cirugía de vejiga ileal

Las ventajas básicas de la cirugía de la vejiga ileal son: 1 La derivación de la vejiga ileal puede introducir rápidamente orina del riñón y el uréter en la cavidad, porque el intestino de la derivación es corto, de modo que la orina está en contacto con el intestino por un corto tiempo. 2 En comparación con la anastomosis sigmoidea ureteral, el desequilibrio electrolítico es leve y la incidencia de infección del tracto urinario es menor. Por lo tanto, la derivación de la vejiga ileal se ha convertido en un procedimiento quirúrgico reconocido y preferido. Tratamiento de enfermedades: vejiga valgo cáncer de vejiga Indicación 1. El cáncer de vejiga se realiza antes de la cistectomía total o al mismo tiempo. 2. Enfermedades congénitas. Valgo vesical o fisura uretral, todavía hay incontinencia urinaria después de la cirugía plástica. 3. Vejiga neurogénica. Los niños con fisuras sacras y meningocele a menudo necesitan derivación (o por cateterización intermitente autolimpiante). 4. Fracasos quirúrgicos previos. Incontinencia urinaria después de prostatectomía o anastomosis de colon ureteral. 5. Tratamiento paliativo, tumores pélvicos inoperables con frecuencia urinaria severa, hematuria persistente e incontinencia urinaria y fuga urinaria. 6. Otras indicaciones raras. Contractura de la vejiga, contractura de la vejiga debido a tuberculosis, cistitis intersticial o fibrosis después de la radiación. Contraindicaciones Los pacientes que no pueden cuidar sus propias bolsas de orina, como las personas ciegas y la cerebrosostosis múltiple, afectan la función de la mano. Preparación preoperatoria 1. El tercer día antes de la cirugía, ingrese una dieta alta en calorías, alta en proteínas y baja en escoria para fortalecer la nutrición, 24 horas antes de la cirugía para dar una dieta líquida (doble). 2. Sulfonamida 1 g, 4 veces al día, durante 3 días consecutivos. O la estreptomicina oral se inició 36 horas antes de la cirugía, 0,5 g cada 6 horas. 3. Unos días antes de la cirugía, 200 ml de solución salina pueden ser enema una vez, para que permanezca y baje para verificar si no hay incontinencia. 4. Durante 48 y 24 horas antes de la cirugía, cada porción contenía 15 ml de aceite de ricino. El segundo día antes de la cirugía, se usaron 2000 ml de solución salina tibia todas las noches. Dos horas antes de la cirugía, se usaron 500 ml de neomicina al 1% para el enema rectal para eliminar la suciedad intestinal. 5. Unión de potasio, sodio, cloruro y co2 en sangre. 6. Debe prestar atención a la conducción preoperatoria. Procedimiento quirurgico 1. Posición: posición supina, cabeza ligeramente hacia abajo. 2. Selección del sitio de la fístula: la fístula se selecciona en el bulto del recto abdominal, lo que puede hacer que el paciente esté satisfecho de por vida; la parte exacta debe marcarse con azul de metileno después de anestesiar al paciente. En general, se selecciona en el lado derecho, y el borde de la bolsa de orina se puede abrochar en el abdomen inferior derecho para que el borde superior alcance el nivel umbilical y el borde interno llegue a la línea media. Indique también el centro del esputo y la circunferencia del anillo. También marque la posición del borde inferior de la bolsa de orina para que la incisión transversal del abdomen inferior esté debajo de su borde inferior. 3. Incisión: para la incisión transversal del abdomen inferior, comenzando desde un lado de la espina ilíaca superior anterior hasta el otro lado de la espina ilíaca superior anterior, convexa hacia abajo. Tenga en cuenta que la incisión debe estar debajo de la fístula predeterminada. Luego, las capas de la pared abdominal se cortaron a lo largo de la línea de incisión, y los movimientos profundos y las venas debajo de la pared abdominal se ligaron para explorar la cavidad abdominal. Se disecaron el ileocecal y el peritoneo de los márgenes lateral e inferior del colon sigmoide, y se aislaron el colon ileocecal derecho y el sigmoide izquierdo. 