queratectomía refractiva

Debido a los problemas inherentes de las gafas afáquicas, la corrección de lentes de contacto y la implantación de lentes intraoculares, los oftalmólogos han recurrido a muchos problemas de refracción al alterar la curvatura corneal. Debido a que la superficie corneal es la interfaz refractiva más poderosa de todos los medios refractivos, sus cambios leves pueden causar cambios refractivos significativos, lo que resulta en queratoplastia. Existen dos enfoques básicos para el diseño de este tipo de cirugía: uno es aumentar o disminuir la curvatura de la superficie corneal cambiando el grosor de la córnea, incluido el aumento corneal, la queratomileusis y la queratomileusis superficial; el segundo es extender o acortar directamente el radio de curvatura de la córnea. El propósito de cambiar el estado refractivo, incluida la resección de la cuña corneal, la incisión de liberación, la queratotomía radial. Dado que estas operaciones aún se están explorando y desarrollando, deben seleccionarse cuidadosamente. Desde que John Marshall y Stephen Trokel propusieron por primera vez la remodelación de la superficie anterior de la córnea con láseres excimer en 1986, muchas miopías en el mundo han sido corregidas por la cirugía PRK. El método básico es eliminar la superficie corneal epitelial y cortar directamente con láser excimer para lograr el propósito de cambiar la curvatura de la córnea y corregir el error de refracción. Tratamiento de enfermedades: astigmatismo hipermetrópico miopía Indicación La queratectomía refractiva está disponible para: 1. Existen requisitos para quitarse los anteojos, generalmente de 18 años y menores de 50 años. 2. La dioptría es estable por 2 años. Si se usa una lente de contacto, la lente blanda se debe usar durante 2 semanas, mientras que la lente rígida se debe usar por más tiempo. 3. La dioptría para corregir miopía, hipermetropía y astigmatismo no debe exceder de -6.00D. 4. Ambos ojos anisometropía son buenas indicaciones. 5. No hay contraindicaciones quirúrgicas para el examen ocular. 6. Los pacientes que necesitan PRK después de la queratoplastia penetrante después de la cirugía PRK deben realizarse al menos 1 año después. La queratotomía radial (RK) debe realizarse 2 años después. Contraindicaciones 1. Hay inflamación activa del ojo. 2. Personas con queratocono, enfermedad del ojo seco, endotelio corneal, glaucoma, desprendimiento de retina y otras enfermedades oculares. 3. El grosor de la córnea es demasiado delgado y debe tener mucho cuidado. Es necesario asegurarse de que la córnea después del corte aún mantenga una resistencia a la tracción normal. 4. Corregir ambliopía con mala visión. 5. Para la miopía con un mayor grado de corrección, como -6.00D o más, aunque se puede realizar la PRK, la incidencia de turbidez corneal es alta y evidente. 6. La cirugía no puede cooperar o temblores del globo ocular. 7. El tejido cicatricial, la diabetes, la enfermedad del colágeno, etc. pueden afectar la cicatrización de la herida corneal. Los pacientes con lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide son propensos a la lisis corneal después de la cirugía. 8. A menudo, al conducir de noche, las molestias por deslumbramiento son propensas a la PRK. 9. Enfermedades como el SIDA. Preparación preoperatoria 1. Consulta de historial médico. 1 El tiempo de ocurrencia de la ametropía, el grado de dioptría y desarrollo, si es estable en los últimos 2 años, etc. 2 Los métodos de corrección pasados y presentes para errores de refracción, tales como usar anteojos o lentes de contacto, corregir la visión. Como el uso de lentes de contacto, pero también para saber qué tipo de lentes de contacto, tiempo de uso, tiempo de parada, etc .; 3 antecedentes oculares que incluyen antecedentes de trauma ocular, antecedentes de cirugía ocular (incluida la cirugía refractiva) y varios antecedentes oculares; 4 La historia de la enfermedad incluye principalmente diabetes, enfermedades del colágeno como lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide y enfermedades infecciosas; 5 atención a los antecedentes familiares de enfermedades genéticas como miopía alta, glaucoma, queratocono y distrofia corneal; No hay antecedentes de aplicación sistémica u ocular de medicamentos que puedan afectar la cicatrización de la herida corneal, como el uso a largo plazo de inmunosupresores o antimetabolitos; 7 antecedentes de alergias a medicamentos y anestésicos. 