Miomectomía histeroscópica

También conocido como resección transcervical de mioma (TCRM). En 1976, Neuwirth y Amin realizaron por primera vez miomectomía uterina en el resectoscopio anterior utilizado en urología. Hoy TCRM se ha convertido en una nueva tecnología madura para ginecología. En comparación con la histerectomía tradicional y la extirpación transabdominal de fibromas, la TCRM elimina la engorrosa laparotomía, menos dolor para los pacientes y una recuperación más rápida después de la cirugía; generalmente en la clínica, más conveniente para las pacientes y el personal médico; sin incisión uterina, extrema La tierra reduce la posibilidad de cesárea en el futuro. Tratamiento de enfermedades: leiomioma uterino fibromas uterinos Indicación Cualquier paciente con fibromas submucosos sintomáticos, fibromas intercostales y fibromas cervicales, fibromas de 5 cm de diámetro; los fibromas submucosos y fibromas intercostales enterrados profundamente en la capa muscular deben realizarse dos veces . Contraindicaciones Enfermedad inflamatoria pélvica aguda o insuficiencia cardíaca y pulmonar aguda, y otros pacientes que no están calificados para cirugía; cicatriz cervical, expansión incompleta y laceración o relajación cervical, gran cantidad de fuga de líquido de perfusión; músculo entre paredes sin causar deformación de la cavidad uterina Tumores y fibromas subserosos. Preparación preoperatoria Se debe realizar un examen completo antes de la cirugía para determinar la presencia, el número, el tamaño, la ubicación y la presencia o ausencia de fibromas submucosos y / o fibromas intersticiales y fibromas cervicales. Se debe evaluar la posibilidad de cirugía histeroscópica. Preparación preoperatoria: la cirugía debe organizarse en la fase proliferativa del ciclo menstrual. Para pacientes con fibromas 3 cm, se deben administrar inhibidores hormonales antes de la cirugía para reducir el volumen de fibromas uterinos, inhibir la hiperplasia endometrial y la angiogénesis, de modo que Reducción del sangrado, visión clara, reducción de la absorción de la espalda del perfusado. Los medicamentos disponibles son: GnRHa: aplicación preoperatoria durante 2 meses, la dosis específica depende de los diferentes tipos de GnRHa; danazol: 400 ~ 600mg / d, un total de 6 semanas, puede reemplazar a GnRHa; mifepristona: 25mg / d, un total de 3 meses, amenorrea durante la medicación, puede reducir la anemia, mejorar las condiciones sistémicas es un fármaco de pretratamiento prometedor para TCRM. Corrija la anemia antes de la cirugía. Si el paciente es un cuello uterino menor o pequeño, inserte una barra de algas u otro material absorbente en el canal cervical antes de la cirugía. Procedimiento quirurgico Fibromas submucosos: se puede cortar un tamaño pequeño con un electrodo de anillo, un electrodo de gasificación o un láser Nd: YAG, y luego se corta el tumor. Los pacientes de 3 cm de diámetro primero deben extraer el tejido fibroide, de modo que se reduzca el volumen, luego se corte el pedículo tumoral y se requiera ultrasonido B y / o monitorización laparoscópica. Hay fibromas submucosos: los fibromas tienen una base amplia entre las paredes musculares, y la extracción de fibromas submucosos pediculados requiere ultrasonido B y / o monitorización laparoscópica. La técnica de extirpar parte de los fibromas en la cavidad es la misma que la de los fibromas submucosos. Cuando se retira la parte interna de la pared muscular, se debe identificar la interfaz entre los fibromas y la cápsula. Los fibromas son nódulos blancos y el tejido de la envoltura es gris y liso. Los fibromas deben resecarse completamente de la cápsula o extraerse a la pared muscular uterina adyacente. El tejido fibroide que queda en la capa muscular puede ser necrótico y extirpado en el futuro, o descargarse en la cavidad uterina debido a contracciones. El segundo corte. La técnica anterior solo es aplicable a las personas enterradas en la capa muscular <50%. Si se necesita recortar> 50% con oxitocina, los fibromas se comprimen en la cavidad uterina y luego se resecan, y a menudo requieren múltiples operaciones. Fibromas endoluminales: fibromas submucosos que se parecen a los pedículos, pero cuya superficie interna está cubierta con una capa delgada de tejido de la pared muscular. La cirugía a menudo debe realizarse por etapas. El primer paso es abrir la ventana. El tejido de la aguja se usa para abrir el tejido muscular en la superficie de los fibromas cubiertos para formar una ventana. Si el