4. Corte el uréter: cuando se ve el peritoneo, el uréter derecho a menudo ve el uréter sobre los vasos ilíacos y entra en la pelvis por el interior. Se realiza una incisión en el peritoneo del uréter y se separa el uréter, teniendo cuidado de no dañar su suministro de sangre. Su suministro de sangre proviene del interior del uréter a este nivel. Cualquier rama vascular de la bifurcación de la aorta abdominal y la cavidad pélvica puede cortarse para ayudar a la separación, pero la rama vascular y la rama paralela a la altura deben conservarse cuidadosamente. El uréter se corta a 3 o 4 cm por debajo del borde de la pelvis y se liga el extremo roto. El bloqueo del flujo urinario a corto plazo puede dilatar el uréter superior sin dañar el riñón, lo que conduce a una futura anastomosis ureteral. El uréter superior se separó sobre la bifurcación aórtica abdominal y se retiró de una incisión de 2 cm en el peritoneo posterior. En el lado izquierdo, el colon sigmoide se mueve hacia adentro hasta que el uréter izquierdo queda expuesto a través de los vasos ilíacos. El uréter izquierdo se separa y se corta como se muestra en el lado derecho. El colon se levanta hacia adelante y, después de la ramificación de la arteria mesentérica inferior, se divide con los dedos en la abertura del peritoneo posterior. Finalmente, se pasa una pinza de ángulo recto a través de la abertura, y el extremo libre del uréter izquierdo se lleva a la abertura del peritoneo posterior y se yuxtapone con el uréter derecho. 5. Derivación libre de regreso al intestino: la derivación del íleon debe pasar rápidamente la orina e ingresar a la bolsa de orina a muy baja presión. El intestino de la derivación debe ser corto, liso y sangriento. El íleon es superior al colon porque la peristalsis es más activa que la capacidad de absorción, y la presión y el volumen intracavitarios son pequeños. La forma más corta de derivar el intestino es pasar a través de la cavidad abdominal. Tiene menos posibilidades de oclusión que la derivación extraabdominal. La derivación se divide desde la bifurcación de la aorta abdominal hasta el lado de la línea media de la fístula. Debido a que el espacio lateral es ancho, no es fácil causar obstrucción intestinal. Por lo tanto, no tiene que intentar apagarlo. Use el íleon terminal como un intestino de derivación. La longitud final es de unos 15 cm, pero un segmento intestinal más largo (20-25 cm) se puede separar al principio para que pueda acortarse adecuadamente según las diversas tensiones durante la ostomía. El extremo proximal del intestino de derivación puede estar cerca de la bifurcación de la aorta abdominal y la raíz del mesenterio, mientras que el extremo distal se abre a través de la región avascular del mesenterio y se extrae de la pared abdominal por tensión. Primero, comenzando desde la parte distal del íleon, levante el íleon terminal y entienda los vasos sanguíneos iluminando. Encuentre la zona avascular entre la arteria ileal y la última rama de la arteria mesentérica superior, luego corte los vasos sanguíneos marginales de 4 a 5 cm de la válvula ileocecal y use una articulación de tracción en el extremo distal del intestino desviado para evitar derivaciones La dirección de la peristalsis es incorrecta; la derivación en la dirección de la peristalsis puede causar hidronefrosis. Luego, el íleon se seleccionó como corte distal y el corte superior se midió de 20 a 25 cm como corte proximal. Se ligaron tres a cuatro ramas vasculares terminales en la abertura mesentérica. En los dos lugares seleccionados, se cortó el intestino delgado entre las pinzas intestinales para completar la liberación de la fístula intestinal de derivación ileal. La continuidad del intestino fue restaurada por la anastomosis de extremo a extremo. La abertura mesentérica se sutura en gran medida, pero se deja un agujero en la raíz mesentérica para que pase la derivación. 6. Anastomosis ileal ureteral: el primer paso es conectar dos uréteres para formar un tubo, jalar suavemente los dos tubos hacia abajo con la misma fuerza de tracción y cortar de 4 a 5 cm por debajo de la abertura peritoneal posterior. En los pacientes con cáncer de vejiga, los pacientes cortarán la parte ureteral, enviarán un examen patológico o un examen de sección congelada para excluir el cáncer ureteral no sospechado o el carcinoma in situ; si hay cáncer, debe extirparse al menos 2 cm por encima del borde superior del tumor Una sección del uréter, si está muy afectada, es adecuada para la ureterectomía renal. En el lado opuesto del suministro vascular ureteral, los dos uréteres se cortaron longitudinalmente 2 cm y se recortaron en una placa dividida con lengüeta. El borde posterior del uréter está conectado