2. Examen preoperatorio. Si el paciente usa lentes de contacto blandos, debe dejar de usarlos por más de 2 semanas. Si usa una lente de contacto dura, debe dejar de usarla por un período de tiempo más largo. 1 examen de rutina del ojo y la visión de cerca, movimientos oculares y oculares, párpados, conjuntiva, membrana lagrimal, segmento anterior del ojo y pupilas dilatadas (especialmente mediante oftalmoscopia indirecta para examinar el fondo periférico) y medir la presión intraocular, excepto Posibles contraindicaciones quirúrgicas. Si es necesario, realice un espejo de tres lados para comprender los detalles de la esquina o la retina. 2 El examen del estado refractivo es una de las partes más importantes antes de la cirugía refractiva corneal, y es una base importante para la cirugía de diseño. La optometría se debe realizar en un pozo no excavado y con medicamentos (generalmente con tropicamida compuesta u otros agentes midriáticos de acción corta similares), independientemente del método (optometría por computadora u optometría retiniana) El tema principal es probar la lente para comprender la aceptación del paciente de la potencia de la lente y el eje de astigmatismo y corregir la visión. Medición del espesor de 3 córneas. Los medidores de espesor ultrasónicos se usan generalmente para medir la córnea central varias veces. Para algunos pacientes, como los pacientes con presbicia corregida y queratocono sospechoso, se requieren múltiples mediciones de espesor para áreas fuera del centro de la córnea. 4 examen topográfico corneal. Debido a que no solo puede comprender con precisión el poder de refracción corneal, sino que también puede reflejar y mostrar el mapa topográfico visual y la regularidad de la superficie de la córnea, y puede analizar cuantitativamente los resultados, es muy importante para el diagnóstico subclínico y temprano del queratocono, por lo que se ha convertido en cirugía refractiva corneal. Uno de los elementos de inspección necesarios. 5 Excepto para el examen de ojo seco. Además de prestar atención a la narración principal del paciente, como ojos secos, ardor, etc., preste atención a la altura del río lagrimal (normalmente> 0,3 mm). Es mejor realizar rutinariamente la tinción con fluoresceína corneal y el examen del tiempo de rotura de la película lagrimal (BUT). Por un lado, entienda si el epitelio corneal está sano y entienda si la película lagrimal es estable. Una prueba de secreción lagrimal, como la prueba de Schirmer, se realiza en pacientes sospechosos. Condicional también se puede utilizar para la prueba de dilución de fluoresceína. 6 otros cheques. De acuerdo con las necesidades clínicas, como la medición de la longitud axial, el ultrasonido en modo B y el examen de OCT, para comprender los cambios en la estructura del ojo. A través del campo visual, electrofisiología visual, sensibilidad al contraste visual, prueba de deslumbramiento por discapacidad, etc., evaluación integral de la función visual. 3. Conversación preoperatoria. 1 Para los pacientes que requieren cirugía corneal refractiva con láser excimer, además de datos de propaganda, materiales de imágenes, etc., pueden tratar de comprender los principios quirúrgicos, ventajas y desventajas, posibles resultados quirúrgicos y resultados intraoperatorios de PRK, LASIK, etc. Y el conocimiento de posibles complicaciones después de la cirugía, el personal médico también debe conversar cara a cara con los pacientes para comprender la motivación y las expectativas del paciente. Comprenda los hábitos oculares, las ocupaciones y la necesidad de visión cercana y lejana del paciente. Especialmente por la inestabilidad del estado refractivo, como la miopía aún está progresando, se requiere cirugía, hay que decir que la cirugía solo puede corregir la dioptría actual, no puede prevenir el desarrollo de miopía y la posible progresión del fondo de ojo. 2 Haga