fibroma sobresale en la cavidad uterina, el segundo paso: corte y / o gasificación, la técnica es la misma que el fibroma submucoso; si el fibroma permanece en su lugar, la operación se detiene y se usa GnRH- después de la operación. a o danazol, la segunda resección después de 2 a 3 meses. Se ha informado en países extranjeros que se utilizarán 4 casos de cirugía para cortar los fibromas. Incluso si hay una pequeña cantidad de fibromas residuales, algunos de ellos se pueden extirpar naturalmente después de usar GnRH-a o danazol. Múltiples fibromas submucosos e intersticiales: para mujeres infértiles con múltiples fibromas submucosos e intersticiales, es factible extirpar miomectomía histeroscópica, resección y gasificación como antes, y eliminar los fibromas tanto como sea posible al mismo tiempo. El dispositivo intrauterino se colocó después de la cirugía y se retiró 2 meses después. Fibromas submucosos cervicales: el pedículo tumoral se corta con un electrodo anular y el fibroma se desenrosca por completo al extraer o cortar completamente la cápsula. Si se aclaran los fibromas incrustados en el tejido cervical, el electrodo de anillo se usa para alimentar el cuchillo desde la parte más delgada del tejido incrustado, y después de cortar los fibromas, la incisión se extiende adecuadamente y los fibromas se exfolian completamente de la cápsula. Después de que se extirpan los fibromas, la fosa tumoral generalmente no sangra, como una fosa tumoral grande o una forma irregular del cuello uterino. Se puede suturar con un intestino de absorción. Complicacion Perforación uterina: la complicación más común y más grave de la cirugía histeroscópica, la tasa de incidencia de 0.25% a 25%, un promedio de 1.3%, 2.25% combinado con daño intestinal. El cirujano no tiene experiencia, uso incorrecto del electrodo de trabajo, resección del istmo delgado, asta uterina, resección de la adhesión intrauterina cervical uterina (TCRA), resección septal uterina transcervical (TCRS), útero con antecedentes de trauma quirúrgico, etc., es el útero Factores de alto riesgo de perforación. Por lo tanto, la ecografía B o la laparoscopía deben usarse para un monitoreo intensivo durante la cirugía. Durante la monitorización por ultrasonido B, la alta temperatura del anillo de corte eléctrico hace que la base de la superficie de corte se caliente y se deshidrate, y aparece una fuerte banda de eco en la imagen ultrasónica B. Esta imagen especial puede indicar el rango de corte y la profundidad. Cuando la fuerte banda de luz de eco está cerca de la capa de serosa, se sugiere que si el corte continúa en esta dirección, existe la posibilidad de penetrar en la pared uterina, por lo que la monitorización con ultrasonido B tiene un efecto guía en el posicionamiento y corte de los fibromas grandes. Una vez que se produce la perforación, la ecografía B ve líquido libre alrededor del útero, la histeroscopia ve la cavidad abdominal, el intestino o el epiplón, laparoscópicamente ve un aumento rápido en el líquido en la cavidad abdominal, la hemorragia serosa uterina, el hematoma o las heridas sugieren perforación uterina. La ecografía B y / o la monitorización laparoscópica pueden ayudar a prevenir la perforación uterina, pero no se puede evitar por completo. El útero después de la cirugía histeroscópica está en riesgo de ruptura del útero. El tubo laparoscópico se puede abrir durante la monitorización laparoscópica para evitar daños a los órganos adyacentes. Cuando la pared de la electricidad o la electrocoagulación es profunda, cerca de la capa de serosa, el tejido local se calienta, se puede ampollar la superficie serosa o se puede ver la luz del histeroscopio desde el laparoscopio, lo que sugiere que el útero está a punto de perforarse y el útero se puede encontrar de inmediato. La perforación, la sutura laparoscópica también se puede realizar, pero la laparoscopia no puede controlar la pared posterior del útero. Cuando el útero TCRM es grande o los fibromas TCRM son grandes, o cuando queda una gran cantidad de restos de tejido en la cavidad uterina, el eco intrauterino del ultrasonido B está desordenado, y la sonda de ultrasonido es difícil de rastrear el sonido y la sombra del anillo de corte eléctrico, y aún puede ocurrir perforación uterina. La limitación de la monitorización laparoscópica es que solo se puede observar la pared anterior y la parte inferior del útero. La pared posterior del útero no se puede monitorizar. La perforación uterina sin previo aviso no se puede