Resección de adenoma hipofisario transcraneal

Tratamiento de enfermedades: adenoma hipofisario Indicación La resección transcraneal de adenoma hipofisario es aplicable a: 1. El tumor que se extiende hasta la parte superior de la silla turca es de grado B o C. 2. El tumor hipofisario gigante se desarrolla en la silla y la silla no se agranda. 3. El bloqueo tumoral arriba y debajo de la silla es un cultivador con forma de pesa. 4. El tumor en la silla se eleva en la fosa delantera, media y posterior (tumores D1, D2 y D3). 5. Masa tumoral lobulada en silla de montar. Preparación preoperatoria 1. El examen endocrino incluye una determinación exhaustiva de varias hormonas endocrinas en la glándula pituitaria. Como la hormona del crecimiento, la prolactina, la hormona adrenocorticotrópica, la hormona estimulante de la tiroides, la hormona folículo estimulante, la hormona luteinizante y algunas hormonas endocrinas hipotalámicas. 2. Examen de imagen del examen de imagen de la silla turca y el tumor. Procedimiento quirurgico Después del acercamiento de la frente Este es el primer abordaje quirúrgico hipofisario clásico propuesto por Cushing. El lóbulo frontal se eleva a través de la duramadre y el exterior, mostrando el tracto olfatorio y el nervio óptico para llegar a la región hipofisaria. Con la mejora de las técnicas modernas de anestesia y los métodos quirúrgicos, la iluminación del microscopio puede minimizar la tracción del lóbulo frontal, mejorando así el resultado quirúrgico. Es habitual hacer una craneotomía frontal derecha (como el cirujano está acostumbrado a la mano izquierda, también puede hacer el lado izquierdo). Algunos neurocirujanos tienden a elegir realizar una cirugía en el lado más pesado o en el lado del tumor que es más pronunciado al lado de la silla de montar. (1) Incisión del cuero cabelludo: la incisión del cuero cabelludo varía según los hábitos individuales, pero la incisión de Frazier se usa más. En los últimos años, debido al propósito de la belleza, más autores abogan por el uso de una incisión coronal en la línea del cabello para evitar dejar cicatrices en la cara. 2) Abra el colgajo óseo y corte la duramadre: el colgajo óseo de la frente debe estar lo más bajo posible, recto hasta el borde frontal de la fosa craneal anterior, pero el colgajo óseo debe diseñarse de acuerdo con el tamaño del seno frontal que se muestra en la radiografía. Si se abre el seno frontal, si se corta accidentalmente el seno frontal, debe manejarse adecuadamente como de costumbre. La incisión dural es paralela al borde superior de la cresta ilíaca, y los extremos interno y externo se cortan hacia adelante y hacia atrás para formar dos incisiones auxiliares para formar una "H". La duramadre frente a la incisión se sutura en el periostio. (3) Entrar en el área de la silla de montar y revelar el tumor: use la placa de presión cerebral para levantar suavemente el lado lateral del lóbulo frontal para exponer la fisura lateral. La membrana aracnoidea en la superficie de la fisura lateral se abre, el líquido cefalorraquídeo se aspira y el nervio olfativo del lado afectado queda expuesto y protegido lo más posible. Si la operación o la pantalla no son suficientes, el haz olfativo también se puede cortar. Si el haz olfativo contralateral no se daña durante la operación, el paciente aún puede retener el sentido del olfato. La pequeña hemorragia en la duramadre usa electrocoagulación para detener la sangre. El reborde esfenoidal está hacia adentro hasta el lecho anterior, y se puede ver el nervio óptico del lado quirúrgico. Al levantar el lóbulo frontal, no debe ser demasiado apresurado. Debe esperar a que se libere suficiente líquido cefalorraquídeo para que el cerebro se retraiga automáticamente. No fuerce el tejido cerebral. Al acercarse al área del sillín, cubra cuidadosamente el lóbulo frontal expuesto con almohadillas de algodón y cambie el cerebro serpentino. Abra el dispositivo y continúe observando la estructura del área del sillín bajo el microscopio operativo. El lado lateral del nervio óptico es la arteria carótida interna ipsilateral, y el lado interno es el tabique del sillín ubicado detrás del nódulo del sillín. Si la placa del cerebro se mueve ligeramente hacia adentro, se puede ver el nervio óptico. La superficie de la estructura anterior generalmente está cubierta con una capa de membrana aracnoidea, la membrana aracnoidea se rasga bajo el microscopio, el líquido cefalorraquídeo se libera aún más y la placa de presión cerebral se reajusta para completar la exposición. Para evitar daños en la región hipotalámica y el anillo de la arteria cerebral y otras estructuras importantes, la placa del cerebro no debe extenderse al área después del quiasma óptico. En general, la placa del cerebro debe colocarse frente al quiasma óptico para exponer el nervio óptico y el quiasma óptico. El nervio óptico contralateral no debe estar ansioso por exponerse en este momento, porque el tumor de silla prominente a menudo lo enmascara y dificulta la exploración. No es difícil exponer el nervio óptico lateral cuando