recomendaciones basadas en las condiciones específicas del paciente para PRK o LASIK. Debido a la seguridad mejorada de LASIK, la recuperación de la agudeza visual postoperatoria, el dolor, la neblina corneal pequeña, la necesidad de usar glucocorticoides durante mucho tiempo, el rango más amplio de dioptrías corregidas, etc., la cirugía PRK tiene una tendencia de reducción significativa. Sin embargo, la efectividad y buena previsibilidad de la PRK para la miopía baja y moderada ha sido ampliamente probada. Para una ametropía de -8.00D a + 4.00D, los efectos a largo plazo de los dos procedimientos son comparables, aunque LASIK se recupera más rápido. En algunos casos, la PRK tiene sus ventajas obvias. Por ejemplo, no tiene complicaciones graves relacionadas con el colgajo corneal. La operación es relativamente simple y adecuada para pacientes con un paladar hendido demasiado pequeño. Además, las tarifas de PRK también son más bajas. 3 explican cómo cooperar con la cirugía y la medicación preoperatoria y postoperatoria. 4 explican las posibles reacciones y síntomas después de la cirugía, el proceso de recuperación de la visión. Otros 5 asuntos después de la cirugía, como no parpadear. 6 para determinar el momento de la revisión postoperatoria. 4. Firma quirúrgica. La firma quirúrgica debe incluir todas las complicaciones que pueden ocurrir durante y después de la cirugía. Debo enfatizar que el objetivo de la cirugía es reducir o eliminar el error de refracción actual y mejorar la visión a simple vista. Sin embargo, la visión postoperatoria a simple vista o incluso la agudeza visual corregida pueden no alcanzar la mejor agudeza visual corregida antes de la cirugía. 2 Puede producirse una corrección insuficiente o excesiva debido a diferencias en los individuos y similares. 3 Desviación irregular, astigmatismo y mala visión debido a cortes irregulares y cortes excéntricos causados por una pobre cooperación del paciente. 4 neblina corneal postoperatoria (neblina). 5 gotas oculares de glucocorticoides a largo plazo postoperatorias pueden causar glaucoma hormonal. 6 infección postoperatoria o incluso perforación de la úlcera e incluso ceguera. 7 deslumbramiento. 8 pueden experimentar fatiga en la lectura después de la cirugía, especialmente aquellos que son mayores o están sobrecorregidos. Es posible que un número muy pequeño de pacientes aún necesite usar anteojos inferiores o incluso volver a operar después de la cirugía. 10 Debido a un mal funcionamiento del instrumento o una depuración deficiente, la operación fue reprogramada. Además de pedirle al paciente que lo firme, el médico en cuestión debe confirmar que el paciente debe firmar los elementos anteriores después de haberlos aclarado. Cabe señalar que el médico presenta y confiesa al paciente sobre la operación y las posibles complicaciones, es decir, es objetivo y debe medirse para que el paciente pueda elegir y tomar decisiones de acuerdo con su propia situación. 5. Preparación de los ojos. Gotas parciales preoperatorias de gotas antibióticas para los ojos durante 3 a 5 días. Entrene sus ojos para que pueda trabajar bien en su cirugía. Si es necesario, revise nuevamente el ojo el día de la cirugía para averiguar qué puede suceder. Para pacientes con dioptrías inestables, es necesario insertar la película nuevamente para verificar la condición de refracción. 6. Depuración de la máquina láser. 1 En el entorno de trabajo de la máquina láser (incluida la temperatura, la humedad, etc.) y las condiciones (verifique diversas presiones de gas, etc.), comience a precalentar. 2 Compruebe el estado de energía de la salida del láser, detecte la posición de la luz de puntería y detecte la posición y la uniformidad del punto del láser. Ajustar el microscopio quirúrgico. Procedimiento quirurgico 1. El paciente se siente cómodo acostado boca arriba, ajustando la posición de la cabeza, y el orden de los ojos se fija al primer ojo derecho y al ojo izquierdo. Verifique al paciente y los ojos son correctos. 2.0.5% de tetracaína o 0.4% de benox u otro anestésico tópico, gotas para los ojos 5 a 10 minutos antes de la cirugía, 2 a 3 veces. 