predecir, pero la perforación uterina se puede encontrar inmediatamente por laparoscopia, evitando así daños adicionales a los órganos adyacentes. Además, la electrocoagulación laparoscópica se puede realizar para detener el sangrado y la sutura. Estas ventajas están fuera del alcance de la ecografía B. Por lo tanto, para algunas cirugías histeroscópicas con factores de alto riesgo de perforación uterina, es necesario realizar un monitoreo laparoscópico.Si la perforación causa daño a órganos adyacentes como el intestino, la vejiga o el uréter, debe ser una laparotomía exploratoria inmediata y tratarse según corresponda. El síndrom de resección transuretal de la próstata (RTUP): debido a la absorción de una gran cantidad de perfusado en la circulación sanguínea, lo que resulta en un volumen sanguíneo excesivo y una serie de síntomas causados por hiponatremia, los casos graves pueden causar la muerte. Las medidas preventivas incluyen: monitoreo estricto de pacientes de alto riesgo, especialmente fibromas grandes, pretratamiento sin pretratamiento con medicamentos y perforación uterina; la diferencia exacta entre el volumen y la producción de líquido de perfusión. Cuando la diferencia alcanza los 1000 ml, puede haber hiponatremia leve, y la operación debe finalizar lo antes posible;> 2000 ml, hay muchas hiponatremia, incluso hiponatremia y acidosis severas; intente tomar perfusión a baja presión. Bennett et al señalaron que el ajuste de la presión del fluido de perfusión debería ser menor que la presión arterial promedio; Baskett propuso que la salida del sistema de perfusión uterina debería estar conectada a la presión negativa, lo que puede reducir el riesgo de absorción de la solución de perfusión; intente acortar el tiempo de operación, preferiblemente dentro de 1 hora. . Una vez que ocurre la RTUP, la cirugía debe detenerse de inmediato y tratarse en consecuencia, incluida la diuresis, la administración de suplementos de sodio, la corrección del equilibrio ácido-base y el desequilibrio electrolítico. Embolia de aire: el gas puede derivarse de las burbujas de aire generadas por la tubería de entrada y la gasificación del tejido. Por lo tanto, la monitorización debe fortalecerse durante la operación, incluida la monitorización Doppler pre-cardíaca continua, la monitorización de la presión de CO2 al final de la espiración (el valor se reduce a los primeros signos más importantes de embolia aérea) y la medición de la saturación de oxígeno en sangre, etc. Ventilación a presión, evite la cabeza baja altura de la cadera, dilate cuidadosamente el canal cervical, no pueda exponer el cuello uterino y la vagina al aire, preste atención al vaciado del gas en la tubería de agua. Las medidas de reanimación son para evitar que el gas ingrese de inmediato, colocar al paciente en la posición lateral izquierda, extraer el gas tanto como sea posible, inyectar una gran cantidad de solución salina fisiológica y promover la circulación sanguínea. Infección pélvica: informes de absceso pélvico, absceso de la glándula papilar, absceso hepático y absceso ovárico de las trompas de Falopio después de una cirugía histeroscópica, pero poco frecuente. Los antibióticos deben aplicarse rutinariamente después de la cirugía. Una vez que se encuentra una infección, se debe dar un tratamiento antiinfeccioso a tiempo, y se debe realizar una punción o drenaje de absceso si es necesario. Dolor abdominal periódico: adherencias uterinas; la proliferación endometrial residual del fondo causa hemorragia intrauterina; la capa basal endometrial está cubierta por cicatrices que conducen a adenomiosis iatrogénica y dismenorrea progresiva; la presión intrauterina durante la cirugía será endometrio activo Las células se comprimen en la capa muscular, causando adenomiosis; la íntima del asta uterina no se destruye por completo. Una vez que ocurre el dolor abdominal periódico, se puede usar un tratamiento analgésico. Para algunos síntomas severos, una histerectomía es factible. Lesiones malignas del útero: si el examen patológico de los fibromas uterinos extirpados es sarcoma uterino, se debe realizar la resección completa del útero más la doble inserción, y se debe continuar el tratamiento de acuerdo con la etapa patológica quirúrgica; después de la operación, si queda una pequeña cantidad de tejido fibroide, se produce. El riesgo de sarcoma uterino no cambia y debe seguirse. Por lo tanto, el tejido que enfatiza la resección histeroscópica debe enviarse a un examen histopatológico.