el bloqueo del tumor frente a la cruz se elimina en su mayoría. Los tumores hipofisarios a menudo sobresalen frente al quiasma óptico, y los nervios ópticos de ambos lados se aprietan y aplanan, y el quiasma óptico se desplaza hacia atrás. Después de que el nervio óptico y el quiasma óptico se eliminan, se alcanza el tumor anterior. Para confirmar que el tumor es sustancial o quístico, y para excluir el aneurisma en la región selar, la aguja de aspiración debe usarse de forma rutinaria para la punción y la aspiración antes de que se incida el tumor. Si el tumor es quístico, se puede extraer el líquido del saco marrón y deprimir la pared de la cápsula, lo cual es más conveniente para revelar la relación anatómica circundante y fácil de operar. (4) Resección del tumor: después de determinar el tumor pituitario, la aracnoides entre los nervios ópticos y la parte frontal del quiasma óptico debe empujarse hacia la parte superior del quiasma óptico y colocarse cerca de la parte inferior del lóbulo frontal durante la operación. Tejido cerebral, trate de evitar el desgarro. La membrana es equivalente a cubrir la aracnoides por encima del quiasma óptico del tabique de la silla de montar y está conectada hacia atrás a la membrana aracnoidea de la arteria comunicante anterior-anterior. Está lo más intacta posible durante la operación y puede reducir la posibilidad de lesión arterial. En el nervio óptico entre los dos nervios ópticos, lejos del quiasma óptico, el tratamiento de coagulación bipolar del tabique del sillín hinchado, córtelo con un agujero de cuchillo de vástago largo y corte una parte del tabique del sillín, que se puede ver que se adhiere al tejido de adenoma hipofisario debajo. El tabique de la silla de montar está engrosado y quebradizo, y se puede ver que está infiltrado por tejido tumoral en el examen patológico, y hay nidos de células tumorales dispersas entre las fibras durales. El tejido tumoral rojo grisáceo en la incisión de la silla de montar a menudo se expulsa automáticamente. Si el tumor es quístico o hay sangrado en el tumor, habrá una gran cantidad de líquido quístico y un exceso de líquido sanguinolento durante la incisión. Debe tenerse en cuenta que la almohadilla de algodón se coloca alrededor de la piel para reducir la contaminación del campo quirúrgico y evitar la aparición de meningitis aséptica. Si el tumor es necrótico, puede ser absorbido por el aspirador. Si el tejido tumoral es resistente, se puede extirpar con pinzas o pinzas para tumores. Generalmente, al principio, el tumor tiene más probabilidades de sangrar. En este momento, la electrocoagulación del codo se puede utilizar para extenderse hacia la silla de montar para realizar la coagulación bipolar. Debido a que no hay nervios y vasos sanguíneos importantes debajo de la silla de montar (la hipófisis normal residual a menudo es desplazada por el tumor hacia la parte superior de la espalda), y el suministro de sangre del tumor a menudo proviene del tabique de la silla, los nódulos de la silla y la duramadre circundante, no solo puede detener el sangrado después de la electrocoagulación, Además, la silla hinchada se puede contraer y el cuerpo del tumor se vuelve más pequeño, lo que es más propicio para una operación adicional. En general, puede usar una pinza de tumor, esputo o cureta para cortar el tumor, pero la cureta no debe ser demasiado afilada. La operación debe ser suave y cuidadosa. La dirección del raspado es desde la parte profunda de la espalda hasta la parte superficial del frente, especialmente al raspar los lados. No rascar la pared interna del seno cavernoso. El tejido de adenoma hipofisario es más frágil y más blando. Es más fácil de eliminar después de la electrocoagulación de doble etapa. A veces puede cortarse con un separador microscópico o separador del tabique nasal y luego succionarse con un tubo de succión. Cuando se corta el bloqueo del tumor, generalmente es primero desde el nervio óptico y la parte frontal del quiasma óptico. Luego, el tumor curvo se coloca cerca del lecho anterior y sobresale en la silla hasta la parte inferior de la silla. El tumor se corta en la silla y bipolar. Electrocoagulación Estas operaciones a veces no se pueden ver directamente bajo el microscopio operativo, por lo que deben ser suaves y cuidadosas, dependiendo del toque de la mano. La masa tumoral restante también se puede eliminar con un tubo de succión. Después de que los polos anterior y posterior del tumor se extirpan por completo, la silla curva y el lecho posterior son visibles con un separador curvo. El tabique de la silla se colapsa gradualmente y se separa del quiasma óptico y el nervio óptico. Tire suavemente de la pared posterior del tumor hacia adelante. Tenga en cuenta que hay muchos vasos sanguíneos delgados entre el tabique del sillín y el quiasma óptico. El tabique del sillín conectivo y el tumor se suministran o exportan al tumor, que pueden electrocoagularse y cortarse. Si no hay conexión entre el tumor y el tumor, la arteria de suministro de sangre desde la parte superior del lecho de la