3. Opere en condiciones asépticas, extienda la toalla, pegue las tiras del párpado superior e inferior, abra el esputo y enjuague el saco conjuntival. Deje que el paciente mire la iluminación de fijación incorporada de la máquina y se familiarice con el sonido de la máquina láser. 4. Retire el epitelio corneal central 1 mm más grande que el rango de corte con láser. Hay tres métodos comúnmente utilizados. 1 método mecánico: el epitelio corneal se raspó desde afuera hacia adentro con un raspador de epitelio corneal. Tenga en cuenta que el raspador debe ser perpendicular a la superficie corneal, uniforme en resistencia, adecuado en profundidad, y completado en un corto período de tiempo para evitar el secado de la superficie corneal (debe completarse dentro de 1 minuto). Limpie suavemente los restos epiteliales que quedan en el área de raspado epitelial; 2 método químico: aplique 4% de cocaína u otro tejido líquido que pueda liberar el epitelio a la córnea. Después del edema epitelial corneal, retire el epitelio con el instrumento. . Actualmente, este método rara vez se usa; método de 3 cepillos: un cepillo eléctrico especial de 7 mm de diámetro, puede eliminar rápidamente el epitelio sin dañar el estroma corneal. 4 método de corte por láser: generalmente, utilizando el programa terapéutico de queratectomía láser (PTK), establezca el diámetro de 6 ~ 6.5 mm, profundidad de 40 ~ 45 m, si hay células basales epiteliales residuales, extraídas manualmente con un instrumento romo. También es posible establecer el procedimiento directamente con la cantidad de corte quirúrgico PRK, y el epitelio corneal y la matriz se cortan simultáneamente. La cantidad promedio de corte epitelial es de 50 m. El método de corte por láser es más ligero que la turbidez producida por los métodos mecánicos debido a su baja interferencia con la matriz, los bajos niveles de apoptosis de las células del estroma, la proliferación celular y la producción irregular de colágeno. Por lo tanto, es un método fuertemente recomendado en la actualidad. 5. Corte por láser. 1 Determine el centro óptico corneal. Deje que el paciente mire la luz de fijación y ajuste el láser de puntería para que el punto medio del plano focal esté justo en la superficie frontal de la córnea donde se encuentra el centro de la pupila. Este es el corazón óptico corneal. 2 corte por láser. La posición del ojo, la posición de la luz de puntería y el estado de enfoque deben controlarse de cerca. Una vez que el globo ocular ha girado mucho, deje de cortar inmediatamente para evitar el corte descentrado. Al mismo tiempo, se debe prestar atención a la distribución y la reacción del tejido del corte con láser. Cuando la superficie de la córnea se hidrata de manera desigual o el líquido es demasiado, también se debe secar con una esponja antes de realizar un corte ligero. Cuando la cantidad de corte es grande y la neblina de gas de corte continuo es grande, puede detenerse en el medio del corte según sea el caso. 6. Gotas quirúrgicas de gotas antibióticas para los ojos, almohadillas o lentes de contacto desechables. El paciente paralizado no debe parpadear y revisarlo al día siguiente. El epitelio corneal se raspa mecánicamente con un raspador epitelial corneal o un cepillo epitelial. Figura 4 Se corta la superficie anterior de la córnea. El foco del tratamiento con láser se concentra en la superficie de la córnea. Al alinearse con el centro de la pupila, se inicia el programa de tratamiento por computadora. En este momento, la computadora controlará el corte de la córnea por el láser excimer de acuerdo con la entrada de datos por adelantado. Complicacion 1. Mejor pérdida de visión corregida. Es una de las complicaciones más importantes de la cirugía refractiva, puede ser una complicación de la cirugía en sí o puede ser causada por otros problemas. Las posibles causas incluyen: astigmatismo irregular (epitelio corneal irregular, corte de luz irregular o corte descentrado), turbidez de la matriz corneal, anomalías retinianas, etc. 2. Corrección insuficiente. Más miopía (-0.50D) se llama corrección insuficiente. La causa más común es la medición de dioptría preoperatoria inexacta, y algunas son causadas por un centro corneal más pronunciado. A veces puede ser causado por una lente de contacto demasiado corta. Las gotas oculares con glucocorticoides generalmente pueden continuarse localmente, y si el medicamento se ha descontinuado, el medicamento puede reiniciarse en un intento por reducir la corrección insuficiente. La parte que todavía está sub-corregida puede corregirse usando un espejo o una nueva cirugía. 