hacia arriba con la línea intestinal desde el asta posterior del uréter. Cada puntada debe pasar a través de la capa exterior resistente de la pared ureteral y apretarse. Antes de llegar al extremo superior de la sección de recorte, se insertó un catéter ureteral con balón de 10 f en la pelvis renal como un stent. El catéter debe pasar suavemente, lo que indica que no hay obstrucción ureteral. El borde de ataque de la porción de recorte se cose continuamente hasta los dos ángulos de inclinación de la porción de recorte. El extremo proximal del intestino de derivación se coloca cerca del uréter conectado para que no haya tensión. El extremo proximal de la fístula intestinal se anastomosó al extremo del uréter conectado con un intestino delgado. La sutura necesita pasar a través de toda la capa de la pared intestinal y la pared ureteral. El tracto intestinal y el uréter conectado tienen diferentes diámetros, y se debe prestar atención para eliminar la brecha al suturar. Una vez que se completa la anastomosis ileal ureteral, se debe suturar el borde de apertura peritoneal posterior a la pared superior derivada de la anastomosis, de modo que la anastomosis se pueda ubicar en la posición retroperitoneal y se pueda reducir la tensión anastomótica. La derivación luego se devuelve a través de la abertura mesentérica no cosida, y el exceso de poros abiertos se sutura intermitentemente. 7. Formación de fístula: se extirpa toda la pared abdominal anterior de la piel de acuerdo con la ostomía esperada, y la vaina anterior del recto abdominal se corta longitudinalmente, y las fibras musculares del recto abdominal se dividen a lo largo de la línea muscular, y los dos dedos están hechos de la cavidad abdominal. La boca es eyectora, y la vaina posterior del recto abdominal y el peritoneo se abren entre los dos dedos para que los dos dedos puedan pasar libremente. Se inserta un fórceps de intestino delgado en la cavidad abdominal desde la abertura de la pared abdominal, y se sujeta suavemente el extremo distal de la fístula intestinal de derivación, y se extrae a través de la abertura de la pared abdominal, y se extrae al menos 6-8 cm, de modo que se pueda extraer la longitud adecuada de la fístula. No es necesario fijar los intestinos de derivación a cada capa de la pared abdominal, y solo es necesario reparar la fascia superficial con unas pocas agujas. El extremo distal de la fístula intestinal de derivación se invirtió, y el tejido subcutáneo de las tres agujas a través del margen se dividió en tres partes, y la parte profunda de la capa muscular del esputo intestinal y la línea intestinal intermitente de la fístula intestinal se suturaron para mantener el estado invertido. En este punto, la fístula debe sobresalir por encima de la superficie de la piel 2 cm y presentar un color rosado saludable. Complicacion [complicaciones postoperatorias] La derivación urinaria ileal es una operación complicada. Si se completa al mismo tiempo que la cistectomía total, a menudo hay complicaciones postoperatorias, que deben observarse de cerca y tratarse temprano. 1. Anuria y fugas de orina: el día después de la cirugía, el urólogo debe saber primero si la orina pasa a través de la fístula. Si no hay orina en la fístula intestinal, puede haber varias razones: 1 anuria renal o prerrenal; 2 obstrucción; 3 fugas de orina. Es difícil diagnosticar la anuria renal o prerrenal después de la derivación, y solo se puede determinar la obstrucción y la fuga de orina. Se debe controlar la presión venosa central y se deben administrar por vía intravenosa de 100 a 200 ml de terapia de choque con manitol al 20% para ver si hay un aumento en la orina. Si no se usa un stent ureteral, se puede insertar un catéter en la fístula y, a veces, la orina se puede retener en la derivación y diagnosticar erróneamente como anuria. La obstrucción es rara como causa de anuria, especialmente en pacientes con un uréter con un stent. La obstrucción a menudo se observa solo en pacientes con riñones solitarios. El uréter del riñón solitario puede bloquearse a través de la membrana mesentérica sigmoidea para que la orina no pueda ingresar al tubo de derivación. La fuga de orina en la cavidad abdominal a menudo se manifiesta como una gran cantidad de exudado que se escapa del sitio de drenaje o de la herida. Para determinar si es orina, determine si el