arteria carótida interna o la arteria cerebral anterior hasta el nervio óptico y el quiasma óptico pueden causar pérdida de visión y hemianopsia después de la lesión, y es difícil recuperarse. En general, estos vasos sanguíneos no son fáciles de ver a simple vista, pero no son difíciles de distinguir bajo el microscopio operativo y deben protegerse lo más posible. Esto separa y extirpa repetidamente el tabique de la silla hinchado y se expande hacia el nervio óptico bilateral y el tumor debajo del quiasma óptico hasta que el compartimento de la silla revela la fosa intertrocantérea. A veces, el tumor se desarrolla hacia la parte posterior del quiasma óptico. Si parte del tumor persiste, la agudeza visual postoperatoria puede mejorar poco. Por lo tanto, la pared del quiste debe examinarse cuidadosamente y extirparse tanto como sea posible. Debido a que el tumor de la silla en el tumor hipofisario no atraviesa el tabique de la silla, la silla con el surco suprayacente y la aracnoides superpuestos, la duramadre del piso de la silla y la pared del seno cavernoso en ambos lados, rodeados de tejido dural, sin hemostasia Difícil Finalmente, el tabique de la silla colapsado también puede electrocoagularse y detener la contracción de la sangre, de modo que se puede abrir en la salida de la silla turca para evitar que la sección transversal visual postoperatoria se colapse en la silla y afecte la visión. Termine la operación después de detener el sangrado por completo. Los lados izquierdo y derecho de la silla de montar son los senos cavernosos izquierdo y derecho, y no deben retirarse en exceso para evitar causar sangrado mayor. 2. Enfoque dural Un enfoque quirúrgico para los tumores pituitarios que Cushing mejoró y defendió en los primeros años. El funcionamiento y la posición del colgajo óseo eran los mismos que antes, pero la duramadre no se cortó después de la craneotomía, y el lóbulo frontal se levantó de la base craneal anterior a la cresta esfenoidal, y la duramadre se cortó 0,5 cm por delante. Ingrese la duramadre, libere el líquido cefalorraquídeo y luego ingrese el área del sillín hacia atrás, las otras operaciones son las mismas que antes. 3. A través del enfoque del punto del ala Algunos adenomas hipofisarios se desarrollan hacia el lateral o posterior de la silla turca, o para que el quiasma óptico anterior crezca detrás del quiasma óptico. Si el tumor no se puede mostrar a través del abordaje subfrontal, se debe utilizar un abordaje transesfenoidal. Después de la craneotomía, la parte inferior de la frente y la duramadre se cortan en forma de arco o Y y se suspenden del periostio cerca de la cresta esfenoidal. Cerca de la piscina de fisuras laterales abierta frontal, separe, electrocoagule y corte la vena inyectada en el seno esfenoidal, y tire de la parte lateral de la superficie frontal del lóbulo frontal para revelar la parte posterior del tracto olfatorio y el nervio óptico. Luego abra el quiasma óptico y el conjunto de la arteria carótida interna, separe el nervio óptico lateral y la arteria carótida interna, libere el líquido cefalorraquídeo, reduzca la presión intracraneal y luego muestre el adenoma pituitario ubicado debajo del quiasma óptico. Después de la resección del tumor localizado cerca de la línea media, algunos tumores se extienden hacia el costado de la silla de montar, involucrando vasos y nervios adyacentes, o a través del nervio óptico-arteria carótida interna, la arteria carótida interna, el espacio oculomotor o el oculomotor lateral El abultamiento externo hace que el espacio se expanda o que la duramadre se abulte hacia afuera. En este momento, es necesario separar cuidadosamente la aracnoides engrosada del espacio correspondiente y proteger los nervios y vasos sanguíneos circundantes con una almohadilla de algodón, cortar la duramadre en la superficie del tumor y usar cuidadosamente el aspirador o el tumor para pasar a través del espacio neurovascular correspondiente. Resección tumoral intracapsular. Hay un tallo hipofisario en el espacio subaracnoideo junto a la silla de montar, que debe protegerse. Si la operación se daña inadvertidamente. Conducirá a diabetes insípida. Algunos adenomas hipofisarios crecen hasta la silla de montar antes de cruzar la silla de montar, y se lobulan en las imágenes de CT y MRI. Para revelar completamente y facilitar la resección del tumor a través del abordaje anterior y el abordaje interno o externo de la arteria carótida interna durante la operación, se puede utilizar un abordaje combinado a través de los puntos frontal y pterional, es decir, el colgajo óseo a través del abordaje pterional se puede agrandar hacia adentro. En la línea media, los bloqueos tumorales ubicados frente al quiasma óptico, en la silla de montar y dentro del lóbulo temporal se pueden eliminar simultáneamente a través de los dos enfoques durante la operación. Si es necesario, el proceso del lecho anterior se puede eliminar mediante microperforación, y el seno cavernoso se puede cortar en el triángulo de Parkinson para eliminar el tumor que invade el seno cavernoso.