3. Sobrecorrección. La cirugía durante 1 mes o más es más distante que la corrección. Se ha encontrado que a las 6 semanas después de la operación, si la sobrecorrección excede 1.00D y continúa, a menudo no se produce turbidez corneal. Muestra que el proceso de curación corneal de estos pacientes con daño por láser es diferente al de la persona promedio, y la regresión refractiva es pequeña. Por lo tanto, las gotas oculares con glucocorticoides se pueden suspender de antemano para dichos pacientes (detener de inmediato o rápidamente según la situación). Para los pacientes que todavía están sobrecorregidos, pueden corregirse usando anteojos, ablación láser refractiva hipermetrópica o termoplastia corneal con láser de holmio. 4. Retiro. Dentro de las 6 semanas posteriores a la cirugía, es normal que la dioptría se retire a 1.00D en dirección a la miopía. Sin embargo, si ocurre después de 6 semanas, el retroceso no es normal. Esta regresión anormal requiere tratamiento con una dosis mayor de gotas para los ojos con glucocorticoides, como dexametasona al 0.1% una vez cada 2 a 3 horas, durante 2 semanas. Si la córnea se aplana significativamente, la dioptría miope se reduce en 1 a 3.00D, y la hormona se puede reducir gradualmente, generalmente hasta 4 meses. Se debe prestar atención a los cambios en la presión intraocular durante el período. Si la hormona no es efectiva durante 2 semanas, debe reducirse rápidamente y detenerse de inmediato. La reoperación debe realizarse después de que el estado de refracción esté completamente estabilizado. 5. Corte descentrado. Una causa común es que el paciente no tiene una buena fijación o el médico no encuentra la fijación del paciente a tiempo. En general, la excentricidad dentro de 1 mm tiene poco efecto en la visión, y viceversa, puede aumentar el astigmatismo regular o irregular. Los pacientes a menudo tienen visión clara, deslumbramiento, halo, visión doble fantasma o monocular. Se requiere un examen detallado de este paciente. La topografía corneal muestra una buena excentricidad de la córnea, pero los resultados excéntricos mostrados no son todos causados por cortes excéntricos. A veces, la topografía corneal no se alinea con el vértice de la córnea, o la asimetría de la córnea también muestra resultados excéntricos, que deben distinguirse cuidadosamente. Si de hecho es causado por un corte parcial del centro, los síntomas clínicos son obvios, y se puede considerar realizar una cirugía nuevamente bajo la guía de la topografía corneal. La distancia desde el centro de la pupila debe ajustarse en la dirección opuesta al diámetro de corte seleccionado para la primera cirugía. Generalmente se emplea el método de cortar el epitelio junto con la matriz. Después del nuevo tratamiento, aunque puede ocurrir astigmatismo regular, puede eliminar los síntomas de manera efectiva. En la actualidad, la llegada del sistema de seguimiento ocular y la aplicación del corte intraoperatorio han reducido en gran medida la excentricidad. 6. Se forma la isla central. La isla central relativamente empinada que se muestra en la topografía corneal generalmente se considera que tiene un diámetro de 2 a 4 mm y una dioptría de 1.50 a 3.50 D. La mayoría de las islas centrales tienen un astigmatismo regular no corregido de 1.00 a 3.00D. La isla central puede causar una corrección óptima de las anomalías de la visión, como disminución de la visión, deslumbramiento y halos. Con el tiempo, la mayoría de las islas centrales desaparecen por sí solas, y solo existen unos pocos pacientes después de medio año. Una isla central sintomática persistente que puede tratarse con PRK tópico. El diámetro del corte ligero es ligeramente mayor que el diámetro de la isla central, como 2.8 mm para la isla central y de 3 a 3.2 mm para el diámetro de corte. En la actualidad, muchos softwares de máquinas láser nuevos han tenido en cuenta el problema de la isla central, el pretratamiento de aproximadamente 2,5 mm en el centro durante el corte de luz, que básicamente elimina la formación de la isla central. 