la cirugía. Para evitar el estrechamiento. 3. Complicaciones de las heridas perineales. (1) Heridas perineales: el sangrado temprano es causado por hemostasia incompleta o desprendimiento de ligadura durante la cirugía. Es más probable que ocurran casos de lesión del plexo venoso anterior. Si hay más sangrado, la transfusión de sangre no se puede corregir y la cirugía debe detener el sangrado. Bajo anestesia general, tome la posición de litotomía de vejiga baja, retire todas las suturas, enjuague la herida con solución salina caliente (50 ° C) para eliminar los coágulos de sangre y controle el punto de sangrado mediante electrocoagulación o método de sutura, y agregue drenaje. Si el sangrado aún es difícil de controlar, puede usar una gasa larga o una gasa con yodoformo para llenar la cámara anterior y detener el sangrado. Retirado gradualmente de 5 a 7 días después de la cirugía. (2) retraso en la cicatrización de la herida perineal: las causas comunes son infección de la herida, residuos de cuerpos extraños como la ligadura y el puerto externo del drenaje es demasiado pequeño. Por lo tanto, la cirugía perineal debe usar un cuchillo eléctrico para detener el sangrado tanto como sea posible para reducir la retención de cuerpos extraños. Si todavía hay un seno perineal profundo en el primer mes después de la cirugía, se debe agrandar el orificio externo para un examen detallado para eliminar cuerpos extraños como tejido necrótico y ligadura, y se debe raspar la herida defectuosa. 4. Obstrucción intestinal aguda. A menudo debido a: 1 estoma no sellado, fístula intestinal y la pared abdominal formada por el espacio, causando hemorroides internas. Esta complicación se puede evitar si se usa una colostomía extraperitoneal. 2 El intestino delgado se adhiere al colon o al peritoneo pélvico del estoma. Si el intestino delgado está bien organizado durante la cirugía y el epiplón está bien cubierto, esta complicación a menudo se puede reducir. 3 La sutura peritoneal del piso pélvico se dividió y el intestino delgado se prolapso. Esta complicación es rara y puede evitarse si el peritoneo del piso pélvico se sutura cuidadosamente.