contenido de urea del líquido de drenaje es mayor que el de la sangre. A veces no hay orina que salga y los signos son sepsis o parálisis intestinal; si aumenta el valor de urea en sangre (pero no de creatinina), se debe sospechar una fuga de orina, es decir, debe confirmarse mediante una angiografía intestinal en derivación, se puede observar extravasación de orina. Los tratamientos no quirúrgicos que utilizan el arco iris para atraer el flujo a veces pueden curar las fugas de orina, pero es mejor tener una exploración quirúrgica, especialmente si la fuga de orina ha durado más de 72 horas. A menudo, la fuga de orina proviene de la anastomosis del íleon ureteral y debe repararse en el stent ureteral. 2. Ostomía o necrosis de derivación: la segunda cosa que el urólogo quiere saber el día después de la cirugía es si el esputo está sano. Si es rosa, significa un buen flujo sanguíneo, como gris oscuro que indica isquemia. Si este color se deteriora aún más, es necesario sondear al paciente para ver si está afectado por la pared de la fístula o por todo el intestino de la derivación. Si la derivación completa es isquémica, debe extraerse, el uréter conectado se cierra y se realiza una nefrostomía bilateral, y después de 3 meses, se realiza una nueva derivación. Si se trata solo de una necrosis de la pared intestinal, se puede extraer y hacer una nueva fístula plana a partir de la derivación original. 3. Obstrucción intestinal: si el ciego no está completamente separado, el íleon distal se puede obstruir en la hernia trans-intestinal. La adhesión del maléolo medial y el epiplón al margen mesentérico puede causar obstrucción del intestino delgado. Una vez que se confirma el diagnóstico y el tratamiento no quirúrgico no funciona, se debe explorar y aliviar quirúrgicamente de inmediato. [complicaciones tardías] La complicación tardía más importante es la obstrucción del tracto urinario, que se asocia con infección y a menudo conduce a insuficiencia renal progresiva. 1. Estenosis de la fístula: la estenosis de la fístula a menudo causa isquemia. Medir su diámetro puede confirmar su disminución. La fístula intestinal de derivación saludable muestra peristaltismo intestinal activo y se descarga orina cada 2 a 5 minutos; si el intervalo se prolonga, indica que la fístula es estrecha y el divertículo está dilatado. Se puede insertar un catéter en la derivación, y se puede medir la orina residual (10 ml o más) y la presión intra-intestinal (más de 1.96 kPa (20 cmh 2o)) para confirmar este diagnóstico; urografía intravenosa o angiografía de derivación Puede mostrar intestinos de derivación dilatados. En este caso, se requiere una reconstrucción del esputo. 2. Estenosis anastomótica ileal uretral: esta complicación a menudo es causada por la formación de cicatriz después de una ruptura anastomótica parcial, y debe sospecharse cuando el paciente se queja de dolor lumbar recurrente y fiebre. La pielografía intravenosa mostrará una dilatación del riñón y el uréter, pero el intestino de la derivación no se expandirá y la presión en la derivación puede ser inferior a 20 cmh 2o. El paciente debe ser explorado quirúrgicamente y la anastomosis reconstruida. 3. Formación de cálculos: los cálculos intrarrenales a menudo son infecciosos, causados por Proteus, y pueden tratarse como otros cálculos renales. Después de que se hayan eliminado todos los cálculos, la infección debe tratarse por completo. Los cálculos en los intestinos de la derivación casi siempre se combinan con una estenosis de la fístula, que debe eliminarse cuando se reconstruye el estoma. 4. La fístula de la fístula se diseca: el extremo distal del intestino de derivación se libera de la pared abdominal anterior, se elimina el exceso y se reconstruye la fístula. 5. La formación de esputo junto a la fístula: se requiere que el paciente use un cinturón adecuado. 6. Torsión intestinal desviada: a menudo ocurre cuando el intestino de derivación es demasiado largo y hay un exceso. Además de aliviar la torsión intestinal, se debe eliminar el exceso para evitar la recurrencia. 7. La formación de hemorroides internas alrededor del divertículo: ocasionalmente, el intestino delgado puede alcanzar el lado derecho de la derivación. Se debe devolver el esputo y cerrar el espacio entre la pared abdominal lateral, el ciego y el mesenterio de derivación con el peritoneo.