7. Bruma corneal. Se refiere a la turbidez de la interfaz epitelial y matriz corneal en el área de corte después de la cirugía corneal refractiva con láser excimer. La turbidez es una complicación común dentro de los 4 meses posteriores a la PRK, que puede ocurrir tan pronto como 10 días después de la cirugía y alcanza su punto máximo en 3 a 6 meses. Gran volumen de corte, constitución de cicatrices, medicación insuficiente de glucocorticoides, etc. son propensos a ocurrir o son más pesados. La diferencia en el individuo y el género (el hombre es más importante que la mujer), la lesión corneal y la extracción epitelial desigual durante el raspado mecánico del epitelio corneal están relacionados con su aparición. Clínicamente, la neblina corneal es reticular o de mármol. Según el grado se divide en 5 niveles: 0 nivel - transparente corneal sin turbidez; 1 nivel - turbidez leve, con método oblicuo de lámpara de hendidura para encontrar turbidez puntual, no afecta la refracción; 2 - turbidez moderada, debajo de la lámpara de hendidura Turbiedad fácil de ver, no afecta la observación de la textura del iris; grado 3: la opacidad corneal afecta la observación de la textura del iris; grado 4: la opacidad corneal obvia hace que sea imposible ver la textura del iris. El nivel 2 o superior afecta la refracción y afecta la visión. La base material de la turbidez corneal es el colágeno tipo III y el sulfato de queratán producido por las células corneales activadas. Por lo tanto, es diferente de las cicatrices corneales (como la flema y la cantaridina) y puede aliviarse y desaparecer después del tratamiento. Además de la detección preoperatoria de pacientes propensos a turbidez corneal (como cicatrices, miopía alta con gran cantidad de corte), la cirugía con corte por láser (PTK) para eliminar el epitelio, la aplicación de hormonas después de la cirugía, puede prevenir eficazmente la turbidez corneal . Una vez que la neblina corneal finalmente se convierte en una cicatriz y no puede resolverse, la parte turbia puede cortarse nuevamente con un láser. 8. Infección corneal. La infiltración estromal de la córnea después de la cirugía puede ser infecciosa o estéril. Sin embargo, mientras la inflamación ocurra en la clínica, primero debe tratarse como infección. Retire las lentes de contacto, los raspadores corneales y los hisopos para encontrar microorganismos patógenos, suspenda los glucocorticoides e inmediatamente aplique antibióticos sensibles o de amplio espectro. Los glucocorticoides pueden reutilizarse después de unos días de administración y exclusión de la infección. 9. Hormona de alta presión intraocular y glaucoma. La aplicación a largo plazo de glucocorticoides en el ojo, presión intraocular elevada 22 mmHg, sin campo visual y cambios patológicos del nervio óptico se denominan presión intraocular hormonal alta. La retirada oportuna de hormonas y las medidas efectivas de reducción de la presión intraocular, la presión ocular puede volver a la normalidad. Algunos pacientes pueden tener daño en el campo visual y el nervio óptico, llamado glaucoma hormonal. Si la presión ocular no se controla de manera efectiva, puede afectar gravemente la función visual o incluso la ceguera. 4 a 6 semanas después de la cirugía, la presión intraocular aumenta, por lo tanto, la presión intraocular debe medirse regularmente después de 3 a 4 semanas de tratamiento, y debe observarse el fondo. Si es necesario, debe examinarse el campo visual. Según los informes, la incidencia del aumento de la presión intraocular está relacionada con el tipo, la concentración, la frecuencia de los glucocorticoides utilizados, la sensibilidad de los pacientes a las hormonas y los grupos de glaucoma de alto riesgo. Es probable que la dexametasona y la prednisona provoquen un aumento de la presión intraocular, mientras que el efluente provoca un aumento menor de la presión intraocular.